Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы диагностики и лечения сочетанных проникающих колото-резаныхранений груди (обзор литературы) 13
1.1 Особенности диагностики и лечения колото-резаных ранений груди 15
1.2 Особенности диагностики и лечения колото-резаных ранений живота 22
1.3 Хирургическая тактика при торакоабдоминальных ранениях
1.4 Особенности диагностики и лечения колото-резаных сочетанных ранений головы, шеи, позвоночника, таза и конечностей 37
1.5 Современные представления о патогенезе и лечении осколочных ранений груди 41
Глава 2. Материал и методы исследования 45
2.1 Материал исследования 45
2.1.1 Материалы ретроспективного анализа массива пострадавших № 1 46
2.1.2 Материалы анализа ретроспективного и проспективного массива 2 пострадавших № 2 49
2.1.3 Материалы анализа ретроспективного массива № 3 52
2.2 Методы исследования 55
2.2.1 Методы клинических исследований 55
2.2.2 Методы инструментальных исследований 56
2.2.4 Методы статистической обработки материала 61
Глава 3. Клинико-патогенетическая характеристика и особенности хирургической тактики при сочетанных колото-резаных ранениях груди 63
3.1 Клинико-патогенетическая характеристика сочетанных колото резаных ранений груди 63
3.2 Оказание хирургической помощи пострадавшим с сочетанными ранениями груди в соответствии с традиционным алгоритмом 67
3.2.1 Результаты для группы с проникающими ранениями груди и непроникающими ранениями живота (1-я группа) 69
3.2.2 Характеристика группы с непроникающим ранением груди и проникающим ранением живота (2-я группа) 73
3.2.3 Характеристика группы пострадавших с проникающим ранением груди и проникающим ранением живота (3-я группа) 75
3.2.4 Характеристика группы пострадавших с ранениями груди и одновременными повреждениями головы, шеи, позвоночника, таза, конечностей (4-я группа) 80
3.3 Оказание хирургической помощи пострадавшим с сочетанными колото-резаными ранениями груди в соответствии с усовершенствованным лечебно-диагностическим алгоритмом 85
3.3.1 Характеристика применения усовершенствованной хирургической тактики в группе с проникающими ранениями груди и непроникающимиранениями живота (1-я группа) 90
3.3.2 Характеристика применения усовершенствованной хирургической 2 тактики в группе с непроникающими ранениями груди и проникающими ранениями живота (2-я группа) 100
3.3.3 Характеристика применения усовершенствованной хирургической тактики в группе с проникающими ранениями груди и проникающими ранениями живота (3-я группа) 103
3.3.4 Характеристика применения усовершенствованной хирургической тактики в группе с колото-резаными ранениями груди и одновременными повреждениями головы, шеи, позвоночника, таза, конечностей (4-я группа) 111
3.4 Сравнительный анализ эффективности лечения пострадавших с использованием традиционного и усовершенствованного лечебно диагностического алгоритма 118
Глава 4. Особенности хирургической тактики при сочетанных осколочных ранениях груди 130
4.1 Хирургическое лечение сочетанных осколочных ранений груди и живота
Выводы 151
Практические рекомендации 153
Список сокращений 154
Список использованной литературы
- Хирургическая тактика при торакоабдоминальных ранениях
- Материалы анализа ретроспективного и проспективного массива 2 пострадавших № 2
- Результаты для группы с проникающими ранениями груди и непроникающими ранениями живота (1-я группа)
- Хирургическое лечение сочетанных осколочных ранений груди и живота
Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Одной из наиболее часто повреждаемых областей при травмах мирного времени является грудь – 35-50% (Бисенков Л.Н. с соавт., 2003; Бояринцев В.В. с соавт., 2005; Сингаевский А.Б. с соавт., 2002; Livingston D.H., Hauser C.J., 2008), при этом в структуре ее повреждений около 90% приходится на колото-резаные ранения. Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении пострадавших с проникающими сочетанными колото-резаными ранениями груди (СКРРГ), сопровождающимися жизнеугрожающими последствиями, частота летальных исходов остается достаточно высокой (13,5%), а количество развившихся осложнений достигает 45,2% (Абакумов М.М., 2013).
Наличие сочетанного характера ранения груди способствует увеличению
диагностических и лечебных ошибок до 27-70%, а частоты осложнений – до 40-
50% (Синенченко Г.И. с соавт., 2014). В имеющейся литературе широко
освещены различные варианты лечения как изолированных, так и сочетанных
ранений груди, в том числе с применением эндовидеохирургических
технологий (Брюсов П.Г., Уразовский Н.Ю., 2001; Жестков К.Г. с соавт., 2003),
однако, сведения об их использовании в лечении пострадавших с тяжелыми
СКРРГ зачастую неполные и разноречивые. Все это послужило обоснованием
для создания в клинике военно-полевой хирургии ВМедА имени С.М. Кирова
дифференцированного лечебно-диагностического алгоритма с целью
оптимизации лечения раненых с СКРРГ, однако результаты его внедрения изучены недостаточно (Маркевич В.Ю. с соавт., 2016).
Совершенствование диагностики и лечения СКРРГ имеет большое значение не только для хирургии повреждений мирного времени, но и для военно-полевой хирургии, поскольку, по сути, они могут моделировать подходы к оказанию хирургической помощи раненым с низкоскоростными осколочными ранениями, превалирующими на современном поле боя (Самойлов А.С. с соавт., 2007). Это позволяет использовать лечебную тактику при СКРРГ мирного времени для сочетанных осколочных ранений груди (СОРГ) в современных военных конфликтах и дает возможность нового подхода к обучению военно-полевых хирургов на примере пострадавших с СКРРГ.
Степень разработанности темы исследования.
Совершенствованию оказания хирургической помощи пострадавшим с изолированными колото-резаными ранениями груди посвящено значительное количество публикаций (Бисенков Л.Н. с соавт., 2003; Воскресенский О.В. с соавт., 2011; Кукушкин А.В., 2015; Максин А.А., 2010;), значительно меньше специалистов представляют материалы по лечению сочетанных ранений груди (Сахаров А.В. с соавт., 2007; Абдулжалилов М.К. с соавт., 2009; Абакумов М.М., 2013; Asensio J.A. et al., 2002). Подходы к этим повреждениям у разных авторов часто различаются как в вопросах применения диагностических мероприятий, так и в хирургической тактике, особенно с применением новых технологий.
Подготовка военных хирургов в травмоцентрах мирного времени является одним из наиболее эффективных путей практического обучения специалистов, направляемых для оказания хирургической помощи раненым в военных конфликтах (Головко К.П., 2005). Однако при этом патология мирного времени (автодорожные и производственные травмы, падения с высоты и др.) значительно отличается от боевой патологии. Вариантом решения проблемы является поиск патологии мирного времени, сходной по основным клиническим показателям с боевой патологией и экстраполяция принципов ее лечения на военное время. Так колото-резаные ранения могут рассматриваться в виде синдромосходной патологии с низкоскоростными осколочными ранениями (Озерецковский Л.Б. с соавт, 2006). Публикаций, посвященных данной проблеме, в доступной литературе нами не обнаружено. Все вышеперечисленное и обусловило цель настоящего исследования.
Цель исследования – на основании данных клинико-статистического анализа изучить особенности хирургической тактики у пострадавших с сочетанными колото-резаными ранениями груди как патологии, сходной по основным клиническим показателям с сочетанными осколочными ранениями груди.
Задачи исследования:
1. Определить частоту сочетанных колото-резаных ранений груди в
структуре травм мирного времени; изучить частоту повреждений разных
областей тела в этой группе пострадавших, структуру жизнеугрожающих
последствий и исходы лечения.
2. Изучить направления усовершенствования алгоритма оказания
хирургической помощи пострадавшим с сочетанными колото-резаными
ранениями груди.
3. Провести сравнительный анализ результатов лечения пострадавших с
сочетанными колото-резаными ранениями груди в травмоцентре 1-го уровня по
стандартным протоколам и с применением усовершенствованного лечебно-
диагностического алгоритма и оценить их эффективность.
-
Изучить основные клинические показатели сочетанных осколочных ранений груди и дать их лечебно-эвакуационную характеристику в современных военных конфликтах.
-
На основании сопоставления основных клинических показателей и особенностей лечения осколочных и колото-резаных сочетанных ранений груди оценить возможность экстраполяции лечебной тактики при колото-резаных сочетанных ранениях груди на сочетанные осколочные ранения груди и использовать этот подход для обучения военно-полевых хирургов в травмоцентрах мирного времени.
Научная новизна исследования.
Углубленно исследованы клинико-статистические характеристики
пострадавших с СКРРГ мирного времени. Изучены в сравнительном плане результаты лечения пострадавших с СКРРГ в травмоцентре 1-го уровня по стандартным протоколам и с применением усовершенствованного лечебно-диагностического алгоритма.
Показано, что совершенствование алгоритма оказания хирургической
помощи пострадавшим с СКРРГ, включающего скрининговое сокращенное
ультразвуковое исследование при травме, обязательную спиральную
компьютерную томографию (при условии стабильного состояния
пострадавшего), дифференцированное использование видеоторакоскопии, выделение «терапевтических окон» – промежутка времени, в процессе которого лечение патологического процесса может быть наиболее эффективным и безопасным для проведения оперативных вмешательств при сочетанных повреждениях других локализаций, расширение применения малоинвазивных хирургических технологий при повреждениях всех локализаций - способствует улучшению результатов лечения.
Представлена лечебно-эвакуационная характеристика раненых с СОРГ в современных военных конфликтах, а также новый подход к обучению военно-полевых хирургов оказанию помощи при таких ранениях в травмоцентрах мирного времени.
Теоретическая и практическая значимость работы.
Изучена частота и структура сочетанных колото-резанных ранений груди. Определены наиболее тяжелые группы пострадавших этой категории, диагностика и лечение которых требует особого внимания.
Показано, что разработанный усовершенствованный алгоритм
обеспечивает выбор правильной последовательности диагностических и лечебных мероприятий при СКРРГ.
Изучены структура и сроки развития наиболее часто встречающихся осложнений при сочетанных колото-резанных ранениях груди, оценено их влияние на исход лечения раненого.
Установлены порядок и очередность выполняемых инвазивных и неинвазивных методов исследования от момента поступления пострадавших с СКРРГ в травмоцентр 1-го уровня. Определены показания и противопоказания к проведению малоинвазивных оперативных вмешательств, а также установлена группа пострадавших, в лечении которых, проведения открытых полостных и эндовидеохирургических операций не требуется.
Результатом предложенного алгоритма в хирургии сочетанных травм будет являться уменьшение количества осложнений и летальности у пострадавших с сочетанными колото-резаными ранениями груди. Ввиду синдромосходности с мелкоосколочными ранениями, данные предложения могут быть применены и на этапах медицинской эвакуации. При обучении диагностике и лечению сочетанных огнестрельных ранений груди на примере колото-резаных ранений следует учитывать и ряд отличий осколочных ранений, обусловленных особенностями огнестрельной травмы.
Методология и методы исследования.
Работа выполнена в соответствии с принципами последовательного применения метода научного познания: от результатов сбора и анализа информационных источников с обоснованием актуальности и формированием задач, через сравнительно-сопоставимый синтез данных статистического моделирования с возможностью применения научных методов в дизаине
исследования пострадавших с сочетанными колото-резаными ранениями груди.
Объект исследования: истории болезни пострадавших с сочетанными колото-
резаными и осколочными ранениями груди. Предмет исследования:
травматическая болезнь у пострадавших с сочетанными колото-резаными и
осколочными ранениями груди, лечебно-диагностический алгоритм.
Диссертационное исследование одобрено этическим комитетом ФГБВОУ ВО «Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова» МО РФ (протокол № 157 от 27 января 2015 года).
Личный вклад автора в выполнение диссертационного исследования.
На основании проведенного анализа информационных источников
обосновал актуальность проводимого исследования. Самостоятельно
осуществлял подбор и анализ историй болезни пострадавших с СКРРГ.
Непосредственно участвовал в лечении пострадавших, в том числе в
оперативных вмешательствах, проводимых пациентам. Осуществлял
наблюдение, запись результатов с их последующей статистической обработкой,
анализом и обобщением полученных данных. На основании полученных
статистически обработанных данных подводил итоги результатов
исследования.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Совершенствование алгоритма оказания хирургической помощи пострадавшим с сочетанными колото-резаными ранениями груди, включающего скрининговое сокращенное ультразвуковое исследование при травме, обязательную спиральную компьютерную томографию (при условии стабильного состояния пострадавшего), дифференцированное использование видеоторакоскопии, выделение «терапевтических окон» для проведения оперативных вмешательств на других областях тела при сочетанных повреждениях, расширение применения малоинвазивных хирургических технологий при повреждениях всех локализаций, - способствует улучшению непосредственных результатов лечения.
-
Сравнительное изучение клинических показателей сочетанных колото-резаных и осколочных ранений груди, таких как тяжесть травмы, тяжесть состояния, структура сочетанных по локализации повреждений, характер оказываемой хирургической помощи показывает, что сочетанные колото-резаные ранения груди могут использоваться в качестве модели оказания помощи, сходной с сочетанными осколочными ранениями груди при обучении военно-полевой хирургии.
-
При обучении диагностике и лечению сочетанных огнестрельных ранений груди на примере колото-резаных ранений следует учитывать ряд отличий осколочных ранений, обусловленных особенностями огнестрельной травмы: наличие ушибов легких и сердца при непроникающих ранениях груди, необходимость выполнения первичной хирургической обработки и туалета осколочных ран, снижение показаний к выполнению торакотомий, значительно большее разнообразие и сложность операций при осколочных сочетанных ранениях других локализаций.
Реализация результатов исследования.
Результаты диссертационного исследования используются в
практической деятельности клиники военно-полевой хирургии при оказании помощи пострадавшим с СКРРГ, а также внедрены в учебный процесс преподавания военно-полевой хирургии и хирургии повреждений на кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии С.М. Кирова.
Степень достоверности и апробация результатов работы.
Достоверность проведенного диссертационного исследования
определяется достаточным количеством отобранных историй пациентов для
ретроспективного и проспективного наблюдения (389 пострадавших с
сочетанными колото-резаными ранениями мирного времени и 422 раненых с
сочетанными осколочными ранениями груди), наличием адекватных
статистических методов математической обработки результатов
диссертационного исследования. На основании полученных данных
диссертационного исселедования сформулированны положения, выводы и практические рекомендации.
Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции (15-й Всероссийский конгресс), посвященной 85-летию кафедры и клиники военно-полевой хирургии ВМедА имени С.М.Кирова, «Скорая медицинская помощь-2016» (Санкт-Петербург, 2016 г.), на Международном научно-практическом конгрессе «Многопрофильная клиника XXI века. Передовые медицинские технологии» (Санкт- Петербург, 2016), научных заседаниях кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им.С.М. Кирова.
Публикации.
Основные результаты диссертационного исследования опубликованы в восьми научных статьях и тезисах докладов, в том числе в трех журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации для публикаций основных результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 197 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 112 отечественных и 86 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 31 таблицой и 69 рисунками.
Хирургическая тактика при торакоабдоминальных ранениях
Традиционно применяемые средства диагностики позволяют косвенно судить о внутригрудных повреждениях (Багдасарова Е.А., 2009). Достоверно получить данные о повреждении внутренних органов возможно при выполнении полноценной полостной операции, однако данный метод характеризуется высокой травматичностью и развитием осложнений у 12-50% больных (Casos S.R. et al., 2006). По данным различных авторов, число напрасных (диагностических) торакотомий колеблется от 10 до 15% (Абдулжалилов М.К., 2009; Аскерханов Г.Р., 2011).
Ретроспективный анализ пострадавших с СКРРГ показал, что в неотложной торакотомии нуждаются 15%. Считается, что остальные 85% раненых могут быть пролечены дренированием плевральной полости с последующей активной аспирацией и динамическим наблюдением (Восканян Э.А., 2009). Целесообразность дренирования плевральных полостей при наличии гемоторакса объясняется не только диагностическим значением, но и лечебным, в том числе 2 для установления показаний к выполнению торакоскопии или торакотомии (Алишихов А.М. с соавт., 2010; Hanvesakul R. еt al., 2005). По мнению других авторов, дренирование плевральной полости является базовым методом лечения проникающих ранений груди (Gambazzi F., Schirren J., 2003). М.М. Абакумов предлагает выполнять дренирование плевральной полости при торакоабдоминальных ранениях как первый этап лечения перед выполнением лапаротомии (Абакумов М.М., 2013). При этом определены оптимальные размеры дренажных трубок для плевральной полости. Так для дренирования плевральной полости во 2 межреберье и купирования пневмоторакса достаточна трубка диаметром 8 F, а при гемотораксе - от 24 до 32 F (Waydhas C., Nast-Kolb D., 2006). Однако, несмотря на множество литературных данных, положительно характеризующих результаты дренирования плевральной полости, существует и отрицательное отношение к нему. Так, в работе О.В. Воскресенского с соавторами выявлено, что в 31% наблюдений были нарушены методики дренирования плевральной полости, что привело к формированию свернувшегося гемоторакса и потребовало выполнения дополнительных оперативных пособий (Воскресенский О.В. с соавт., 2004).
Существует мнение, что активно-выжидательная тактика, применяемая у пострадавших с СКРРГ, основанная на определении объема и скорости поступления крови по дренажам, в отсутствие показаний к неотложной торакотомии, не позволяет определить наличие и тяжесть внутригрудных повреждений, что затрудняет выбор оптимального алгоритма лечения (Багдасарова Е.А., 2009; Алишихов А.М. с соавт., 2010; Hanvesakul R. еt al., 2005). Внедрение эндовидеохирургии в диагностику и лечение пострадавших с политравмой позволило пересмотреть концепцию лечения пострадавших с сочетанными ранениями груди (Брюсов П.Г., Уразовский Н.Ю., 2001; Brusov P.G. et al., 1998). Выявлено, что причиной гемоторакса у пострадавших с СКРРГ в 24-56% является кровотечение из грудной стенки (Бояринцев В.В. с соавт., 2003; Абакумов М.М. с соавт., 2007). В основе определения хирургической тактики при проникающих ранениях груди лежит оценка интенсивности внутриплеврального 2 кровотечения. Для решения этой проблемы R. Villavicencio в проведенном исследовании показал, что выполненная неотложная торакоскопия эффективна в устранении продолжающегося внутриплеврального кровотечения в 82%, в эвакуации гемоторакса - в 90% наблюдений и в 98% случаев эффективна в диагностике ранений диафрагмы (Villavicencio R.T. et al., 1999). При этом авторы отмечают, что торакоскопия позволила избежать напрасных торако- и лапаротомий в 62%, осложнения наблюдались в 2%, а летальность - в 0,8% наблюдений. О.В. Воскресенский в работе, посвященной определению критериев безопасного выполнения торакоскопии у пострадавших с ранениями груди, определил, что показатели от 10 до 515 мл/ч (76±78 мл/ч) говорят об отсутствии признаков интенсивного внутриплеврального кровотечения, тогда как 120-2600 мл/ч (772±531 мл/ч) характеризуются как признаки интенсивного внутриплеврального кровотечения и требуют выполнения торакотомии (Воскресенский О.В., 2015). Тем самым автор сделал вывод, что для безопасного применения торакоскопии необходимо определить оптимальные параметры гемодинамики, а для исключения необоснованной кровопотери во время торакоскопического гемостаза следует определить пороговое значение темпа кровотечения. М.М. Абакумов определил, что эндохирургические операции без конверсии могут выполняться при объеме гемоторакса 388±262 мл (за 5,9±3,3 часа), а конверсия производится при объеме 430±162 мл (за 3,4±0,8 часов) (Абакумов М.М. с соавт., 2007). По мнению других авторов, у пострадавших даже с наличием тотального гемоторакса и признаками продолжающегося кровотечения всегда нужно выполнять диагностическую и лечебную торакоскопию, которая значимо уменьшит количество послеоперационных осложнений, уменьшит количество летальных исходов и сроки пребывания пациента в стационаре (Порханов В.А. с соавт., 2000; Martinez M. et al., 2001). А.П. Чуприна с соавторами применили торакоскопию в лечении осложнений (эмпиема плевры) травм груди (Чуприна А.П. с соавт., 2015).
В 2007 году опубликованы результаты лечения гемодинамически стабильных пострадавших с проникающими ранениями груди, в лечении которых 2 применялась торакоскопия (Абакумов М.М. с соавт., 2007). Авторы считают, что ее выполнение обеспечивает проведение полноценной ревизии плевральной полости и позволяет адекватно устранить выявленные повреждения. В то же время они указывают, что абсолютным противопоказанием является наличие нестабильной гемодинамики. Такого же мнения придерживаются и ряд других авторов. Так, в работе С.А. Плаксина сравнивается торакоскопия и торакотомия, авторы подчеркивают, что торакоскопия при ранениях груди является основным оперативным пособием, а торакотомия показана пострадавшим, находящимся в тяжелом состоянии и с нестабильными показателями гемодинамики (Плаксин С.А. с соавт., 2011).
Материалы анализа ретроспективного и проспективного массива 2 пострадавших № 2
Статистической обработке подверглись данные 274 историй болезни пострадавших с СКРРГ, находившихся на лечении в клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии с 1998 по 2008 годы.
Анализ клинических проявлений, особенностей течения травматической болезни, методов и исходов лечения, пострадавших с СКРРГ проводился с целью сравнения их с группой пострадавших, в лечении которых активно применялся усовершенствованный лечебно-диагностический алгоритм (массив № 2). Основанием для подбора пострадавших в группу явилось наличие сочетанноого колото-резаного ранения груди. При этом критерием исключения был непроникающий характер ранения груди в сочетании с непроникающими ранениями живота, а также ранениями других анатомических областей. Эти раненые в совокупности, как правило, получали легкие повреждения, не представляющие диагностических и лечебных проблем, связанных с ранением груди.
Исследование включало сбор и анализ материалов историй болезни. Информация о раненых, характеристика выявленных повреждений, данные лабораторных и инструментальных методов обследования, характер оперативных вмешательств при поступлении и в динамике травматической болезни, виды и сроки развития осложнений заносились в специально разработанную карту кодирования, состоящую из 337 признаков (Приложение № 1).
Общая характеристика данных ретроспективного массива № 1 представлена в таблице 2.2. Большинство пациентов с СКРРГ (85,8%) составили мужчины, женщин было 14,2%. Большинство пациентов были трудоспособного возраста (35,0+13 лет). Причиной травмы всех пострадавших были сочетанные колото-резаные ранения груди. Частота повреждений по областям в рассматриваемом массиве составила: травма головы (13,5%), шеи (14,2%), позвоночника (0,4%), 2 живота (58,4%), таза (3,3%), конечностей (39,8%). Состояние при поступлении в клинику расценено как удовлетворительное в 3,6% случаев, средней тяжести в 42,3% случаев, тяжелое в 44,2% случаев, крайне тяжелое 4,4% и терминальное у 5,5% пострадавших.
В массив № 2 (ретроспективный с 2009 по 2014 гг. и проспективный - с 2015 по 2016 гг.) клинических наблюдений вошли 115 пострадавших с СКРРГ, находившихся на лечении в клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии в период с 2009 по 2016 годы. Критерием исключения для массива пострадавших № 2 также был непроникающий характер ранения груди в сочетании с непроникающими ранениями живота, а также с ранениями других анатомических областей, поскольку эти раненые в совокупности получали повреждения, не представляющие диагностических и лечебных проблем, связанных с ранением груди.
В данной группе пострадавших изучался характер диагностических мероприятий, оказание хирургической помощи с использованием разработанного усовершенствованного лечебно-диагностического алгоритма, оценивались показания к выбору последовательности оперативных пособий и вмешательств. 1 Определялись различия в развитии инфекционных и неинфекционных 8 осложнений в динамике травматической болезни в зависимости от вида и срока выполненного оперативного вмешательства.
Информация о пациентах при поступлении, характеристика выявленных повреждений, данные лабораторных и инструментальных методов обследования, характер оперативных вмешательств при поступлении и в динамике травматической болезни, мероприятия интенсивной терапии и исходы лечения -заносились в карту кодирования, состоящую из 337 признаков.
Результаты для группы с проникающими ранениями груди и непроникающими ранениями живота (1-я группа)
В рассматриваемом ретроспективном массиве (с 1998 по 2008 гг.) рассмотрены материалы оказания хирургической помощи 274 пострадавшим с СКРРГ.
Лечение их осуществлялось в соответствии со сложившимся алгоритмом, основанным на традиционных подходах к торакальной травме, а также дополнениях, вызванных внедрением видеоторакоскопии (Бисенков Л.Н. с соавт., 2003; Брюсов П.Г. с соавт., 2001; Бояринцев В.В. с соавт., 2005) – рисунок. 3.4. У поступавших пациентов на основании клинических данных, обзорной рентгенографии и (в неотложных случаях) диагностической плевральной пункции определялись внутригрудные повреждения и жизнеугрожающие последствия ранений груди (открытый и напряженный пневмоторакс, тампонада сердца, внутриплевральное кровотечение). Одновременно проводилась диагностика и проведение лечебных мероприятий по поводу сочетанных по локализации 2 повреждений.
Раненым с проникающими ранениями груди, гемопневмотораксом, как правило, осуществлялось дренирование плевральной полости. При отсутствии признаков внутриплеврального кровотечения и ранения сердца реализовывалось динамическое наблюдение. Для уточнения диагноза ранения сердца применялась фенестрация перикарда. В ряде случаев для оценки внутригрудных повреждений осуществлялась диагностическая видеоторакоскопия на основании оценки возможности ее проведения по шкале «ВПХ-ЭХ» (Бояринцев В.В., 1995). По неотложным показаниям производились торакотомии для устранения повреждений сердца, кровеносных сосудов. Рисунок 3.4 – Алгоритм хирургической тактики лечения СКРРГ, основанный на традиционных подходах 1 Лечение сочетанных ранений другой локализации осуществлялось в соответствии с имевшимися протоколами для данных повреждений.
Для полноценной оценки применения использованной хирургической тактики при сочетанных колото-резаных ранениях груди все пострадавшие нами были условно разделены на четыре однородные группы, в зависимости от преобладающей области повреждения (или конкурирующих по тяжести повреждений разных областей): 1-я группа - с проникающими ранениями груди и непроникающими ранениями живота – 21 пациент (7,7%); 2-я группа - с непроникающими ранениями груди и проникающими ранениями живота – 66 пациентов (24,1%), 3-я группа - с проникающими ранениями груди и проникающими ранениями живота – 53 пациента (19,3%) (в том числе с торакоабдоминальными ранениями - 45 (16,4%), 4-я группа - с проникающими ранениями груди и одновременными повреждениями других локализаций (головы, шеи, позвоночника, таза, конечностей) – 134(48,9%).
Обращает на себя внимание, что в данной группе пострадавших (n=21) в 28,6% случаев раны располагались в области левой половины груди. В 14,3% случаев рана располагалась по парастернальной линии слева на уровне 5-6 межреберья и справа - на уровне 5-7 межреберного промежутка. В двух случаях рана, нанесенная справа, находилась ниже 7-го межреберного промежутка.
Раны области живота в 9,5% случаев находились в левой подреберной и эпигастральной областях, в поясничной области - в 19,0% случаев. В диагностический алгоритм входили: объективные физикальные методы обследования, общеклинический и биохимический анализ крови, определение 12 удельной плотности крови, общеклинический анализ мочи. Из инструментальных методов применялась обзорная рентгенография груди, электрокардиография, спиральная компьютерная томография. При необходимости неотложной диагностики причин тяжести состояния пострадавших, подтверждение (исключение) проникающего характера ранений груди осуществлялось путем пункций плевральных полостей во 2 и 6-7 межреберьях.
Пункция плевральной полости выполнялась в условиях противошоковой операционной по общепринятой методике в положении лежа на спине. При получении крови и воздуха переходили к дренированию.
При отсутствии воздуха и крови по результатам плевральной пункции на вторые сутки обязательно выполняли контрольную рентгенографию груди. Плевральная пункция выполнена 15(71,4%) пострадавшим, из них у 8(38,1%) при пункции во 2 межреберье получен воздух и в 7 межреберье получена кровь. В 4(19,0%) пункция выполнена во 2 и 7 межреберье, при которых получен воздух. У 3 (14,3%) раненых выполнены пункции обеих плевральных полостей во 2 и 7 межреберье, при которых выявлен двусторонний закрытый гемопневмоторакс.
В связи с организационными и техническими ограничениями ультразвуковое исследование (УЗИ) осуществлялось в дневное (рабочее) время сертифицированным врачом-специалистом. Всего УЗИ плевральных полостей выполнено 10 пострадавшим (47,6%): в одном случае выявлен пневмоторакс, еще в одном - гемоторакс, в другом - гемопневмоторакс. В других случаях патологий выявлено не было. УЗИ сердца произведено 9 пострадавшим (42,9%), в восьми случаях жидкости в полости перикарда выявлено не было. У одного пострадавшего были получены сомнительные признаки гемоперикарда.
Обзорная рентгенография груди выполнялась всем пострадавшим. Пневмоторакс был выявлен в 6(28,6%) случаев, гемоторакс - в 3(14,3%), гемопневмоторакс - в 8(38,1%), напряженный пневмоторакс - в 2(9,5%).
Хирургическое лечение сочетанных осколочных ранений груди и живота
При поступлении пострадавшего в стационар один объективный осмотр не может предоставить исчерпывающую информацию о возможных повреждениях внутренних органов груди и живота, а также не дает достаточных оснований для принятия решений о необходимости и объеме оперативного пособия. Данное обстоятельство побуждает хирурга к выполнению дополнительных методов исследования.
С учетом совершенствования и появления современных средств диагностики проведен анализ эффективности разработанного алгоритма лечения пострадавших с СКРРГ. Выявлено, что сокращенное ультразвуковое исследование, выполняемое 100% поступивших, эффективно при определении гемо- и пневмоторакса, гемоперикарда и в определении наличия жидкости в пространствах брюшной полости. Данный метод имеет ряд значимых преимуществ: быстрота его проведения, точность и возможность проведения на операционном столе, когда временной фактор играет большое значение. Оценена 2 эффективность сокращенного ультразвукового исследования в исключении ранений сердца.
Рентгенологическое исследование груди выполняется также для выявления признаков наличия воздуха и жидкости в плевральных полостях, определения объема скопившейся крови в плевральной полости, а также для диагностики торакоабдоминальных ранений, когда явно определяется дислокация внутренних органов живота в плевральную полость.
Основу исследования составили пострадавшие с СКРРГ и живота. Пострадавшие ретроспективного и ретропроспективного массивов были разделены на группы: проникающие ранения груди и непроникающие ранения живота, непроникающие ранения груди и проникающие ранения живота, проникающие ранения груди и живота. Диагностика и лечение пострадавших ретропроспективного массива производилась при помощи разработанного лечебно-диагностического алгоритма. Произведена оценка тяжести повреждений и тяжести состояний по шкалам. Выявлено, что большинство (58,0%) раненых доставлены с тяжелыми повреждениями и 46,4% в тяжелом состоянии. Была проанализирована структура повреждений внутренних органов при сочетанных ранениях груди и живота. Установлено, что у пострадавших первой группы в большинстве случаев (77,8%) определялось ранение легкого, ранение сердца в 22,2%. Основным видом оперативного вмешательства было выполнение дренирования плевральной полости (66,7%) во втором межреберье и 55,6% в шестом (седьмом) межреберье. Клинически ранение сердца диагностировано у 22,2 % раненых, у половины раненых ввиду наличия раны в сердечной зоне, нестабильной гемодинамики, признаков тампонады сердца была выполнена торакотомия. У второй половины дополнительно были выполнены УЗИ сердца и фенестрация перикарда с подтверждением характера ранения сердца, а окончательным методом лечения явилась выполненная торакотомия.
У пострадавших второй группы в большинстве случаев было диагностировано ранение сальников - (63,3%), меньше желудка - (33,3%) и печени - (30,0%), тонкой и толстой кишки - 20,0 и 16,7% соответственно. У 2 пострадавших, поступивших с абсолютными и относительными признаками проникающего ранения, нестабильной гемодинамикой после осмотра и выполненного УЗИ исследования, выполнялась лапаротомия с устранением выявленных повреждений. Пострадавшие, поступающие со стабильными показателями гемодинамики, подвергались дополнительным методам исследования. В зависимости от выявленных повреждений, показателей артериального давления, тяжести состояния выполнялась лапаротомия в 46,6% и лапароскопия у 50,0%. В одном случае проникающего ранения живота, отсутствие признаков повреждения внутренних органов, проводилось консервативная тактика лечения.
Пострадавшие третьей группы вызывали наибольший интерес. Среди пострадавших данной группы ранение сердца определялось у 20,0%, а основным повреждением органов груди явилось ранение легкого в 95,0% наблюдений. Среди повреждений органов живота наиболее часто определялось ранение сальников в 45% и почек 30,0%, меньше - ранение печени в 25% наблюдений. Последовательность хирургических вмешательств с устранением последствий у 80,0% была начата с груди, из них в 20% по поводу ранения сердца была выполнена неотложная торакотомия и в 5,0% стернотомия. Дренирование плевральной полости во втором межреберье выполнено в 80%, в шестом (седьмом) межреберье в 30,0%, из них в 10% по поводу продолжающегося кровотечения из раны легкого и из поврежденных сосудов грудной стенки также была выполнена торакотомия. В отсутствие признаков жизнеугрожающего кровотечения из плевральной полости было диагностировано превалирование повреждений органов живота, что требовало начать оперативное пособие с живота в 20,0%.
Торакоабдоминальных ранений основной группы проанализировано 13%. В большинстве случаев 93,3% рана располагалась в области груди, при этом 66,7% были левосторонние. Рана диафрагмы в 13,3% ушивалась при торакотомии, показанием к которой являлось ранение или тампонада сердца. В остальных 86,7% рана диафрагмы ушивалась абдоминальным доступом, из которых в 26,7% 2 рана ушивалась при выполнении лечебной лапароскопии. В остальных случаях рана ушивалась при лапаротомии, показаниями к которой были ранения внутренних органов с продолжающимся кровотечением.
В проведенном исследовании проанализирована структура выполненных диагностических мероприятий, оперативных вмешательств и их исходы. При этом была убедительно доказана правильность и обоснованность выбора методов диагностики, определена последовательность и объем оперативных пособий в зависимости от выявленных повреждений. Статистически значимым оказалось влияние использования разработанного лечебно-диагностического алгоритма на количество послеоперационных осложнений с 24,5% до 17,4%, летальность с 12,0% до 9,5% и уменьшению длительности лечения в стационаре с 9,5±1,2 до 8,4±1,2 дней.