Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности хирургической тактики при желудочных кровотечениях опухолевого генеза (обзор литературы) 13
1.1. Эпидемиология рака желудка (общая характеристика) 13
1.2. Терминологические особенности осложненного рака желудка . 17
1.3. Классификации рака желудка 21
1.4. Осложнения рака желудка 24
1.5. Диагностика желудочных кровотечений опухолевого генеза 25
1.5.1. Клинические проявления рака желудка, осложненного кровотечением 25
1.5.2. Инструментальная диагностика желудочных кровотечений опухолевого генеза 28
1.6. Принципы хирургического лечения желудочных кровотечений опухолевого генеза 32
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Общая характеристика клинического материала 38
2.2. Общая характеристика методов исследования 44
2.3. Методы лабораторных и инструментальных исследований 46
2.4. Статистическая обработка результатов 48
Глава 3. Структура больных с желудочными кровотечениями опухолевого генеза 49
3.1. Клинические проявления желудочных кровотечений опухолевого генеза 49
3.2. Структура и характеристика пациентов с осложнениями рака желудка 53
3.3. Инструментальная диагностика желудочных кровотечений опухолевого генеза 59
3.4. Сопутствующие заболевания, влияющие на выбор лечебной тактики 65
Глава 4. Стратегия хирургического лечения больных с желудочными кровотечениями опухолевого генеза 70
4.1. Принципы оказания хирургической помощи больным с желудочными кровотечениями опухолевого генеза 70
4.2. Роль эндоскопического гемостаза у больных с желудочными кровотечениями опухолевого генеза в качестве самостоятельного и комплексного лечения 73
4.3. Принципы консервативной терапии у больных с желудочными кровотечениями опухолевого генеза 79
4.4. Сроки выполнения оперативных вмешательств при желудочных кровотечениях опухолевого генеза в зависимости от степени гемостаза 81
4.5. Виды оперативных вмешательств при желудочных кровотечениях опухолевого генеза 84
Глава 5. Результаты лечения больных с желудочными кровотечениями опухолевого генеза 88
5.1. Степень радикальности оперативных вмешательств у больных с желудочными кровотечениями опухолевого генеза 88
5.2. Виды послеоперационных осложнений у больных с желудочными кровотечениями опухолевого генеза 91
5.3. Послеоперационная летальность и перспективы ее снижения 93
Заключение 100
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Перспективы дальнейшей разработки темы 107
Список сокращений 108
Список литературы 109
- Терминологические особенности осложненного рака желудка
- Клинические проявления желудочных кровотечений опухолевого генеза
- Роль эндоскопического гемостаза у больных с желудочными кровотечениями опухолевого генеза в качестве самостоятельного и комплексного лечения
- Послеоперационная летальность и перспективы ее снижения
Терминологические особенности осложненного рака желудка
Основные термины, касающиеся осложненных форм РЖ, определены и практически не подвергаются обсуждению, за исключением местно распространенного РЖ. До настоящего времени в литературе окончательно не сформировалось четкого понимания термина «местно-распространенный рак желудка», и различными авторами трактуется оно по-разному. Так, О.Б. Кармановская (2000) под этим определением подразумевает прорастание опухолью серозной оболочки желудка (T4a-4bN0-3M0) (Кармановская О.Б., 2000). Е.И. Брехов и соавт. (2003), помимо вышеуказанного условия, наличие хотя бы одного метастатического регионарного лимфатического узла считают достаточным (T4a-4bN0M0, T1-4N1-3M0) (Брехов Е.И. и др., 2003). М.И. Давыдов и соавт. (2002) под местно-распространенным понимают РЖ IV стадии при отсутствии отдаленных метастазов (T1-3N3M0, T4N1-3M0) (Давыдов М.И. и др., 2002). Следует отметить, что авторы пользовались актуальным на момент публикации 6 изданием классификации UICC.
Ряд исследователей считает, что местно-распространенный рак – это «…опухоль с большей распространенностью, чем ранний рак…» (Скоропад В.Ю., 2009; Стилиди И.С. с др., 2009). При этом под ранним раком авторы понимают распространенность до уровня T1N0-2M0, а к местно-распространенному же относят T2-4bN0-3M0 стадии.
Более радикальная точка зрения, которой придерживаются большое количество авторов, определяет местно-распространенный рак как поражение опухолью всех слоев стенки желудка с гистологически подтвержденным врастанием в соседние органы и структуры (символ pT4b) при отсутствии отдаленных метастазов (Чарторижский В.Д., 1996; Абдихакимов А.Н., 2003; Чиссов В.И. и др., 2005; Ложкин М.В., 2007; Saito H. et al., 2001; Kim D.Y. et al., 2006). Сторонники данной точки зрения местно-распространенный рак желудка определяют как T4bN0-3M0, согласно классификации UICC 2009 года. Пожалуй, наиболее распространенным определением, получившим поддержку на состоявшемся в ноябре 2008 года пленарном заседании и дискуссии в рамках 12-ого Российского онкологического конгресса, является следующее деление РЖ (Скоропад В.Ю., 2009):
1. Ранний рак желудка – Т1N0-3M0;
2. Местно-распространенный – T2-4N0-3M0;
3. Генерализованный – T1-4N0-3M1.
Осознавая, что c биологической точки зрения, с позиции оценки вероятности рецидива заболевания, прогноза выживаемости больных с опухолью желудка, любое из этих определений имеет право на существование, все же в данной работе мы используем последнее определение, подразумевая под местным распространением отсутствие отдаленных метастазов. Мы считаем данное определение наиболее удобным с практической точки зрения, так как оно объединяет пациентов, которым требуется проведение радикальных, часто комбинированных, по причине врастания в соседние органы, хирургических вмешательств. Хотя здесь стоит оговориться, что сам термин «врастание» также не всегда однозначно трактуется. K. Nakayama (1956) начальной стадией врастания считал спаянность опухоли с брюшиной соседнего органа (Nakayama K., 1956). С.С. Нестеров (1968) писал о существовании помимо истинного так же и ложного прорастания, под которым автор понимал все ту же спаянность (Нестеров С.С., 1968). А.В. Мельников (1960) отмечал два варианта ложного прорастания: помимо спаянности он описывал развитие около желудка воспалительного инфильтрата, в который вовлекаются и близлежащие органы (Мельников А.В., 1960). В.И. Чиссов и соавт. (1981) выделили спаяние, наличие выраженного парабластоматозного инфильтрата как ложное врастание, а также истинное врастание, утверждая, что все они являются последовательными стадиями единого процесса (Чиссов В.И., Фролов А.П., 1981).
По мнению многих авторов, истинное врастание опухоли в соседние органы гистологически подтверждается только у 39,0-80,0% больных (Сукач С.Е, 1992; Isozaki H. et al., 2000; Kitamura K. et al., 2000, Carboni F. et al., 2005; Saka M. et al., 2005). R.C. Martin и соавт. (2002) в своих работах отмечают, что истинное врастание диагностируется лишь в 14,0% случаев (Martin R.C. et al., 2002). Выживаемость больных с подтвержденным гистологически врастанием опухоли хуже, чем при спаянности с окружающими структурами (Dhar D.K. et al., 2001; Carboni F. et al., 2005; Kim D.Y. et al., 2006). А число больных с «прорастанием» опухоли, которые пережили сроки наблюдения после комбинированных операций, почти в 1,5 раза меньше по сравнению с группой пациентов с так называемым «спаянием» (Сукач С.Е.,1992; Симонов Н.Н. и др., 1997).
Кроме того, имеет смысл уточнить, какие органы и структуры могут называться «соседними» для желудка. Распространение РЖ на них стадируется как Т4b. Согласно классификации UICC (7ed, 2009), к таковым относят селезенку, поперечную ободочную кишку, печень, поджелудочную железу, диафрагму, брюшную стенку, надпочечники, почки, тонкую кишку, a также забрюшинное пространствo. Гораздо реже встречается распространение РЖ на крупные сосуды, органы грудной клетки, желчный пузырь и желчные протоки, позвоночник (Мельников А.В., 1960).
Некоторые авторы утверждают, что результаты хирургического лечения как непосредственные, так и отдаленные, могут разниться в зависимости от инвазии опухоли в тот или иной орган (Чиссов В.И. и др., 1981; Чарторижский В.Д., 1996; Maehara Y. et al., 2000). При этом частота инвазии в разные органы может значительно варьировать. По данным литературы, частота распространения опухоли желудка в окружающие органы при местно-распространенном процессе представляется таким образом: пищевод – 48,4%; поджелудочная железа – 21,8-28,7%; толстая кишку – 14,6-20,7%; диафрагма – 5,1-13,7%; печень – 10,9-27,2%, селезенка и крупные сосуды (аорта, воротная или полая вена) – по 0,9%. В 17,8% случаев опухолевая инвазия отмечается одновременно в два и более органа (Мельников А.В., 1960; Симонов Н.Н и др., 1997).
В литературе, однако, описаны и несколько отличные от выше представленных данные об инвазии РЖ. Например, по данным профессора Тарасова В.А. с соавт. (2001), при РЖ Т4b стадии инвазия в поджелудочную железу имеет место в 90,7% случаев. При этом с одинаковой частотой (35,4%) она сочеталась с поражением крупных сосудов и толстой кишки (Тарасов В.А и др., 2001). Maehara Y. и соавт. (2000) представили данные, что инвазия в поджелудочную железу отмечается в 52,3% случаев (Maehara Y. et al., 2000).
Стоит, однако, отметить, что, согласно 6-ому и 7-ому изданиям классификации UICC, внутристеночное распространение РЖ на пищевод или двенадцатиперстную кишку не относится к местному распространению, а классифицируется по наибольшей глубине инвазии опухоли при всех локализациях, включая желудок.
Отсутствует в литературе также единое мнение относительно морфологических характеристик опухоли при местно-распространенном РЖ, потенциально влияющих на прогноз заболевания. Одни авторы (Чарторижский В.Д., 1996; Громов М.С. и др., 2003) утверждают, что, несмотря на обширную инвазию в соседние ткани и органы, местно-распространенный РЖ характеризуется такими благоприятными морфологическими признаками, как преобладание экзофитного роста опухоли и дифференцированные формы аденокарциномы. Другие же, напротив, сообщают о низкой степени морфологической дифференцировки преимущественно у инфильтративных опухолей (Варенников А.И., 2003). В своем исследовании М.В. Ложкин (2007) указал на то, что среди пациентов с местно-распространенным РЖ высокая и низкая степени гистологической дифференцировки опухоли встречаются с одинаковой частотой (Ложкин М.В., 2007).
Таким образом, на сегодня по литературным данным нет единого представления об особенностях РЖ при его местном распространении и определенного понимания о частоте прорастания в соседние органы и ткани, а также преобладании того или иного макроскопического и гистологического варианта опухоли.
Клинические проявления желудочных кровотечений опухолевого генеза
У пациентов с желудочным кровотечением опухолевого генеза можно выделить две группы синдромов: клинические признаки, которые характерны для опухоли желудка, и непосредственные признаки желудочного кровотечения.
К первой группе относятся: болевой синдром, синдром желудочной диспепсии, снижение массы тела, астенический синдром, хроническая анемия. В эту группу также следует отнести анамнестические указания на диагностированную опухоль желудка, в том числе с гистологической верификацией.
К непосредственным признакам желудочного кровотечения относят: наличие рвоты (малоизмененной кровью, сгустками или содержимым по типу «кофейной гущи»), бледность кожных покровов, наличие измененного стула (оформленный черный стул, жидкий черный стул – мелена), гемодинамические признаки (коллаптоидное состояние, тахикардия, артериальная гипотензия).
Основные симптомы у пациентов с желудочными кровотечениями опухолевого генеза отражены в таблице 6.
Как видно из таблицы 6, наиболее частыми и очевидными признаками рака желудка, осложненного кровотечением, стали такие симптомы кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), как: измененный стул (черный оформленный стул и мелена) – 64 (88,9%) во II (контрольной) группе и 65 пациентов (92,8%) в I (основной) группе, а также рвота с примесью крови, в том числе измененной, - 27 (37,5%) и 30 (42,9%) соответственно.
Вторым по частоте признаком рака желудка явился болевой синдром в верхних отделах живота разной интенсивности. Так хронические умеренные и острые интенсивные боли беспокоили 51 (70,8%) больного во II (контрольной) группе и также 51 (72,9%) пациента в I (основной) группе. Следует отметить, что из 14 пациентов с наличием перфорации опухоли, интенсивный болевой синдром наблюдался у трех. У значительной части пациентов с кровоточащим раком желудка на этапе сбора анамнеза определялось наличие «малых онкологических признаков». Наиболее часто из них встречались: астенический синдром – 72 больных (50,7%); снижение аппетита – 63 пациента (44,4%); анамнестические указания на наличие хронической анемии – 44 (31,0%). На снижение веса в анамнезе указали 63 (44,4%) пациента. В подавляющем большинстве пациенты уверенно говорили о снижении массы тела в период от 1 до 6 месяцев с приблизительным указанием количества потерянных килограмм.
Следует отметить, что у 32 (22,5%) пациентов в амбулаторном порядке уже было установлено наличие опухоли желудка и у 15 (10,6%) из них морфологически подтвержден рак. Указанные пациенты находились на разных стадиях клинического обследования.
Явления хронической анемии определяли по следующим клиническим данным анамнеза: наличие указаний на появившуюся стойкую бледность кожных покровов – 4 (2,8%) пациента; лабораторно подтвержденное на догоспитальном этапе снижение уровня показателей красной крови – 12 (8,4%) случаев; выраженные изменения морфологии эритроцитов (их формы и размеров) 2-3 степени, выявленные в клиническом анализе крови, при отсутствии указаний на длительную геморрагию – в 3 (2,1%) случаях.
На основании клинико-лабораторных данных оценивалась степень тяжести кровопотери. Для ее оценки использована классификация тяжести острой кровопотери по А.И. Горбашко (1974), которая, помимо оценки пульса и артериального давления у пациента на момент поступления, учитывает и такие лабораторные данные как уровень гемоглобина, эритроцитов и дефицит глобулярного объема. Распределение пациентов по данному фактору изображено на рисунке 3.
Наиболее часто пациенты госпитализировались с кровопотерей тяжелой степени – 75 (52,8%). Кровопотеря средней степени тяжести выявлена у 37 пациентов (26,1%). И лишь у 30 (21,1%) была отмечена кровопотеря легкой степени тяжести.
Отдельного внимания заслуживают пациенты, которые были доставлены в тяжелом состоянии с признаками геморрагического шока, что потребовало проведения незамедлительных лечебно-диагностических мероприятий в условиях противошоковой операционной. Таких пациентов, госпитализированных со спутанным сознанием, индексом Альговера равным или более 1,5, было 6 (8,3%) в контрольной группе и 7 (10,0%) в основной.
Таким образом, для изучаемой группы пациентов характерно наличие выраженной, гемодинамически значимой кровопотери средней и тяжелой степени тяжести, а также состояние геморрагического шока, что суммарно составило 78,9% случаев.
Роль эндоскопического гемостаза у больных с желудочными кровотечениями опухолевого генеза в качестве самостоятельного и комплексного лечения
В случае выявления при экстренной ФЭГДС признаков продолжающегося кровотечения, а также в случаях остановившегося кровотечения, но с высоким риском его рецидива, были использованы методы эндоскопического гемостаза (рисунок 5 на странице 74).
Наиболее часто использованы комбинации различных методов гемостаза, которые высокоэффективны, среди которых следует выделить наиболее распространенные:
1) инъецирование и электрокоагуляция;
2) инъецирование и клипирование кровоточащего сосуда;
3) инъецирование с клипированием и электрокоагуляцией зоны распада опухоли.
Данные варианты комбинаций чаще всего применялись во II (контрольной) группе – 28 (38,9%) случаев.
В последние десятилетия получил широкое распространение метод аргоно-плазменной коагуляции (АПК), который позволяет достигнуть окончательного гемостаза в большинстве наблюдений. При воздействии на источник кровотечения аргоновой плазмы происходит коагуляция поверхностных и глубоких слоев тканей, окружающих сосуд, без их выпаривания. В результате чего формируется прочный плотный струп.
В последнее время арсенал методов эндоскопического гемостаза пополнился эффективными гемостатическими препаратами, которые предназначены для лечения активного кровотечения путем их распыления на зону кровотечения (Wang, Y. et al., 2012; Leblanc S. et al., 2013; Holster I.L. et al., 2014; Huang R. et al., 2014; Jacques J. et al. 2014; Yau A.H.L. et al., 2014). Гемостаз в таком случае достигается за счет локальной активации тромбоцитов, а также образования устойчивого механического барьера за счет впитывания плазмы крови распыленным порошком и образования геля (Щеголев А.А. и др., 2016).
В комбинации с АПК в основной группе с 2012 года мы стали использовать гемостатическую систему ЭндоКлот. При использовании данной системы распыляется полисахаридный порошок, образующий при контакте с жидкостью гемостатическую пленку, которая удерживается на поверхности до 48 часов, что вкупе с АПК позволяет обеспечить надежный уровень гемостаза (Шабунин А.В. и др., 2016; Weilert F., Binmoeller K.F., 2016).
Данная система использована во всех случаях в комбинации с АПК в основной (I) группе, где стала наиболее часто применяемым видом комбинированного эндоскопического гемостаза – 23 (32,8%). Следует отметить, что после использования данного вида комбинированного эндоскопического гемостаза ни в одном случае рецидива кровотечения не отмечено.
Безусловная эффективность применения данной комбинации эндоскопических методов гемостаза представлены на следующем клиническом примере: Пациентка Г., 74 лет, № медицинской карты 52802, госпитализирована 28.09.2013 в Елизаветинскую больницу в экстренном порядке с жалобами на стул черного цвета, слабость.
Кожные покровы умеренно бледные. Гемодинамика: пульс 86 ударов в мин. ритмичный, артериальное давление 110/80 мм рт ст. Дыхание самостоятельное, ЧДД = 18 в мин, выслушивается над всеми легочными полями, без хрипов. Язык влажный. Живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Перитонеальные симптомы отрицательные.
Перистальтика активная.
По лабораторным показателям в ОАК отмечается анемия (гемоглобин 74 г/л, эритроциты 2,5х1012/л). Степень тяжести кровопотери оценена как средняя.
По данным рентгенографии органов грудной клетки – вторичных изменений в легких не выявлено. По данным СКТ органов брюшной полости, выполненной на амбулаторном этапе незадолго до госпитализации, выявлено образование тела желудка по малой кривизне с переходом на заднюю стенку с прорастанием в тело поджелудочной железы.
В экстренном порядке выполнена ФЭГДС, при которой в средней трети тела желудка выявлена язвенная форма опухоли размерами 7,0х4,0см с признаками остановившегося кровотечения (в дне язвенно-инфильтративного дефекта сгусток). Произведен забор материала для гистологического исследования. Учитывая наличие клинических и эндоскопических признаков высокого риска рецидива кровотечения, выполнен эндоскопический гемостаз – зона изъязвления обработана АПК с последующим использованием полисахаридной гемостатической системы ЭндоКлот. Эндоскопические фото использования данной системы представлены на рисунках 6 и 7.
Назначена консервативная терапия, включающая гемостатические и антисекреторные препараты. На фоне лечения эпизодов рецидива кровотечения не было. Эндоскопическое фото результатов применения полисахаридной гемостатической системы ЭндоКлот через 48 часов после осуществления эндоскопического гемостаза представлено на рисунке 8.
По результатам патогистологического госпитализации в специализированное низкодифференцированна я аденокарцинома.
Пациентка выписана на 10 сутки после удовлетворительном состоянии, направлена в онкологическое учреждение для продолжения лечения.
Заключительный диагноз: Рак тела желудка сT4NхM0 (низкодифференцированная аденокарцинома). Желудочное кровотечение. Анемия средней степени тяжести. На примере данного клинического случая продемонстрирована успешность комбинации физических методов эндоскопического гемостаза, которые позволяют с большей вероятностью добиться его эффективности и значительно снизить риск рецидива кровотечения. Такие пациенты могут быть оперированы либо в отсроченном порядке после дообследования, либо, как в данном случае, направлены в специализированное онкологическое учреждения для выполнения планового оперативного вмешательства.
Послеоперационная летальность и перспективы ее снижения
Один из самых важных критериев оценки эффективности лечения пациентов с желудочными кровотечениями опухолевого генеза, а также оценки использования усовершенствованного лечебно-диагностического алгоритма является послеоперационная летальность.
При оценке данного показателя было отмечено его значительное снижение: в I группе умерло 2 (5,0%) пациентов, тогда как во II группе таковых было 17 (35,4%) (p 0,001). Зависимость уровня летальности от срочности выполнения оперативных вмешательств у пациентов с желудочными кровотечениями опухолевого генеза представлена в таблице 23.
Как следует из представленных в таблице 23 данных, большинство летальных исходов наблюдалось после экстренных операций во II группе – 11 (22,9%) случаев, в то время как в I группе умер 1 (2,5%) пациент (p 0,05). Снижение показателя послеоперационной летальности отмечено и среди пациентов прооперированных по срочным показаниям с 12,6% (6) во II группе до 2,5% (1) в I группе (p 0,05). Более подробно причины летальных исходов, как среди оперированных больных, так и пролеченных консервативно, представлены ниже в таблице 26.
Как отмечалось ранее, основную массу пациентов с желудочными кровотечениями опухолевого генеза составили пациенты пожилого и старческого возраста, преимущественно мужчины. При анализе летальности среди пациентов с раком желудка, осложненным кровотечением, прослеживается аналогичная тенденция. Подробно распределение летальных исходов среди пациентов по возрасту и полу представлено в таблице 24.
Так, чаще всего умершими во II группе были мужчины пожилого возраста – 12 (16,7%) наблюдений, в I группе летальные исходы наблюдались среди двух мужчин старческого возраста.
Следует отдельное внимание уделить и зависимости летальных исходов от стадии онкологического заболевания. Так, чаще всего у больных с желудочными кровотечениями опухолевого генеза диагностировалась III-IV стадия.
Распределение летальных исходов по стадиям онкологического процесса представлено в таблице 25.
При оценке зависимости летальности от степени тяжести кровопотери отмечалась закономерная тенденция повышения частоты летальных исходов при более тяжелой степени кровопотери. Распределение умерших больных по степени тяжести кровопотери представлено на рисунке 10.
Большинство летальных исходов отмечалось при тяжелой степени кровопотери – во II группе 12 (16,7%) наблюдений. В I группе 2 (2,9%) летальных исхода также зафиксированы при тяжелой степени кровопотери.
Тем самым, значительно снизить уровень летальности удалось именно благодаря внедрению усовершенствованного лечебно-диагностического алгоритма, учитывающий критерии надежности гемостаза с оценкой риска рецидива кровотечения для определения дальнейшей лечебной тактики.
Помимо частоты летальных исходов, безусловно, важны причины, непосредственно приведшие к смерти пациентов. Эти данные представлены в таблице 26.
Как видно из данных, представленных в таблице 26, наиболее частой причиной летальности в контрольной группе стала пневмония – 6 (8,3) случаев. В то время как в основной (I) группе основной и единственной причиной летального исхода стала кровопотеря тяжелой степени тяжести – 2 (2,9%) наблюдения. Та же причина во II (контрольной) группе стала причиной смерти пациентов в 5 (6,9%) случаях.
Также причинами летальных исходов во II группе стали: несостоятельность эзофагоеюноанастомоза с последующим развитием перитонита – 4 (5,6%) наблюдения, интоксикация при IV стадии онкологического процесса – в 2 (2,8%) случаях и по 1 (1,4%) случаю – острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), отек легких, эмпиема плевры и острая сердечная недостаточность.
Таким образом, кровотечение как осложнение рака желудка является грозным осложнением, но не обязательно свидетельствует о запущенной стадии заболевания и неоперабельности больного. Диагностика и своевременное начало лечения данной категории пациентов является актуальной задачей ургентной хирургии, с которой приходится сталкиваться абдоминальным хирургам в многопрофильных стационарах.
При госпитализации пациентов с подозрением на желудочное кровотечение помимо физикального осмотра, выполнения необходимых клинико-лабораторных исследований, в перечень которых входит общий анализ крови и коагулограмма, обязательным является выполнение неотложной ФЭГДС с целью установки причины кровотечения. В случае диагностирования опухолевого процесса в желудке показан обязательный забор материала для цитологического и гистологического исследования. В случае выявления признаков продолжающегося остановившегося кровотечения показано применения комбинированного эндоскопического гемостаза. Наиболее эффективным методом стоит считать комбинацию аргоноплазменной коагуляции с гемостатической системой ЭндоКлот.
Дальнейшая лечебная тактика зависит от степени надежности гемостаза. Если кровотечение не остановлено или возник его рецидив, показано оперативное лечение в экстренном порядке. В случаях, когда достигнут надежный уровень эндоскопического гемостаза, после проведения курса консервативной терапии и дообследования, пациент направляется в профильное онкологическое учреждение для специализированного лечения.
При наличии у пациента признаков высокого риска рецидива кровотечения показано оперативное лечение в срочном порядке после адекватной предоперационной подготовки и дообследования. Определение четких критериев риска рецидива кровотечения позволило значительно повысить частоту выполнения срочных операций, что закономерно привело к росту числа радикальных операций. Так, частота R1 резекций при операциях, выполненных по срочным показаниям, снизилась с 50,0% (8) до 14,3% (4) (p 0,05), а частота радикальных операций возросла с 53,7% (22) до 76,7% (28).
Внедрение усовершенствованного лечебно-диагностического алгоритма привело также к снижению числа выполняемых по экстренным показаниям операций и соответственно позволило значительно снизить частоту послеоперационных осложнений с 45,8% до 22,5% (p 0,05). Средний койко-день при этом снизился 20,2±8,7 дней до 13,0±8,8 дней (p 0,05).
Также было достигнуто снижение послеоперационной летальности с 35,4% (17) до 5,0% (2) (p 0,001), а показатель общей летальности (среди прооперированных пациентов и пролеченных консервативно) с 29,2% (21) до 2,9% (2) (p 0,05).