Введение к работе
Актуальность проблемы
В клинической практике изолированное поражение проксимального отдела желудка злокачественной опухолью встречается довольно редко. Значительно большая часть больных обращаются к врачу с жалобами на дисфагию, когда опухолевый процесс распространяется на пищевод.
Рак проксимального отдела желудка с поражением пищевода характеризуется своеобразием клинических проявлений, методов диагностики и особенностями решения тактических вопросов хирургического лечения. Это обусловлено топографо-анатомическим расположением опухолевого процесса, поражением двух органов в различных полостях, имеющий определенные закономерности метастазирования. Было отмечено, что по мере распространения опухолевого процесса по пищеводу, увеличивается вероятность метастатического пораження внутригрудных лимфатических узлов (DouglasO.H. 1996; Hisamichi S et al., 1996). По данным А.Ф. Чері юусова (1991), при раке кардни метастазы в регионарных лимфатических узлах были выявлены у 75,4% больных, при переходе опухоли на абдоминальный отдел пищевода у 81,8%. Можно предположить, что при раке проксимального отдела желудка существенное влияние на прогноз заболевания оказывает уровень вовлечения в опухолевый процесс пищевода. По данным различных авторов переход опухолевого процесса на пищевод встречается у 8,6% - 90% больных (Петерсон Б.Е. 1972; Маят B.C. с соавт., 1978; Русанов А.А. 1979; Кукош В.И. с соавт,, 1980; Пирогов А.И.ссоавт., 1987; Кочегаров А.А. с соавт., 1989; Зубарев Л.И. ссоавт., 1992; Бадыков Р.Г.с соавт., 1993; Раббаниев И.Ф. 1995; Тазиев P.M. 1995; Paolini Fet al., 1986;OkamuraTetal., 1989;Cuttat J.E. 1989)
Литературные сведения о результатах хирургического лечения рака проксимального отдела желудка в зависимости от уровня поражения пищевода немногочисленны и противоречивы. Имеется ряд вопросов, которые нуждаются в дальнейшем изучении. К их числу, можно отнести влияние на результаты хирургического лечения уровня поражения пищевода с учетом основных прогностических факторов, в частности, стадии заболевания и гистологической структуры опухоли.
Достаточно сложной проблемой при раке проксимального отдела желудка с поражением всей нижней трети пищевода является выбор оптимального способа пластики при формировании пищеводно-кишечного анастомоза (Джаубаев М.К. с соавт. 1989; Гринберг А.А. с соавт. 1994;КроповецИ.П.ссоавт. 1994; Кузнецов В.А. с соавт. 1992; Garofalo A. Et al. 1989).
Малоизученным остается вопрос о причинах нерезектабельности при раке проксимального отдела желудка с учетом уровня поражения пищевода (Меликидзе Г.Н. 1976; Нефедов В.П. 1978 ). Прежде всего это касается внеорганного распространения первичной опухоли и метастатического поражения забрюшинных и внутригрудных лимфатических узлов. Этот вопрос представляется важным в связи с тем, что проксимальный отдел желудка располагается наиболее близко к забрюшинному пространству, чревному стволу и аорте. В литературе практически отсутствуют сведения о метастатическом поражении внутригрудных лимфатических узлов.
Все сказанное позволило считать данную проблему актуальной и признать целесообразным ее дальнейшее изучение.
Цель исследования
Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения рака проксимального отдела желудка в зависимости от уровня поражения пищевода. Изучить особенности регионарного метастазнрования и провести оценку причин нерезектабельности.
Задачи исследования
-
Провести сравнительный анализ непосредственных результатов при различных вариантах резекции п пластики пищсводно-кишечного и пищеводно-жслудочпого соустья с учетом уровня поражения пищевода.
-
Изучить отдаленные результаты хирургического лечения рака проксимального отдела желудка в зависимости от уровня поражения пищевода.
3. Изучить частоту поражения метастазами регионарных лимфатических узлов
при раке проксимального отдела желудка в зависимости от уровня поражения
пищевода.
4. Изучить причины нерезектабельности и частоту вне органного
распространения первичной опухоли на соседние органы и анатомические
образования пріі раке проксимального отдела желудка.
Научная новизна.
На основании проведенных сравнительных исследований, было установлено, что при раке проксимального отдела желудка существенное влияние на ііепосредствеїїїіьіс и отдалсіиіьіе результаты оказываетуровсііь поражения пищевода.
Впервые была показана зависимость частоты послеоперационных осложнений от уровня поражения пищевода. Так, при I и II уровне поражения пищевода послеоперационные осложнения были почти в 2 раза ниже, чем при III уровне.
Впервые было установлено, что частота несостоятельности пищеводно-кишечного и пищеводно-желудочного анастомоза в 2 раза выше при III уровне поражения пищевода.
Отдаленные результаты хирургического лечения рака проксимального отдела желудка зависели от уровня поражения пищевода. Так, при I и II уровне поражения пищевода пятилетняя выживаемость составила 35,9%, а при III уровне -16,7%.
Важно отметить, что у 5,4% больных имелось метастатическое поражение внутригрудных лимфатических узлов, послужившие причиной нерезектабельности. Уровень поражения пищевода при раке проксимального отдела желудка оказывал существенное влияние на частоту эксплоративных вмешательств.
Практическая значимость работы.
Рак проксимального отдела желудка характеризируется своеобразием клинического течения, частым поражением пищевода и имеет определенные особенности метастазирования. В клинической практике при раке проксимального отдела желудка целесообразно выделить три уровня поражения пищевода. Первый уровень - поражение абдоминального отдела пищевода, второй уровень - поражение пищевода до 3 см выше диафрагмы, третий уровень - поражение пищевода более 3 см выше диафрагмы. Уровеї іь поражение пищевода имеет существенное значение для выбора способа формирования пищеводно-кншечного анастомоза, определения прогноза заболевания и оценки возможности выполнения радикальной операции. Получеш іьіе нами данные, свидетельствуют о і іеобходимости учета уровня поражения пищевода в оценке распространен! юсп і опухолевого процесса и возможной поправки в классификации стадийности заболевания.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в практику Челябинского областного онкологического диспансера и городской клинической больницы N8 г. Челябинска. Результаты работы ві іедреньї в учебную программу кафедры онкологии Челябинской медицинской академии.
Апробация работы и публикации.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции "Актуальные вопросы практической и теоретической медицины" (Челябинск. 1995); на заседаниях областного общества онкологов. Челябинск. 1995, 1996); 12 Международном семинаре 6 Генеральной ассамблеи ВОЗ (Сеул. 1996); I съезде онкологов СНГ (Москва. 1996); региональной конференции "Актуальные вопросы лекарственной терапии злокачественных образований" (Челябинск. 1996).
Всего по теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Основные положения , выносимые на защиту
-
При раке проксимального отдела желудка непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения зависят не только от размера первичной опухоли и ее гистологической структуры, но и от уровня поражения пищевода
-
Наиболее оптимальным способом формирования пищеводно-кишечного и пищеводно-желудочного соустья являются укутывающие анастомозы.
-
При раке проксимального отдела желудка одной из причин нерсзсктабслыюсти процесса является метастатическое поражение внутригрудных лимфатических узлов.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы. Изложена на 89 стр. машинописного текста, работа иллюстрирована 22 таблицами и Ібрисунками.
Указатель литературы содержит 78 названий отечественных и 60 зарубежных авторов.