Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Особенности обследования и лечения пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, при оказании им медицинской помощи на фоне воспалительно-дегенеративных процессов печени вирусного генеза (обзор литературы)
1.1. Вероятность сочетания случаев гастродуоденальных язвенных кровотечений и воспалительно-дегенеративных процессов печени вирусной природы
1.2. Особенности клинической картины гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением на фоне вирусного гепатита
1.3. Спорные проблемы и нерешенные задачи оказания медицинской помощи больным с сочетанием язвенного гастродуоде-нального кровотечения и вирусного гепатита
1.4. Вопросы обеспечения эпидемиологической безопасности при оказании медицинской помощи пациентам с кровоточащей га-стродуоденальной язвой на фоне вирусного гепатита с контактным механизмом передачи инфекции .
1.5. Возможные пути улучшения результатов оказания медицинской помощи больным гастродуоденальным язвенным кровотечением на фоне сопутствующего вирусного гепатита
ГЛАВА 2. Общая характеристика медико-статистических материалов, клинических наблюдений и методик исследования
2.1. Общая характеристика медико-статистических данных исследования
2.2. Общая характеристика клинических наблюдений исследования
2.3. Методы исследования
ГЛАВА 3. Вероятность сочетания кровоточащей язвы желудка и двенадцатиперстной кишки с вирусным гепатитом
3.1. Общие параметры оказания медицинской помощи пациентам с кровоточащей гастродуоденальной язвой в лечебно-профилактических учреждениях Санкт-Петербурга в 2000 – 2014гг.
3.2. Общие параметры верификации вирусных гепатитов В и С в Санкт-Петербурге
3.3. Удельный вес случаев оказания медицинской помощи пациентам городской многопрофильной больницы при кровоточащей гастродуоденальной язве, сочетанной с вирусным гепатитом
ГЛАВА 4. Эффективность оказания медицинской помощи больным кровоточащей гастродуоденальной язвой, сочетанной с вирусным гепатитом 107
4.1. Особенности клинической картины гастродуоденальной язвы, осложненной кровотечением на фоне вирусного гепатита 107
4.2. Результаты лечения пациентов кровоточащей гастродуоденаль-ной язвой, сочетанной с вирусным гепатитом 134
ГЛАВА 5. Показатели частоты случаев заноса в стационары вирусных гепатитов с контактным механизмом передачи. риск инфицирования этой патологией медицинских работников 162
5.1. Результаты мониторинга частоты случаев вирусных гепатитов с контактным механизмом передачи в стационарах 162
5.2. Риск инфицирования медицинских работников стационаров при оказании медицинской помощи пациентам с вирусными гепатитами с контактным механизмом передачи 169
ГЛАВА 6. Пути улучшения результатов оказания медицинской помощи больным кровоточащей гастродуоденальной язвой, сочетанной с вирусным гепатитом 175
6.1. Возможности применения технологий внутрипросветной эндоскопии при обследовании и лечении больных язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением на фоне вирусного гепатита 175
6.2. Основные направления обеспечения эпидемиологической безопасности при оказании медицинской помощи больным вирусными гепатитами с контактным механизмом передачи 181
6.3. Соблюдение медико - экономических стандартов как один из организационных путей повышения эффективности обследования и лечения пациентов с гастродуоденальным язвенным кровотечением на фоне инфекционных форм гепатитов 185
Заключение 190
Выводы 209
Практические рекомендации 212
Перспективы дальнейшей разработки темы 215
Список основных сокращений 216
Список литературы .
- Спорные проблемы и нерешенные задачи оказания медицинской помощи больным с сочетанием язвенного гастродуоде-нального кровотечения и вирусного гепатита
- Общая характеристика клинических наблюдений исследования
- Удельный вес случаев оказания медицинской помощи пациентам городской многопрофильной больницы при кровоточащей гастродуоденальной язве, сочетанной с вирусным гепатитом
- Результаты лечения пациентов кровоточащей гастродуоденаль-ной язвой, сочетанной с вирусным гепатитом
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Положительные тенденции в решении задач по обследованию и лечению пациентов с заболеваниями системы пищеварения в последние годы способствовали изменению структуры госпитализации больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (А.А. Смирнов, 2007; Е.Н. Валыка и соавт., 2011; О.Н. Скрябин, 2015; Y.R. Wang et al., 2010; Lee C.W. at al., 2011; T. Wilkins et al., 2012). Наблюдения этой патологии среди когорты взрослого населения России составляют в среднем 7 – 15% (Е.И. Демина и соавт., 2010; С.Ф. Багненко и соавт., 2011; Ф.А. Садыков и соавт., 2011; Е.И. Ткаченко и соавт., 2012; М.П. Королев, 2014; И.В. Маев и со-авт., 2015). Успехи лечения пациентов с ЯБ очевидны. Прогресс отмечается и в оказании МП больным ГДЯ, осложненной кровотечением, что констатируется в 30-35 % случаев ЯБ (В.Г. Вербицкий и соавт., 2004; Э.В. Луцевич и соавт., 2008; С.В. Юдин и соавт., 2008; Ю.Г. Шапкин, 2010; Н.И. Белоногов и соавт., 2011; Ф.К. Хомидов, 2015; Р.Р. Шигабутдинов и соавт., 2015; P.W. Chiu, 2010; S.Bor et al., 2011; I.L. Holster et al., 2012). Тем не менее высокие показатели летальности при данном осложнении ЯБ сохраняются, достигая 10-14% (А.О. Возгомент и соавт., 2010; А.И. Чернооков и соавт., 2010; А.С. Дунц и соавт., 2015; K. Ahsberg et al., 2011; I. Colle et al., 2011; R. Kumar et al., 2011).
Тактика оказания МП пациентам при осложнении ГДЯ кровотечением в медицинских учреждениях разного уровня специализации в гастроэнтерологии и в абдоминальной хирургии неоднозначна. Выбор метода лечения больных ГДЯК (терапевтический или хирургический) иногда оказывается затруднительным, так как предсказать течение заболевания можно не всегда (К.Н. Мовчан, 1997; Т.П. Коршунова и соавт., 2011; Н.В. Лебедев и соавт., 2015; F. Fein et al., 2010; R. Czymek et al., 2012; S. Yamada et al., 2012). Оказание МП больным ЯБ сопряжено с существенными материальными издержками (Е.В. Сосновская и соавт., 2010; Т.Р. Омаров и соавт., 2011; G.M. Keating, 2011).
Внедрение в практику лечения больных ЯБ современных схем противоязвенной терапии позволило существенно снизить частоту случаев проведения хирургических вмешательств, сведя их выполнение преимущественно к ситуациям при жизнеугрожающих осложнениях заболевания – прободении язвы, продолжающемся кровотечении из неё, декомпенсированном стенозе пилоро-дуоденальной зоны (В.А. Ступин и соавт., 2011; П.Г. Ситников и соавт., 2012; С.Г. Шаповальянц и соавт., 2012; И.И. Таранов и соавт., 2015; H.C. Cheng et al., 2009; R.E. Brown et al., 2010). Несмотря на успехи современной гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии, необходимость дальнейшего поиска путей совершенствования системы организации оказания МП больным ГДЯК сохраняется (А.Е. Борисов и соавт., 2004; А.С. Ермолов и соавт., 2012; В.А. Ступин, 2015; П.К. Яблонский, 2015; S. Bor et al., 2011; J.D. Zeitoun et al., 2012).
Особыми сложностями характеризуются случаи оказания МП пациентам
с ЯБ, у которых кроме осложнения язвы кровотечением, заболевание сочетает
ся с другой жизнеугрожающей патологией инфекционного генеза, в частности,
вирусным гепатитом. Задачи, связанные с реализацией лечебно-
диагностических мероприятий, в таких случаях решаются нестереотипно. Воз-
можности использования современных методов обследования и лечения больных кровоточащей ГДЯ при сочетании данного заболевания с другими патологическими процессами в организме неоднократно обсуждались на представительных научных форумах. Вместе с тем, ответы на вопросы, связанные с совершенствованием оказания МП больным ЯБ, у которых ее осложнение кровотечением происходит на фоне дегенеративно-воспалительного процесса в печени, пока еще не находят достаточного отражения ни в методической литературе, ни в публикациях научного плана. Данное обстоятельство оказывается побудительным мотивом для проведения специального исследования.
Степень разработанности темы исследования. Проблемы, связанные с особенностями оказания МП больным ЯБ при осложнении заболевания кровотечением, постоянно обсуждаются в среде абдоминальных хирургов, трансфу-зиологов, эндоскопистов, гастроэнтерологов. Под особым вниманием инфекционистов, эпидемиологов, гепатологов, реаниматологов и специалистов детокси-кационной терапии находятся вопросы совершенствования обследования и лечения пациентов с гепатитами инфекционного генеза. Однако, завершенных специальных исследований интегрирующего плана, направленных на преодоление несоответствия используемых сегодня медицинских технологий современному уровню научных знаний об особенностях организации и непосредственного выполнения содержания алгоритмов лечебно-диагностической тактики у больных ГДЯ, осложненными кровотечением на фоне воспалительно-дегенеративной патологии печени вирусного генеза, пока нет. По этой причине степень разработанности темы исследования не представляется возможным признать высокой.
Цель исследования: улучшить результаты лечения пациентов с га-стродуоденальными язвами, осложненными кровотечением на фоне вирусного гепатита.
Задачи исследования
-
Оценить вероятность сочетания кровотечения из гастродуоденальных язв с вирусным гепатитом
-
Выявить особенности клинической картины гастродуоденальных язвенных кровотечений, происходящих на фоне разных форм вирусного гепатита
-
Установить основные причины неудовлетворительных результатов лечения больных с кровотечением из гастродуоденальных язв на фоне вирусного гепатита
-
Определить оптимальные технологии консервативного лечения и объемы хирургических вмешательств, используемые при лечении больных с кровотечением из гастродуоденальной язвы на фоне вирусных гепатитов
-
Сформулировать основные требования к обеспечению эпидемиологической безопасности в случаях выявления в стационарах больных вирусным гепатитом с контактным механизмом передачи, в том числе при сочетании данной патологии с осложнением язвенной болезни кровотечением
-
Разработать алгоритмы оказания медицинской помощи больным с га-стродуоденальной язвой, осложненной кровотечением, с учетом синхронного их обследования и лечения по поводу форм вирусного гепатита.
Научная новизна исследования. Установлено, что вероятность сочетания острого желудочно-кишечного кровотечения язвенной природы у больных воспалительно-дегенеративными заболеваниями печени вирусного генеза оказывается 9,4% от всех случаев язвенных ЖКК.
Показано, что клиническая картина острых ЖКК язвенного генеза, происходящих на фоне разных форм ВГ, отличается от таковой у людей, не страдающих сопутствующими заболеваниями печени, что предопределено взаимо-отягощающим эффектом язвенного ЖКК с ВГ и необходимо учитывать при прогнозе исхода заболевания и при выборе тактики оказания МП.
Идентифицированы субклинические маркеры неблагоприятного исхода геморрагии язвенного генеза на фоне ВГ с учетом степени печеночно-клеточной недостаточности и вероятности прогноза исхода острого ГДЯК, оцениваемого по клинико-эндоскопическим критериям.
Определены приоритеты использования технологий как консервативного, так и хирургического лечения больных кровоточащей ГДЯ, сочетанной с ВГ. Доказано, что достижение устойчивого гемостаза у больных КГДЯ возможно сугубо используя методы внутрипросветной эндоскопии.
Аргументирована последовательность мероприятий обследования паци
ентов с ЯГДК на фоне инфекционных заболеваний печени вирусной природы с
целью градации тяжести состояния пациентов, степени риска проведения ане
стезии и хирургического вмешательства. Показано, что лечебно-
диагностические мероприятия при сочетании данных патологических состоя
ний должны проводиться синхронно и с взаимодополнением.
Обоснованы условия завершения выжидательной тактики и активного использования хирургических технологий лечения пациентов с кровотечением из ГДЯ на фоне ВГ с учетом объема предстоящего оперативного вмешательства и степени его инвазивности. Показано, что констатация факта продолженного инфекционного процесса в печени не может быть поводом для отказа от активной хирургической тактики, в том числе при использовании малоинвазивных технологий.
Сформулированы основные направления обеспечения эпидемиологической безопасности в стационарах при оказании МП больным ВГ с контактным механизмом передачи инфекционного агента при ЯГДК, возникшем (продолжающимся) на фоне воспалительно-дегенеративных процессов в печени.
Теоретическая и практическая значимость работы
Сформулированы практические рекомендации по оказанию МП больным кровоточащей ГДЯ при сочетании данного осложнения ЯБ с ВГ.
Обоснованы основные направления улучшения диспансерного динамического наблюдения за больными, перенесшими кровотечение из ГДЯ на фоне проявлений острого ВГ.
Доказано, что оценка результатов лечения больных КГДЯ+ВГ в подразделениях ЛПУ с разным уровнем специализации в абдоминальной хирургии и оказания МП при инфекционных заболеваниях должна осуществляться по унифицированным критериям.
Аргументирована последовательность действий при поступлении в ста-
ционар больных с язвенным ЖКК, сочетанным с ВГ. Показано, что сотрудники ЛПУ в случаях госпитализации пациентов с данным сочетанием патологии должны быть готовы к оказанию МП в междисциплинарном формате ее организации.
Выявлена корреляция между частотой неудовлетворительных результатов хирургического лечения больных кровоточащей ГДЯ, остротой патологических изменений в печени у больных ВГ и степенью устойчивости гемостаза. Установлено, что при устойчивом гемостазе у больных КГДЯ+ВГ, так же как и у пациентов с солитарной КГДЯ, показатели послеоперационной летальности в разы ниже, чем в случаях продолжающегося кровотечения из язвенных дефектов СО.
Установлено, что в случаях выполнения хирургических вмешательств больным КГДЯ на фоне ВГ летальные исходы чаще всего констатируются при использовании резекции желудка. Доказано, что при выполнении органосохра-няющих операций с воздействием на патогенетические механизмы язвообразо-вания (прошивание кровоточащей язвы, дополняемое ваготомией и ДЖО) показатели летальности оказываются значительно ниже таковых после резекции желудка. Реже всего летальные исходы в случаях хирургического лечения пациентов с ГДЯК+ВГ наблюдаются при достижении эндогемостаза.
Показана низкая эффективность применения при лечении больных КГДЯ+ВГ операций, не влияющих на патогенетические звенья заболевания, что не оправдывает риск проведения подобных хирургических вмешательств, учитывая возможности технологий остановки кровотечения посредством использования современных медикаментозных средств и эндоскопических методов.
Предложены целенаправленные мероприятия эпидемиологического мониторинга по предупреждению инфицирования медицинских работников ВГ в стационарах при оказании МП пациентам с кровоточащей ГДЯ.
Обоснована необходимость оказания МП больным кровоточащей ГДЯ при сочетании с ВГ на основе МЭС.
Разработаны алгоритмы обследования и лечения пациентов при кровотечении из ГДЯ на фоне ВГ с учетом остроты инфекционно-воспалительного процесса, уровня специализации ЛПУ, в котором пациентам осуществляется оказание МП, и степени тяжести кровотечения из язв.
Методология и методы исследования
Методология работы основывалась на анализе данных о пациентах с кровоточащей ГДЯ, среди которых выделены группы: исследования (больные ЯБ ЖДК и ДПК, у которых осложнение данного заболевания кровотечением происходило на фоне острого ВГ или при ранее перенесенном ВГ) и контроля (больные ЯБ ЖДК и ДПК, осложнённой кровотечением, во время обследования которых не выявлены признаки инфекционного заболевания печени в виде ВГ).
При работе над диссертацией использованы методы: клинического обследования пациентов с ЯБ и ВГ (до, во время и после лечения), специальных методик градации состояния органов и систем организма в целом (лабораторные -клинические, биохимические, иммунологические) и в частности морфологии и функций верхних отделов ЖКТ и печени (ФГДС, УЗИ, КТ органов брюшной
полости и др.). Данные о пациентах в группах исследования и контроля сравнивались и оценивались статистически посредством использования пакета прикладных статистических программ «Microsoft Excel 2007» for Windows XP.
Положения, выносимые на защиту
-
Вероятность верификации случаев инфекционного гепатита у больных, госпитализируемых по поводу острого кровотечения из язв ЖДК и ДПК, достигает 9,4%. Большинство наблюдений (9 из 10) при подобном сочетании заболеваний составляют случаи хронического (ранее перенесенного) ВГ. Частота острого ВГ констатируется менее чем в 1% наблюдений всех больных, госпитализируемых по поводу кровотечения из ГДЯ.
-
Манифестация ГДЯ, осложненной кровотечением при сочетании данного заболевания с ВГ, отличается от клинических проявлений обычной ЯБ, что необходимо учитывать во время оценки состояния пациентов с КГДЯ, госпитализируемых в ЛПУ разного уровня специализации в абдоминальной хирургии, гастроэнтерологии и инфекционных болезнях, для предупреждения ошибок диагностики и лечебной тактики, а также соблюдения надлежащего режима инфекционной безопасности в отношении пациентов, проходящих стационарное лечение по поводу других заболеваний, и сотрудников медицинских организаций.
-
Неудовлетворительные результаты оказания МП больным кровоточащей ГДЯ, сочетанной с ВГ, отмечаются, как правило, при выраженных степенях тяжести состояния пациентов на фоне массивной кровопотери в случаях первичной манифестации ЯБ кровотечением и обусловливаются технологическими и организационными причинами.
-
Оперативная активность в отношении больных ГДЯ, осложненной кровотечением на фоне ОВГ, составляет 42,1% с необоснованно частым (15,8%) выполнением самого травматичного метода хирургического лечения пациентов - резекции желудка. Проведение симптоматических жизнеспасительных операций (прошивание кровоточащей язвы и др.) осуществляется в 26,3% случаев, а выполнение органосохраняющих хирургических вмешательств с воздействием на патогенетические механизмы язвообразования (ваготомия с прошиванием язвы и ДЖО) у больных ГДЯ, осложненной кровотечением, в МО оказывается экслюзивным.
-
Эпидемиологическая безопасность в стационарах при КГДЯ+ВГ должна достигаться посредством: постоянного контроля в отношении использования одноразовых медицинских и лабораторных инструментов, соблюдения правил надлежащей достерилизационной обработки и стерилизации многоразового медицинского инструментария, обследования медицинского персонала на инфи-цированность ВГ, эпидконтроля за препаратами крови, используемыми в процессе оказания МП больным КГДЯ.
-
Эффективность лечения больных ГДЯ, осложненной кровотечением на фоне ВГ, зависит от степени адекватности организации лечебно-диагностического процесса. Внедрение МЭС в практику обследования и лечения пациентов с ЯБ, сочетанной с ВГ, обеспечивает преемственность подходов по реализации содержания алгоритмов оказания им МП при данных заболева-
ниях и позволяет прогнозировать и оптимизировать финансово-экономические издержки МО.
Степень достоверности и апробация результатов исследования. Достоверность результатов исследования подтверждается: репрезентативностью выборок клинических наблюдений, сформированных в ходе выполнения работы; использованием соответствующих технологий обследования и лечения больных; проведением обработки полученных данных современными методами медицинской статистики.
Материалы диссертации отражены в 19 печатных работах, в т.ч. в 7 статьях журналов, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией РФ в качестве изданий для опубликования результатов диссертационных исследований.
Основные положения диссертации доложены на: Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии» (Санкт-Петербург, 2013); научной конференции «Психотерапия и психосоциальная работа в психиатрии» (Санкт-Петербург, 2013); XVII и XVIII научно-практических конференциях по медицинской микологии («Кашкинские чтения») (Санкт-Петербург, 2014); IX Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье – основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2014); научно-практической конференции "Многопрофильная клиника XXI века. Передовые медицинские технологии" (Санкт-Петербург, 2016); V Всероссийском межрегиональном Конгрессе «Балтийский медицинский форум» (Санкт-Петербург, 2016).
Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедр: ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России; ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны РФ; института медицинского образования ФГБОУ ВО «Новгородский Государственный университет имени Ярослава Мудрого». Результаты работы внедрены в лечебный процесс СПб ГБУЗ «Городская Александровская больница», СПб ГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн»; ГОБУЗ «Центральная городская клиническая больница»; ГБУЗ Ленинградской области «Ломоносовская межрайонная больница».
Личное участие автора в получении результатов исследования заключается: в сборе источников литературы по теме исследования и их аналитическом обзоре (100%); составлении программы исследования (97%); разработке карты обработки медицинских документов (100%); формировании базы данных о больных (100%); статистической обработке результатов исследования (95%); личном участии в обследовании и лечении больных, данные о которых включены в раздел исследования, выполненный проспективно.
Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 7 приложений. Работа изложена на 305 страницах машинописного текста, содержит 120 таблиц и 23 рисунка. Список литературы включает 345 источников (219 отечественных и 126 иностранных).
Спорные проблемы и нерешенные задачи оказания медицинской помощи больным с сочетанием язвенного гастродуоде-нального кровотечения и вирусного гепатита
В плане встречаемости ГДЯК занимают одно из первых мест в структуре ОХПОБП и оказываются в ТОР-е распределения осложнений ЯБ [29,53,111,139,341]. Даже при отсутствии сопутствующей патологии ОЖКК язвенной этиологии сопровождаются тяжелым (нередко, - критическим) состоянием больных [48,303]. Так бывает и в случаях развития данного осложнения ЯБ у пациентов молодого возраста, организм которых наделен высокими компенсаторными возможностями [218,238,278]. При верификации у больных ГДЯК сопутствующих заболеваний, ситуация, нередко, оказывается жизненно угрожающей, особенно у больных пожилого и старческого возраста [40,41,308,339].
Характер сопутствующей патологии, несомненно, оказывает влияние на течение и исход ГДЯК [23,36,82,248,266,317]. Кровотечение из ранее неосложнен-ной ГДЯ при полиморбидном фоне представляет состояние, которое необходимо рассматривать как основное заболевание, а патологические процессы, определяемые до данного осложнения ЯБ базисными, могут расцениваться сугубо как сопутствующая (иногда, - конкурирующая) патология [87,248,276,304].
Данные о ГДЯК, представленные в работах многих авторов, нередко отражают параметры деятельности специалистов по обследованию и лечению больных без учета сопутствующей патологии [197,241]. Некоторые исследователи считают вообще некорректным формулировать какие-либо выводы о частоте, особенностях клинического течения острого ГДЯК и результатах его устранения у больных без оценки выявляемой у них сопутствующей патологии, полагая, что осуществлять обработку научных материалов о клинических наблюдениях ГДЯК следует сугубо по критериям ЯБ, исключая из анализа случаи ее сочетания с другими заболеваниями [176,184,242,261]. Однако, считается также, что подобного рода «рафинированные» исследования не могут быть корректными с позиций медицинской практики и многие авторы полагают, что изучать особенности обследования и лечения пациентов с ГДЯК необходимо обязательно с учетом комплекса индикаторов, отражающих специфику язвенного процесса, в том числе и с учетом вида, характера и степени компенсации сопутствующей патологии [106,171,182,252,255].
В этой связи особое внимание привлекают данные исследователей, рассматривающих особенности случаев сочетания ГДЯК и ВГ [107,258,326]. Вирусные гепатиты при сочетании с язвенным кровотечением, при неоднозначных обстоятельствах оказания МП на разных этапах медицинского обеспечения больных (при локализации язв в разных отделах ЖДК и ДПК, а также при разной остроте патологических процессов) могут рассматриваться как основное или сопутствующее заболевание. Однако в любом случае, как при ОВГ, так и при ХВГ у пациентов с ГДЯК особенности инфекционных ВДПП, сопутствующих ЯБ, не могут не учитываться в ходе выбора тактических подходов оказания МП больным с данным сочетанием патологических процессов [150,281,282,321].
Вирусные гепатиты, особенно с гемоконтактным механизмом передачи инфекционного начала, - одно из распространенных заболеваний человека [152,205,262]. По широте распространения, тяжести течения и частоте формирования хронических форм и причиняемому экономическому ущербу гемоконтакт-ные формы ВГ занимают одно из ведущих мест в перечне инфекционных заболеваний человека [30,33,42,118]. Среди населения РФ выявляется значительный (несколько миллионов) по численности контингент т.н. «бессимптомных носителей» ВГ В (5 миллионов) и С (2 миллиона) [129,152]. По данным экспертов ВОЗ, более чем 1/3 населения Земли инфицирована ВГ и ежегодно (по причине разных форм этой инфекции) на планете умирает свыше 1 миллиона человек [8,134]. В значительном числе наблюдений при ВГ происходит хронизация ВДПП [12,92].
По данным Л.П. Зуевой и соавт. (2012), А.В. Семенова и соавт. (2014), в РФ в последние десятилетия заболеваемость населения ХВГ выросла более чем в 2,2 раза – с 23,6 (в 1999 году) до 52,2 на 100 тыс. населения (в 2012 году). Рост частоты случаев ХВГ обусловлен, главным образом, почти трехкратным увеличением заболеваемости населения ХВГ C: с 12,9 (в 1999 году) до 36,1 на 100 тыс. населения (в 2012 году), тогда как за указанный период заболеваемость ХВГ B увеличилась в 1,4 раза: с 8,9 до 12,6 на 100 тыс. населения, что обусловлено целенаправленной работой по иммунопрофилактике этой формы инфекции [80,213]. В большинстве субъектов РФ заболеваемость ОВГ к началу 2013 года достигла показателя 1,42 на 100 тыс. населения, что коррелирует с данными об уровнях заболеваемости ОВГ в развитых странах мира (цит. по Постановлению Главного гос. санитарного врача РФ от 11.03.2013 №9).
Наиболее опасной нозологической формой ВГ в плане прогноза для жизни оказывается ОВГ В. Показатели летальности при ОВГ В составляют 1-4% [129,217,296]. Хронизация инфекционного процесса при ВГ В происходит в 5-10% случаев [24,211]. Особое внимание специалистов к проблемам оказания МП больным ЯГДК+ВГ обусловливается высокими показателями частоты развития ВГ В и С у населения, стойким поражением инфекционным ВДПП людей трудоспособного возраста, значительной (до 70% при ВГ С) частотой случаев хрониза-ции процесса после перенесенных острых форм гемоконтактных ВГ, предрасположенностью к развитию рака печени [63,100,137].
Показатели заболеваемости населения ВГ во многом сопряжены с негативными социальными процессами, наблюдаемыми в обществе. Последнее обусловливается широким распространением случаев наркомании, низкой культурой полового воспитания, а также другими факторами, предопределяющими распространение случаев гемоконтактных ВГ на социально-бытовой почве [55,172,217]. Отличительной характеристикой эпидемиологической обстановки по ВГ в последние годы, наряду со значительным снижением частоты инфицирования при гемотрансфузиях и лечебно-диагностических манипуляциях в ЛПУ, можно считать существенный рост численности контингента больных, инфицированных в результате парентерального введения наркотических средств немедицинского назначения [24,64].
Общая характеристика клинических наблюдений исследования
Риск возникновения и распространения «традиционных» ВБИ в стационарах обусловливается качеством профилактических мероприятий, проводимых в плане раннего выявления случаев заноса (изоляции источника) инфекции, прерывания механизма передачи (профилактическая и очаговая дезинфекция) и организации целенаправленного наблюдения за контактными лицами [24,33,172,314].
В отношении инфицирования ВГ В и ВГ С в условиях стационаров особую эпид.опасность представляют больные бессимптомными формами этого заболевания [129,152]. При манифестной форме ОВГ больной может оказаться источником инфицирования уже за 2-8 недель до клинических проявлений заболевания [118,217]. В большинстве случаев ОВГ вирусемия прекращается по мере клинического выздоровления пациентов. У некоторых больных возбудитель ВГ, даже в случаях явного клинического благополучия, может циркулировать в крови в течение нескольких лет [145].
В эпидемиологическом плане наибольшую опасность в стационаре по ВГ представляют вирусоносители, у которых в крови определяется HBsAg [63,95]. Случаи острых ВГ нередко протекают в скрытой (безжелтушной) клинической форме [26]. По данным Б.П. Богомолова (2005), на 1 случай ОВГ с клинической картиной инфекции приходится до 100 случаев труднодиагностируемых (чаще, -безжелтушных) вариантов заболевания.
К контингентам людей, подверженным повышенному риску заражения ВГ в ракурсе профессиональной деятельности, относятся сотрудники подразделений хирургического профиля, переливания крови, эндоскопических кабинетов, проце 34 дурных кабинетов, перевязочных и др. У этой группы работников МО показатели заболеваемости ВГ в 3-5 раз превышают аналогичные в когорте взрослого населения в целом [17,80]. Поэтому ВГ, справедливо, считается опасной профессиональной инфекцией для МР [279,296].
Передача возбудителей ВГ пациентам и сотрудникам МО чаще всего происходит при выполнении лечебно-диагностических манипуляций, особенно в случаях применения нестерильного медицинского (лабораторного) инструментария и приборов, контактирующих с кровью больных ВГ [8,12]. Нередко причиной инфицирования ВГ В оказываются процедуры, сопряженные с нарушением целости кожи и СО - переливание крови и ее компонентов, осуществление хирургических вмешательств, эндоскопических и инвазивных исследований [165,211]. Важное значение в распространении ВГ придается контаминации вирусом данного заболевания через кровь и ее препараты. Доказано, что ВГ с развитием клинической картины болезни можно обусловить введением 1 мл инфицированной плазмы крови в разведении 1:104, а для индукции субклинической формы данной инфекции достаточно введения сыворотки крови в разведении 1:107. Вирус гепатита сохраняет патогенные свойства не только в цельной крови, но и в плазме, эритроци-тарной массе, фибриногене [205]. Вирус HBV циркулирует не только в крови, но и выявляется в ее примеси в кале, моче, слюне, сперме и др. экскрементах человека. Увеличение частоты переливания крови при КГДЯ увеличивает и риск заражения ВГ.
Вирус гепатита В считается в 100 раз более контагиозным, чем возбудитель ВИЧ, так как максимальный объем крови, обеспечивающий передачу вируса иммунодефицита человека составляет 0,1 мл, а вируса гепатита В - 0,00004 мл. [92]. Риск заражения ВГ В и ВИЧ после укола инфицированной иглой для инъекций колеблется от 0,5% до 7-30%, соответственно.
Не без основания ВГ С, некоторыми исследователями, определяется как "гепатит наркоманов", так как заражение этой формой ВГ происходит посредством парентеральных инъекций. Меньшее значение в передаче возбудителя ВГ С имеют половой и другие механизмы. Вирус гепатита С менее контагиозен и также передается парентеральным путем. Основной риск заражения ВГ С связан с внутривенным введением наркотиков и переливанием крови. В мире зарегистрированы почти 300 млн. носителей HCV. В 80 % случаев этих людей целесообразно считать больными [55,100].
Одной из основных групп неблагополучия в плане заражения населения ВГ В и С оказываются больные с патологией гастроэнтерологического профиля. Среди этих случаев почти 70% составляют наблюдения хронического гастрита, ЯБ ЖДК и ДПК [25,93]. В стационарах распространению случаев ВГ В и С среди пациентов с ГДЯ может способствовать некачественная обработка эндоскопов, желудочных зондов, рН-метров и других приборов, используемых при обследовании и лечении пациентов с ЯБ. Последнее весьма вероятно, в частности, В.Т. Ивашкин с соавт. (2008) подсчитали, что на одного пациента, пребывающего в гастроэнтерологическом отделении ЛПУ, осуществляется 8,3 исследований, в том числе 5,97 - инструментальных (зондирование ДПК (9,5%) и ЖДК (54,9%), внутрипросвет-ная эндоскопия верхних отделов ЖКТ – в 18,9% случаев). Эти инвазивные технологии обследования и лечения пациентов с ЯБ всегда сопряжены с травмированием (в определенной мере) СО ЖКТ и, при нарушении подготовки инструментов к исследованиям, возбудители инфекций (в том числе и ВГ) через эти повреждения, могут внедряться в организм [2,76,162].
Выполнение эндоскопических методов обследования и лечения пациентов с КГДЯ, несмотря на высокую информативность, эффективность и малую травма-тичность, все же сопряжено с опасностью заражения хеликобактериозом, туберкулезом, ВГ и другими инфекциями. В частности, скрытую кровь на эндоскопической технике нередко удается обнаруживать азопирамовой пробой даже при отсутствии видимой травматизации СО ЖКТ и без контакта с кровью пациентов [44,312]. Поэтому, для предотвращения парентерального заражения ВГ пациентов с КГДЯ рекомендуется использовать медицинские и лабораторные инструменты одноразового применения [2,228]. Ряд авторов подчеркивает необходимость строгого соблюдения правил полноценной достерилизационной обработки и стерилизации медицинского колющего и режущего инструментария, гибких эндоскопов [76,137]. Эти авторы также указывают на необходимость обследовать мед.персонал на инфицированность и осуществлять тотальный эпидемиологический контроль за донорской кровью и ее препаратами.
По мнению многих исследователей, повышенная опасность заражения ВГ пациентов с ЯБ ЖДК и ДПК отмечается при трансфузиях крови и ее компонентов, так как по современным требованиям соблюдения безопасности донорская кровь тестируется лишь на ограниченное число инфекций (ВИЧ, гепатиты В, С, сифилис). Карантинизация крови, при которой резко снижается возможность инфицирования ВИЧ и парентеральными формами ВГ, пока еще осуществляется в недостаточной мере [148,152].
Удельный вес случаев оказания медицинской помощи пациентам городской многопрофильной больницы при кровоточащей гастродуоденальной язве, сочетанной с вирусным гепатитом
В 1/3 случаев у больных ОВГ+ГДЯК констатировано злоупотребление алкоголем, ещё в 1/3 наблюдений пациенты употребляли алкоголь умеренно.
На момент госпитализации постоянно или эпизодически наркотические препараты употребляло 4 больных ОВГ+ОГДЯК, тем самым усугубляя течение ИЗП и, как следствие, ЯБ, осложненной кровотечением.
До госпитализации пациентов в инфекционную больницу ФГДС выполнена в 6 случаях (1 - в поликлинике и 5 - в стационарах, куда они поступили с кровотечением, позднее переведены в КИББ). Большинству пациентов с ЯГДК на фоне ОВГ ФГДС проводилась в день констатации признаков кровотечения. Через сутки от момента появления признаков кровотечения ФГДС осуществлялась 9 пациентам, что было связано с отсутствием в КИББ круглосуточной дежурной эндоскопической службы.
По данным ФГДС ГДЯ почти у всех больных оказались осложненными: в 34 случаях – кровотечением и в 3 – сочетанием осложнений (у 2-х кровотечение с пенетрацией и у 1 – кровотечение со стенозом). У 1 больного большая язва желудка, обнаруженная при ФГДС, не сопровождалась осложнениями, однако, в последующем у этого пациента из язвы развилось кровотечение.
Очевидно, что в связи с затратностью метода, исследование ПЦР с целью уточнения диагноза ВГ в исследуемый период, применялся редко. В наших наблюдениях - только в 3-х случаях.
У больных ОВГ+ГДЯК в 9 из 10 случаев констатировались средняя и тяжелая степени кровопотери.
Методики достижения гемостаза внутрипросветной эндоскопии применялись только у 7 пациентов из 38 случаев ЯГДК и ограничивались: орошением язвенного дефекта (капрофер, -аминокапроновая кислота) и орошением язвы, дополненным инъекционным методом (раствор адреналина на физиологическом растворе).
В 17 (44,7%) случаях у пациентов с ОВГ+ГДЯК констатировалось продолжающееся кровотечение высокой интенсивности из язвенного дефекта. Вероятно, высокая частота спонтанного гемостаза объясняется проведением данному кон 74 тингенту больных адекватной инфузионной терапии, профилактического противоязвенного лечения, назначения с превентивной целью гемостатических препаратов.
Большинство пациентов с ОВГ+ГДЯК выписаны из КИББ с улучшением. 1 больной после нормализации клинико-лабораторных показателей переведен в другой стационар. Самовольно покинули отделение 3 больных. Умерли 2 пациентов, из которых 1 - после хирургического вмешательства.
Таким образом, в ходе работы над диссертацией анализируются материалы и сведения о группах клинических наблюдений, адекватных в плане решения задач исследования, позволяющие в численном отношении осуществлять необходимый статистический анализ с позиций доказательной медицины.
Так как в работе анализируются данные о двух группах больных (кровоточащей ГДЯ и ВГ), то в ходе исследования при сборе и интерпретации сведений использованы две версии клинического обследования пациентов: осложнения ЯБ кровотечением и в случаях дегенеративно-воспалительных изменений в печени. Данные о жалобах больных, истории заболевания и жизни, объективного обследования, а также результаты лабораторных, лучевых и инструментальных исследований собирались и документировались в едином формате.
Пациентам, госпитализируемым в связи с ГДЯК, кроме классического клинического обследования, выполнялись анализы крови и мочи с оценкой показателей в клиническом и биохимическом формате тестирования. Из инструментальных методов осуществлялись ЭКГ, ФГДС, лучевые исследования (УЗИ и рентгеноскопия органов живота). На высоте кровотечения рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ выполнялась редко, целенаправленно в тех случаях, когда при ФГДС источник кровотечения выявить не удавалось, а также при противопоказаниях к эндоскопии и в случаях необходимости исследования кишечника. М е т о д и к а р е н т г е н о в с к о г о и с с л е д о в а н и я в е р х н и х о т д е л о в Ж К Т
Исследование проводилось в классическом варианте при приеме рентгеноконтрастного вещества per os (В.К. Гостищев, 2008). Характеристика выявляемой язвы ЖДК и ДПК включала: ее локализацию, размеры, глубину и форму обнаруживаемой рентгенологической язвенной «ниши», состояние краев и дна дефекта слизистой оболочки, степень выраженности периульцерозных явлений. При оценке состояния складок СО обращалось особое внимание на: симметричность их конвергенции, стойкость, однотипность строения в периульцерозной зоне. Отдельно оценивалась выраженность рубцово-язвенной деформации и стеноза ан-трально-пилородуоденального отдела ЖКТ. М е т о д и к а э н д о с к о п и ч е с к о г о и с с л е д о в а н и я в е р х н и х о т д е л о в Ж К Т Исследование осуществлялось, как правило, и выполнялось, используя эндоскопы фирмы «Olympus». Строение СО ЖДК и ДПК оценивалось как в зоне язвы, так и в интактных отделах ЖКТ (М.П. Королев, 2011). Технологии трактовки данных о локализации язвенных дефектов СО, их размерах, глубине и форме, состоянии краев и дна, степени распространенности периульцерозных явлений и атрофических процессов осуществлялись по общепринятой методике.
При ФГДС целенаправленно осуществлялась биопсия СО в зонах края язвы, периульцерозной и интактных отделах ЖДК и ДПК. В среднем проводился забор 8-10 биоптатов, которые изучались гистологически, гистохимически, биохимически.
Результаты лечения пациентов кровоточащей гастродуоденаль-ной язвой, сочетанной с вирусным гепатитом
Организационно эти параметры достигнуты благодаря созданию в большинстве МО города круглосуточных служб внутрипросветной эндоскопии с возможностью использования эндоскопических технологий достижения гемостаза при обследовании и лечении больных ЯЖКК. В ЛПУ Санкт-Петербурга, в которых круглосуточно функционируют службы эндоскопии, показатели оперативной активности при оказании МП больным КГДЯ на порядок ниже по сравнению с ЛПУ, в которых такие подразделения не предусмотрены. Показатели летальности в МО, оснащенных эндоаппаратурой и укомплектованных штатом врачей-эндоскопистов, при ЯБ, значительно ниже.
В случаях массивных профузных кровотечений пациенты с ЯЖКК в основном госпитализируются в МО не позднее 6 часов от начала клинических проявлений данного осложнения ЯБ. Достижение устойчивого гемостаза происходит в 76% клинических наблюдений кровотечения из ГДЯ, а показатель частоты случаев летальности после проведения хирургических вмешательств у пациентов с данной патологией в стационарах Санкт-Петербурга, в целом, достигает 20% (в специализированных многопрофильных больницах показатели общей и послеоперационной летальности не превышают 5%).
Очевидно, что при констатации факта язвенного гастродуоденального кровотечения лечение больных должно проводиться в МО, в которых созданы условия для оказания им комплексной МП. Однако, в стандартах оказания МП больным ЯЖКК пока еще не обозначены требования, однозначно обязывающие при планировании их маршрутизации доставлять пациентов кровоточащей ГДЯ только в стационары, в которых осуществляют круглосуточные дежурства бригады хирургов, владеющих как минимум приемами эндовидеохирургии, а в штате МО предусмотрены подразделения переливания крови, анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии.
Таким образом, количественные параметры оказания МП больным кровоточащими язвами желудка и ДПК в ЛПУ Санкт-Петербурга статистически значимы и объемы выполнения МП таким пациентам представляются существенными как на догоспитальном этапе, так и на этапе стационаров. Вместе с тем, на основании официальных форм статистической отчетности проследить число наблюдений язвенных кровотечений, сочетанных с другими видами патологических состояний, не представляется возможным, в том числе и при сопутствующем ВГ. Статистические данные о случаях подобного сочетания этих патологических состояний можно получить только при непосредственном анализе каждого клинического наблюдения госпитализации пациентов ЖКК, сочетанном с ВГ, в конкретный стационар. 3.2. Общие параметры верификации вирусных гепатитов В и С в Санкт-Петербурге Учитывая доминирование частоты случаев инфицирования взрослого населения Санкт-Петербурга ВГ В и С, в работе акцентировано внимание на выявле 93 ние острых и хронических сугубо этих форм ВГ. По данным территориального управления Роспотребнадзора в Санкт-Петербурге в 2014 году среди населения города зарегистрированы 89 случаев острого вирусного гепатита В. В целом показатель заболеваемости жителей Санкт-Петербурга ОВГ В в анализируемом году составил 1,8 на 100 тыс. населения, что аналогично параметрам 2013 года (рис. 6).
Как видно на рис. 6. эпидемический подъем заболеваемости ОВГ В в Санкт-Петербурге, констатируемый в конце 90-х - начале 2000-х гг, и обусловленный, вероятно, всплеском случаев наркомании, завершился к 2002 году. За весь период наблюдения показатель заболеваемости жителей города ОВГ В достиг максимального значения в 1999 году, составив 84,8 на 100 тысяч населения. Несмотря на существенное снижение к 2014 году, показатель заболеваемости ОВГ В среди жителей Санкт-Петербурга продолжает превышать подобный параметр в целом по Российской Федерации на 39,3%.
В ракурсе анализа данных о возрасте больных ОВГ В в Санкт-Петербурге констатируется высокий удельный вес контингента людей, возраст которых колебался от 20 до 50 лет, - 84,3%. В этой же возрастной когорте населения города регистрируются и наиболее высокие показатели заболеваемости. В возрастных группах до 29, 30-39 и 40-49 лет показатели заболеваемости ОВГ В, соответственно, составили 3,2; 3,5 и 2,7 на 100 тысяч населения.
Вакцинацию населения против гепатита В в группах риска, начатую в Санкт-Петербурге с 1996 года (с 2002 г. проводится плановая вакцинация детского и взрослого населения) и продолженную в рамках Приоритетного Национального проекта «Здоровье» следует рассматривать как определяющий фактор снижения показателя заболеваемости жителей города ВГ В. По состоянию на 01.01.2015 в Санкт-Петербурге всего против ВГ В привиты 2 364 139 человек, в т.ч. взрослых (18 лет и старше) – 1 625 425 человек. Охват вакцинацией учтенного взрослого населения 18-35 лет составил 97,4%. Возрастная группа 18-55 лет привита на 92,0%, в 2013г. – 87,5% от численности контингента, учтенного в амбулаторно-поликлинической сети города.
В 2014 году показатель заболеваемости ОВГ С в Санкт-Петербурге впервые оказался на 4% ниже подобного параметра по Российской Федерации в целом. Всего в городе в 2014 году зарегистрированы 75 случаев ОВГ С. Показатель заболеваемости жителей города данной патологией составил в 2014 году 1,5 на 100 тыс. населения против 1,7 в 2013 году (рис. 7).