Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о диагностике и лечении перфораций полых органов (обзор литературы) 11
1.1 Перфорации полых органов как одна из ведущих причин перитонита 11
1.2 Этиология и патогенетические особенности перфораций полых органов 12
1.2.1 Этиопатогенез перфораций язв желудка и ДПК 12
1.2.2 Этиопатогенез перфораций тонкой и толстой кишок 13
1.3 Принципы диагностики перфораций полых органов на современном этапе 14
1.4 Тактические аспекты хирургического лечения перфораций полых органов 19
1.4.1 Лечение перфораций желудка и двенадцатиперстной кишки 19
1.4.2 Хирургическое лечение перфораций тонкой и толстой кишок 21
1.5 Перфорации полых органов на фоне инфекционных заболеваний 22
1.5.1 Перфорации полых органов на фоне острых кишечных инфекций 22
1.5.2 Перфорации полых органов на фоне абдоминального туберкулеза 29
1.5.3 Перфорации полых органов на фоне ВИЧ-инфекции 34
Глава 2. Общая характеристика клинического материала и методов исследования 37
2.1 Общая характеристика клинического материала 37
2.2 Общая характеристика методов исследования 45
2.2.1 Клинические и лабораторные методы исследования 45
2.2.2 Инструментальные методы исследования 51
2.2.3 Методы статистической обработки полученных результатов 52
Глава 3. Структура больных с перфорациями полых органов в инфекционном стационаре 54
3.1 Анализ динамики объема госпитализации больных с перфорациями полых органов в инфекционный стационар 54
3.2 Анализ структуры больных с перфорациями полых органов в инфекционном стационаре 58
Глава 4. Диагностические аспекты перфораций полых органов у пациентов, поступающих в инфекционный стационар 78
4.1 Особенности клинического течения перфораций полых органов и перфоративного перитонита у больных в инфекционном стационаре 78
4.2 Результаты лабораторных методов исследования больных в инфекционном стационаре 91
4.3 Результаты инструментальных методов исследования больных в инфекционном стационаре 98
Глава 5. Тактические и лечебные аспекты у больных с перфорациями полых органов в условиях инфекционного стационара 114
5.1 Результаты хирургического лечения перфораций полых органов у исследуемых больных (ретроспективный анализ) 114
5.2 Алгоритм диагностики и лечения больных с перфорациями полых органов в инфекционном стационаре 140
5.3 Результаты лечения больных с перфорациями полых органов на фоне инфекционных заболеваний с использованием дифференциально-диагностического и лечебного алгоритма (проспективное исследование) 142
Заключение 159
Выводы 168
Практические рекомендации 170
Перспективы дальнейшей разработки темы 172
Список сокращений 173
Список литературы 174
- Принципы диагностики перфораций полых органов на современном этапе
- Анализ структуры больных с перфорациями полых органов в инфекционном стационаре
- Результаты инструментальных методов исследования больных в инфекционном стационаре
- Результаты лечения больных с перфорациями полых органов на фоне инфекционных заболеваний с использованием дифференциально-диагностического и лечебного алгоритма (проспективное исследование)
Принципы диагностики перфораций полых органов на современном этапе
Диагностика перфоративной язвы в типичных случаях не представляет сложности и основывается на совокупности клинических, лабораторных, радиологических и эндоскопических данных.
В литературе хорошо освещен вопрос клинической картины перфораций полых органов с подробным описанием симптоматики, в том числе и при атипичных перфорациях (Мондор Г., 1939; Курыгин А.А. и др., 2001; Панцырев Ю.М. и др., 2003; Мамакеев М.М. и др., 2004; Шендрик А.Ю., 2012; Клинические рекомендации: «Прободная язва», 2015; Майстренко Н.А. и др., 2016; Sarosi G.A.Jr. et al., 2005; Bertleff M.J.O.E. et al., 2010).
Нередко диагностика перфорации бывает сложной в связи с тем, что у 48,4% пациентов язвенный анамнез отсутствует и лишь у 40,5% больных выявляется пневмоперитонеум. B 36% случаев встречается cтертая клиническая картина прикрытой перфорации и атипичного прободения (Репин В.Н., 2011; Кирсанов И.И., 2011; Белов С.А., 2015).
Некоторые особенности имеет клиническая картина перфорации толстой кишки. Для нее характерно постепенное развитие с менее острым началом, незначительным болевым синдромом, скудностью объективных данных и перитонеальных симптомов. Это предположительно связано с быстрым развитием спаечного процесса и периколита, также прободением в забрюшинное пространство, брыжейку, сальник и жировые подвески. Перитонит, обусловленный перфорацией ободочной кишки, характеризуется максимальным бактериальным обсеменением c участием анаэробной микрофлоры, сопровождается эндогенной интоксикацией и отличается тяжёлым течением (Сахаутдинов В.Г. и др., 1988; Нахумов М.М., 2001; Кубачев К.Г., 2004).
Самым достоверным и характерным рентгенологическим признаком перфорации полого органа является наличие свободного воздуха в брюшной полости. Г.А. Зедгенидзе (1957) отмечал, что «если пневмоперитонеум обнаружен, то дальнейшее исследование излишне».
Для описания конкретного расположения свободного воздуха в брюшной полости используются различные рентгенологические признаки, такие, как симптом Риглера – наличие воздуха по обеим сторонам кишечной стенки; симптом «футбольного мяча» – перитонеальный газ овальной формы; скопление газа в правом верхнем квадранте (поддиафрагмальная область и висцеральная поверхность печени) и симптом «треугольника» – треугольный газовый карман между тремя петлями кишечника. Кроме тех, известны такие рентгенологические симптомы, как, «симптом круглой связки печени», симптом «перипортального свободного воздуха» и «симптом серповидной связки». При анализе рентгенографии ОБП, число ложноотрицательных результатов достигает 49%, что связано с небольшим количеством свободного воздуха в брюшной полости (Hefny A.F. et al., 2011). При тяжелом состоянии пациента F. CoPolino и соавторы (2013) рекомендуют выполнить рентгенографию ОБП лежа на левом боку.
По результатам многочисленных исследований показано, что силами классической рентгенографии свободный газ в брюшной полости может быть выявлен лишь в 47–75% случаев. Также по данным P. Nazerian (2015), этот показатель составил 55–85%. Объясняется столь высокий процент отрицательных результатов при рентгенографии сложностью обнаружения малого количества свободного воздуха, прикрытием перфорационного отверстия извне смежными анатомическими образованиями и спайками или обтурацией его содержимым полого органа (Зедгенидзе Г.А. и др., 1957; Щербатенко М.К. и др., 1977; Шендрик А.Ю., 2012; Kumar A., 2012; Nazerian P. et al., 2015).
Использование фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) для диагностики перфоративных язв желудка и ДПК с последующей обзорной рентгенографией ОБП в сложных диагностических случаях является современной диагностической тактикой (Цуканов Ю.Т., 2012; Мамакеев К.М. и др., 2016; Furukawa А. et al., 2005).
Как утверждает ряд исследователей, необходимость применения ФГДС определяется возможностью подтвердить или исключить диагноз гастродуоденальной язвы, определить локализацию язвы, наличие нескольких язв, размер перфоративного отверстия, хронизацию процесса и опасностью пропуска второй язвы, которая может стать источником кровотечения или перфорации в послеоперационном периоде; возможностью определить характер и объем операции до оперативного вмешательства (Войташевская Н.В., 2005; Цуканов Ю.Т. и др., 2012; Курбонов К.М. и др., 2014; Kuzmich S. et al., 2012). Высокой чувствительностью (98%) при пневмоперитонеуме обладает мультиспиральная компьютерная томография (КТ), которая применяется при подозрении на перфорацию полых органов (Прокоп М. и др., 2007; Клинические рекомендации: «Прободная язва», 2015; Stapakis J.C. et al., 1992; Earls J.P. et al., 1993; Hainaux B. et al., 2006; Del Gaizo A.J., 2014; Li Y. et al., 2015).
Выявление перфоративного отверстия является важным, поскольку хирургическая тактика зависит от локализации и сроков перфорации. Чувствительность КТ для обнаружения перфоративного отверстия составляет 85% (Hainaux B. et al., 2006; Kim S.H. et al., 2009; Del Gaizo A.J. et al., 2014).
К прямым КТ-признакам, подтверждающим перфорацию относятся: локальный дефект стенки кишечника, свободный газ в брюшной полости и накопление контрастного препарата вне просвета кишки (при введении per os). Косвенными признаками перфорации кишечника на КТ являются свободная жидкость и абсцесс брюшной полости, утолщение стенок желудка и двенадцатиперстной кишки в зоне язвы, локальное утолщение стенки кишки и патологическое расширение кишечного просвета (Клинические рекомендации: «Прободная язва», 2015; Гаус А.А., 2017; Hainaux B. et al., 2006; Ghekiere O. et al., 2007; Kim S.H. et al., 2009; Del Gaizo A.J. et al., 2014).
Количество и расположение внепросветного свободного воздуха, как правило, различаются при перфорациях разных отделов ЖКТ. При наличии свободного воздуха только в верхнем этаже брюшной полости, более вероятна проксимальная гастроинтестинальная перфорация, если свободный воздух выявлен только в области таза, участок перфорации, вероятно, будет в толстой кишке или, реже, тонкой кишке (Maniatis V., 2000; Kim S.H. et al., 2009). Если воздух визуализируется ретроперитонеально, более вероятна забрюшинная перфорация ДПК, восходящей или нисходящей ободочной кишки или дистальной трети прямой кишки (Прокоп М. и др., 2007; Corely L. et al., 2001; Kim S.H. et al., 2009; Ilgar M. et al., 2013; Cadenas Rodrguez L. et al., 2013; Li Y. et al., 2015). Таким образом, КТ считается «золотым стандартом» для выявления перфорации полых органов брюшной полости. Но в группах пациентов, где радиационная нагрузка должна быть ограничена, в частности, у детей и беременных женщин ультразвуковое исследование (УЗИ) является методом выбора. (Bulas D.I. et al., 1989; Kumar A. et al., 2006; Stabile Ianora A.A. et al., 2012; CoPolino F. et al, 2013; Nazerian P. et al., 2015).
Используя УЗИ удается выявить в брюшной полости свободный воздух (в 75% случаев) и свободную жидкость (в 95% случаев) и при прободной язве имеет высокую совокупную диагностическую точность – 91%. Некоторые авторы указывают, что УЗИ имеет более высокую точность (90% против 77%) по сравнению с рентгенографией ОБП (чувствительность 93% против 79%) (Клинические рекомендации: «Прободная язва», 2015; Chang-Chien C.S. et al., 1989; Chadha D. et al., 1993; Li C.H. et al., 2009).
УЗИ позволяет выявить участок стенки органа пониженной эхогенности (утолщенный), имеющей перфорацию. УЗИ-признаком перфорации язвы является перерыв внешнего контура стенки органа в проекции язвенного дефекта, который располагается в зоне утолщения и выполнен высокоэхогенным содержимым. При УЗИ язвенный дефект, по Т. Yoschizumi (2001), нередко выглядит в виде «рыбьего глаза» – конуса или неправильного конусовидного образования (Клинические рекомендации: «Прободная язва», 2015; Grassi R. et al., 1998; Yoschizumi T. et al., 2001; Li C.H. et al., 2009).
Наиболее важными эхографическими данными являются расширение перитонеальной полосы наличием воздуха (брюшинной щели между париетальной и висцеральной брюшиной) и реверберационные артефакты (симптом «хвоста каметы»), начинающиеся с перитонеальной полосы – результат рассеивания ультразвуковых волн на границе мягких тканей и воздуха, которое сопровождается реверберациями волн между преобразователем и воздухом (Chen S.C. et al, 2002; Karahan O.I. et al, 2004; Asrani A., 2007; Hoffmann B. et al, 2012; CoPolino F. et al, 2013; Nazerian P. et al., 2015).
Анализ структуры больных с перфорациями полых органов в инфекционном стационаре
За 2001–2011 годы в профильные инфекционные отделения и в инфекционное хирургическое отделение поступило 71 пациент, у которых в разные сроки от момента госпитализации выявлены перфорации полых органов или перфоративный перитонит. Это потребовало дальнейшего обследования и лечения этих больных в условиях хирургического отделения КИБ им. С.П. Боткина.
В таблице 3.1 приведены данные распределения больных основной группы по полу и виду ИЗ.
Как видно из таблицы 3.1, в группе пациентов с ОКИ количество лиц мужского пола было в пять раз больше, чем женщин и составили 84%. Соотношение мужчин и женщин в группе ВИЧ-инфицированных было 5:3 и составило 62,5% и 37,5% соответственно. В группе пациентов с сопутствующим ХВГ мужчин и женщин было по 3 (50,0%) человека. ОРИ выявлены только у женщин – 2 (100%).
При исследовании возрастного состава больных с различными видами ИЗ в 1-й группе получены следующие результаты: медиана возраста больных с OКИ составила 39 (25-ый прoцентиль = 32; 75-ый прoцентиль = 58); при ВИЧ-инфекции медиана равнялась 36 (25-ый прoцентиль = 28,3; 75-ый прoцентиль = 36,8); у пациентoв с ХВГ медиана составила 43 (25-ый прoцентиль = 30; 75-ый прoцентиль = 53,5). Статистически достоверных различий при анализе полученных данных не выявлено (р 0,05).
Результаты верификации возбудителей ОКИ у пациентов 1-й группы приведены на рисунке 3.4.
Как показано на рисунке 3.4, среди больных с ОКИ большинство составили пациенты с брюшным тифом – 13 (41,9%). В группе больных с брюшным тифом в 6 (46,2%) наблюдениях выявлен возбудитель Salmonella typhi группы D 1 функционального типа, тогда как в остальных 7 (53,8%) случаях серотип Salmonella typhi не выявлен. Следующим по частоте из верифицированных ОКИ является шигеллез или дизентерия и выявлен у 4 (12,9%) больных этой группы. Среди пациентов с шигеллезом в двух наблюдениях (50,0%) выявлена Shigella dysenteriae и по одному случаю (25,0%) диагностирована Shigella flexneri и Shigella sonnei II функционального типа. У 2 (6,5%) пациентов из группы ОКИ обнаружен псевдотуберкулез. Сальмонеллез (серотип С2 Muenchen), иерсиниоз, эшерихиоз и ротавирусная инфекция выявлены у пациентов с ОКИ по одному случаю (3,2%). При отрицательных результатах специфических лабораторных методов, диагноз ОКИ выставлялся на основании клинической картины заболевания и намнестических данных. Так, ОКИ без верификации возбудителя в этой группе выявлена у 8 (25,8%) больных.
Среди пациентов 1-й группы перфорации полых органов у 8 (17,0%) больных протекали на фоне ВИЧ-инфекции и у 6 (12,8%) пациентов основной группы сопутствующим ИЗ был ХВГ.
Результаты распределения пациентов по сопутствующим инфекциям в группе ВИЧ-инфицированных больных показаны на рисунке 3.5.
Как видно из рисунка 3.5, у превалирующего числа пациентов с ВИЧ инфекцией – 6 (75,0%), сопутствующими были генерализованный или абдоминальный туберкулез и ХВГ. ХВГ «С» в этой подгруппе выявлен у 3 (50,0%) пациентов, еще у 3 (50,0%) больных диагностировано сочетание ХВГ «В» и «С». По 3 (50%) пациента было в этой подгруппе с генерализованным и абдоминальным туберкулезом. Генерализованный туберкулез без ХВГ диагностирован у 1 (12,5%) пациента из группы ВИЧ-инфицированных. У всех больных с абдоминальным или генерализованным туберкулезом была выявлена язвенная форма туберкулеза кишечника, осложнением которого во всех случаях явились перфорации туберкулезных язв, преимущественно терминального отдела подвздошной кишки и начальных отделов толстой кишки. Еще у 1 (12,5%) пациента из этой группы выявлена острая стадия ВИЧ-инфекции.
Результаты верификации возбудителей ХВГ у больных 1-й группы продемонстрированы на рисунке 3.6.
Как показано на рисунке 3.6, возбудитель ХВГ «С» выявлен у 1 (16,7%) больного из этой подгруппы. ХВГ «В» диагностирован у 2 (33,3%) пациентов. Однако у половины больных – 3 (50,0%) – возбудитель ХВГ не выявлен. Исходя из этого, можно отметить, что вид возбудителя ХВГ не влияет на особенности течения перфораций полых органов и перфоративного перитонита, а важно само наличие вируса хронического гепатита.
Для распределения больных в группе с сопутствующим ХВГ и в группе ВИЧ-инфицированных использовалась классификация ХВГ Рахмановой А.Г. и др. [1997] по этиологии и стадиям заболевания.
Результаты инструментальных методов исследования больных в инфекционном стационаре
Пациентам 1-й и 2-й групп исследования при поступлении в инфекционный стационар выполнялась обзорная рентгенография органов грудной клетки (ОГК). При подозрении на наличие перфорации полого органа или признаков другой острой хирургической патологии органов брюшной полости (ОБП) при госпитализации и после консультаций хирургом на профильных инфекционных отделениях этим больным проводилось рентгенографическое исследование ОБП. Результаты рентгенографических исследований приведены в таблице 4.7.
Как видно из таблицы 4.7, в 1-й группе исследования обзорная рентгенография ОГК выполнялась 44 (93,6%) пациентам. Свободный газ в брюшной полости (под куполом диафрагмы) при рентгенографии ОГК был выявлен у 9 (20,4%) больных, из которых в 5 (11,4%) наблюдениях этот рентгенологический симптом был выявлен при поступлении в инфекционный стационар. В остальных 4 (9,1%) случаях рентгенологические признаки свободного газа под куполом диафрагмы обнаружены при динамическом исследовании патологии органов грудной клетки в разные сроки после госпитализации в профильное инфекционное отделение. У больных 2-й группы рентгенография ОГК выполнена в 22 (91,7%) случаях. Свободный газ в брюшной полости выявлен в 3 (13,6%) наблюдениях, из них 1 (4,5%) – при госпитализации. 34 (80,9%) больным 3-й контрольной группы при поступлении в приемное отделение многопрофильного стационара выполнено рентгенографическое исследование ОГК, из которых рентген-признаки свободного газа в брюшной полости обнаружены у 6 (17,6%) пациентов.
Показания для обзорной рентгенографии ОБП были выявлены у 37 (78,7%) больных с инфекционными заболеваниями из 1-й группы. Результаты рентгенографии ОБП у пациентов с ИЗ по группам инфекций показаны на рисунке 4.9.
Как видно из рисунка 4.9, в результате проведенного исследования у больных 1-й основной группы наличие свободного газа в брюшной полости выявлено в 15 (40,5%) случаях, из них у 6 (16,2%) больных данный признак диагностирован при госпитализации. Рентген-признаки свободного газа в брюшной полости выявлены у 7 (18,9%) пациентов с ОКИ, у 3 (8,1%) пациентов с ХВГ, у 4 (10,8%) человек с ВИЧ-инфекцией и у 1 (2,7%) пациента с ОРИ. Из них при поступлении данный симптом выявлен у 3 (8,1%) пациентов с ОКИ, 2 (5,4%) – с ХВГ и 1 (2,7%) – с ВИЧ-инфекцией. Кишечные уровни жидкости и газ в петлях кишок при рентгенографии ОБП пациентов 1-й группы выявлен в 8 (21,6%) и 9 (24,3%) наблюдениях соответственно. Данные рентгенологические признаки характерны для формирующейся паралитической кишечной непроходимости при перитоните и для токсической дилатации кишечника при ОКИ. 14 (37,8%) больных с уровнями жидкости и газом в петлях кишечника при рентгенографии после осмотра хирурга в приемном отделении были госпитализированы в инфекционное хирургическое отделение. Из них с сопутствующим инфекционным диагнозом ОКИ было 6 (16,2%) пациентов и с ХВГ – 2 (5,4%) больных. В 5 (13,5%) наблюдениях патологии ОБП по результатам рентгенографии не выявлено.
Рентгенография ОБП была выполнена 17 (70,8%) пациентам 2-й маскированной группы. Признаки свободного газа в брюшной полости выявлены у 7 (41,2%) больных, по 4 (23,5%) пациента было с уровнями жидкости и газом в петлях кишок соответственно и в 2 (11,8%) случаях патологические изменения в брюшной полости не обнаружены.
В 3-й контрольной группе больных рентгенологическое исследование ОБП назначено в 36 (85,7%) случаях. Газ в брюшной полости наблюдался у 24 (66,7%) больных, которым в последующем было выполнено оперативное вмешательство в экстренном порядке, что достоверно чаще в сравнении с больными 1-й группы (p 0,05). Уровни жидкости в петлях кишок и газ в просвете кишечника, по рентгенологическим данным, соответственно, имелся у 4 (11,1%) и 2 (5,5%) больных этой группы.
Таким образом, типичная рентгенологическая картина перфорации полого органа более характерна для пациентов 3-й контрольной группы, тогда как рентгенологическая картина развивающегося перитонита (уровни жидкости и газ в просвете кишечника) более характерна у пациентов, поступивших в инфекционный стационар. Предположительно это связано с большим числом перфораций гастродуоденальной зоны в контрольной (3-й) группе и атипичными и прикрытыми перфорациями полых органов, преимущественно тонкой кишки, с развитием перитонита у пациентов с инфекционными заболеваниями (1-я группа), также поздней диагностикой перфораций полых органов у пациентов под маской инфекционных заболеваний (2-я группа).
Для уточнения диагноза перфорации полого органа и перфоративного перитонита пациентам всех трех групп исследования, а также больным в инфекционном стационаре для динамического контроля инфекционного процесса выполнялось ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Результаты УЗИ пациентов исследуемых групп приведены в таблице 4.8.
Результаты лечения больных с перфорациями полых органов на фоне инфекционных заболеваний с использованием дифференциально-диагностического и лечебного алгоритма (проспективное исследование)
Алгоритм, разработанный нами, был использован в КИБ им. С.П. Боткина в 2012–2016 гг. для диагнoстики и лечения 23 пациентов с перфорациями полых органов на фoне ИЗ (проспективная группа). Средний возраст больных этой группы составил 42,1±14,1лет, в основной (ретроспективной) группе – 42,6±14,7 лет. Соотношение мужчин и женщин в проспективной группе составило 18 (78,2%) к 5 (21,8%), в ретроспективной группе – 34 (72,3%) к 13 (27,7%). Представленные группы являлись однородными и сопоставимыми по возрасту и половому составу (р 0,05).
Распределение больных исследуемых групп в зависимости от тяжести состояния при госпитализации приведено в таблице 5.10.
Как показано в таблице 5.10, 12 (52,2%) больных проспективной группы были госпитализированы в состоянии средней степени тяжести, в тяжелом состоянии поступили 8 (34,8%) пациентов и 3 (13,0%) – в крайне тяжелом состоянии. В ретроспективной группе, также, в средней степени тяжести и тяжелом состояниях поступило превалирующее большинство пациентов и составило, соответственно, 21 (44,7%) и 18 (38,3%) человек. В крайне тяжелом и удовлетворительном состоянии госпитализировано, соответственно, 7 (14,9%) и 1 (2,1%) пациентов этой группы. При госпитализации статистически достоверных различий по степени тяжести состояния пациентов между сравниваемыми группами не установлено (p 0,05). Виды ИЗ у больных исслeдуeмых групп привeдeны в таблицe 5.11.
Как показано в таблице 5.11, у большинства больных проспективной группы – 14 человек (60,9%) – перфорации полых органов развились при острой кишечной инфекции. У 6 (26,1%) больных данной группы перфорации ЖКТ протекали на фоне ВИЧ-инфекции с сопутствующими инфекционными заболеваниями, такими как генерализованный или абдоминальный туберкулез и хронический вирусный гепатит. ХВГ без другой инфекции выявлен у 3 (13,0%) пациентов с прободениями разных отделов пищеварительного тракта. Статистически достоверных различий по видам ИЗ между сравниваeмыми группами не установлено (p 0,05).
На рисунке 5.4. приведены результаты верификации возбудителей ОКИ у пациентов проспективной группы.
На рисунке 5.4 видно что, среди больных проспективной группы с ОКИ большинство составили больные с брюшным тифом - 5 (35,7%). В группе больных с брюшным тифом в 3 (60,0%) наблюдениях выявлен возбудитель Salmonella typhi группы D 1 функционального типа, а в остальных 2 (40,0%) случаях серотип Salmonella typhi не выявлен. Следующим по частоте из верифицированных ОКИ является шигеллез или дизентерия и выявлен у 3 (21,4%) больных проспективной группы. Среди пациентов с шигеллезом в 2 наблюдениях (66,7%) выявлена Shigella dysenteriae и в 1 случае (33,3%) диагностирована Shigella flexneri. Также у пациентов с ОКИ данной группы в единичных наблюдениях (7,1%) диагностированы сальмонеллез, эшерихиоз и ротавирусная инфекция. На основании клинической картины заболевания и анамнестических данных при отрицательных результатах специфических лабораторных методов, диагноз ОКИ выставлен у 3 (21,4%) больных проспективной группы. Во всех случаях ОКИ без верификации возбудителя протекала по типу острого гастроэнтероколита, и предположительно вызвана условно-патогенной флорой ЖКТ.
Распределение пациентов проспективной группы с ВИЧ-инфекциями по сопутствующим инфекционным заболеваниям показано на рисунке 5.5.
Кaк видно из рисункa 5.5, у большинства больных проспективной группы с ВИЧ-инфекцией – 4 (66,7%) – сопутствующими были генерализованный или абдоминальный туберкулез и ХВГ. ХВГ «С» в этой подгруппе выявлен у 1 (25,0%) больного, еще у 3 (75,0%) больных диагностировано сочетание ХВГ «В» и «С». По 2 (50%) пациента было в этой подгруппе с генерализованным и абдоминальным туберкулезом. Генерализованный туберкулез без ХВГ диагностирован у 1 (16,7%) пациента из группы ВИЧ-инфицированных. Еще у 1 (16,7%) пациента из этой группы выявлена ВИЧ-инфекция без оппортунистических инфекций. Так же, как и в ретроспективной группе, у всех больных с абдоминальным или генерализованным туберкулезом перфорации туберкулезных язв явились результатом осложненного течения язвенной формы туберкулеза кишечника, преимущественно терминального отдела подвздошной кишки и начальных отделов толстой кишки.
Среди больных проспективной группы с перфорациями полых органов на фоне ХВГ неверифицированный ХВГ выявлен в 1 случае (33,3%) и в остальных 2 (66,7%) случаях обнаружен ХВГ «С». У 2 (66,7%) пациентов данной группы с ХВГ заболевание протекало в стадии цирроза печени.
Результаты верификации ХВГ у больных проспективной группы продемонстрированы на рисунке 5.6.
Сoпутствующие сoматические заболевания неинфекционной природы были выявлены у 11 (47,8%) больных, у большинства из них – 6 (54,5%) – имелся сочетанный характер соматической патологии (p 0,05).
Уровень и характер перфораций полых органов на фоне ИЗ у больных проспективной и ретроспективной групп показан в таблице 5.12.
Из таблицы 5.12 видно, что, среди пациентов проспективной группы у большинства – 12 больных (52,2%) – перфоративные отверстия локализовались в подвздошной кишке, так же, как и у большинства больных ретроспективной группы. У большего числа пациентов с прободениями подвздошной кишки (9 больных – 75,0%) преобладал множественный характер перфораций. Причем, у 2 (16,7%) больных из них выявлены сочетанные множественные перфорации подвздошной и слепой кишок. Перфорации слепой кишки в проспективной группе выявлены в 2 (8,7%) наблюдениях. У 5 (21,7%) больных данной группы перфорации локализовались в сигмовидной кишке, и во всех случаях носили единичный характер. Перфорации гастродуоденальной зоны в проспективной группе выявлены только у 2 (8,7%) больных, тогда как в ретроспективной группе прободения желудка и ДПК имелись у 10 (21,3%) пациентов. Преобладание пациентов с перфорациями подвздошной и слепой кишки, так же, как и в ретроспективной группе, объясняется тем, что при большинстве ОКИ, таких как сальмонеллез, брюшной тиф и др., и при абдоминальном туберкулезе в сочетании с ВИЧ-инфекцией развивается язвенно-некротический терминальный илеит и проксимальный колит, осложняющийся перфорациями. Статистически достоверных различий по уровню перфорации полых органов и характеру перфорации у пациентов исследуемых групп выявлено не было (p 0,05).
Формы перитонита по характеру экссудата и примеси у пациентов исследуемых групп показаны в таблице 5.13.