Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .9
1.1. Понятие об артифициальных заболеваниях 9
1.2. Причины возникновения артифициальных гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей 10
1.2.1. Развитие артифициальных гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей путём введения инфицирующих биологических жидкостей 10
1.2.2. Развитие артифициальных гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей путём введения ротовой жидкости человека 12
1.3. Особенности клиники и патогенеза артифициальных флегмон 12
1.3.1. Патогенез артифициальных флегмон, вызванных путём введения человеческой ротовой жидкости 12
1.3.2. Клиника артифициальных флегмон, вызванных путём введения человеческой ротовой жидкости 14
1.4. Диагностические аспекты артифициальных гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей 15
1.4.1. Диагностика в клинике хирургии артифициальных гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей 15
1.4.2. Выявление артифициальной природы заболевания 18
1.5. Изучение моделей гнойно-воспалительных процессов мягких тканей у лабораторных животных 19
1.5.1. Экспериментальные модели гнойно-воспалительных процессов у лабораторных крыс 19
1.5.2. Особенности модели артифициального гнойно-воспалительного процесса у лабораторных крыс 27
Глава 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Объект и материалы исследования. Материалы, методы и характеристика серий в эксперименте 32
2.1.1 Моделирование артифициального гнойно-воспалительного процесса 32
2.1.2. Характеристика серий эксперимента 34
2.1.3. Методы исследования в эксперименте 37
2.2. Материалы, методы и характеристика групп наблюдения в клиническом исследовании 45
2.2.1. Характеристика групп наблюдения 45
2.2.2. Методы лечения больных в клиническом исследовании 47
2.2.3. Методы клинического обследования 48
2.2.3. Объективные методы исследования в клинических группах 49
2.3. Методы статистической обработки полученного материала 50
Глава 3. Результаты собственных наблюдений в эксперименте 52
3.1. Клинико-морфологическая оценка течения гнойно-воспалительного процесса в экспериментальных сериях 52
3.2. Микробиологическая оценка течения гнойного процесса в экспериментальных сериях 64
3.3. Количественная оценка изменений показателей крови в сериях эксперимента 65
3.4. Данные статистического анализа в сериях эксперимента. 72
Глава 4. Результаты анализа особенностей клинического течения у пациентов с АГВЗМТ .76
4.1. Особенности клинического течения 76
4.2. Особенности микробиологического пейзажа 81
Глава 5. Обсуждение полученных результатов .84
Выводы 91
Практические рекомендации 93
Список сокращений 94
Список литературы 95
- Экспериментальные модели гнойно-воспалительных процессов у лабораторных крыс
- Клинико-морфологическая оценка течения гнойно-воспалительного процесса в экспериментальных сериях
- Количественная оценка изменений показателей крови в сериях эксперимента
- Особенности микробиологического пейзажа
Экспериментальные модели гнойно-воспалительных процессов у лабораторных крыс
Актуальным остается изучение клинико-микробиологических и морфологических характеристик гнойно-воспалительного заболевания мягких тканей артифициальной природы, вызванного введением наиболее часто используемых инфицированных биологических жидкостей.
В таблице №1 приведены характеристики изученных нами моделей гнойно-воспалительных процессов в мягких тканях у лабораторных животных. Во всех рассмотренных нами моделях имеются недостатки, которые не позволяют использовать их для моделирования АГВЗМТ.
В моделе K.A. Joiner, 1980г – разработан подкожный абсцесс, вызванный изолятами штаммов, выделенных из культуры содержимого слепой кишки мыши, с целью проводить количественный анализ. По предложенному способу - в боковую фланку живота выполняют подкожную прививку изолятов штамов, таких как St.aureus, B.Fragilis в концентрации 108 – 1010 КОЕ в 1 мл. На 4-й день достигается развитие абсцесса, на 10 – 15-й день эксперимента спонтанно происходит прорыв гноя наружу, дренирование гноя, на 4 - 6 неделе происходит полное заживление повреждения (Joiner K.A., 1980г at al.). Данную модель после оценки объёма и микробного состава можно использовать для изучения проникновения антибактериальных средств в очаг абсцесса. Недостаток в том, что она не отвечает ни одному из критериев развития АГВЗМТ, в которой образуется флегмона на 3-4 сутки и имеется высокий риск летального исхода.
D.W. Kannangara и др. (1981г), моделировали анаэробный абсцесс лёгкого, вызванный орофарингеальной микробной ассоциацией, который должен прогрессировать в пневмонию и далее в абсцесс лёгкого. Данная модель рассматривает и доказывает эффективность использования ассоциации микробов выделенной из полости рта, также в моделе показан эффективный рост воспалительного процесса на фоне прогрессирования анаэробной инфекции вплоть до развития абсцесса в паренхиме лёгкого. Однако, ассоциация микробов взята от соскобов зубов здорового человека и не соответствует наиболее выявляемой в ротовой жидкости человека, воспалительный процесс приводящий к абсцессу развивается лишь в паренхиме лёгкого, а не в мягких тканях, эксперимент трудоёмкий и кропотливый и его реализация проведена на Новозеландском белом кролике, а не на грызунах, что больше соответсвует заданным нами целям.
Вызвать флегмону в мягких тканях возможно эффективно при введении агрессивных жидкостей, вызывающих асептический некроз – формалин, скипидар, ферментативные препараты, нитрат серебра и др. (Западнюк И.П., 1983; Шалимов С.А., 1989). В описанных опытах не учитывается участия микробных ассоциаций ротовой жидкости человека, развитие флегмоны происходит за семь суток, что не отвечает развитию артифициальной флегмоны в клинической практике, где стремительное прогрессирование инфекционного анаэробного процесса приводит к флегмоне в течении 3-4 суток.
Dennis L. (1987г) и другие вызывал развитие анаэробной инфекции у мышей путём инъекции Cl. Perfringes со 100% летальным исходом с целью оценки антибиотикопрофилактики и эффективности сочетания антибиотиков.
Преимущества способа в быстром, в течении двух суток, развитии инфекционного процесса в мягких тканях, индуцирование воспаления путём инъекции микробного агента. Недостатки метода в том, что Cl. Perfringes в качестве инициирующего агента явление исключительно редкое для арттифициальной флегмоны, что делает невозможным экстраполировать результаты эксперимента в практику.
Gyssens I.C. (2001г) предложил модель, в которой для инициации гнойно-воспалительного поражения мягких тканей используют микробы, выделенные из слепой кишки лабораторной мыши. Недостатками метода является использование кишечной флоры, что не характерно для артифициальных флегмон, вызванных флорой ротовой жидкости человека; трудоёмкость моделирования; развивающееся прогрессирование воспаления ограничивается развитием абсцесса и его дренированием, летального исхода не наблюдается ни у одного животного.
Lorna E.T. (2001г), на основе модели, разработанной K.A. Joiner (1980г), предложила иную ассоциацию микробов, представленную B. fragilis, E.coli /E. Faecium, выделенных из слепой кишки мыши и устойчивых к ванкомицину и амоксициллину. Недостаток данной модели в том, что после введения в мягкие ткани боковых фланок живота микробной ассоциации развития флегмоны не наступало, а происходило лишь развитие абсцесса на 3-8 сутки.
Миронов А.А. (2004) предложил индуцирование гнойной раны сочетанием S. aureus, Е. Coli 1x10 в 1 мл на тампоне в разрушенные мягкие ткани межлопаточной области у лабораторных крыс с целью изучить эффективность заживления раны на фоне местного и сочетания местного и системного лечения. Недостатками данного метода являются то, что ни у одного животного не развивается флегмоны мягких тканей, не учитывается патогенетическое действие сочетания микробной ассоциации ротовой жидкости, стремительное развитие гнойно-некротической инфекции в мягких тканях, на фоне именно инъекции, что способствует активному росту анаэробной флоры.
Дмитриева Н.А. (2009) разработала модель гнойного воспаления мягких тканей у лабораторных крыс, где в разрез кожи спины внедрялось пластиковое кольцо, предотвращающее смыкание краев и рана орошалась взвесью микроорганизмов суточных культур St. aureus, Ps. aeruginosa, E. Coli в концентрации 109 клеток в 1 мл. Автор ставил цель исследовать местное лечение гнойного воспаления мягких тканей госпитальной флорой. Данная методика не учитывает развитие анаэробной флоры в бескислородной среде, так как не проводится инъекция в мягкие ткани, а также ассоциация микроорганизмов не соответствует микробам ротовой жидкости, полости рта. Ни у одного животного не развилось флегмоны мягких тканей, не было летального исхода в течении 30 дней наблюдения.
Пронина Е.А. (2010г) выкраивала полнослойный кожный лоскут в области спины у лабораторных крыс, после чего раневая поверхность инфицировалась взвесью суточной агаровой культуры 0,1 мл микробной взвеси (109 КОЕ/мл) от клинических штаммов Ps. aeruginosa, на третьи сутки развивалось гнойное воспаление и после было начато лечение. В разработке модели гнойного воспаления не учитывается влияние анаэробной инфекции, значение ассоциации микробов в развитии гнойного воспаления, раскрытие патогенетических свойств анаэробов.
Григорьев Г.Е. (2011) предложил модель инфицированной кожной раны, патент РФ №2431890, где лабораторной крысе в области спины иссекают полнослойный лоскут, края раны подшивают ко дну и через трое суток иссекают некротический струп, затем производят туалет раны и устанавливают полупроницаемую мембрану, под которую вводят бактериальную суспензию, содержащую 0,5 мл E. coli 109 и 0,5 мл Ps. aeruginosa 109 КОЕ (выделенных из раневого отделяемого коров), через сутки оценивают развившееся гнойно-мышечное повреждение. Данная модель не может быть применена при моделировании артифициальной флегмоны, так как вирулентные и патогенные свойства комбинации микробов не приводят к развитию флегмоны с прогрессирующим течением, не учитывается роль анаэробного воспаления и патогенность ассоциации микробов ротовой жидкости, развивающаяся при инъекции в мягкие ткани. Басов А.А. (2011) с целью хирургического моделирования окислительного стресса у лабораторной крысы выполнял разрез в области спины до мышечной фасции, после в рану вводился марлевый шарик, пропитанный суточной культурой бактерий в концентрации 103 – 108 в 1 мл, полученной путём разбавления 1 г фекалий крысы на 10 мл физиологического раствора, кожные края раны зашивались, патент РФ №2455703. На 3-5 сутки развивался абсцесс и швы удалялись. Данная модель гнойного воспаления не приводит к развитию флегмоны, видовой состав микробов контаминирующих рану не исследован, следуя описанию нет признаков развития анаэробного воспаления, описана динамика выздоровления, что не соответствует клинической картине артифициальной флегмоны.
Сакаковская О.И. (2011г) на фоне инъекции формалина в мягкие ткани у лабораторной крысы наблюдали развитие асептического некроза с развитием флегмоны на 3-е сутки и последующей контоминацией воспалительного очага транзиторной и сапрофитной флорой кожи крысы. Цель исследования изучение участия интактной микрофлоры кожи крысы в развитии флегмоны. Данная работа выполнена на основе модели асептического некроза И.П. Заподнюк (1983г), в ней не учитывается роль ассоциации микроорганизмов ротовой полости, на седьмые сутки эксперимента определяется тенденция к заживлению раны, что не соответствует клиническому течению артифициальной флегмоны, нет признаков анаэробной флегмоны.
Birgit Rieck (2012г) в эксперименте на лабораторных мышах формировал абсцесс, индуцированный устойчивыми к метициллину штаммами St. aureus. Не смотря на формирование абсцесса мягких тканей в течении двух суток данная модель имеет существенные недостатки, не позволяющие её использовать в достижении артифициальной флегмоны: развитие флегмоны не наступило на протяжении всего эксперимента, не оценивается роль ассоциации микробов ротовой жидкости человека, приводящей к быстропрогрессирующему развитию флегмоны мягких тканей.
Клинико-морфологическая оценка течения гнойно-воспалительного процесса в экспериментальных сериях
После моделирования артифициальной флегмоны в основной серии в первые 12 часов после инъекции локальных признаков воспаления не отмечали. При заборе материала на морфологические виды исследования макроскопически отмечали: в мышечной ткани тазовой конечности 2,0 2,5 см полость со скудными белесоватыми кашицеобразными массами, мышцы тёмно-коричневые вокруг полости; ткани с очаговыми кровоизлияниями, щелевидная полость, содержит скудные белесоватые пленки, по периферии тёмно-красные включения. Несмотря на отсутствие физикальных и клинически значимых проявлений гистологически определялось гнойно-некротическое воспаление жировой и мышечной ткани тазовой конечности, реактивный лимфаденит (рисунок 8).
В серии сравнения на 12 часов после инъекции макроскопически отмечали разволокнение и отёк мышечной ткани; полоски кровоизлияния. Гистологическое заключение: серозное воспаление скелетных мышц, реактивный лимфаденит (рисунок 9).
У всех крыс морфологические изменения мягких тканей в месте инъекции стали определять на 3-е сутки в виде снижение двигательной активности, аппетита, появление массивной инфильтрации тканей тазовой конечности на стороне воспаления. При морфологическом исследовании макроскопически: конгломерат лимфатических узлов на стороне поражения, белесоватый след в месте инъекции; у двух крыс ригидность мышечной ткани и гнилостный запах при вскрытии; на внутренней поверхности имеется щелевидная полость длиной около 2см; в толще мышцы бедра полость 2,0 1,5см, содержащая белесоватые кашицеобразные массы с геморрагическими включениями по периферии (рисунок 10).
В группе сравнения на 3-е после инъекции триггера воспаления выраженных морфологических изменений в мягких тканях не наблюдали, лишь только при пальпации в месте инъекции определяли инфильтрат, отмечали реакцию на болевой раздражитель, что не приводило к нарушению двигательной активности и снижению аппетита.
Макроскопически: отёк и разволокнение в мышцах; серозное воспаление скелетных мышц (рисунок 11). В группе контроля на 3-е сутки воспалительных изменений в мягких тканях не наблюдали.
В основной серии на 5-е сутки к вышеперечисленным признакам присоединилось снижение массы тела в среднем на 20%, что можно рассматривать как системное воздействие инфекционного процесса. Также отмечали загрязнения наружных покровов, снижения двигательной активности. При локальном осмотре выявляли опухолевидное образование различных размеров, возвышающееся над уровнем здоровых тканей, окружающих образование. Локально имелась отёчность и гиперемированы с тенденцией к распространению на соседние анатомические области. Данная картина свидетельствовала о выраженной раневой инфекции. Макроскопически: на внутренней поверхности гнойная полость 1,8 1,3см; на голени и бедре щелевидная полость по внутренней поверхности на протяжении 2см. При гистологии: обширное гнойно-некротическое воспаление с множеством микробных тел в виде базофильных округлых образований (рисунок 12).
В серии сравнения на 5-е сутки дополнительно отмечалось появление увеличенных паховых лимфатических узлов на стороне поражения. Отмечали локальную гиперемию и отёк мягких тканей без тенденции к распространению на соседние анатомические области, масса тела не снижалась. Макроскопически: разволокнение и отёк мышечных волокон. Гистологически: серозное воспаление скелетных мышц (рисунок 13). В контрольной серии на 5-е сутки изменений, свидетельствующих о воспалительном процессе, не наблюдали.
На 7-е сутки у крыс основной серии появились выраженные клинические признаки флегмоны с распространением гнойного воспаления в ряде случаев на соседние анатомические области, а у некоторых – с прорывом гноя наружу, 3 (5,3%) крысы умерли. При пальпации отмечали увеличение лимфатических узлов с двух сторон, флюктуацию и размягчение тканей в области артифициальной флегмоны. При пункции получали сливкообразный гной со зловонным запахом. Таким образом, в основной группе отмечалось прогрессирование инфекционного процесса, что подтверждалось снижением массы тела на 30%, резким снижением двигательной активности, отказом от приема пищи. Макроскопически: многокамерная полость, расслаивающая мышцы 3,5 2,5см; гнойное расплавление мягких тканей 2,5 2,0см; в толще мышцы абсцесс 1,5 1,5см с жёлтым гнойным содержимым. В двух исследованиях мышечная ткань с отёком, дистрофические изменения, интерстициальный отёк, лимфоплазмоцитарной инфильтрацией, эритростазом (серозное воспаление). Гистологически: обширные поля гнойно-нектротического воспаления с множеством микробных тел в виде базофильных округлых образований; в лимфатических узлах острый лимфаденит (рисунок 14).
К 7-м суткам крысы в серии сравнения оставались подвижными, у них сохранялся инфильтрат в области инъекции без признаков абсцедирования. Макроскопически: ткани бедра отёчные, бледно-коричневого цвета. Гистологически: дистрофические изменения, отёк жировой ткани, интерстициальный отёк, эритростаз и полнокровие сосудов (серозное воспаление). В контрольной серии к 7-м суткам изменений в области инъекции не отмечали.
В основной серии на 12-е сутки эксперимента у всех крыс флегмона распространилась на мягкие ткани всей тазовой конечности и прилежащие анатомические области. При этом проявления выраженного инфекционного процесса привели к гибели животных ещё 4 (7,0%) животных. Макроскопически: мягкие ткани дряблые, розовато-серые с кровоизлияниями, охватывающим мышцы всей конечности. Гистологически: обширное гнойно-некротическое воспаление с множеством микробных тел; в срезах сердца, печени, почек, селезёнки – обычное строение, выраженное полнокровие капилляров (рисунок 15).
Количественная оценка изменений показателей крови в сериях эксперимента
Среди показателей общего анализа крови наиболее информативным для оценки воспалительной реакции служит уровень лейкоцитов. На фоне искусственно вызванной иммуносупрессии в первые 12 часов подавлена реактивность организма крыс и после ввода триггера воспаления лейкоцитоз отсутствовал (таблица 8). На 3-е сутки имеющиеся лабораторные показатели, коррелирующие с воспалением в основной группе, в динамике снизились, что можно объяснить феноменом потребления пула лейкоцитов. В серии сравнения уровень лейкоцитоза в первые 3 суток близок к основной и сохраняется на протяжении всего эксперимента на уровне от 7,3 109/л до 11,6 109/л. На 5-е сутки в основной серии отмечается резкий подъём уровня лейкоцитов и нарастание его в динамике, что соответствует клиническим изменениям в динамике: подавление двигательной активности, снижение аппетита вплоть до его отсутствия на 12 сутки, отрицательная динамика массы тела с 250±19г до 161±15г, время образования инфильтрата, абсцесса или флегмоны мягких тканей, характер тканей при вскрытии гнойника, а также летальность крыс в период до 12 дня эксперимента (летальный исход у 100% животных), в то время как в серии сравнения ни одна крыса не погибла. Таким образом, лейкоцитоз в основной серии, начиная с 3-х суток, нарастает. В группе сравнения после 5-х суток местная воспалительная реакция не выражена и идёт на убыль.
На 3-е сутки течения воспаления в основной серии уровень лейкоцитов незначительно ниже, чем в контрольной (Таблица 8) и лишь к 5-м суткам появляется лейкоцитоз с последующим возрастанием. Также стоит отметить, что искусственная иммуносупрессия, вызванная нами, оказывает действие в течении первых 3-х суток подавляя пролиферацию лимфоцитов в ответ на внедрение антигена (Кузин М.И. с соавт., 1990).
Динамика течения гнойного воспаления в мягких тканях у крыс в сравнении между тремя сериями продемонстрирована графически. На рисунке 17 видно, что переломный момент в течении воспаления приходится на 5-е сутки, уровень лейкоцитоза в основной серии 13,817±1,518 109/л, что значимо выше группы сравнения 11,643±0,713 109/л, а на 12-е сутки достигает 14,733±3,042 109/л. Лейкоцитоз в группе сравнения с 5-х суток начинает снижаться, вплоть до 12-х суток 7,317±1,098 109/л.
В ходе течения воспаления мягких тканей у крыс основной серии число эритроцитов не отличается от контрольной серии, не считая эритроцитоза на 1-е и 3-е сутки. В серии сравнения в начальный период воспаления нет отличий уровня эритроцитов от контрольной серии, однако имеется больше количество эпизодов эритроцитоза: на 1-е, 2-е, 7-е, 9-е сутки (таблица 9).
Такие показатели крови как гемоглобин и тромбоциты (таблица 10, 11) – коррелируют с уровнем интоксикации. В основной серии обращает внимание снижение уровня гемоглобина с 5-х суток, в этот же период масса тела крыс снизилась на 20%, в дальнейшем - прогрессивное снижение массы тела на фоне нарастания интоксикации с летальным исходом всех крыс к 12-м суткам. В тоже время в серии сравнения вес снизился на 12% и, начиная с 7-х суток, вернулся к норме. У крыс серии сравнения незначительное снижение уровня гемоглобина на 2-е, 3-е сутки, нормальный уровень восстановился на 5-е сутки, далее без динамики вплоть до 12-х суток.
По динамике изменений уровня тромбоцитов (таблица 11) видно, что в основной группе уровень тромбоцитов снижался со 2-х суток и далее отмечалась тенденция к нарастанию тромбоцитопении до 15-х суток. В серии сравнения уровень тромбоцитов также ниже значений контрольной группы вплоть до 5-х суток эксперимента, но существенно выше показателей в основной группе. Начиная с 5-х суток в группе сравнения уровень тромбоцитов повышался, приближаясь к значениям группы контроля.
При моделировании гнойно-воспалительного процесса в мягких тканях в течении первых трёх дней лабораторно можно выявить лейкоцитоз, как следствие неспецифического противовоспалительного ответа (Кузин М.И. с соавт., 1990). При этом установлено, что гнойно-воспалительный процесс в группе с АГВЗМТ, где мы вводили ротовую жидкость к 3-м суткам сопровождается снижением лейкоцитоза за счёт феномена потребления лейкоцитов, а с 5-х суток лейкоцитоз нарастает и к 12-м суткам эксперимента в два раза превышает норму. В группе сравнения, где воспаление моделировалось введением условно-патогенной флоры с 5-х суток лейкоцитоз нивелировался и к концу эксперимента на 12-е сутки достигал нормальных величин.
В раннем периоде генерализации инфекционного процесса увеличение титра антител коррелирует с меньшей смертностью. Напротив, в разгар генерализации гнойного воспаления увеличение титра иммуноглобулинов сочетается с тяжёлым состоянием организма (Кузин М.И. с соавт., 1990). Нами изучены про- и противовоспалительные интерлейкины, рассчитан интерлейкиновый баланс, как прогностический критерий гнойно-воспалительного процесса в мягких тканях (таблицы 12, 13).
На рисунке 18 в основной серии в начале воспаления значения интерлейкинового баланса значительно превышают показатели в сериях сравнения и контроля до 2 суток, с последующим спадом к 3 суткам и далее волнообразный подъём с двумя пиками на 7 сутки (1,55±0,34) и на 12 сутки с максимальным подъёмом до 2,36±0,23. В серии сравнения отмечаются значения ниже показателей группы контроля до 2 суток (0,25±0,09), затем резкий подъём к 5 суткам, значительно превышающий показатели основной серии (4,08±3,84); к 7 суткам снижение и далее тенденция к снижению продолжается до 12-х суток (0,54±0,16). При оценке иммунного статуса выявлено, что в серии с АГВЗМТ провоспалительные цитокины начинают нарастать на 3-5-е сутки от начала гнойного воспаления, далее совершают резкий подъём значений и к 12-м суткам эксперимента превышают контрольные значения: ФНО в 2,7 раз, ИЛ-1 в 8,6 раз, ИЛ-6 в 3,7 раз, параллельно разгару воспаления, его генерализации происходит нарушение цитокинового баланса, противовоспалительные интерлейкины вырабатываются в недостаточном количестве при этом превышают контрольные значения: ИЛ-4 в 1,2 раза, ИЛ-10 в 0,5 раз. Подобные исследования находят отражение в клинической практике при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости повышается уровень ИЛ-1, ФНО; поддержание уровня ИЛ-4 повышенным способствует поддержанию воспалительного процесса при спаечной болезни (Огурцов Р.П., 1996). Оценка иммунного статуса в группе сравнения показала, что выраженность воспаления значительно ниже, 100% крыс выживают и к 12-м суткам значения приближаются к таковым в контрольной группе. Для оценки цитокинового баланса необходимо учитывать про- и противовоспалительные цитокины, а количественное выражение этого дисбаланса позволит прогнозировать течение гнойной раны и его исход. Роль цитокинового баланса имеет актуальное значение в клинической практике, при инициации воспаления индуцируется секреция таких цитокинов как ФНО, ИЛ-1, ИЛ-1, действуя синергично они активируют выработку противовоспалительных цитокинов ИЛ-4, ИЛ-10, а также ИЛ-6, ИЛ-13, взаимодействие же между этими факторами является важнейшим фактором, определяющим клинический исход (Лазарев С.М., 2002г). Нами предложено рассчитывать нарушение цитокинового баланса соотношением противовоспалительных к противовоспалительным интерлейкинам, что в контрольной группе составило 0,230±0,007. В основной серии на 3-е сутки 0,105±0,049, подъём значений на 2-е сутки 0,166±,210, 7-е сутки 1,55±0,34 и 12-е сутки 2,363±0,230, что превышает норму в 10 раз, что отражает процесс генерализации гнойной инфекции и служит прогностическим критерием летального исхода. В группе сравнения на 3-е сутки ФНО 1,72±0,909 нг/мл, на 12-е сутки 0,549±0,164 нг/мл. При хронических рецидивирующих заболеваниях органов пищеварения на ранних сроках обострения преобладало повышение концентрации ИЛ-l, ИЛ-8; содержание ИЛ-12, ИФ-, ФНО достигало максимума в разгар заболевания, по мере усиления регенераторно-восстановительных процессов возрастала концентрация ИЛ-4, ИЛ-10 (Огурцов Р.П. 2002).
Особенности микробиологического пейзажа
При физикальной оценке и интраоперационной картине можно предположить наличие анаэробной инфекции. Наличие хотя бы одного из нижеперечисленных признаков свидетельствует в пользу наличия у пациента анаэробной инфекции: 1. Зловонный запах экссудата; 2. Цвет и консистенция экссудата – серо-зелёный, коричневый, содержащий капельки жира и диффузно пропитывающий воспалённые ткани; 3. Специфический вид поражённых тканей – серого, серо-зелёного, чёрного цвета; 4. Газообразование; 5. Наличие в мазках раневого отделяемого микроорганизмов, морфологически сходных с анаэробами (Светухин А.М., 2005.; Французов В.Н., 2008; Brook I., 2016).
Анализируя медицинскую документацию зафиксировано значительное превышение частоты положительных результатов посевов из ран пациентов с неартифициальными ГВЗМТ 2-4 уровня по сравнению с АГВЗМТ, что отчасти можно объяснить трудоёмкостью культивирования анаэробов, а также наличием в ротовой полости некультивируемых либо труднокультивируемых форм микроорганизмов. Вместе с тем, количество ассоциаций микроорганизмов оказалось в семь раз выше у пациентов с АГВЗМТ. Облигатные и факультативные анаэробные штаммы выделялись из ран больных с АГВЗМТ значительно чаще, чем у пациентов с неартифициальными ГВЗМТ (таблица 17).
Микробиологическое исследование раневого отделяемого в основной группе показало Pseudamonas spp. в 15,7 % случаев, в контрольной 9%. При сравнении результатов микробиологических посевов факультативных анаэробов высевали Enterococcus spp. 31,5%, Listeria mon. 5,3%, при этом в контрольной группе данные возбудители не высевались. Среди штаммов облигатных анаэробов в основной группе высевались Clostridium spp. 10,5%, Veilonella spp. 10,5%, Lactobacillus spp. 10,5%, Prevotella spp. 5,3%. Штаммы факультативных и облигатных анаэробов, высеваемые при АГВЗМТ и не выявленные при ГВЗМТ 2-4 уровней являются представителями микрофлоры полости рта (Боровский Е.В., 2001), следовательно, содержались в ротовой жидкости как в инфицирующем материале.
Опираясь на приведённые данные можно констатировать, что АГВЗМТ протекают более тяжело и представлены преимущественно ассоциацией микробов, а ГВЗМТ 2-4 уровней представлены монокультурой возбудителей. Частота встречаемости анаэробной флоры, характерной для микробиоты полости рта, значительно выше чем при АГВЗМТ 2-4 уровней. Анализ микробиологических посевов раневого отделяемого и клинические особенности ХИМТ позволяют объективно судить в пользу искусственной природы гнойно-воспалительного заболевания мягких тканей.