Введение к работе
Закрытие открытого артериального протока одна из эффективных операций, избавляющих от порока сердца. В настоящее время операция получила весьма широкое распространение (Б. В. Петповскнй, В. И. Бураковскнй, А. П. Колесов, В. С. Савельев, Б. А. Королев, Ф. X: Кутушев, В: А: Бухарин п др.), и если в недалеком прошлом ее выполнял» только в отдельных клиниках страны и специализированных институтах, то теперь ее производят как в кардиохирургических центрах, так и в клиниках торакального профиля.
В нашей стране ежегодно оперируют около 600 больных с этим врожденным пороком сердца (Б. В. Петровский, 1978 г.). Может сложиться представление, что проблема хирургического лечения открытого артериального протока уже решена.
Однако большой опыт отечественных и зарубежных специалистов показал, что некоторые и довольно важные аспекты этой проблемы остаются недостаточно изученными.
Во первых, среди оперируемых больных сравнительно много пациентов старше 16 лет, а в отдельных случаях распознавание порока производится в возрасте старше 30 лет. Нередко в стационар поступают больные с высоким легочным сопротивлением, уравненным или даже венозно-артериальным шунтом (синдром Эйзенменгера). Это связано главным образом< с многоликой клинической картиной порока. Известно, что типичные физикальные признаки артериального протока характерны лишь для определенной стадии и формы заболевания, морфологических соотношений артериальных сосудов и протока, функциональных взаимодействий большого и малого круга кровообращения.
Во вторых, анализ диагностических ошибок убедил нас в необходимости выработки надежных критериев для дифференциальной диагностики с пороками, имеющими сходные аус-культативные признаки.
Клинический опыт показывает, что, несмотря на явное преобладание открытого артериального протока среди других заболеваний, сопровождаемых систоло-диастолическим шумом, важность правильного предоперационного диагноза совершен-
но очевидно связана с планом и проведением самой операции. В этом случае ошибка в распознавании может повлечь за собой ошибку в хирургическом лечении. Кроме того, существуют определенные противопоказания к оперативному вмешательству при некоторых осложненных формах открытого артериального протока (высокая легочная гипертензия, острый бактериальный процесс и др.).
В третьих, по нашим и литературным данным после операции в 2—5% случаев наблюдается реканализации протока. Причины реканализации изучались многими хирургами и были неоднократно описаны. Однако, несмотря на это частота реканализации артериального протока, судя по последним публикациям не уменьшается (А. А. Арапов с соавт., 1980; Л. А. Блатун, 1979; Н. К. Галкин, А. Д. Арапов, А. М. Кудрявцев, 1981; Albanase А., 1979; BlaekL L., 1985; Bhati В. S., 1982).
Повторные операции на артериальном протоке связаны со значительными трудностями її высоким риском. К. тому же реканализации наиболее часто возникают у больных с «трудными» для хирургической коррекции пороками (склерозироваипы-ми окружающими тканями, аневризмой открытого артериального протока, легочной артерии, аорты, легочной гипертензней и т. п.) т. е. с осложненными и атипичными вариантами порока. Вот почему нам казалось чрезвычайно важным, с одной стороны, выявить причины реканализации, а с другой, — найти спо-собь ее Профилактики.
На основании изложенного ЦЕЛЬЮ нашего исследования явилось: изучить клиническое течение развитие гемодпнамиче-ских нарушений при осложненных и атипичных формах открытого артериального протока; проанализировать вопросы дифференциальной диагностики с заболеваниями, имитирующими открытый артериальный проток; разработать оперативную технику надежного устранения порока при осложненных и атипичных формах.
Для достижения этой цели были поставлены СЛЕДУЮЩИЕ ЗАДАЧИ:
-
Разработать клиническую классификацию открытого артериального протока с учетом его атипичных и осложненных форм.
-
Выявить эффективные дифференциальные критерии для отличия исследуемых форм артериального протока от пороков со сходными аускультативными признаками.
-
Изучить патофизиологические и клинические аспекты ослож-неных форм открытого артериального протока.
-
Исследовать причины реканализации протока.
5) Разработать наиболее надежный и простой метод закрытия
артериального протока, который в тоже время был бы мини
мально рискованным и травматичным.
6) Изучить и объективизировать оценку отдаленных результа
тов хирургического лечения осложненных форм порока.
Научная новизна. В настоящей работе впервые рассмотре
ны вопросы классификации открытого артериального протока,
отражающей многообразия патоморфологических и патофизио
логических проявлений заболевания. В отличие от прежних
классификаций более четко сформулированы и объективизиро
ваны признаки атипичных и осложненных форм порока, что,
безусловно, важно при решении вопроса о возможности хирур
гического лечения.
На основании клинического опыта в группу атипичных форм отнесены случаи необычного расположения протока, изменений ого формы, а также далеко зашедшим склеротическим пери-васкулярным процессом. В то время, как, в группу осложненных форм включены больные с той или иной степенью легочной пшертензин.
Впервые в отечественной и зарубежной литературе, для изучения механизмов нарушения работы сердца, его сократительных способностей, возможности компенсации у больных с легочной гипертензией использованы гидродинамические законы н:течения жидкости. Применение их позволило более глубоко исследовать и объективизировать симптомы нарушения гемодинамики при осложненных и атипичных формах открытого артериального протока.
Впервые в работе предложены эффективные дифференциальные критерии для отличия открытого артериального протока от заболеваний, имитирующих его по акустическим проявлениям (аневризмы коронарных артерий, артерио-венозных свищей, прорыв аневризмы синуса Вальсальвы, дефект межжелудочковой перегородки с недостаточностью клапана аорты и др.).
При изучении причин реканализации протока автором доказана непосредственная зависимость частоты реканализации от хирургической техники закрытия протока.
Автором разработана и предложена оперативная техника устранения порока, отличающаяся от существующих методов простотой, надежностью, уменьшенным риском н травматично-стыо.
Предложены и введены автором также критерии для оценки отдаленных результатов хирургического лечения порока при различных стадиях легочной гипертензии и других осложнени-
ях, в сочетании с данными медицинской, трудовой и профессиональной реабилитации больных.
Предложенная в работе классификация помогает правильно определить показания и противопоказания к хирургическому лечению открытого артериального протока с учетом многообразия его форм и клинического течения. Благодаря выработанным диагностическим критериям стало легче дифференцировать открытый артериальный проток с врожденными сердечно-сосудистыми аномалиями, имеющими сходную аускульта-тивную картину.
На основании полученных сведений о механизмах нарушения сердечной деятельности и изменениях со стороны сосудов малого круга кровообращения можно более обоснованно решать вопросы о показаниях к оперативному лечению при осложненных формах открытого артериального протока.
Описанная в работе техника закрытия открытого артериального протока существенно сократила случаи его реканализа-ции. С ее применением уменьшилось число осложнений в ходе оперативного вмешательства в виде повреждений стенки протока и кровотечения. Заметно уменьшились также риск и трав-матичность операции. Доказано, что у больных с осложненной формой заболевания легочная гипертензия в отдаленные сроки после хирургической коррекции имеет тенденцию к обратному развитию, если исходная величина артериолярно-легочного сопротивления не превышала 10—11 единиц по Вуду.
Внедрение и апробация результатов работы.
Основные положпения диссертации доложены и обсуждены на кафедральном совещании клиники хирургии им. П. А. Куприянова ВМедА им. С. М. Кирова (1977, 1980, 1983, 1985 гг.), на всесоюзном съезде рентгенологов и радиологов (Тбилиси, 1970 г.); на заседаниях Ленинградского научного хирургического общества Пирогова (1977, 1978, 1979, 1984, 1986 гг.); на заседаниях Ленинградского научного кардиологического общества им. Г. Ф. Ланга (1978, 1979, 1982, 1985 гг.).
Результаты работы внедрены и широко используются в клинике хирургии им. П. А. Куприянова (для усовершенствования врачей) ВМедА им. С. М. Кирова; в кардиохирургическом отделении НИИ экспериментальной и клинической хирургии МЗ ГССР, в хирургическом отделении Ленинградской детской больницы им. Раухфуса. 4
Объем и структура работы.
Диссертация в виде монографии изложена на 175 страницах печатного текста и содержит предисловие, введение, 6 глав, отражающих собственные наблюдения и результаты исследования, заключение, выводы.
Работа иллюстрирована 22 рисунками и 30 таблицами. Указатель литературы состоит из 105 отечественных и 98 иностранных источников.
Публикации. По теме диссертации опубликована 3] работа.