Введение к работе
Актуальность темы. Лечение гнойных заболеваний пальцев и кисти относится к одной из актуальных задач хирургии, которая продолжает привлекать к себе внимание ученых и практических врачей. Панариций и флегмоны кисти ежегодно наблюдаются у 0.5-IX населения страны (Бубнова Н.А. и др. 1989; Смехов СЮ. ,1989). При этом в 88Z случаев страдают лица работоспособного возраста (Измайлов Г.А. и др. 1988). В хирургических кабинетах поликлиник больные с воспалительными и гнойно-некротическими, формами поражения кисти и пальцев составляют в среднем от 15 до 46Х состава амбулаторных Сольных (Алексеенко А.В.1988; Батоцыренов А.Б.1996; Сохиев О.Т. и др. 1996). Иэ них 18Х направляются в стационары (Смехов СЮ. 1989). Главным образом это пациенты с осложненными формами гнойной патологии пальцев и кисти, частота встречаемости которых достигает 84.9Z (Бубнова Н.А. и др.,1989).
Причиной неэффективности амбулаторного лечения и возникновения осложненных форм панариция в 62.6Х случаев являются тактико-технические ошибки хирургов и травматологов (Gitls Р.,1982; Кге-тег К.,1984; Каллан А.В.1985; Палий Г.К. и др.1988).
Остается высоким процент неудовлетворительных результатов лечения осложненных форм панариция. Даже при лечении больных в .стационаре частота ампутаций фаланг составляет от 10.до 33.ЗТ (Огоноьский В.К.1986; Борисов Б.Ф. и др.,1989; Sternbury М. 1983; Stem Р. 1988). Косметические дефекты, а иногда и стойкие нарушения функции кисти, вынуждающие пациентов сменить профессию, наблюдаются в 0.5-ЗХ (Липский Л.И. и др.,1987). На этом фоне продолжительность лечения достигает 3-4 месяцев (Усодьцева Е.В.1986).
На современном этапе значительно изменились социальные и экономические условия жизни общества, кардинальную перестройку переживает система здравоохранения страны. Появление люмпенизированных и социально незащищенных групп населения изменило характер гнойной патологии кисти. У них стали выявляться новые, ранее не встречавшиеся, нозологические формы заболеваний, требующие нетрадиционных подходов в диагностике и лечении. Следует отметить, что данные аспекты гнойной патологии кисти, пока еще не ниши должного отражения в ссзременной специальной литературе.
Исходя иэ сказанного, целы* исследования явилось изучение условий возникновения, особенностей течения осложненных форм па-
нариция, разработка способов лечения и восстановления Функции кисти.
Задачи исследования:
-
Изучить причины развития и особенности течения осложненных ферм панариция о учетом социально-медицинских аспектов.
-
Разработать новые подходы в диагностике осложненных форм панариция.
-
Выявить особенности клинического течения гнойных заболеваний кисти у различных социальных групп населения.
-
Разработать рациональную тактику хирургического лечения осложненных форм панариция.
-
Обосновать новые подходы в консервативной терапии и местном лечении гнойной патологии кисти.
-
Предложить обоснованную систему реабилитации больных, перенесших сухожильный, коотно-суставной панариций и пандактилит.
-
Наметить принципы создания специализированного отделения гнойной хирургии кисти.
Научная новизна:
определена отягчающая роль ' социального фактора в увеличении частоты раавитш осложненных форм гнойной патологии пальцев;
выявлено увеличение частоты поотинъекционного панариция в условиях СПб. Разработаны алгоритмы его диагностики и лечения;
разработан новый метод диагностики воспалительных и ангио-трофоневротических нарушений верхней конечнооти о испил -зованием мониторной кошгаотерной термографии;
ангиотрофоневроз верхней конечнооти является патогенетическим фактором развития и прогреосировавия осложненных форм гнойной патологии пальцев и кисти;
выявлены особенности клинического течения панариция денти-ктулярной природы, разработаны методы диагностики и лечения;
- Б -
- разработана рациональная тактика хирургического лечения ос
ложненных форм панариция, включающая двухэтапный органосох-
раняюпцш принцип; ' .
обоснована возможность и целесообразность формирования бескостных фаланг и сегментов при костно-суставном панариции и паедактилите о целью сохранения функции кисти;
показана целесообразность применения лимфотропной антибио-тикотерапии в лечении гнойной патологии кисти и пальцев;
обосновано применение иммобилизованных ферментов и антибиотиков в лечении гнойной патологии пальцев;
определены показания к применению вульнеросорбции при гнойно-воспалительных заболеваниях кисти и пальцев;
предложена новая система реабилитации при гнойном поражении суставов пальцев, включающая ранние активные движения.
показана роль отягченных социальных факторов, способствующих развитию осложненной гнойной патологии кисти и пальцев;
дана схема дифференциальной диагностики различных форм панариция, в частнооти, дентиктулярного и постинъекционного;
. - предложена двухэтапная органосохраняющая хирургическая тактика лечения осложненных форм панариция;
разработан новый способ термографической диагностики сосудистой недостаточности у больных о тяжелой гнойной патологией кисти,что способствует оптимизации и повышению эффективности лечебных мероприятии;
разработан и внедрен в практику способ лимфотропной анти-биотикотерапии гнойной патологии пальцев и киоти, определены его реальные возможности и место в отруктуре лечебных мероприятий;
аппробирована и широко применяется ранняя реабилитация пациентов о гнойным поражением костко-суставного аппарата киоти, позволяющая значительно снизить инвалидизацию пациентов.
показана целесообразность создания специализированного отделения гнойной хирургии кисти в лечении осложненных форм панариция.
Основные положення, выносимые на защиту.
-
Группой риска развития осложненных форм панариция являются социально незащищенные пациенты, большинство которых проживают га чертой бедности, не соблюдают санитарно-гигиенические нормы. Алиментарные нарушения, снижение общебиологического статуса, высокая частота алкоголизма и наркомании среди данных больных, а также позднее обращение аа медицинской помощью обусловливает тяжелое течение заболевания и высокий процент осложнений.
-
Одним из важных звеньев патогенеза осложненных форм панариция является наличие у пациента ангиотрсфоневроза конечности, эффективная диагностика которого может быть сосуществлена на термографическом компьютерном комплексе "Сова-2". Кроме констатации факта, методика погволяет производить мониторное наблюдение га динамикой процесса и оценивать эффективность проводимого лечения.
. Оперативное вмешательство при осложненных формах панариция предусматривает проведение двух этапов. Задачей первого этапа является адекватное дренирование очага о минимальным объемом нек-рэктомии. После купирования первой фазы воспаления и локализации очага деструкции выполняется реконструктивно-восстановительное вмешательство, главная цель которого состоит в формировании функционально активного сегмента конечности.
-
При костно-суставном панариции и пандактилите после резекции мелких суставов целесообразны ранние активные движения. Формирование ложного сустава функционально более оправдано, чем ан-килозирование.
-
Регионарное введение антибиотиков, включающее лимфотроп-ный путь и внутривенное ретроградное введение под жгутом, в сравнении о традиционными путями введения, позволяет более эффективно и в кратчайшие сроки купировать воопалениэ, улучшить лимфодренаж конечности, снизить общую дозу вводимого препарата.
-
В комплексную терапию больных с осложненными формами панариция целесообразно включать : а) парентеральное введение модифицированных ферментов (терридеказа), позволяющее увеличить биодоступность антибиотиков; б) сосудистые препараты и дезагреганты-для улучшения микроциркуляции пораженного сегмента конечности; в) энтеросорбциг полифепаном, позволяющую купировать явления эндогенной токсемии, нормализовать микрофлору кишечника, предупре-
дить развитие транзиторной гипергликемии.
7. Оптимальной моделью лечебно-диагностической помощи Сольным с осложненными формами гнойной патологии пальцев и кисти является специализированное отделение, целесообразность создания и эффективность работы которого доказывает улучшение результатов и сокращение сроков лечения больных.
Разработанные на основании настоящего исследования принципы диагностики, оперативного и консервативного лечения и восстановления функции кисти внедрены в работу поликлиник и хирургических стационаров города Санкт-Петербурга и Ленинградской области, клиниках СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова, СПбГПМА, СП6МАП0, в больни-' цах г.Андижана и ЦРБ Кашкадарьинской области Узбекистана, а также в учебном процессе в курсе общей и частной хирургил СПбГПМА,. СПб ГМУ, ВМедА, СПбГМА, хирургических кафедр СП6МАП0. Материалы диссертации изложены на Всесоюзном симпозиуме "Анаэробная неклостри-диальная инфекция в гнойной хирургии" (Тернополь,1989), на ТО (Ленинград, 1989) и VIII (Краснодар, 1995) Всероссийских съездах хирургов, на научно-практической конференции "Актуальные вопросы организации неотложной помощи в хирургии и травматологии" (Новгород, 1989), на Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы сепсисо-лопш" (Тбилиси, 1990), на научной конференции БМА "Анатомо-физио-логические и патоморфологические аспекты микрохирургии и огнестрельной травмы" (Ленинград,1Є90), на конференции "Проблемы повышения качества мед. помощи и квалификации врачей в новых экономических условиях здравоохранения Ленинграда" {Ленинград/ 199І), на Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы клинической лимфоло-гии"(Андижан,1991), на симпозиуме "Пептидные регуляторы цитомеди-ны" (Ленинград,1992), на республиканской конференции "Актуальные проблемы амбулаторной хирургии" (СПб,1992), на Ш межрегиональной научной конференции "Вопросы клинической лимфологии" (Андижан, 1993), на международном симпозиуме "Эндогенные интоксикации"(СПб, 1994), на научной конференции "Актуальные вопроси клчники, диагностики и лечения" (СПб,1995), на международном симпозиуме "Раны и раневая инфекция" (Андижан,1995), на конференции "Хирургическая анатомия, техника и патофизиология" (СПб,1995), на конференции "Актуальные проблемы гнойно-септических инфекций" (СПб,1996).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 53 печатных работы, издана лекция для врачей-слушателей "Местное лечение гнойного очага".
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 287 стра-ницач машинописного текста, состоит иэ введения, 8 тл;&, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 306 отечественных и 114 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 42 рисунками и 28 таблицами.
