Введение к работе
Актуальность работы:
В хирургии важен периодический анализ факторов, влияющих на исход операции. В последние годы отмечено значительное изменение как частоты, так и структуры послеоперационных осложнений и летальности при аденомах гипофиза (Ciric I. 1997; Zacur Н. 1999; Semple P. 1999; Kreutzer J. 2001; Massoud A.1997; Nilsson B. 2000 и др.). Это связано с несколькими причинами - с более ранней диагностикой аденом гипофиза, расширением показаний к транссфеноидальньш операциям и применению комбинированных доступов при удалении гигантских аденом.
В частности, расширены показания к трансназалыюму доступу при крупньк опухолях. Применение эндоскопического контроля (Jho H.D., 1992; R.Fahlbush, 1995; Шкарубо А.Н., 1996) позволило ревизовать недоступные для прямого обзора участки, что дает возможность производить более радикальное удаление опухоли. Управляемая интраоперационная внутричерепная гипертензия (Hardy J., 1971; Wilson, 1972; Ebersold, 1986; Divhiis 1989; Алексеев C.H. 1994), применяемая при значительном супраселлярном распространении опухоли для низведения ее в поле зрения хирурга также дала возможность радикально удалять крупные эндо-супраселлярные аденомы.
Более широкое применение базальних доступов, а особенно экстрадурального доступа к кавернозному синусу (Al-Mefty О. 1988, Hakuba А. 1989, V.Dolens 1997, Кадашев Б.А. с соавт. 2003) дало возможность более радикально и менее травматично удалять опухоли из кавернозного синуса. Разработка двухэтапных операций, когда раздельно применяются транскраниальный и трансназальный доступы к разным отделам опухоли позволила во многом решить проблему хирургического лечения гигантских аденом, внедряющихся как в полость, так и в структуры основания черепа (K.Burian 1980, Б.А.Кадашев, Калинин П.Л. 1995). Усовершенствовано анестезиологическое и реаниматологическое обеспечение, что позволяет проводить сложные оперативные вмешательства у больных с отягощенным соматическим статусом. Благодаря суточному мониторированию ряда показателей стало возможно выявление различных нарушений гомеостаза у оперированных пациентов в самом начале их проявлений и т.п.
Прогресс при хирургическом лечении аденом гипофиза несомненно способствовал уменьшению частоты послеоперационных осложнений и летальности. Так в 70-х годах летальность после трансназальных операций составляла около 2,5% (Black Р. 1986, Fahlbucsh R. 1987) и около 12% после транскраниальньгх (Symon L. 1979, Valtonen S. 1986). В настоящее время она составляет 0-1%% после трапсназальных (Ciric I., 1997; Zacur Н., 1999; Sem-
pie P.,1999; Kieutzer J. 2001; Massoud A.1997) и около 4-6%% после транскраниальных операций (Giovanelli М. 1996, Patterson R.H. 1996, Б.А.Кадашев 2002).
Основными причинами ранних послеоперационных осложнений и летального исхода в настоящее время являются: кровоизлияние в неудаленные части опухоли и соседние мозговые структуры с последующим развитием отека мозга; расстройство кровообращения в гипоталамусе с развитием гипоталамо-гипофизарной недостаточности; травматическое повреждение лобных долей; повреждение магистральных сосудов мозга и др. (Raymond J, Hardy J. 1997, Chen G. 1998). Более активная тактика проведеїшя трансназальных операций привела к увеличению доли послеоперационной назальной ликвореи и связанных с этим инфекционных осложнений. Причины и характер послеоперационных осложнений зависят также от тяжести предоперационного состояния больного, наличия сопутствующих заболеваний и т.п.
Исходя нз того, что в последние годы существенно изменились методики удаления аденом и возросла доля радикальных операций нам представилось целесообразным выявить основные причинно-следственные связи и факторы риска приводящие к неблагоприятному исходу при современном уровне развития хирургии аденом гипофиза.
Цель работы:
Провести анализ структуры и причин ранних осложнений у больных, оперированных по поводу аденом гипофиза и на этой основе, по возможности, уточнить показания и противопоказания к операциям, производимым различными доступами, уточнить оптимальный объем операций при различных по локализации и распространенности аденомах гипофиза.
Задачи исследования:
-
Провести сравнительный анализ структуры и частоты послеоперационных осложнений, включая фатальные, в сериях наблюдений за 1979-88 и 1988-97 гг. на основе данных электронного отдела информации и историй болезней архива НИИ НХ им. Н.Н.Бурденко.
-
Уточнить факторы, приводящие к послеоперационным осложнениям на основе анализа историй болезни, протоколов операций и данных аутопсий.
-
Выявить основные причины летального исхода после удаления аденом гипофиза различными доступами.
-
Провести сравнительный анализ результатов лечения первично и повторно оперированных больных.