Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕШ Разнообразные типы болей орофациаль-ной зоны часто встречаются в практике врачей-специалистов. Таким образом, проблема эта является мультвдисципливарной, а ее решение осложняется отсутствием единого системного подхода к диагностике и лечению пациентов с данной патологией.
Актуальность проблемы подчеркивает тот факт, что в последние десятилетия активно ведутся попытки объективизировать проявления боли, создать единую классификацию, так называемая таксономии боли.( J.J. Bonica, 1989)
Одной из частых причин возникновения болей в области лица и носоротоглотки являются опухоли основания черепа и головного мозга. Долгое и неадекватное лечение пациентов с болевыми синдромами опухолевой этиологии приводит к высокой смертности, ранней илвалидизации больных, негативизму к предлагаемому лечению, суицидальным попыткам. Проблема имеет и важный социальный аспект: часто страдают люди трудоспособного возраста, многие больные становятся наркотически зависимыми, или принимают токсические и субтоксические дозы медикаментов, что приводит к значительным патологическим изменениям со стороны других органов и систем.
В литературе довольно часто описываются случаи, когда тот или иной тип болевого синдрома становится первым, ''а иногда и единственным клиническим проявлением опухолей основания черепа и головного мозга.( W.E. Dandy,1934, Н. Olivec-гопа,1939, F. Castellano,1953, Р.У. Taamhoy,1982, G. Rochi, 1989, К.Я. Оглезнев.1968, В.Г. Станиславский,1968, Н.С. Бла-
говещенская, 1989 )
Описывая болевой синдром, доминировавший во всей клинической картине при опухолях краниобазальной локализации, авторы чаще останавливаются на случаях, когда опухоль указанной зоны проявлялась невралгией тройничного нерва. (Н. 011-vecrona.1939, P.J. Jannetta,1985, U.B. Machmudow,1982, Б.Г. Егоров,1962, В.И. Тайулин,1965, В.Г. Станиславский,1969, А.Н. Коновалов, 1985, А.В. Степанченко, 1989, У.Б. Махмудов, 1993) Считается,, что невралгия тройничного нерва чаще вызывается компрессией глиального сегмента корешка тройничного нерва на уровне задней черепной ямки артериями и венами, а также - опухолями с медленным узловым ростом. По данным разных литературных источников, невралгия тройничного нерЕа, ассоциированная с опухолью, встречается с частотой от 2 до 6 процентов всех случаев невралгического болевого синдрома. С P.J. Jannetta,1982, J.J. Bonica,1989, К.Я. Селезнев,1990, Ю.А. Григорян,1994)
Атипичные орофациальные боли манифестируют опухоли на уровне периферических ветвей гассерова узла и зоны кавернозного синуса. ( F. Castellano,1953, D.A. 0sbom,196i, D.E. Ni-jensohn,1975, E. Bul;lit,1986, J.F. Pollack,1989, B.C. Алек-сеева,1954, А.Н. Лебедев,1979, В.Н. Шиманский.1992, В.А. Че-рекаев, 1995) Атипизм болевого синдрома, по мнению авторов, заключается в перманентном характере боли, отсутствии парок-сизмальности, тритгерных зон и рефрактерного периода, наличии дизестезий. Обращает на себя внимание полиморфизм в описании атипичного болевого синдрома разными авторами, позволяющий выделить различные варианты его проявления, группируя пациентов со.сравнительно однородными жалобами.
Наиболее сложную проблему представляет лечение стойких атипичных орофациальных болей, сохраняющихся после резекции опухоли. ( Н. 0llvecrona,1939, B.S. Nashold,1981, J.N. Yung, 1989, К.Я. 0глеэнев,1996)
Диагностирование новообразования при орофациальных болях выдвигает на первый план задачу удаления опухоли, как этиопатогенетический способ устранения болевого синдрома. Однако, в случае неэффективности хирургических вмешательств на уровне первичного афферентного нейрона, что имеет место при деафферентационном болевом синдроме, с достаточной эффективностью применяется тригеминальная нуклеотрактотоыия. ( B.S. Nashold,188l", J.N. Yung.1989, В.А. Парубец,1954, К.Я. Оглезнев.1990, Ю.А. Григорян,1994)
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ' "
Целью настоящей работы является изучение особенностей орофациальных болевых синдромов при различных уровнях поражения тройничного нерва опухолями основания черепа и головного мозга и выбор рациональных методов их лечения.
ЗАДАЧИ:
изучить клинику болевых синдромов при опухолях основания черепа и головного мозга и выделить основные типы болевых синдромов
определить особенности проявления болевых синдромов опухолевой этиологии в отличии от болевых синдромов другой этиологии
оценить диагностическую значимость рентгеновской компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) при орофациальных болевых синдромах различной этиологии
пррЕести корреляцию между типом болевого синдрома и уровнем поражения структур тройничного нерва опухолями с различной гистологической структурой
оценить противоболевую эффективность операций удаления опухолей основания черепа и головного мозга при том или ином типе болевого синдрома
определить . эффективность функциональных 'операций, направленных на разрушение внутристволовых структур тройничного нерва в тех случаях, когда болевой синдром сохраняется после тотального удаления новообразования, или когда удаление самой опухоли невозможно по тем или иным причинам.
В работе выделены 3 основных типа орофациальных болевых синдромов при опухолях основания черепа и головного мозга. В качестве дифференциально-диагностических критериев предложено использовать субъективные характеристики болевого синдрома ( пароксизмальность, перманентность, наличие триггерных зон и др.), а также их корреляцию с характером и степенью сенсорных нарушений
показана значимость субъективных характеристик болевого синдрома в ранней диагностике опухолей базальной локализации ,,....
показано, что факторами, определяющими тот или иной тил болевого синдрома, являются уровень вовлечения тригеми-
надьных структур и гистологическая структура опухоли
- выделены особенности проявления болевых синдромов
опухолевого генеза в отличии от болевых синдромов .другой
этиологии
- предложен дифференцированный подход к тактике веде
ния пациентов с опухолями основания черепа и головного моз
га, проявившимися орофадаалъными болевыми синдромами.
Разработана классификация и семиотика орофациальных болей в зависимости от особенностей их клинического проявления, обусловленного уровнем и степенью опухолевого поражения периферических отделов системы тройничного нерва.
Учет субъективных характеристик болевого синдрома позволяет повысить онкологическую настороженность врачей - специалистов при обращении пациентов со стойкими болями в оро-фаэдальяой зоне.
Показана диагностическая ценность КТ и МРТ при разных типах орофациальных болевых синдромов, что позволяет установить этиологический фактор боли.
Рекомендована тактика ведения пациентов со стойкими болевыми синдромами опухолевой этиологии.
Предложенная классификация дает возможность . осуществлять дифференцированный подход к хирургическому лечению пациентов с опухолями основания черепа и головного мозга и прогнозировать судьбу болевого синдрома после тех или иных оперативных вмешательств.
Уточнены показания для проведения открытой ультразвуки-
- 6 -вой тригеминальнои нуклеотрактотомии при опухолях базальнои локализации, проявившихся орофациальныда болевыми синдромами.
Внедрение в практику Основные положения работы внедрены в практическую работу нейрохирургического отделения больницы им. СП. Боткина, Федерального Центра нейрохирургии боли, ультразвуковой и лазерной нейрохирургии (г. Москва). Основные материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре нейрохирургии РМАПО Минздрава РФ.
Апробация работы
Основные положения работы были представлены на: Первом съезде нейрохирургов Российской Федерации (Екатеринбург, 1995г.), Первой научной сессии Российской медицинской академии последипломного образования (Москва, 1995г.), научно-практической "конференции " Современные проблемы хирургии боли " (Москва, 1995г.), юбилейной конференции, посвященной 100'летию со дня рождения заслуженного деятеля науки Б.С. Розанова (Москва," 1996г.). Апробация работы состоялась на совместной конференции кафедры нейрохирургии РМАПО и . Федерального Центра нейрохирургии боли от 12 мая 1997г.
ПУБЛИКАЦИИ По результатам исследования опубликовано А печатных работы.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Содержит 17 таблиц,' 4 схемы и 33 рисунка. Библиогра-
фический указатель включает 122 источника, из них 53 на русском и 69 на иностранных языках.
-
При атипичном течении орофациальных болевых синдромов, обусловленных опухолями основания черепа и головного мозга, следует выделять невритический и деафферентационный типы.
-
Открытая ультразвуковая тригеминалъная нуклеотракто-томия - является операцией выбора при лечении деафферентаци-онного болевого синдрома в случае его сохранения после резекции опухолей краниобазальной локализации.
-
Открытая ультразвуковая тркгеминадьная нуклеотракто-. томия - является эффективным способом устранения боли у пациентов с деафферентационным орофациальным болевым синдромом в тех случаях, когда радикальная операция невозможна по тем или иным причинам.