Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные подходы диагностики и лечения узловых образований щитовидной железы .10
1.1 Узловые образования щитовидной железы–проблема длиною в десятилетия 10
1.2 Фолликулярная опухоль - «серая зона» диагностики .11
1.3 Диагностика узловых образований щитовидной железы .15
1.4 Выбор оперативного вмешательства при узловой форме зоб – преимущества и недостатки разных объемов операций 22
1.5 Качество жизни пациентов после операций на щитовидной железе 26
Глава 2. Материалы и методы исследования 27
2.1 Общая характеристика клинического материала 27
2.2 Методы исследования 29
2.3 Клиническая характеристика исследуемых групп 44
2.4 Виды оперативных вмешательств в группах исследования 54
2.5 Изучения качества жизни, степени выраженности болевого синдрома, состояния послеоперационного рубца 59
2.6 Критерии оценки результатов лечения больных 62
2.7 Методы статистической обработки полученных данных 63
Глава 3. Результаты лечения пациентов I (контрольной) группы исследования 65
3.1 Течение послеоперационного периода у пациентов I группы исследования 65
3.2 Результаты гистологического исследования у пациентов I группы 70
3.3 Оценка отдаленных результатов хирургического лечения у пациентов I группы 71
3.4 Оценка качества жизни в послеоперационном периоде у пациентов I группы. 73
Глава 4. Результаты лечения пациентов II (основной) группы 75
4.1 Критерии включения в группу исследования, течение послеоперационного периода у пациентов II группы исследования 75
4.2 Результаты гистологического исследования у пациентов II группы 83
4.3 Оценка отдаленных результатов хирургического лечения у пациентов II группы 83
4.4 Оценка качества жизни у пациентов II группы в послеоперационном периоде 87
Глава 5. Сравнительная характеристика пациентов I и II группы исследования 92
Заключение 98
Выводы .104
Практические рекомендации 105
Список сокращений 106
Список литературы 107
- Фолликулярная опухоль - «серая зона» диагностики
- Виды оперативных вмешательств в группах исследования
- Критерии включения в группу исследования, течение послеоперационного периода у пациентов II группы исследования
- Сравнительная характеристика пациентов I и II группы исследования
Фолликулярная опухоль - «серая зона» диагностики
Под ФО объединены все узловые образования в ЩЖ, в пунктате которых присутствуют скопления клеток фолликулярного эпителия: ФРЩЖ, ФА [42, 76, 85, 108, 113]. Причина данной проблемы заключается в том, что морфологическая картина ФА, гиперпластических узлов неотличима от клеточного состава ФРЩЖ, дифференциальную диагностику в данном случае можно проводить лишь при прорастании в окружающие ткани или инвазии в сосуды. В настоящее время большинство специалистов придерживаются активной хирургической тактики по отношению к данной категории больных, что связано с высоким риском наличия злокачественного процесса в группе ФО (до 30 % узлов щитовидной железы могут быть представлены фолликулярным раком) [115, 118, 120, 130, 144, 147, 158, 162]. ФО может быть частично или полностью инкапсулирована или возможно отсутствие капсулы. Отсутствие капсулы более характерно для поражений неопухолевого характера, в то время, как наличие капсулы характерно для опухолевого процесса.
Большое количество вариаций описания морфологами пунктатов опухолей щитовидной железы, объединяющих под собой понятие «ФО», объясняет актуальность дооперационной и интраоперационной диагностики [19, 41, 42, 59, 76, 103, 104, 159, 161]. Наличие несовершенств в дооперационной диагностике УОЩЖ в 30-70 % случаев приводит к невозможности проведения точной дифференциальной диагностики образований, а это, в свою очередь, приводит к проведению необоснованных по объему оперативных вмешательств [1, 2, 10, 103, 104, 159]. Согласно 4 изданию Классификации ВОЗ опухолей эндокринных органов, чаще всего под диагнозом «ФО» ЩЖ «прикрываются» следующие группы опухолей [2, 10, 20, 88, 115, 154]:
- ФА представляет собой доброкачественную инкапсулированную опухоль, имеющая фолликулярно-клеточную дифференцировку с отсутствием изменения ядер опухолевых клеток, которые более характерны для папиллярного рака. Аденомы по строению могут быть нормофолликулярные, микро-, макрофолликулярные, солидные и трабекуллярные, при этом в самой опухоли могут быть несколько структурных компонентов. ФА имеют различные вариации: гиперфункционирующие аденомы (горячие или токсические аденомы), липоаденомы, светлоклеточные аденомы, веретеноклеточные аденомы, аденомы с сосочковой гиперплазией клеток, аденомы с уродливыми ядрами, светлоклеточные аденомы, перстневидно-клеточные аденомы, а также черные фолликулярные аденомы, встречающиеся у больных, получающих терапию миноциклином. При проведении иммуногистохимического исследования клетки опухоли иммунореактивны с антителами к тиреоглобулину, цитокератинам, PAX 8, TTF-1, при этом иммунонегативны с антителами к нейроэндокринным маркерам, СЕА, кальцитонину. Индекс мечения пролиферирующих клеток Ki – 67 равен 5 % и менее. У 30 % фолликулярных аденом имеются мутации в гене семейства RAS, чаще всего мутации присутствуют в генах семейства NRAS и HRAS, в 61 кодоне. Отличительной чертой от фолликулярных карцином является редкие структурные перестройки PAX8/PPARG [2, 10, 20];
- Гиалинизирующая трабекуллярная опухоль развивается из фолликулярного эпителия и состоит из трабекуллярных структур, которая образована клетками полигональной и овальной формы. Гистологически имеет трабекулярно альвеолярное строение. Опухолевые клетки экспрессируют TTF-1, тиреоглобулин, экспресси кальцитонина отсутствует. В клеточном составе до 50 % опухолей наблюдается экспрессия галектина-3, цитокератина-19, HBME-1. Для гиалинизирующих трабекулярных опухолей является характерным мембранная экспрессия MIBI (Ki-67) в отличие от ядерной экспрессии [2, 20, 154];
- Другие инкапсулированные опухоли фолликулярного строения. К данной группе ФО относят: ФО неопределенного злокачественного генеза, высокодифференцированную опухоль неопределенного злокачественного генеза и неинвазивную ФО ЩЖ с ядрами папиллярного типа [2, 10, 88, 115, 154];
- К ФО неопределенного злокачественного потенциала относятся инкапсулированные новообразования, имеющие фолликулярное строение без изменения ядер папиллярного типа с недостоверными признаками сосудистой и /или капсулярной инвазии. По иммуноферментному типу, данная категория опухолей схожа с ФА. Высокодифференцированные опухоли неопределенного злокачественного потенциала представляют собой инкапсулированные опухоли фолликулярного строения с наличием изменения ядер клеток папиллярного типа, при этом наличие сосудистой и/или капсулярной инвазии является сомнительной. Данная группа опухолей иммунопозитивна в реакциях с антителами к галектину-3, цитокератину -19, HBME-1. В случае достоверного отсутствия капсулярной и/или сосудистой инвазии, ставится диагноз «неинвазивной ФО ЩЖ с ядрами папиллярного типа». Для постановки диагноза «неинвазивная ФО ЩЖ с ядрами папиллярного типа, необходимы следующие критерии: наличие четкой капсулы опухоли, инвазивный рост опухоли отсутствует, фолликулярный тип роста (отсутствие псаммомных телец, не более 1% папиллярных структур). Вся категория других ФО инкапсулированного строения характеризуются точечными мутациями генов RAS и отсутствием мутаций BRAF V 600 E [2, 10, 20, 88, 115];
- Папиллярная карцинома представляет собой эпителиальную опухоль злокачественного характера, имеющая клеточную дифференцировку фолликулярного строения с измененными ядрами опухолевых клеток. Для папиллярной карциномы чаще всего характерен инвазивный рост. Согласно новой классификации, папиллярная карцинома имеет следующие вариации: фолликулярный вариант папиллярной карциномы, инкапсулированный вариант папиллярной карциномы, папиллярная микрокарцинома, онкоцитарный вариант и столбчатоклеточный вариант, светлоклеточный вариант папиллярной карциномы, уортиноподобный вариант, солидно-трабекулярный вариант, веретеноклеточный вариант папиллярной карциномы, диффузный склерозирующий вариант, вариант из высоких клеток, папиллярная карцинома с фасцитоподобной стромой, криброзно-морулярный вариант папиллярной карциномы [2, 10, 154];
- Фолликулярный вариант папиллярного рака представляет собой злокачественную опухоль, имеющая фолликулярное строение. Опухоль состоит из фолликулов (микро- или макрофолликулов или содержит оба их типа). Фолликулярный вариант папиллярного рака может быть представлен в виде инфильтрирующей опухоли или инкапсулированной опухолью с инвазивным ростом [2, 10, 20, 154];
- Фолликулярная карцинома ЩЖ представляет собой злокачественную опухоль из фолликулярного эпителия с отсутствием изменения ядер, характерных для папиллярного рака, а также наличием сосудистой и/или капсулярной инвазии. Фолликулярная карцинома имеет следующие вариации: минимально инвазивная фолликулярная карцинома, широкоинвазивная, инкапсулированная ангиоинвазивная фолликулярная карцинома. Наличие лишь капсулярной инвазии является характерным признаком для минимальноинвазивной фолликулярной карциномы. Характерным признаком инкапсулированной ангиоинвазивной карциномы является сосудистая инвазия. Широкоинвазивная фолликулярная карцинома прорастает окружающие ткани ЩЖ и обладает экстратиреоидным ростом в мягкие ткани [2, 10, 154];
- Низкодифференцированная карцинома ЩЖ представляет собой фолликулярно-клеточную опухоль, которая по своим биологическим и морфологическим свойствам занимает промежуточное положение между фолликулярной и папиллярной карциномами и анапластическим раком. К низкодифференцированным карциномам можно отнести ФО, которые не имеют признаков, характерных для ПРЩЖ, при этом могут иметь хотя бы один из трех следующих признаков: некроз, наличие до трех фигур митоза на десять полей зрения и наличие конволютных ядер [2, 10, 20, 88].
Во всех перечисленных группах опухолей, для постановки точного диагноза применяется иммуногистохимический метод [10, 34, 41]. Использование данного метода диагностики в корне решает вопросы дальнейшего ведения пациентов. Однако, не смотря на все преимущества, есть и недостатки данного метода исследования, заключающееся в дороговизне и труднодоступности.
Виды оперативных вмешательств в группах исследования
Всем пациентам исследуемых групп оперативные вмешательства проводились в положение пациента лежа на спине под общей анестезией с искусственной вентиляцией легких и интубацией трахеи. Оценку физического статуса пациентов, степень риска анестезиологического обеспечения перед хирургическим вмешательством проводили по классификации Американской ассоциации анестезиологов (American Association of Anaesthetists (ASA)). Большинство пациентов I и II групп исследования соответствовали I - II классу – пациентов 234 (89,7 %) и 110 (95,3 %) пациентов соответственно, что связано с преобладанием пациентов молодого и среднего возраста. К III классу были отнесены 5 (4,7 %) пациентов II группы и 27 (10,3 %) пациентов I группы. В III класс по классификации ASA вошли пациенты среднего, пожилого и старческого возрастов, что было связано с тяжестью сопутствующего заболевания.
Пациентам II группы исследования проводились оперативные вмешательства в объеме резекции доли (перешейка) щитовидной железы. С целью устранения недостатков обычной субфасциальной резекции доли щитовидной железы, повышающих риски осложнений при завершающей тиреоидэктомии, проводится резекция доли щитовидной железы (Патент РФ на изобретение № 2531467 от 20.10.2014 г. [92].
В положении пациента на спине, с подставленным под лопатками валиком, выполняли поперечный дугообразный разрез по Кохеру на передней поверхности шеи, длиной до 3 см на 2 см выше яремной вырезки грудины (рисунок 16).
После разреза кожи, рассекали подкожную жировую клетчатку, подкожную мышцу шеи, пересекали и перевязывали сосуды, проходящие в данной зоне. Правую и левую грудино-подъязычные мышцы разъединяли по срединной линии шеи, после чего, отводили кнаружи с помощью ретрактора, обнажая таким образом щитовидную железу (рисунок 17).
Окончатым зажимом Бэбкокка захватывали пораженную долю ЩЖ и обнажали задне-боковую поверхность доли ЩЖ для рассечения висцерального листка внутришейной фасции и выделения нижнего возвратного гортанного нерва и паращитовидных желез (рисунок 18).
Над УОЩЖ выполняли тиреотомию, при этом полностью рассекали опухоль с целью уточнения ее границ. После определения границ опухоли, отступали до 3 мм от краев опухоли в сторону здоровой ткани (рисунок 19), затем на рассеченную неизмененную паренхиму ЩЖ накладывали узловые швы, которые в последующем использовали в качестве держалок.
С помощью зажима Бэбкокка захватывали пораженный полюс ЩЖ и выполняют экстрафасциальную резекцию доли с узловым образованием (рисунок 20).
Висцеральный листок внутришейной фасции над нижним возвратным гортанным нервом ушивали непрерывным швом в 2-3 стежка нитями Vicryl 3/0, при этом концы нити не завязывали и оставляли по 1 см от места входа и выхода нити (рисунок 21, рисунок 22). Выполняли тщательный гемостаз операционного ложа, послойно ушивали рану, подводили дренаж к ложу резецированной доли ЩЖ.
Данный способ исключает вовлечение нижнего возвратного гортанного нерва в спаечный процесс в послеоперационном периоде, а также позволяет в ближайший послеоперационный период (до 90 дней) провести маркировку области расположения нерва в случае повторной операции при наличии злокачественного процесса в ЩЖ.
У пациентов I группы исследования были выполнены оперативные вмешательства в объеме ГТЭ. В положении пациента лежа на спине, с установленным под лопатками валиком, делают дугообразный разрез до 5 см в длину на 1-2 см выше яремной вырезки грудины, рассекали подкожную жировую клетчатку, подкожную мышцу шеи, пересекали и перевязывали сосуды, проходящие в данной зоне. Правую и левую грудино-подъязычные мышцы разъединяли по срединной линии шеи, после чего, отводили кнаружи с помощью ретрактора, обнажая таким образом ЩЖ. Захватывая пораженную долю ЩЖ влажной марлевой салфеткой или окончатым зажимом Бэбкокка, отводили каудально, для того чтобы натянуть сосуды верхнего полюса. Сосуды перекрывали зажимами и пересекали. Выделение железы продолжали дорзально тупым и острым путем, вокруг ЩЖ к трахее. Пересекали сосуды нижнего полюса. После достаточной латеральной мобилизации с отчетливой идентификацией возвратного нерва, пересекали сосуды нижнего полюса между зажимами. После чего пересекали перешеек (рисунок 23). Для этого перешеек тупым путем мобилизовали от трахеи, и под него проводили зажимы. Разделенные части перешейка перевязываются с прошиванием. После тщательного гемостаза операционного ложа, послойно ушивали рану, оставляя дренаж к ложу удаленной доли ЩЖ.
Критерии включения в группу исследования, течение послеоперационного периода у пациентов II группы исследования
Во II группу исследования было включено 115 пациентов, которым было выполнено оперативное вмешательство в объеме резекции доли щитовидной желез (Патент РФ на изобретение № 2531467 от 20.10.2014 г. [92]). Критериями включения во II группу исследования были:
- расположение узлового образования в верхнем или нижнем полюсе ЩЖ, либо в перешейке. Удаление опухоли из средней трети ЩЖ является не целесообразным, в связи с нарушением кровоснабжения в центральной части доли при перевязке сосудов во время резекции;
- объем узлового образования не должен быть более 50 % от объема пораженной доли ЩЖ;
- согласие пациента на повторное оперативное вмешательство при наличии злокачественного процесса в ЩЖ по результатам окончательного гистологического исследования.
Учитывая, что технически выполнение резекции требует удаления новообразования в пределах здоровых тканей (по 3 мм от краев опухоли), то объем резецируемой ткани будет больше объема новообразования. У исследуемых II группы средний объем удаленного препарата при волюметрии составил 3,35 ± 2,14 см3, средний объем узлового образования доли ЩЖ по данным УЗИ равен 2,65 ± 1,9 см3. Для визуальной оценки разницы между объемами удаленного препарата по данным волюметрии и объемами узлового образования доли ЩЖ по данным УЗИ были построены диаграммы размаха (рисунок 28).
Продолжительность оперативного вмешательства у пациентов II группы исследования в среднем составляло 45,2±7 мин.
В раннем послеоперационном периоде всем пациентам назначались нестероидные противовоспалительные препараты в виде внутримышечных инъекций (Кеторолак, Кетопрофен), препараты для профилактики тромбоэмболических осложнений назначались по показаниям (Клексан, Эниксум). Во II группе пациентов средний объем нестероидных противовоспалительных препаратов составил 7,3±2,1 мл.
Чаще всего больные в раннем послеоперационном периоде предъявляли жалобы на дискомфорт в области шеи, умеренную болезненность при глотании пищи, чувство кома в горле. Однако, необходимо отметить, что во II группе пациентов улучшение самочувствия возникало раньше, местные воспалительные явления в области послеоперационной раны проходили в более короткие сроки, субфебрильная температура и болевые ощущения в области послеоперационной раны у пациентов II группы сохранялись не более двух суток. Оценку выраженности болевого синдрома проводили в первые 3 суток после оперативного вмешательства с использованием опросника ВАШ (таблица 21).
Заживление раны происходило первичным натяжением. Всем пациентам проводилась ранняя активизация в условиях общего стационара хирургического профиля с введением энтерального питания через 2-3 часа после оперативного вмешательства. Длительность госпитализации у пациентов II группы исследования составлял 2,5 ± 1,3 койко - день. Послеоперационных осложнений у пациентов II группы исследования не наблюдалось.
Контроль состояния тиреоидного остатка оценивали при помощи УЗИ через 6 и 12 месяцев (таблица 22).
Среднее значение общего объема тиреоидного остатка через 6 месяцев после операции составил 16,5±1,7 см3, через 12 месяцев этот же показатель составил 16,7 ± 1,8 см3, статистически достоверной разницы между этими двумя показателями нет, р0,05. Как видно из рисунка 29, у пациентов II группы средние значения объемов интактной паренхимы до операции и тиреоидного остатка ЩЖ практически остались неизменны. Полученные данные указывают на то, что в ходе оперативного лечения непораженная ткань ЩЖ практически не затрагивается, вместе с опухолью резецируется в среднем 1,2 ± 0,5 см непораженной ткани ЩЖ.
При проведении анализа объемных показателей тиреоидной ткани в пораженной доле до и после оперативного вмешательства были получены следующие результаты. Объем интактной паренхимы в пораженной доле ЩЖ у 66 (57,4%) пациентов до проведения оперативного вмешательства составил – 10,1 ± 1,7 см3, общий объем доли был равен 14,4 ± 2,3 см3. Через 3 месяца после операции объем тиреоидного остатка доли у этих пациентов был равен 9,5 ± 1,5 см3, то есть опухоль занимала 24 ± 3,5 % ткани доли ЩЖ. Через 12 месяцев после оперативного лечения объем тиреоидного остатка равен 9,72 ± 1,5 см3, что составило 69 ± 2,5 % паренхимы ЩЖ от исходного объема доли. Оценку гормональной активности ЩЖ проводили через 3, 6 и 12 месяцев (таблица 23).
Сравнительная характеристика пациентов I и II группы исследования
Для оценки преимуществ и недостатков резекций доли ЩЖ над ГТЭ была проведена сравнительная характеристика основных этапов лечения пациентов исследуемых групп.
Средняя продолжительность оперативного лечения у пациентов II группы исследования составила 45,2±7 мин, у пациентов I группы исследования - 66±14,2 мин (рисунок 33), р0,05.
В послеоперационном периоде проводилась ранняя активизация пациентов исследуемых групп, в первые часы после операции разрешалось введение энтерального питания.
При сравнении степени выраженности болевого синдрома по шкале ВАШ были получены следующие результаты (таблица 30).
Полученные данные, показывают, что у пациентов II группы исследования выраженность болевого синдрома достоверно ниже, чем у пациентов I группы исследования, р0,05. В пользу полученных результатов свидетельствуют и достоверно более меньшие объемы вводимых нестероидных противовоспалительных препаратов у пациентов II группы - 7,3±2,1 мл, чем у пациентов I группы - 18±4,1 мл, р 0,0001 (рисунок 34).
Анализ длительности госпитализации показал, что у пациентов II группы продолжительность послеоперационного койко – дня достоверно ниже, чем в I группе (таблица 31).
Послеоперационные осложнения наблюдались только в I группе исследования у 3 (1,2 %) пациентов, которые были связаны с недостаточной электрокоагуляцией и привели к возникновению гематом. Случаев повреждения возвратного-гортанного нерва не наблюдалось ни в одной из исследуемых групп.
При анализе интактной паренхимы всей железы и тиреоидного остатка через 12 месяцев после оперативного вмешательства были получены данные, свидетельствующие о достоверном уменьшении объема непораженной ткани ЩЖ у пациентов I группы исследования (рисунок 35), р0,05.
Как видно из рисунка 35, у пациентов I группы удаляется до 56 ± 9,6 % непораженной ткани ЩЖ, при том, что в II группе исследования происходит удаление 0,7 ± 1,8 % интактной паренхимы. Таким образом, можно сделать вывод что при ГТЭ удаляется более 50 % здоровой функционирующей паренхимы ЩЖ.
В обеих клинических группах различий в гормональном фоне до проведения оперативного вмешательства не было. Через 12 месяцев после проведения оперативного вмешательства 246 (94, 3 %) пациентам I группы исследования нуждались в назначении заместительной терапии препаратами Левотироксина натрия под контролем ТТГ. Во II группе исследования назначение заместительной терапии было необходимо 14 (12,2 %) пациентам, что было связано с большими объемами узлового образования, узел занимал 47 ± 5,1 % от общего объема пораженной доли ЩЖ.
Проведя анализ ультразвуковых данных УОЩЖ пациентов I группы исследования (расположение узлового образования, объемные характеристики), был сделан вывод, что 121 (46,4 %) пациенту возможно было проведение резекции доли без дальнейшего назначения заместительной терапии.
При сравнении результатов оценки состояния рубца по шкале Stony Brook, средний балл у пациентов II группы составил 4,8±0,2, что соответствовало «отличному» виду рубца, у исследуемых I группы сумма баллов была равна 4,0±0,9, что характерно для «хорошего» вида рубца. Причиной такого результата является длина рубца, у пациентов I группы исследования длина рубца составила 51,3±3,2 мм, во II группе средняя длина была равна 30±5,2 мм.
Показатели КЖ (таблица 32) у пациентов II группы исследования были достоверно выше, чем у пациентов I группы исследования, р0,05. Преобладание физических проблем - 64,3±5,2 и эмоциональных проблем - 63,5±5,2 у пациентов I группы исследования приводило к низким показателям психологического здоровья и социальной активности. При опросе пациентов, «ключевым моментом» в низких показателях КЖ, является «зависимость от таблетки», то есть назначение заместительной терапии в послеоперационном периоде формирует у пациентов «мысли о наличии заболевания».
Анализ отдаленных результатов лечения больных показал, что большинство пациентов II группы -107 (93%) - отметили у себя «хороший» результат лечения, в то время как большинство пациентов I группы – 172 ( 65,9 %) – отметили у себя «удовлетворительный» результат лечения. «Неудовлетворительных» результатов лечения во II группе исследования не было, в I группе исследования «неудовлетворительный» результат отметили 6 (2,3 %) пациентов.
Сравнительный анализ между группами исследования показал преимущества резекции доли над традиционными ГТЭ. В первую очередь, это связано с минимизацией длительности оперативного вмешательства (р0,05), менее выраженным болевым синдромом в послеоперационном периоде, что приводит к введению меньших объемов вводимых нестероидных противовоспалительных препаратов (р 0,0001). Это в свою очередь, приводит к уменьшению длительности пребывания в стационаре, более быстрому восстановлению трудоспособности и более высоким показателям КЖ.
Таким образом, проведенное исследование показывает, что выполнение оперативных вмешательств на ЩЖ должно быть дифференцированным. Формирование критериев отбора для проведения органосохраняющих операций позволит избежать необоснованные по объему оперативные вмешательства на ЩЖ и позволит пациентам обходиться без заместительной терапии в послеоперационном периоде, что, в свою очередь, приведет к значительному улучшению КЖ в данной группе пациентов.