Организационно-тактические аспекты микрохирургии реплантаций конечностей и их сегментов Подгайский, Владимир Николаевич

Введение к работе

Актуальность темы диссертации. Успешное развитие в последние

десятилетия реконструктивной Микрохирургии позволило поднять на более высокий уровень проведение восстановительных операций у пострадавших с различной степенью повреждения конечностей. Микрохирургия значительно раздвинула границы возможного в современной хирургии. С ее помощью стали возможны реплантации пальцев, кисти, трансплантации сложных комплексов тканей, значительно вырос процент успешных операций на периферических сосудах, нервах, сухожилиях, маточных трубах, семявыносящих протоках и др. Однако проблема оказания специализированной помощи пострадавшим с травматическими ампутациями сегментов конечностей и сегодня остается актуальной в связи с тем, что такие повреждения опорно-двигательного аппарата постоянно занимают значительное место в структуре травматизма (М.А. Роговой (1975), З.Ф. Нельзина (1980), И.Г. Гришин и соавт. (1985), А.В. Борзых и соавт. (1992), Brenner et al. (1995), H.Buncke(1995), M.Kocher (1995)), приводя к частичной или полной утрате трудоспособности. Большая же часть повреждений, в том числе травматических ампутаций, приходится на наиболее трудоспособный возраст (С.С. Ткаченко, А.Е. Белоусов (1988), P.O. Датиашвили (1990), СМ. Гершкович и соавт. (1991), Н. О. Мила-нов, Г.М. Гусами (1994), H.Buncke (1990), Z.W. Chen (1990), S.Troum, W.Floyd (1995), L.Scheker (1995)). Нередки травматические ампутации различных сегментов конечностей и у детей (B.C. Крылов и соавт. (1985), Н.О. Миланов и соавт. (1986, 1987. P.O. Датиашвили (1987), K.Ikeda et al. (1990), A.Beris et al. (1995), A.Tan, L.Teoh (1995)).

Материальные издержки общества при таких повреждениях конечностей исчисляются миллиардами (H.Klammer, R.Schulz (1982), И.Г. Гришин и соавт. (1985), F.Dap et al. (1989), P.O. Датиашвили (1990), Y.Gu (1995), A.Goel et al. (1995)). Поэтому применение метода микрохирургии при лечении таких травм и успешный опыт реплантаций доказывают необходимость изучения всех возможностей микрохирургии как нового метода в экстренной хирургии кисти и конечностей, а возвращение данной категории пострадавших к активной трудовой деятельности имеет непреходящую социально-экономическую значимость (А.Е. Белоусов (1987), Р.Т. Скляренко, О.Г. Путова (1992), В.Г. Чичкин (1993), Г.М. Гусами (1994), Р.Вгеппег et al. (1995), H.Buncke (1995)).

Несмотря на значительный опыт, накопленный многими центрами по проблеме реплантаций конечностей и их сегментов, многие вопросы этой сложной многокомпонентной проблемы не решены до настоящего времени. Чрезвычайно важное практическое значение имеют организационные основы оказания экстренной специализированной помощи пострадавшим с травматическими ампутациями сегментов конечностей на всех ее этапах, начиная с первой помощи и кончая качеством организации стационарного звена и службы в целом. До сих пор не изучены роль и

значение организации целенаправленной специализированной помощи в проблеме реплантаций конечностей и их сегментов в определенном регионе вообще и в Беларуси в частности. Не изучены окончательно организационная структура, объем оснащенности и укомплектованности кадрами специализированного отделения в деле развертывания микрохирургической службы с учетом частоты реплантаций в республике. Все эти вопросы надлежало решить перед тем, как приступать к разработке этой научной проблемы. Опыт в нашей республике показал, что приказного распоряжения о создании специализированного центра (1976 год) далеко недостаточно для решения проблемы.

Выбор метода и последовательность восстановления анатомических структур имеют основное значение в реплантации сегментов конечностей, однако отсутствие четко отработанных методик при различных механизмах травмы не позволяет получить стойких хороших результатов, создает трудности в технике самой операции, ее этапности. А многообразие различных классификаций и трактовок терминологий в работах, посвященных реплантациям, создает определенную путаницу и осложняет проведение сравнительного анализа результатов реплантаций, что является основной причиной отсутствия отправных данных при оценке результатов.

Несмотря на значительное количество публикаций, посвященных реплантациям конечностей и их сегментов, многие вопросы как тактического, так и технического плана проведения сложной, многоплановой операции в экстренных условиях требуют усовершенствования и изучения. Неоднозначно мнение об объеме восстановления структур отчлененной конечности (нервов, сухожилий, мышц) во время неотложной первичной операции. Не определены и показания к реплантации в зависимости от механизма травмы и уровня повреждения тканей. Строгий подбор больных для реплантации приводит к улучшению ее результата, т.е. к приживлению, но, с другой стороны, оставляет без оказания помощи, как показал опыт многих учреждений, значительную часть пострадавших. В связи с этим очень важной является оценка результатов реплантаций при условии поступления больных до 12 часов с момента травмы и использование почти 100%-ной попытки к реплантации или первичной реконструкции. Не изучены наиболее рациональные пути профилактики и лечения постишемической интоксикации и других состояний в свете применения современных методов детоксикации (гемосорбции), антибио-тикотерапии, особенно после реплантаций крупных сегментов конечностей, с целью улучшения результатов реплантации. Не дана оценка непосредственных и отдаленных результатов реплантаций в свете локализации реплантированного сегмента или конечности, вида травмы и сроков лечения с учетом функции и косметических данных. Не определен и не разработан метод обезболивания при длительных и травматичных операциях, таких, как реплантация конечности.

Важным звеном в достижении функциональных результатов реплантаций и службы в целом является реабилитация пострадавших. До настоящего времени не решены как организационные вопросы, так и

преемственностьЪ"проведении"подобных мероприятий. Кроме того,-от-

сутствие в недалеком прошлом специализированного центра микрохирургии в республике и соответствующего микрохирургического подхода при оказании помощи пострадавшим с травматическими ампутациями сегментов конечностей приводило к значительной инвалидизации данной категории трудоспособного населения с огромными материальными потерями для общества. До сих пор нет рекомендаций, где и кто должен проводить дальнейшую реабилитацию больных с реплантированными конечностями.

Связь работы с крупными научными программами и темами. Исследование проводилось в рамках Всесоюзной программы "Разработка и внедрение в практику здравоохранения реплантаций конечностей и их сегментов" (номер госрегистрации 01.9.10043509).

Цель и задачи исследования

Цель исследования: разработка системы организации экстренной микрохирургической службы в Республике Беларусь, тактических и технических аспектов реплантаций для оптимальной реабилитации пострадавших с травматическими ампутациями сегментов конечностей и улучшение результатов их лечения.

Задачи исследования.

1. Разработать научно обоснованную организационную структуру оказания экстренной микрохирургической помощи больным с травматическими ампутациями конечностей и их сегментов в условиях Республики Беларусь.

2. На основании личного опыта и анализа клинического материала создать рабочую классификацию травматических ампутаций конечностей и их сегментов с учетом уровня травмы, механизма повреждения тканевых структур для выработки единой терминологии, хирургической тактики и оценки результатов.

3. Обосновать тактические и технические аспекты реплантаций конечностей и их сегментов, направленные на улучшение результатов лечения.

4. Определить рациональные методы обезболивания при реплантации конечностей и их сегментов.

5. Изучить и определить показания к проведению дезтоксикационной экстракорпоральной гемосорбции как компонента комплексного лечения больных с реплантациями крупных сегментов.

6. Изучить непосредственные и отдаленные результаты эффективности реплантации конечности и ее сегментов с оценкой функционального и косметического состояния. Наметить пути и средства реабилитации больных после реплантации конечности.

Научная новизна полученных результатов. Впервые научно обоснована и создана стройная система экстренной микрохирургической службы в Республике Беларусь для лечения больных с травматическими ампутациями конечностей и их сегментов, где главным звеном является высокий уровень организации догоспитального этапа лечения, начиная с первой помощи, определения показаний к транспортировке, с правильной консервации отчлененных сегментов и их транспортировки, что тесно связано с информированностью медицинских работников и населения.

Доказано, что без создания специализированной всеобъемлющей микрохирургической службы в Республике Беларусь или в любом ином регионе решать научные и практические проблемы реплантаций конечностей не представляется возможным.

Выявлено, что активная информация населения о возможной реплантации конечностей приводит к уменьшению этого вида повреждения, что является косвенным показателем снижения травматизма вообще.

Установлено, что залогом успешного лечения больных с травматическими ампутациями сегментов конечностей служат круглосуточный режим работы стационара, хорошее оснащение операционной, наличие подготовленного квалифицированного медперсонала. Создание такого стационара в республике с 10-миллионным населением является достаточным для оказания экстренной микрохирургической помощи.

Разработана классификация травматических ампутаций, которая обосновывает необходимость дифференцированного подхода при реплантации пальца, блока пальцев или сегмента кисти, множественных ампутаций пальцев или крупного сегмента конечности, что связано с количеством реплантируемых сегментов, величиной мышечного массива и последовательностью этапов реплантации.

Разработаны основные принципы хирургической тактики при множественных ампутациях пальцев: реплантация наиболее сохранных пальцев производится на функционально более выгодную культю; для первичного восстановления первого пальца при отрыве сосудисто-нервного пучка применяется переключение пучка с одного из длинных пальцев или использование длинных аутовенозных вставок, а при разрушении первого пальца или его отсутствии — первичная реконструкция сегментом пострадавшего длинного пальца.

Впервые разработанный и примененный способ регионарной гипотермии во время реплантации конечностей позволяет удлинить сроки холодовой зашиты тканей и расширить временные границы реплантаций.

Доказана целесообразность применения временного остеосинтеза отломков костей для быстрейшего восстановления кровообращения при реплантации конечностей.

Впервые показана возможность использования повторных блокад плечевого сплетения для эффективного обезболивания на всю продолжительность реплантации кисти и пальцев, для чего предложен специальный направитель иглы.

Установлено, что в общем комплексе послеоперационного лечения раннее применение экстракорпоральной гемосорбции является высокоэффективным методоіл_профилактики и лечения "синдрома включения" и одним из путей улучшения результатов реплантаций крупныхГсёгмён⁷" тов конечностей.

Доказана возможность реплантации конечностей в раннем детском возрасте, а также то, что важнейшее значение для полноценной реабилитации больных после реплантации имеет комплексное, целенаправленное восстановительное лечение, которое должно быть ранним, длительным, этапным и выполняться строго дифференцированно с учетом клинических данных и индивидуальных особенностей пациента.

Впервые выявлено, что попытка реплантации конечности должна производиться во всех случаях, когда больные поступают в сроки до необратимой ишемии конечностей независимо от характера травмы.

Установлено, что реальной частоты приживления трансплантанта при реплантации можно достигнуть в 92—95% случаев, с хорошим функциональным эффектом — у 70% больных.

Доказана необходимость первичного восстановления всех структур поврежденных тканей во время реплантации, но в определенной последовательности.

Практическая значимость исследования. Создание впервые в республике структуры оказания экстренной помощи пострадавшим с травматическими ампутациями сегментов конечностей с реплантационной ориентацией, разработка принципов оповещения, консервации и транспортировки больных в центр микрохирургии исключили необходимость транспортировки больных за пределы республики, что позволило сократить сроки доставки и оказания микрохирургической помощи и тем самым улучшить непосредственные и отдаленные результаты реплантаций.

Разработаны и усовершенствованы методика и техника реплантаций пальцев и крупных сегментов конечностей с применением микрохирургической техники, которая создает объективные предпосылки для достижения благоприятных результатов.

Обоснована целесообразность и эффективность использования во время реплантаций специально изготовленных операционного кресла для хирурга, стола-приставки для операций на верхней конечности, подставки для фиксации пальцев кисти и держалок, чехла для охлаждения ампутированного сегмента конечности во время реплантации.

Впервые указаны нормативные данные по целесообразности открытия специализированных отделений по микрохирургии и реплантации конечности из расчета 1—2 реплантация в год на 100000 всего населения для региона типа Республики Беларусь. В 40-коечном стационаре в общем объеме операций около 15% занимают реплантации конечностей и их сегментов.

Для остеосинтеза костей пальцев разработан цанговый наконечник для фиксации тонких спиц в портативной стоматологической дрели.

В целях проведения продленной проводниковой анестезии конечности изготовлен специальный направитель иглы для подведения постоянного или в виде блокад анестетика к нервным стволам.

Впервые в республике разработана программа подготовки кадров по микрохирургии для использования их во всех областях медицины.

Внедрения в практику. Данные, полученные в результате исследования, используются в работе в отделении микрохирургии Минской областной клинической больницы, отделении хирургии кисти 6-й городской клинической больницы г. Минска, отделении микрохирургии сосудов медсанчасти ПО "Азот" г. Гродно, а также в учебном процессе на кафедре клинической и экспериментальной хирургии и кафедре травматологии и ортопедии Белорусского государственного института усовершенствования врачей, в НИИ ортопедии и травматологии Республики Беларусь.

Апробация результатов диссертации. Результаты исследования доложены на заседаниях Республиканского общества хирургов (1985, 1987, 1991, 1996 гг., Минск), Республиканского общества травматологов и ортопедов (1985, 1996 гг., Минск), общества хирургов Минской области (1985, 1989 гг.), IX съезде хирургов БССР (1985 г., Витебск), Всесоюзной конференции "Экстренная хирургия сосудов" (1986 г., Минск), заседании секции микрохирургов (1986 г., Москва), Всесоюзной конференции "Экстренная и реконструктивная хирургия сосудов" (1988 г., Ереван), I Советско-Американского симпозиума по пластической и реконструктивной микрохирургии (1988 г., Москва), V съезда травматологов и ортопедов СССР (1988 г., Одесса), I симпозиума по микрохирургии (1988 г., Вроцлав, Польша), II конгресса общества пластических и реконструктивных хирургов (1989 г., Полоница Здрою, Польша), III Всесоюзного симпозиума по пластической микрохирургии (1989 г., Саратов), V съезда травматологов и ортопедов РБ (1991 г., Гродно), X съезда хирургов РБ (1991 г., Минск), VII Европейского конгресса пластических хирургов (1993 г., Берлин), IV конгресса микрохирургов (1995 г., Йена).

Апробация диссертационной работы состоялась на заседании Научного общества хирургов Республики Беларусь 18 апреля 1996 года, Научного общества травматологов и ортопедов Республики Беларусь 25 апреля 1996 года, а также на совместном заседании кафедры клинической и экспериментальной хирургии и кафедры травматологии и ортопедии Белорусского государственного института усовершенствования врачей 27 января 1997 года.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Залогом успешного научного и практического решения проблемы реплантаций конечностей и их сегментов является четко обоснованная организация специализированной помощи на всех этапах лечения, включающая информацию населения, знание специальных вопросов медицинскими работниками, оказание первой помощи, сортировку, правиль-

ную консервацию отчлененных конечностей, быструю транспортировку, постоянную готовность хорошо оснащенных операционных, наличие подготовленных кадров. Реальный успех реплантаций может быть достигнут в 90—95% случаев (3, 5,10, Г7, 32, 34, 36).

2. Реплантация конечности и ее сегментов должна производиться всегда, когда имеется уверенность в обратимости ишемии тканей, т.е. до 12 часов холодовой защиты с первостепенной целью приживления трансплантата. Второй задачей является первичное восстановление всех поврежденных структур, направленное на максимальное восстановление функции реплантированной конечности (1, 4, 7, 12—15, 17, 23, 24, 30—32, 34).

3. Поэтапность реплантации, объем операции, последовательность восстановления структур поврежденных тканей должны быть сугубо индивидуальными и основываться на предложенной рабочей классификации травматических ампутаций (20, 21, 25, 27, 28, 33—36).

4. Наиболее оптимальным видом обезболивания является продленная проводниковая анестезия. У детей показано общее обезболивание (2, 4, 5, 14, 27, 28, 34).

5. В процессе реплантации должен быть использован весь арсенал технических средств и приемов, обеспечивающих надежность восстановления разорванных структур для получения максимально возможного результата (8, 11—13, 15, 16, 18, 19, 26, 29, 31, 37).

6. Реплантацию крупного сегмента конечности целесообразно выполнять двумя хирургическими бригадами в условиях холодовой защиты реплантируемой конечности, применяя при этом временный остеосинтез для быстрейшего восстановления кровотока (12, 13, 22, 34, 35).

7. Определяющим фактором более гладкого течения послеоперационного периода при реплантации конечностей, особенно крупных сегментов, является адекватное восстановление всех жизненно важных функций организма, своевременное выявление наступивших осложнений и их устранение, снятие постишемическои интоксикации, где первостепенное значение принадлежит проведению ранней экстракорпоральной гемо-сорбции (6, 9, 10, 34—36).

Личный вклад соискателя. Конкретное личное участие автора в выполнении диссертационной работы состояло в практической работе над основными этапами исследования, создании и разработке приспособлений и усовершенствований, выполнении более 70% реплантаций пальцев, кисти и крупных сегментов конечностей в любое время суток, обработке полученных данных, анализе результатов и формулировке выводов.

Опубликованность результатов

По результатам исследования опубликовано 37 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке. Состоит из введения и общей характеристики работы, обзора литературы, описания материала

и методов исследования, двух глав, содержащих собственные данные, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 271 источник. Работа содержитЗФ рисунков иЗтаблиц.