Содержание к диссертации
Введение
Глава I Современное состояние проблемы хирургического лечения ректоцеле (обзор литературы). 13
1.1. Этиологические и патогенетические аспекты формирования ректоцеле 13
1.2. Эволюция методов диагностики и лечения ректоцеле.. 16
1.3. Современные способы оперативного лечения ректоцеле 28
Глава II Материалы и методы исследования 35
2.1. Характеристика клинических наблюдений 35
2.2. Характеристика лабораторных и инструментальных методов исследования 39
2.3. Статистические методы исследования 49
Глава III Общая характеристика больных с ректоцеле II III степени 52
3.1. Анализ основных клинических проявлений ректоцеле 52
3.2. Оценка данных лабораторных исследований у больных ректоцеле 57
3.3. Эффективность методов инструментальной диагностики ректоцеле
3.3.1. Результаты физикальных и эндоскопических исследования 61
3.3.2. Результаты методов лучевой диагностики 63
3.4. Клиническое значение методов функциональной
диагностики при ректоцеле 66
Глава IV Характеристика морфо-функциональных изменений прямой кишки, тазового дна и влагалища при ректоцеле 71
4.1. Морфологические изменения стенки прямой кишки при ректоцеле 71
4.2. Морфологические и структурные изменения влагалища и ректовагинальной перегородки при ректоцеле 87
4.3. Влияние выраженности морфо-функциональных расстройств прямой кишки и тазового дна на клиническое течение заболевания 98
Глава V Формирование алгоритма лечебной тактики у пациенток с ректоцеле 102
5.1. Критерии выбора методов лечения ректоцеле и формирования групп клинических наблюдений 102
5.2. Клинико-функциональное обоснование разработанного способа лечения ректоцеле.. 113 5.3. Послеоперационное ведение и реабилитация больных,
оперированных по поводу ректоцеле 121
Глава VI Анализ результатов хирургического лечения больных с ректоцеле 124
6.1. Оперативное лечение ректоцеле методом циркулярной слизисто-подслизистой резекции (I группа клинических наблюдений) 124
6.2. Оперативное лечение ректоцеле методом передней леваторопластики (II группа клинических наблюдений) 129
6.3. Результаты хирургического лечения ректоцеле с применением разработанного способа (III группа клинических наблюдений) 134
6.4. Сравнительная оценка результатов лечения в трех клинических группах 1
Список литературы
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
- Эволюция методов диагностики и лечения ректоцеле..
- Характеристика лабораторных и инструментальных методов исследования
- Результаты физикальных и эндоскопических исследования
- Морфологические и структурные изменения влагалища и ректовагинальной перегородки при ректоцеле
Эволюция методов диагностики и лечения ректоцеле..
Ректоцеле (с латинского «rectum» - прямая кишка, с греческого «kele» - припухлость, киста) представляет собой пролабирование передней стенки прямой кишки во влагалище (переднее ректоцеле) и/или по задней полуокружности кишки (заднее ректоцеле). Результатом этого является ослабление мышечного каркаса таза, тканей ректовагинальной перегородки и расхождение передних порций мышц, поднимающих задний проход (Воробьев Г.И., 2006; Шелыгин Ю.А., 2012; Soares F.A., 2009; Marques A., 2010).
По данным ряда авторов, распространенность ректоцеле значительно варьирует. Аминев А.М. (1971) среди всех проктологических больных отмечал ректоцеле лишь в 3-7 % случаев. По данным Г.И. Воробьева (Воробьев Г.И., 2006) ректоцеле встречается у 15-43% женщин, а по данным проктографии проведенной J.J. Tjandra (1999) и Van Laarhoven (1999) ректоцеле выявляется у 15-80% обследованых женщин среднего и пожилого возраста. В.Ф. Беженарь (2009) при изучении последствий травм промежности в родах, в 56,5% случаев обнаружила различной степени выраженности ректоцеле, при этом, жалобы на затрудненную дефекацию отмечены были лишь у 16% женщин. Chen Н.Н. (2001) наблюдал переднее ректоцеле у 48% пациентов и заднее ректоцеле у 52% пациенток, имеющих жалобы на затрудненное опорожнение прямой кишки. Savoye-Collet (2003) отмечает, что при проведении дефекографии женщинам старше 75 лет, ректоцеле было выявлено у 55,8% и внутренняя инвагинация прямой кишки у 63,5 % обследованных, и лишь в 8% случаев у пожилых женщин наблюдались нормальные показатели дефекографии. Данные литературы свидетельствуют о широком распространении ректоцеле в структуре колопроктологических больных. В связи с этим, данное заболевание, является актуальной проблемой не только в колопроктологии, но и в смежных отраслях медицины, изучающи проблемы лечения патологии тазовых органов.
По данным литературы, наиболее частой причиной возникновения ректоцеле является родовая травма промежности. Разрывы промежности различной степени – частое осложнение родового акта и встречаются в 4,2-39% родов (Василевская Л.Н., 1985; Попов А.А., 2002; Беженарь В.Ф., 2009; Шелыгин Ю.А., 2015; HandaV.L., 2004; FritelX., 2007). Разрывы способствуют послеродовой недостаточности мышц тазового дна и анального сфинктера. Это подтверждается тем, что у 26-30% женщин, перенесших ушивание разрывов промежности после родов, выявляется ректоцеле II-III степени (Дульцев Ю.В., 1990; Федоров В.Д., 1994; Мудров А.А., 2003; Нечипоренко Н.А., 2009).
Среди основных доминирующих причин развития ректоцеле специалистами выделяются такие как: многократные роды, врожденная слабость аппарата, поддерживающего прямую кишку, малые аномалии развития половых органов, упорные запоры, тяжелый физический труд, связанный с повышением внутрибрюшного давления, хронические заболевания женских половых органов (Попова И.С., 2008; Титов А.Ю., 2008; Смольнова Т.Ю., 2015).
А. М. Аминев (1971), Аминева В. А. (1971) Ю. В. Дульцев, В. Д. Федоров (1984), Шелыгин Ю. А. (2015) описывают следующий симптомокомплекс, характерный для ректоцеле: затруднение при дефекации, чувство неполного опорожнения прямой кишки, многомоментная дефекация, необходимость ручного пособия при дефекации (путем надавливания пальцем на заднюю стенку влагалища или промежность) или использования очистительных клизм для адекватного опорожнения прямой кишки, в значительном проценте наблюдений также появляются неприятные дискомфортные и болевые ощущения при половых контактах (диспареуния). При прогрессировании заболевания возможно появление сопутствующей патологии анального канала и прямой кишки (анальных трещин, геморроя и др.). По данным Жукова Б.Н. (2009), сочетание ректоцеле с другой аноректальной патологией встречается в 32,8% случаев, а по сведениям Yoshioka (Yoshioka K., 1991), такие заболевания, как геморрой, анальная трещина, проктиты, анальные полипы, встречаются у 65% пациентов. В.Ф. Куликовский (2004) пишет, что при наиболее выраженной степени заболевания могут наблюдаться явления недостаточности анального сфинктера, являющиеся результатом частых позывов на дефекацию. Нарушение процесса эвакуации кала и задержка его в «кармане» передней стенки прямой кишки сопровождается воспалительными изменениями в дистальных отделах толстой кишки (Воробьев Г.И., 2006). Дальнейшее развитие заболевания приводит к изменению функционального состояния прямой кишки и мышц тазового дна, вызывая физические и психологические страдания, что может проявляться частичной потерей трудоспособности и снижением социальной активности (Аитова Л.Р., 2000). В настоящее время, по выраженности анатомических изменений и клинических проявлений различают три степени ректоцеле. При первой степени ректоцеле определяется небольшое выпячивание прямой кишки во влагалище, при второй степени - отмечается выбухание передней стенки прямой кишки, создавая при этом карман доходящий до преддверия влагалища, а при третьей степени выпячивание передней стенки прямой кишки выходит за пределы влагалища (Благодарный Л.А., 2001; Воробьев Г.И., 2006; Шелыгин Ю.А.; 2015).
Характеристика лабораторных и инструментальных методов исследования
Пациенты были оперированы в плановом порядке в положении на спине с разведенными нижними конечностями (как для промежностной литотомии) после реализации описанного алгоритма обследования. Оперативное вмешательство выполнялось после предварительной обработки операционного поля, просвета прямой кишки и влагалища растворами антисептиков. Операции проводились с использованием стандартного хирургического инструментария и электрохирургического оборудования (электрохирургическая система ERBE VIO (ERBE Elektromedizin, Германия), ультразвукового скальпеля HARMONIC (ETHICON ENDO-SURGERY, США) при препаровке и рассечении тканей, также применялась методы гидропрепаровки.
Исследование проводилось в трех группах клинических наблюдений, сформированных в ходе исследования с применением принципов стратификационной рандомизации. Принципиальным различием в сравниваемых клинических группах был характер выполненного оперативного вмешательства, так пациенткам первой группы клинических наблюдений (контрольной) выполнено иссечение избытка задней стенки влагалища с устранением ректоцеле, передняя сфинктеролеваторопластика в традиционном исполнении. Во второй клинической группе применена, циркулярная эндоректальная слизисто-подслизистая резекция прямой кишки. В данной группе применялись аппаратные технологии, типа PPH-03 (Ethicon Endo-Surgery, США) с диаметром головки рабочей части аппарата 33 мм (рис. 8). периода в группах клинических наблюдений было сходным, соответствовало существующим национальным клиническим рекомендациям. Применена ранняя активизация больных, ограничение физической активности, соблюдение лечебно-охранительного режима. Проводилась антибактериальная, противовоспалительная терапия, регуляция свертывающей системы, выбор объема и сроков которых определяли индивидуально, в зависимости от клинической ситуации. Целенаправленной или намеренной медикаментозной задержки стула не проводилось, стимуляция и регуляция моторной деятельности кишечника проводилась препаратами псилиума или лактулозы с 3-х суток.
При оценке результатов проведенного лечения в раннем послеоперационном периоде и контрольных осмотрах учитывались жалобы проявления основного заболевания, наличие осложнений и рецидивов. Для оценки результатов лечения использована общепринятая градация на «хорошие», «удовлетворительные» и «неудовлетворительные» исходы лечения. Результаты признавались «хорошими» у пациенток при полном отсутствии жалоб, связанных с перенесенной операцией, и купировании проявлений заболевания. Результаты оценивались как «удовлетворительные» у пациенток с сохранявшимися жалобами, при частичном их возобновлении или появлении отдельных новых симптомов в послеоперационном периоде, при отсутствии основных проявлений заболевания. Также к «удовлетворительным» результатам относили наблюдения с наличием послеоперационных осложнений, купированных консервативными мерами. В свою очередь, результаты были «неудовлетворительными» при рецидиве заболевания, либо при наличии некупируемых консервативными мерами осложнений.
Одним из важных составляющих при послеоперационном ведении больных являлась оценка болей, которая косвенно предопределяла реабилитацию больных и возвращение пациентов к привычному образу жизни. Данная оценка была проведена во всех исследуемых группа. С этой целью нами была использована цифровая аналоговая шкала.
Простая цифровая шкала требует от больного выбрать цифру от 0 до 10, которая соответствует его боли. Ноль означал отсутствие боли, а 10 – максимально интенсивную из возможных, нестерпимую боль. Визуальная аналоговая шкала имела полосу длиной 10 см (100 мм), которая маркируется, как показано ниже. Начальная точка линии обозначает отсутствие боли - 0, затем идет слабая, умеренная, сильная, конечная, невыносимая боли - 10. Больного просят поставить на линии вертикальную отметку, соответствующую уровню боли. нет боли самая сильная боль Пациент отмечает ощущаемый уровень боли на этой прямой. Врач сопоставляет оценку интенсивности боли пациентом с количественным показателем (по аналогичной шкале, размеченной цифрами от 0 до 10 через каждый сантиметр) и указывает в истории болезни числовое значение. нет боли самая сильная боль
Результаты физикальных и эндоскопических исследования
Мышечная пластинка слизистой оболочки хорошо, но неравномерно выражена с очаговыми изменениями тинкториальных свойств гладкомышечных клеток, отеком интерстиция и одиночными участками полного или частичного отсутствия гладкомышечных клеток в зоне заживающих или формирующихся язв. Подслизистая основа отечна. Коллагеновые волокна контрастны по толщине: толстые волокна разволокнены, местами фрагментированы, иногда с признаками зернистого распада. Характерная для неповрежденных коллагеновых волокон фуксинофилия мозаично замещается пикринофилией. Тонкие коллагеновые волокна очагово формируют нежносетчатые небольшой толщины прослойки соединительной ткани, расположенные параллельно поверхности кишки. Эластические волокна очагово утолщены, набухшие, фрагментированы. Общее количество их уменьшено, распределены они неравномерно. Отмечается повышенное содержание тучных клеток. В небольших лимфомакрофагальных инфильтратах иногда повышено количество плазмоцитов. Отдельные нервные пучки и нейроны подслизистого нервного сплетения с признаками дистрофических изменений (рис. 21). нейронов подслизистого сплетения толстой кишки. Ректоцеле II ст. Окр. по ван Гизон. Ув. х 400.
В иногда встречающихся фрагментах мышечной оболочки отмечается отек интерстициальной ткани, базофильная дегенерация (рис. 22 а, б), атрофия гладкомышечных клеток с очагами склероза. В некоторых случаях определяется лимфомакрофагальная инфильтрация гладкомышечной ткани. Среди большого количества нервных пучков и нейронов – одиночных или в составе нервных ганглиев – имеются признаки дистрофических изменений: в некоторых пучках нервных волокон повышено содержание шванновских клеток, а в нейронах определяются темные ядра, признаки хроматолиза, вакуолизация цитоплазмы.
Отек интерстиция (а), изменение тинкториальных свойств гладкомышечных клеток мышечной оболочки толстой кишки (б). Ректоцеле II ст. Окр. гематоксилином – эозином. Ув. х 100. Адвентициальная оболочка, соединяющаяся с рыхлой волокнистой соединительной тканью ретровагинальной перегородки, отечна (рис. 23), разрыхлена, толстые коллагеновые волокна фрагментированы, фибробластов и тонких коллагеновых волокон мало, эластические волокна не выявляются; содержится большое количество нервных пучков и одиночных, или в составе мелких нервных ганглиев нервных клеток. Отдельные нервные пучки или
Фрагментация коллагеновых волокон, обилие нервов. Толстая кишка. Ректоцеле II ст. Окр. гематоксилином – эозином. Ув. х 200. волокна и нейроны с признаками дистрофических изменений. Сосуды неравномерно полнокровны. В некоторых случаях отмечается эластофиброз. Таким образом, проведенные гистологические исследования показали, что при ректоцеле II степени в стенке прямой кишки отмечается хроническое воспаление с рецидивирующими эрозиями и изъязвлениями, с лимфомакрофагальной инфильтрацией (очагово - с обилием полиморфноядерных лейкоцитов), очагами грануляционной ткани, а также дистрофическими изменениями соединительнотканных, гладкомышечных и нервных структур с набуханием, фрагментацией, глыбчатым распадом коллагеновых и эластических волокон, изменением тинкториальных свойств и атрофией отдельных групп гладкомышечных клеток с очаговым склерозом. В связи с рецидивирующим течением заболевания, полноценной органотипической регенерации слизистой оболочки толстой кишки не происходит, не завершается эпителизация слизистой оболочки (и крипт в том числе) и дифференцировка эпителиоцитов, нарушается строение и распределение крипт. Наряду с дефектной регенерацией слизистой оболочки (незавершенностью ее) превалирование дегенеративных изменений волокон соединительной ткани и менее выраженные изменения нервных структур и гладкомышечных клеток исключают возможность восстановления прочности, эластичности и функциональной активности толстой кишки при ректоцеле II степени, особенно на уровне слизистой оболочки, подслизистой основы и ректовагинальной перегородки. При гистологических исследованиях стенки прямой кишки, взятой из зоны повреждения, при ректоцеле III степени отмечаются подобные, но более выраженные и распространенные изменения, чем при ректоцеле II степени.
В слизистой оболочке эпителиальный слой слущен и не определяется на значительно большем протяжении, чем при ректоцеле II степени. Однако, очагово в периферических отделах зоны повреждения на поверхности слизистой сохраняются одиночные комплексы из 3 – 8 сохранившихся эпителиоцитов. Базальная мембрана утолщена, иногда прилежит к стенке расширенных полнокровных капилляров.
Крипты глубокие или укороченные, неправильно ориентированы, местами кистозно изменены (рис. 24) без признаков уплощения эпителиоцитов. Встречаются участки значительной протяженности с криптами, некротизированными наполовину своей глубины вместе с подлежащей собственной пластинкой слизистой оболочки (рис. 25). Важно подчеркнуть, что варьирующая плотность расположения крипт, очагово – их отсутствие или небольшая глубина - меняют рельеф слизистой оболочки (рис. 26, 27). Многие крипты лишены эпителиальной выстилки или она сохранена частично в нижних отделах крипт. В некоторых сохранившихся криптах выстилающие эпителиоциты дистрофически изменены, очагово слущены, с признаками микробной контаминации. Встречаются крипты очагово или полностью выстланные регенерирующими эпителиоцитами с отсутствием или единичными бокаловидными клетками, что свидетельствует о незавершенности дифференцировки клеток эпителия. Митозов очень мало. Рис. 24. Неправильно ориентированные и Рис. 25. Некроз крипт. Толстая кишка. кистозноизмененные крипты. Толстая Ректоцеле III ст. Окр. гематоксилином – кишка. Ректоцеле III ст. Окр. эозином. Ув. х 100. гематоксилином – эозином. Ув. х 100. Рис. 26. Изменение рельефа слизистой Рис. 27. Изменение рельефа слизистой оболочки толстой кишки. Ректоцеле III ст. оболочки толстой кишки. Ректоцеле III ст. Окр. гематоксилином – эозином. Ув. х 100. Окр. гематоксилином – эозином. Ув. х 100. Собственная пластинка слизистой оболочки очагово инфильтрирована преимущественно лимфомакрофагальными клетками (рис. 28), но при формирующихся с большей частотой при ректоцеле III степени язвенных поражениях толстой кишки содержание полиморфноядерных лейкоцитов становится более значимым. Геморрагии, очаги геморрагического некроза при ректоцеле III степени менее выражены, а регенерировавшая после некроза собственная пластинка слизистой оболочки в области крипт уплотнена и представлена нерыхлой волокнистой соединительной тканью, характерной для этого слоя слизистой оболочки, а несколько более плотной соединительной тканью (рис. 29 а, б). Последнее обусловлено повышенным содержанием фибробластов, участвующих в регенерации и синтезируемых ими коллагеновых волокон и указывает на участие в этом, вероятно, многократно рецидивирующем процессе активированных фибробластов. Последние – это фибробласты, которые под влиянием трансформирующего фактора роста (TGF) - дифференцируются до активных миофибробластов, вырабатывающих большое количество молекул внеклеточного матрикса, таких как коллаген (I, III, IV, VIII типов) и фибронектин. Указанная секреторная функция незаменима для регенерации тканей и заживления ран.
Морфологические и структурные изменения влагалища и ректовагинальной перегородки при ректоцеле
В первую группу клинических наблюдений вошли 19 пациенток, которым была выполнена циркулярная эндоректальная проктопластика (операция Лонго, применительно к ректоцеле) в классическом исполнении. Оперативное вмешательство выполнялось под эпидуральной анестезией в положении больных как для промежностной литотомии. В анальный канал вводили прозрачный дилататор, позволяющий четко дифференцировать зубчатую линию. Во втулку дилататора проводится окончатый аноскоп, который обеспечивал возможность наложения кисетного шва на слизистую оболочку на необходимом расстоянии. После наложения слизисто-подслизистого кисетного шва в анальный канал вводили циркулярный одноразовый сшивающий аппарат PPH-03 с диаметром головки 33 мм, производства компании «Ethicon Endo-Surgery» (США). «Головка» аппарата продвигается выше кисета, затем на стержне головки производят тугое стягивание и завязывание кисетного шва. Затем производили сближение «головки» и режущей части аппарата до специальной отметки расположенной на его корпусе, таким образом, чтобы под ход ножа не вовлекался внутренний сфинктер. После этого производим одновременную резекцию циркулярного участка слизисто-подслизистого слоя и прошивание слизистой двухрядным механическим швом. После извлечения аппарата в обязательном порядке с помощью окончатого аноскопа оценивали линию сформированного циркулярного шва.
Таких осложнений, как кровотечение и постгеморрагическая анемия в раннем и позднем послеоперационном периоде не отмечено. Однако, интраоперационно у 2 (10,5%) больных при ревизии линии механического шва было отмечено незначительное поступление крови, что потребовало дополнительного наложения Z-образного шва с целью предотвращения развития гематом и геморрагических осложнений. Рецидив заболевания 2 (10,5) В раннем послеоперационном периоде после выполненного хирургического пособия гнойно-воспалительных осложнений не отмечалось. На 2-3и сутки после проведенного оперативного лечения отмечен отек наружных геморроидальных узлов в 2 (10,5%) случаях.Данные больные отмечали чувство дискомфорта в перианальной области. При контрольных осмотрах визуализировались увеличенные, болезненные при пальпации наружные геморроидальные узлы с признаками тромбоза, но без некроза и выраженной ишемии. В связи с появлением указанных жалоб пациенткам были назначены флеботонические препараты на основе диосмина (Детралекс, Флебодиа, Венарус и др.) и местная противовоспалительная терапия. На фоне проводимой консервативной терапии, отек и воспаление со стороны наружных геморроидальных узлов были купированы в течение 6-7 дней. 126 У 2 (10,5%) пациенток были отмечены дизурические расстройства, вероятной причиной которых считаем сохраненную нарушенную эвакуаторную функцию прямой кишки в условиях остающегося избытка слизистой влагалища и сохраненного расхождения передних порций мышц, поднимающих задний проход. В одном наблюдении данные расстройства носили выраженный интермиттирующий характер, но отмечались в анамнезе и до операции (в меньшей степени). Возникновение и проявление дизурии связано с наличием опущения и релаксации тазового дна при расхождении леваторов, то есть с теми компонентами патологического процесса, на которые проведение операции типа Лонго влияния не оказывает. В 1-м наблюдении (5,3%) пациентка отмечала возникновение болезненных половых актов (диспареунию), данные жалобы связаны с сохранившимся избытком слизистой позадней стенки влагалища и мешковидной ее деформацией. После ликвидации ректоцеле методом Лонго в традиционном варианте, в 3 (15,7%) случаях было отмечено сохранение жалоб на необходимость применения ручного пособия при акте дефекации, которые были купированы медикаментозно.
У 2 (10,5%) пациенток при контрольных осмотрах был диагностирован рецидив заболевания, который проявлялся помимо повторного появления выпячивания стенки прямой кишки в просвет влагалища, симптомокомплексом в виде некупируемых консервативно, выраженных эвакуаторных расстройств, при сохранявшемся расхождении передних порций леваторов и манометрически подтвержденной дисфункции мышечных структур тазового дна. Полученные результаты указывают на необходимость компонента пластки несостоятельных мышечных структур тазового дна (в частности, сфинктеролеваторопластики) и устранения расхождения леваторов, как патогенетически важного неотъемлемого компонента хирургического вмешательства.
Приведенные данные наглядно демонстрируются следующим клиническим примером. Больная Ш., 38 лет, поступила в отделение хирургическое клиники ГБОУ ВПО РостГМУ с жалобами на чувство неполного опорожнения кишечника, затрудненный акт дефекации, необходимость применения слабительных препаратов. При опросе из анамнеза известно, что больной считает себя около 5 лет, когда впервые отметила появление вышеуказанных жалоб после вторых родов. В течение последнего года стала отмечать нарастание симптоматики, а именно, опорожнение кишечника стало затрудненным, появилась необходимость в более частом приеме слабительных средств. При проведении консервативной терапии эффект от лечения был кратковременным и описанный симптомокомплекс купировать не удалось. После дообследования (согласно разработанной методике), пациентке было рекомендовано хирургическое лечение.
При осмотре пациентки определялось выпячивание передней стенки прямой кишки в просвет влагалища, с формированием бухтообразного выпячивания размерами 4х4см. Данное выпячивание не достигало до преддверия влагалища. При проведении комплексного обследования согласно разработанному способу выбора метода хирургического лечения, было выявлено следующее: при дефекографии опущения мышц промежности не выявлено, а при натуживании определяется переднее ректоцеле глубиной 5 см; при выполнении эндоректальном ультразвуковом исследовании данных за расхождение передних порций мышц поднимающих задний проход выявлено не было. При функциональном исследовании запирательного аппарата отмечалось увеличение амплитуды рефлекторной релаксации внутреннего сфинктера и снижение чувствительности прямой кишки.