Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Лечение механической желтухи злокачественного генеза (обзор литературы)
1.1 Определение понятия, состояние проблемы 11
1.2 Распространенность, этиология и патогенез обтурационной желтухи 12
1.2.1. Эпидемиология 12
1.2.2. Этиология. 13
1.2.3. Основные патогенетические закономерности механической желтухи опухолевой этиологии 16
1.3 Проблемы диагностики опухолей гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой .20
1.3.1. Диагностика и дифференциальная диагностика синдрома желтухи 20
1.3.2. Определение степени тяжести механической желтухи, использование желчи в диагностике 23
1.3.3. Топическая и морфологическая диагностика опухолей 28
1.4 Тактические подходы к хирургическому лечению пациентов с механической желтухой злокачественного генеза 33
1.4.1. Общие принципы 33
1.4.2. Одноэтапная тактика хирургического лечения 37
1.4.3. Двухэтапная тактика лечения 39
1.4.4. Проблемные вопросы 43
Глава 2 Материалы и методы исследования
2.1 Общая характеристика клинического материала 45
2.2 Дизайн исследования и характеристика групп больных .50
2.3 Общая характеристика методов диагностики .60
2.4 Методы дренирования билиарного тракта 65
2.5 Хирургическое лечение больных .68
2.6 Морфологические методы исследования 70
2.7 Методы математической обработки данных 70
Глава 3 Анализ полученных данных
3.1 Декомпрессия билиарного тракта. Биохимическое исследование желчи 72
3.2 Паллиативные операции 84
3.3 Радикальные операции 91
3.4 Анализ факторов риска развития неблагоприятных исходов лечения .96
Глава 4 Обсуждение .113
Выводы 123
Практические рекомендации 124
Приложения .125
Список сокращений 132
Список литературы 133
- Основные патогенетические закономерности механической желтухи опухолевой этиологии
- Дизайн исследования и характеристика групп больных
- Декомпрессия билиарного тракта. Биохимическое исследование желчи
- Анализ факторов риска развития неблагоприятных исходов лечения
Основные патогенетические закономерности механической желтухи опухолевой этиологии
При всем разнообразии первичных ЗНО, вызывающих обструктивную желтуху, в дальнейшем патологический процесс протекает сходно, так как на доминирующее положение в клинической картине и тяжести состояния пациента выходит сам по себе синдром механической желтухи, а не заболевание, его вызвавшее. На этом этапе развития желтуха перестаёт быть только симптомом, она становится самостоятельным ведущим фактором, имеющим свою патофизиологическую и клиническую характеристику и определяющим тяжесть состояния больного и прогноз заболевания [100].
Пусковым механизмом всех патологических изменений гомеостаза выступает нарушение оттока желчи в кишечник и как следствие - застой желчи в протоках, повышение внутрипротокового давления до 600-700 мм водного столба и более [101; 66]. В такой ситуации желчь распространяется за пределы желчных капилляров в пространства Диссе, лимфатическую систему, а затем и в кровеносную, может произойти разрыв желчных канальцев и желчь диффундирует в гепатоциты, вызывая их некроз, снижается потребление кислорода гепатоцитами и разобщается процесс окислительного фосфорелирования [163]. В течение 10-14 дней после начала внепеченочной обструкции обнаруживается выраженный холестатический гепатит [73] а через 70 дней макроскопически и микроскопически – цирроз печени [55].
Обструкция внепеченочных желчных путей и дилатация желчных протоков приводит к накоплению токсичных желчных продуктов, таких как гидрофобные желчные кислоты и гликохенодезоксихалаты в гепатоцитах, вызывает миграцию нейтрофилов, которые способствуют генерированию кислородсодержащих свободных радикалов, разбалансировке антиоксидантного статуса в паренхиме печени [82; 150].
При нарастании давления в желчных капиллярах нарушается микроциркуляция и кровоснабжение клеток печени, повреждаются мембраны желчных протоков и гепатоцитов, запускаются механизмы апоптоза, происходит прогрессирующее нарушение синтетических и обменных функций печени [109].
При гистологическом исследовании биоптатов печени И.П. Парфенов с соавторами (2000) выявили значительные морфологические изменения уже на начальных стадиях развития механической желтухи. К концу 4 недели обструкции желчных путей при билирубинемии более 300 мкмоль/л отмечены выраженный центролобуллярный холестаз, внутри дольки видны желчные инфаркты, вокруг которых воспалительный инфильтрат и скопления регенирирующих гепатоцитов. Портальные тракты расширены, отмечается перидуктальный фиброз и гистиолимфоцитарная инфильтрация.
Сходные данные представляют и зарубежные исследователи. Уже на 2-е сутки при интенсивной желтухе развиваются последовательно выраженные дистрофические процессы, деструкция митохондриальных, цитоплазматических и ядерных мембран, кариолизис и некроз гепатоцитов [163; 189]. При внепеченочном холестазе прямой билирубин возвращается в кровь и лимфу из мелких внутрипечёночных жёлчных протоков. По мере прогрессирования холестаза происходит изменение полярности гепатоцитов, вследствие чего комплекс билирубина с глюкуроновой кислотой начинает выводиться через кровеносные сосуды, что приводит к росту содержания прямого билирубина в крови. При повышении уровня билирубина в сыворотке крови более 40 мкмоль/л склеры, слизистые оболочки и кожные покровы приобретают желтушное окрашивание. Билирубин проникает почти во все жидкости и большую часть тканей организма, вызывая жёлтое окрашивание экссудатов и транссудатов, секретов различных желёз [13].
В соответствии с тяжестью билиарной гипертензии развиваются расстройства микроциркуляции, прекращается адекватная перфузия тканей, становится возможной транслокация энтерогенной флоры. В нормальном состоянии желчь стерильна, но при развитии обструкции происходит нарушение барьерных функций эпителия, снижаются способности клеток печени к инактивации бактерий [47], патогенные микроорганизмы колонизируют стенки желчных протоков и желчного пузыря, развивается бактериохолия, а в дальнейшем - билиарный сепсис.
У больных механической желтухой вне зависимости от генеза нарушается работа клеток иммунной системы, повышены концентрации провоспалительных цитокинов IL-2, TNF- и противовоспалительный цитокин IL-10, снижены концентрации IL-18 и IL-4, угнетено моноцитарно-макрофагальное звено [83].
Частота выявления бактерий в желчи при обструктивных поражениях билиарного тракта по данным некоторых авторов достигает 100% [47]. Токсины вместе с солями желчи способствуют освобождению фосфолипазы А2, тканевой фермент переводит лецитин желчи в лизолицетин. Последний вызывает изменения коллоидного состояния желчи, создает патологическую проницаемость мембран с исходом в асептическое воспаление. Указанные механизмы усугубляют патологическое воздействие токсичных желчных кислот и продуктов перекисного окисления липидов, которые вследствие вторичных расстройств артериального и синусоидального кровообращения в совокупности играют важную роль в патогенезе прогрессирующих морфо-функциональных изменений печени. Токсические субстанции желчи также индуцируют воспаление, образование коллагена – фиброз печени, склеротическое поражение желчных протоков [60; 139].
При продолжительной желтухе наблюдается вазодилятация, гипотензия, и повышение проницаемости капилляров, гиповолемия, эндотоксемия. Указанным осложнениям также сопутствуют общие расстройства, угнетение и глубокие расстройства иммуногенеза, энтеральная недостаточность, снижение базального кровотока по воротной вене у больных механической желтухой от 40 до 50% и более. В исследованиях показано снижение местного клеточного иммунитета [15; 84]. Массивный заброс бактерий и токсинов, токсических продуктов перекисного окисления липидов в системный кровоток, а вследствие этого массивный выброс медиаторов воспаления являются главными звеньями в патогенезе гнойного холангита (септического шока), печеночной энцефалопатии, полиорганной недостаточности [29; 158].
Тяжесть клинических проявлений у больных с механической желтухой определяется глубокими расстройствами функции почек, сердечно-сосудистой и нервной систем вследствие эндотоксемии, снижения перфузии, а также нарушениями свёртывающей системы крови и обмена веществ в результате развития недостаточности функции печени [100; 40]. Помимо угнетения белоксинтетической функции печени и, как следствие, снижение уровня плазменных факторов свертывая крови, наблюдается нарушение всасывания многих необходимых жирорастворимых веществ из кишечника из-за прекращения поступления желчи в пищеварительный тракт, в том числе солей кальция и витамина К [60].
Исследования Е.С. Казанцевой и др. (2012) выявили, что показатели теста генерации тромбина ЕТР, Т мах, Лаг-фазы у всех больных до начала лечения выявили пониженный коагуляционный потенциал крови, что указывает на замедление образования и инактивации тромбина. Полученные данные показывают нарушение системы гемостаза у всех групп больных с механической желтухой по гипокоагуляционному типу, что является фактором риска развития геморрагических интра- и ранних послеоперационных осложнений, что требует адекватной коррекции [182].
К патогенетическим механизмам нарушения гомеостаза при механической желтухе опухолевой этиологии присоединяется и утяжеляет их опухолевая интоксикация, кахексия, инфекционные процессы и кровотечения из распадающихся новообразований. Длительность механической желтухи и её интенсивность во многом обусловливают развитие печёночной недостаточности, послеоперационных осложнений и летальных исходов [100].
Дизайн исследования и характеристика групп больных
Исследование спланировано, исходя из поставленных задач. Для решения поставленных задач общее количество пациентов, включенных в исследование, было разделено на группы (рисунок 1).
Состояние больных перед оперативным вмешательством определяет течение послеоперационного периода и риск возникновения послеоперационных осложнений, а также их тяжесть [21; 18; 53]. Вместе с тем, учесть все доступные современной медицинской науке показатели работы различных систем организма не представляется возможным, тем более в условиях практической медицины при ограниченном времени оказании помощи в экстренном порядке. Ориентироваться же на какой-то один критерий предоперационного обследования при выборе тактики лечения у тяжелой группы больных не является лучшим решением, так как ни один критерий не способен оценить степень функциональных резервов всего организма. Учитывая вышесказанное, необходимо провести оценку влияния множества различных показателей данных обследований с целью выявления наиболее значимых по их влиянию на течение послеоперационного периода.
Таким образом, первым этапом проводилось исследование по выявлению факторов риска развития послеоперационных осложнений и построению на полученных данных математической модели прогнозирования неблагоприятных исходов хирургического вмешательства. За основу взяты данные историй болезни 237 пациентов, перенесших различные хирургические вмешательства (группы сравнения).
Возраст пациентов варьировал от 26 до 85 лет. Среди больных было 117 (49,4%) мужчин и 120 (50,6%) женщин. Нозологические формы были представлены: РПЖ – 151 (63,7%), опухоль Клацкина – 22 (9,3%), рак терминального отдела холедоха – 20 (8,4%), рак БДС – 16 (6,8%), рак желчного пузыря – 14 (5,9%), другие опухоли и их метастазы – 14 (5,9%). В данной группе пациентов применялись различные тактические подходы к лечению, в соответствии с чем проведено разделение на группы.
Группу сравнения 1 составили 92 (38,8%) пациента. Критерием включения в данную группу являлось ограничение объема хирургического лечения наружным или внутренним дренированием билиарного тракта. При этом внутреннее дренирование с использованием пластиковых или металлических стентов выполнено у 14 (18,5%) больных. У 78 (81,5%) пациентов выполнено наружное дренирование.
У 122 (51,5%) больных после одного из видов дренирования билиарного тракта была выполнена радикальная либо паллиативная операция. Применение двухэтапной тактики лечения являлось критерием включения в группу сравнения 2.
У 23 пациентов операция была выполнена без предварительной декомпрессии, что составило 9,7%. Данные больные включены в группу сравнения 3.
Общую группу сравнения составили 145 пациентов перенесших паллиативную либо радикальную операцию (группа сравнения 2 + группа сравнения 3).
Всем больным при поступлении в клинику проведено комплексное лабораторно-инструментальное обследование. Проведен многофакторный анализ комплекса клинических, лабораторных и инструментальных данных перед хирургическим вмешательством для выявления факторов, влияющих на уровень послеоперационных осложнений и летальности. Среди факторов выделены: возраст, пол, тяжесть состояния при поступлении, стадию заболевания, уровень общего билирубина сыворотки крови, наличие и тяжесть соматической патологии, уровень общего белка сыворотки крови и концентрация креатинина, АсАТ и АлАТ и др. Многие заболевания подвержены гендерным различиям, ввиду этого оценка влияния пола на риск развития послеоперационных осложнений представляется логичной и обоснованной. Многочисленные исследования по очень широкому кругу заболеваний выявили особенности течения патологических процессов с изменением возраста исследуемых популяций. В первую очередь отмечено нарастание тяжести патологических процессов с ростом возраста, также имеет место изменение симптоматики многих процессов. Это одна из основных причин бурного развития геронтологии в последние десятилетия и включения данных факторов в наше исследование. Влияние нозологической формы заболевания на исход хирургического лечения не требует дополнительных исследований, однако степень и направленность данного влияния весьма вариабельна в источниках литературы. В общем, из всего многообразия данных было выделено 15 переменных величин, которые, по нашему мнению, могут оказывать влияние на риск развития послеоперационных осложнений. В каждой переменной данные были сгруппированы по степени изменения признака. Ступенчатое изменение всех переменных соотнесено с исходами лечения: уровнем послеоперационных осложнений и количеством летальных исходов. На основе изучения влияния наиболее значимых переменных с использованием дискриминантного анализа были сформированы функции зависимости риска развития послеоперационных осложнений от данных предоперационного обследования.
Вторым этапом из общего числа пациентов, подвергшихся хирургическим вмешательствам (N=237), выделена группа пациентов, перенесших паллиативные либо радикальные операции (общая группа сравнения). В данную группу вошло 145 пациентов, из них в 23 (15,9%) случаях применялась одноэтапная тактика хирургического лечения – группа сравнения 3, в 122 (84,1%) случаях – группа сравнения 2 - использовалось предварительное дренирование билиарного тракта. В каждой группе больные были разделены в соответствии с характером операции, а также исходя из уровня общего билирубина крови на момент начала лечения. В группе сравнения 2 в 25 случаях (20,5%) выполнены радикальные операции, в 97 случаях (79,5%) паллиативные хирургические вмешательства. В группе сравнения 3 выполнено 3 (13%) радикальных вмешательства и 20 (87%) паллиативных операций. Проводилась оценка уровня послеоперационных осложнений и летальности в каждой группе в зависимости от исходной гипербилирубинемии и применения предоперационного дренирования. Возраст больных в группе сравнения 2 составил от 26 лет до 81 года. Средний возраст составил М=62,3±10,6 лет. Возраст больных группы сравнения 3 варьировался от 48 до 76 лет, М=62,2±9,7 лет. Для сопоставления групп по возрасту и выбора статистического критерия был проведен анализ данных возрастной выборки на соответствие нормальному распределению (приложение 1). В результате расчетов можно предположить близость данной выборки к нормальному распределению. Таким образом, для сравнения возрастных данных групп сравнения 2 и 3 использован t-критерий Стьюдента для нормального распределения. Полученные данные - tэмп=0,8, указывают на отсутствие статистически значимых различий при p0.05, так как tкр = 1,99 для принятой достоверности.
В группе сравнения 2 - 67 пациентов мужского пола, что составило 54,9% и 55 (45,1%) женщин. В группе сравнения 3: мужчины – 12 (52,2%), женщины – 11 (47,8%). Ввиду того, что пол пациентов является качественным признаком, нами был использован статистический критерий - критерий согласия Пирсона, или критерий согласия 2. Значение критерия 2 составляет 0.059. Критическое значение 2 при уровне значимости p 0.05 составляет 3.841, следовательно, связь между факторным и результативным признаками статистически не значима. Уровень значимости p=0.809. Группы были сравнимы по возрастному и половому составу (p 0,05).
Аналогично проведены расчеты для других качественных характеристик пациентов в сравниваемых группах. К качественным признакам отнесены: стадия заболевания (I-IV); количество сопутствующих заболеваний (0-4 и более), так как данные признаки могут принимать конечное число дискретных вариантов.
Распределение больных по нозологическим формам в группах сравнения 1, 2 и 3 проанализировано с использованием критерия Пирсона 2. Число степеней свободы равно 5, значение критерия 2 составило 8,925, при критическом значении 2 при уровне значимости p 0.05 равном 11,07. Связь между факторным и результативным признаками статистически не значима, уровень значимости р 0,05.
Декомпрессия билиарного тракта. Биохимическое исследование желчи
Большинству пациентов с механической желтухой злокачественного генеза в нашем исследовании - 248 (91,5%) - выполнялось какое либо дренирующее вмешательство как один из этапов хирургического лечения. Выполнялись как способы декомпрессии с наружным отведением желчи, так и внутреннее дренирование. Внутреннее дренирование осуществлялось путем ЭРХПГ, ЭПСТ, установкой стента с ОПП в месте обструкции. Данная методика применена у 27(10,9%) больных. У 14(5,6%) пациентов с тяжелой сопутствующей патологией (ИБС третьего функционального класса в сочетании с ГБ III стадии, тяжелые нарушения ритма сердца, перенесенные ОИМ и/или инфаркты головного мозга) и/или распространенным опухолевым поражением (как локальным, так и генерализованным) внутренние дренирование билиарного тракта послужило окончательным методом лечения. В данной подгруппе больных в дальнейшем осуществлялась плановая замена стента с интервалом 3 месяца. У 13(5,3%) больных внутренние дренирование путем стентирования ОПП саморасправляющимся металлическим стентом являлось первым этапом хирургического лечения. В дальнейшем, после купирования явлений механической желтухи, у 4 пациентов (30,8% от данной подгруппы) выполнены паллиативные операции, у 9(69,2%) больных – радикальные операции. Среди паллиативных операций выполнено 2 гепатикоеюноанастомоза на петле тощей кишки, мобилизованной по Ру, у одного пациента гепатикоеюноанастомоз по Брауну с заглушкой по Шалимову, у одного больного холецистоэнтероанастомоз на петеле по Ру. Радикальные операции у 7 больных выполнены в объеме ПДР, у 2 пациентов – атипичные резекции печени RO с резекцией гепатикохоледоха и формированием ГЕА на петле по Ру. Из 27 пациентов у 10(37,0%) после стентирования ОПП развились осложнения. Наиболее часто встречалась неэффективность дренирования – 4 (14,8%) больных. В 3 наблюдениях выполнено рестентирование с положительным эффектом, у одного больного на фоне дисфункции стента выполнено наружное дренирование путем холецистостомии лапароскопическим доступом. Менее часто отмечено развитие острого панкреатита – 3(11,1%). Данное осложнение купировано консервативной терапией. У одного пациента (3,7%) развился острый гнойный холангит, в 1(3,7%) наблюдении выявлено кровотечение в области БДС, данные осложнения также купированы консервативно. Однократно (3,7%) при выполнении стентирования произошло повреждение холедоха с формированием подпеченочного абсцесса. После дренирования абсцесса сформировался неполный наружный желчный свищ, который устранен во время второго этапа хирургического лечения. Летальных исходов после эндоскопического стентирования ОПП не было.
Таким образом, при дистальном опухолевом блоке небольшой протяженности методика ЭРХПГ, ЭПСТ и стентирования ОПП является высокоэффективной мерой разгрузки билиарного тракта. К достоинствам данного метода следует отнести физиологичность вновь сформированного пути оттока желчи. В силу отсутствия необходимости реинфузии желчи в ЖКТ качество жизни пациентов выше, чем при других методиках дренирования, что особенно актуально при ограничении лечения дренирующим вмешательством.
У большинства больных 221(89,1%) декомпрессия билиарного тракта была осуществлена одним из видов наружного дренирования. В данной выборке 34(15,4%) больных входили в основную группу, 187(84,6%) пациентов в группы сравнения. У всех больных с наружным дренированием билиарного тракта осуществлялось биохимическое исследование желчи. Из групп сравнения лечение 78(35,3%) больных ограничивалось декомпрессионным вмешательством, в 109(49,3%) наблюдениях наружные методы декомпрессии являлись первым этапом хирургического лечения. Из 187 пациентов групп сравнения по биохимическому исследованию желчи у 42(22,6%) развились осложнения, в основной группе осложнения после дренирования билиарного тракта развились у 3 пациентов, что составило 8,8%.
Наиболее часто в группах сравнения наружное дренирование осуществлялось путем ЧЧХС – 63(33,7%) больных. При этом у 46(24,6%) пациентов было выполнено наружное дренирование ОПП, у 12(6,4%) больных – наружно-внутренние дренирование с установкой дренажа в ДПК и у 5(2,7%) пациентов – наружное дренирование правого или левого долевого протока печени. Виды и количество осложнений после различных способов ЧЧХС представлены в таблице 9.
Из данных таблицы 9 следует, что наиболее эффективным и безопасным способом ЧЧХС является наружное дренирование ОПП. При данном методе миграция дренажа развивалась наиболее редко (13,0%), общее количество осложнений так же наименьшее – 15(32,6%). В данной подгруппе был один летальный исход, обусловленный желчным перитонитом вследствие смещения дренажа и приведший к сепсису и полиорганной недостаточности. Наиболее опасным и неэффективным способом было наружно-внутреннее дренирование (p=0,006). У 3(25,0%) отмечено смещение дренажа, которое в 2(16,7%) наблюдениях привело к развитию желчного перитонита, окончившегося летальным исходом. У 1 пациента летальный исход обусловлен гнойным холангитом и некротизирующим панкреатитом и инфекционно-токсическим шоком. В общем, после ЧЧХС отмечено 24(38,1%) осложнений, которые в 4(6,3%) наблюдениях привели к летальному исходу.
Немногим менее часто, чем ЧЧХС, в нашем исследовании применялось наружное дренирование путем холецистостомии с использованием набора «мини ассистент» - 51(27,3%) больной в группе сравнения. При применении данной методики декомпрессии зафиксировано 6(11,8%) осложнений. Среди осложнений наиболее часто встречалась дисфукция дренажа холецистостомы – 5(9,8%) наблюдений. У одного пациента (2,0%) после холецистостомии диагностирован подпеченочный абсцесс, потребовавший повторного хирургического вмешательства. Летальных исходов не было. Холецистостомия лапароскопическим доступом была выполнена у 43(23,0%) пациентов группы сравнения. Среди осложнений данного дренирующего вмешательства были: дисфункция дренажа, потребовавшая повторного дренирования другим методом (ЧЧХС) – 2 пациента (4,7%); миграция дренажа, с развитием желчного перитонита – 1(2,3%) больной. В последнем случае развитие сепсиса и полиорганной недостаточности привело к летальному исходу. Всего осложнений у больных после лапароскопической холецистостомии было 3(7,0%), однако, как указывалось выше, в одном случае осложнение привело к летальному исходу. Таким образом, холецистостомия различными доступами была выполнена у 94(50,3%) больных, при этом отмечено 9(9,6%) осложнений и 1(1,1%) летальный исход.
Немалую часть больных, перенесших дренирующие вмешательства, составили пациенты после лапаротомного дренирования ОПП. В данную подгруппу вошли 30(16,0%) больных. Наиболее часто выполнялось дренирование холедоха по методике А.В. Вишневского – 24(12,8%); реже дренирование ОПП по Керу – 5(2,7%); в 1(0,5%) наблюдении осуществлено дренирование правого долевого протока вследствие обтурации ОПП практически на всем протяжении опухолевой массой. Общее количество осложнений в подгруппе составило 9(30,0%), летальных исходов – 2(6,7%). После дренирования правого долевого протока осложнений не отмечено. Вследствие дренирования ОПП по Керу развилось 1(20%) осложнение – холангиогенные абсцессы печени в исходе острого гнойного холангита, в дальнейшем отмечено развитие септического состояния, печеночной недостаточности и летальный исход. Дренирование холедоха по методике А.В. Вишневского сопровождалось 8(33,3%) осложнениями. Среди осложнений встречались: миграция дренажа – 3(12,5%); острый гнойный холангит – 1(4,2%); острый панкреатит – 1(4,2%); двустороння госпитальная нижнедолевая пневмония тяжелой степени тяжести – 1(4,2%). У 1(4,2%) вследствие миграции дренажа развился желчный перитонит и сепсис, что привело к летальному исходу.
В основной группе методики наружного дренирования билиарного тракта были применены у всех пациентов. Наиболее часто применялась ЧЧХС -19(55,9%); реже – холецистостомия лапароскопическим доступом – 13(38,2%); у 2(5,9%) больных выполнена холецистостомия с использованием мини лапаротомного доступа. При использовании ЧЧХС у 12(35,3%) больных было применено наружное дренирование ОПП; у 5(14,7%) пациентов наружно-внутренние дренирование; в 2(5,9%) наблюдениях -наружное дренирование долевого протока печени.
Анализ факторов риска развития неблагоприятных исходов лечения
В нашем исследовании при поступлении в клинику все пациенты проходили комплексное лабораторно-инструментальное обследование. Были исследованы закономерности течения послеоперационного периода, в том числе влияние различных переменных предоперационного периода на риск развития послеоперационных осложнений. В данную группу вошли 237 пациентов, проходивших лечение с 2009 по 2013 годы.
Нами была проведена оценка влияния возрастно-полового состава выборки на риск развития послеоперационных осложнений. Если в целом по выборке (N=237) отмечается примерное гендерное равенство: мужчин 117(49,4%), женщин 120(50,6%) (p 0,05), то в различных возрастных группах процентное соотношение полов претерпевает ощутимые колебания (Рисунок 13).
Как видно из таблицы 18, наибольшее количество осложнений наблюдалось в возрастных группах от 45 до 74 лет. При этом общий вид кривой функции зависимости процента послеоперационных осложнений от возраста имел некоторую схожесть с кривой нормального распределения с пиком в области средних значений возраста и снижением количества осложнений в молодом и старческом возрасте (Рисунок 14)
Обращает внимание, что при общей схожести кривых функций, в мужской популяции зависимость имеет более плавный изгиб, у женщин же отмечено более резкое колебание уровня послеоперационных осложнений.
В отношении летальных случаев четкой зависимости от пола и возраста получить не удалось. Одной из причин может служить искажение картины зависимости за счет малого количества пациентов молодого возраста. При таком распределении каждый случай летальности в данной группе резко меняет картину распределения, что и зафиксировано в женской популяции. У мужчин при этом отмечена практически линейная зависимость летальных исходов с ростом возраста. В целом отмечено, что во всех группах в старческом возрасте нарастает процент летальных исходов, несмотря на снижение процента послеоперационных осложнений. Суммируя вышесказанное, можно сделать вывод, что у пациентов старческой возрастной группы послеоперационные осложнения хуже поддаются лечению и в целом имеют более тяжелый характер (рисунок 15).
Среди других факторов, выбранных для оценки возможного влияния на течение послеоперационного периода, следует отметить нозологическую форму заболевания (таблица 19), стадию заболевания, а также наличие, количество и тяжесть сопутствующей патологии. В каждой из групп произведена оценка уровня послеоперационных осложнений и летальности.
При сопоставлении выборки количества больных по нозологическим формам и выборки количества осложнений в данных группах при принятии статистически достоверных результатов p0.05 по критерию 2 получено значение 9,862. Данное значение меньше критического значение 2. Таким образом, выборки по количеству пациентов с различными нозологическими формами и по количеству послеоперационных осложнений в данных группах не имеют статистически значимых различий. Соответсвенно количество пациентов и количество осложнений изменяются синхронно, из чего можно сделать вывод об отсутствии влияния характера нозологии на уровень послеоперационных осложнений. При проведении тех же сопоставлений с уровнем послеоперационной летальности оказалось, что наименьшая вероятность летального исхода наблюдалась у больных раком поджелудочной железы, а 100 наивысшая вероятность летального исхода выявлена у больных раком желчного пузыря и метастатическим поражением печени при других опухолях.
В онкологической практике стадирование заболевания имеет важнейшее значение, как для определения тактики лечения, так и для прогнозирования медианы жизни после лечения. Была проведена оценка влияния стадии заболевания на течение раннего послеоперационного периода (таблица 20). Для оценки использовался критерий 2 Пирсона.
В нашем исследовании не выявлено влияния стадии заболевания на количество осложнений и летальности в раннем послеоперационном периоде (p=0,174; p=0,606). В исследовании большинство пациентов составили люди старших возрастных групп. С ростом возраста увеличивается количество сопутствующих заболеваний. Ввиду этого наличие сопутствующих заболеваний и их количество подлежало оценке воздействия на течение послеоперационного периода. Все пациенты были разделены на 4 группы по данному признаку. В группе 1 сопутствующих заболеваний не выявлено, в группе 4 у каждого пациента зафиксировано 3 и более заболеваний. Исходами при статистической обработке данных считались послеоперационные осложнения и летальность (таблица 21).
Таким образом, количество сопутствующих заболеваний не влияло на вероятность развития летального исхода и на риск развития послеоперационных осложнений в раннем послеоперационном периоде.
Следующую группу переменных составляли показатели лабораторных исследований сыворотки крови больных. В данной группе нами выбраны критерии, связанные с работой гепатоцитов (уровень общего и прямого билирубина сыворотки крови, уровень протеинемии, показатели сывороточного звена гемостаза, АсАТ, АлАТ и др.), показатели азотистого обмена (креатинин, мочевина) и показатели общесоматического статуса (уровень гемоглобина крови, количество лейкоцитов).
Многие исследователи отмечают, что одним из наиболее значимых факторов для определения тактики хирургического лечения больных с механической желтухой злокачественной этиологии является уровень общего билирубина сыворотки крови при поступлении. Распределение больных по данному критерию представлено в таблице 22. Анализ данных таблицы 22 показал, что большая часть больных поступила в клинику с высокими значениями общего билирубина сыворотки крови (202(74,5%) пациента с концентрацией общего билирубина более 160 мкмоль/л), в состоянии средней и тяжелой степени тяжести.
Концентрация общего билирубина колебалась от 60,2 мкмоль/л до 1029 мкмоль/л. Из таблицы 23 видно, что гипопротеинемия являлась одним из значимых факторов риска возникновения послеоперационных осложнений. Данное отклонение выявлено у 37 (13,6%) больных, что является показателем нарушения как функции печени, так и недостаточного нутритивного статуса пациентов, страдающих злокачественными опухолями.
Лабораторные данные, характеризующие изменения гомеостаза у больных в различных группах исследования отражены в таблице 24.
При поступлении у 97(35,8%) пациентов была выявлена анемия различной степени тяжести, в 165 случаях (60,9%) отмечены те или иные нарушения свертывающей системы крови. Также во всех группах больных отмечены пациенты, при поступлении имеющие нарушения азотистого обмена в виде повышения концентрации креатинина и/или гиперазотемии, у данной категории больных уровень послеоперационных осложнений был существенно выше, чем в целом по выборке. Все лабораторные показатели в дальнейшем контролировались непосредственно перед оперативным пособием, в динамике в послеоперационном периоде с интервалом 3-4 суток. Все перечисленные переменные были оценены в ходе многофакторного анализа, результаты которого приведены в подглаве 3.4.3.