Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы по проблеме хирургического лечения пациентов с осложнённой портальной гипертензией цирротического генеза 10
1.1. Осложнения портальной гипертензии у пациентов с циррозом печени 10
1.2. Гепаторенальный синдром у больных циррозом печени: клиника, диагностика, лечение, современное состояние проблемы 20
1.3. Портосистемные шунтирующие хирургические вмешательства в лечении рефрактерного асцита и гепаторенального синдрома 27
Глава 2. Материал и методы 36
2.1. Характеристика клинического материала 36
2.2. Методы исследования 47
2.2.1. Лабораторные и инструментальные методы 47
2.2.2. Методика статистической обработки полученных данных 55
2.3. Описание способа прогнозирования риска развития гепаторенального синдрома у больных с портальной гипертензией цирротического генеза 56
2.4. Техника операции трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS/ТИПС) 58
Глава 3. Результаты лечения пациентов I (контрольной) клинической группы 64
Глава 4. Результаты лечения пациентов II клинической группы 82
Глава 5. Сравнительные результаты лечения больных I (контрольной) и II групп клинического исследования 106
Заключение 128
Выводы 142
Практические рекомендации: 143
Список сокращений 144
Список литературы 146
- Осложнения портальной гипертензии у пациентов с циррозом печени
- Техника операции трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS/ТИПС)
- Результаты лечения пациентов II клинической группы
- Сравнительные результаты лечения больных I (контрольной) и II групп клинического исследования
Осложнения портальной гипертензии у пациентов с циррозом печени
Хирургическим вмешательствам по поводу портальной гипертензии (ПГ) посвящена весьма обширная литература. Это объясняется высокой актуальностью данной проблемы и обусловлено рядом значимых факторов. Во-первых, ПГ, представляющая собой совокупность расстройств, обусловленных повышением давления в системе воротной вены (ВВ), приводит к развитию осложнений, которые у значительной части пациентов могут принять жизнеугрожающий характер [3; 12; 37; 41; 86; 97; 111; 123; 158; 162; 178; 216; 263]. К ним относят формирование пищеводно-желудочного варикоза (ПЖВ), проявляющее себя варикозным пищеводно-желудочным кровотечением (ВПЖК) [2; 47; 95; 103; 162; 186; 218; 261], развитие асцита, который по мере прогрессирования заболевания становится рефрактерным к медикаментозным мероприятиям [4; 24; 41; 73; 102; 134; 158; 175; 189; 226; 237] и обретает тенденцию к трансформации в ГРС [7; 18; 61; 69; 101; 144; 174; 189; 213; 253], а также печеночная энцефалопатия (ПЭ), приводящая к коме, имеющей фатальные последствия [16; 38; 57; 79; 109; 206; 233; 254; 258]. Во-вторых, развитие ПГ может быть вызвано разнообразными причинами, наиболее значимой из которых является ЦП. По мнению многочисленных авторов, ЦП является причиной ПГ почти у 90% пациентов [8; 15; 23; 41; 78; 139; 149; 159; 182; 229] и приводит к формированию так называемой внутрипеченочной формы ПГ [10; 97; 140; 259]. А так как ЦП является тяжелым прогрессирующим соматическим патологическим процессом, сопровождающимся признаками хронической печеночной недостаточности (ПечН) и выраженными расстройствами системы гемостаза [81; 159; 176; 221; 229], развитие на этом фоне перечисленных выше осложнений ПГ зачастую приводит пациента к гибели [15; 41; 85; 119; 159; 178; 199]. В контексте хирургической точки зрения данные факторы затрудняют проведение мер портальной декомпрессии, которые могли бы стать эффективными, но в ряде случаев оказываются непереносимыми пациентами с выраженными стадиями ПечН [19; 34; 51; 63; 72; 93; 139; 208; 251]. Наконец, в-третьих, отдельные проявления ПГ (ВПЖК, РА, ПЭ) редко протекают моносиндромно [2; 32; 41; 64; 86; 159; 176; 216; 259]. Так, зачастую более чем у 90% больных с асцитом цирротического генеза диагностируется ПЖВ [12; 37; 42; 87; 176; 216; 229], а почти у 70% из них – спленомегалия, сопровождающаяся гиперспленизмом [3; 15; 86; 175; 190; 259]. По этой причине проведение лечебных мероприятий по достижению портальной декомпрессии может стать важным патогенетически обоснованным фактором снижения риска развития жизнеугрожающих осложнений ПГ [25; 39; 62; 75; 97; 139; 179; 238]. По этой же причине анализ литературных данных, посвященных лечению осложненной ПГ, целесообразно проводить в контексте совокупности осложнений, а не селективно, касаясь только лишь РА.
Геморрагия при разрыве пищеводно-желудочных вариксов – наиболее трагичное, жизнеугрожающее осложнение ПГ. Ежегодно в России более 25000 случаев кровотечений из ПЖВ портального генеза [2; 32; 47; 53; 95]. У трети пациентов (около 30%) с вирусной этиологией цирроза ВПЖК регистрируется в течение первых 5 лет, при алкогольной этиологии цирроза - в 50% случаев за два года [27; 47; 129; 142; 220]. В течение 2 лет от момента верификации варикозной трансформации вен пищевода риск возникновения кровотечений составляет 30% [32; 53; 95; 208]. Согласно современным статистическим данным, летальность при первом же эпизоде кровотечения практически не зависит от типа лечения и достигает более 50% на этапе проведения мероприятий компрессионно-медикаментозного гемостаза. При рецидиве кровотечения летальность достигает 80% [2; 32; 129; 142; 208; 220].
При возникновении ВПЖК показана экстренная госпитализация в лечебное учреждение с максимально быстрым и полноценным восполнением объема циркулирующей крови (ОЦК), осуществление мер медикаментозно компрессионного гемостаза, проведение гемостатической терапии, переливание препаратов крови при необходимости [2; 27; 37; 60; 86; 95; 109; 142; 176].
К мерам специализированной терапии, целью которой является уменьшение давления в ВВ, относят применение следующих препаратов:
– вазодилататоров, влияющих на компонент портальной резистентности (нитраты – изосорбид 5-мононитрат), как правило применяемых в сочетании с вазопрессином [1; 8; 23; 37; 44; 103; 122; 142; 153; 197].
– прямых вазоконстрикторов, вызывающих развитие спланхнической вазоконстрикции, что приводит к снижению объема крови в системе ВВ.
Вазопрессин получил наиболее широкое применение, а так же его синтетический аналог – терлипрессин и соматостатин в виде синтетического аналога - октреотида [8; 37; 60; 71; 85; 95; 103; 155; 186; 220]. При сравнительном анализе вазоконстрикторных препаратов не удалось достоверно выявить преимущества по эффективности какого-либо отдельно взятого препарата. Однако при применении вазопрессина довольно часто у пациентов возникают негативные побочные эффекты (ишемия кишечника, артериальная гипертензия, ишемия миокарда и др.) [23; 44; 54; 103; 127; 155; 197].
При кровотечении из пищеводных вариксов и стабильных гемодинамических показателях требуется выполнение эндоскопического лигирования, а при вариксах, локализованных в зоне кардии - эндоскопической склерозирующей терапии. При выраженном кровотечении прибегают к методу баллонной тампонады варикозно расширенных узлов пищевода с помощью зонда Сенгстейкена – Блейкмора. Зонд должен быть установлен на период не более 24 часов [37; 60; 85; 103; 186]. Данная мера является временной, однако большинство специалистов признают баллонную компрессию в совокупности с комплексными медикаментозными мероприятиями важным фактором осуществления гемостаза [32; 60; 95; 186]. Невозможность консервативной остановки кровотечения, развитие быстрых рецидивов, а также необходимость применений высоких доз консервированной крови (свыше 6 доз в течение 24 часов) служат показаниями к оперативному лечению. При циррозах печени класса А и В по Чайлд – Пью наиболее часто применяют шунтирующие операции, при циррозе класса С – транссекцию пищевода [2; 26; 32; 62; 95; 103; 143; 186; 218] .
В современной хирургии ПГ имеют место три подхода к профилактике кровотечений. Наиболее действенным является осуществление портокавального шунтирования для декомпрессии портальной системы [32; 60; 62; 72; 186; 208]. С этой целью разработаны различные виды сосудистых порто-кавальных анастомозов, включая наименее травматичное и миниинвазивное трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (transjugalar intrahepatic portosystemic shunt) (TIPS/ТИПС) [33; 35; 67; 96; 103; 108; 129; 145; 171; 220; 235]. Анализ литературных источников, посвященных применению портосистемных шунтирующих пособий при осложнениях ПГ цирротического генеза и, в частности, при РА, подробно проведен в параграфе 1.3 настоящего литературного обзора. Хирургическим пособием, по сути своей альтернативным портосистемным шунтирующим вмешательствам, является разобщение портокавальных обходных анастомозов в типичных зонах при выполнении различного рода хирургических операций. Выполняется деваскуляризация абдоминального отдела пищевода и желудка, эндоваскулярная окклюзия, лигирование или склерозирование ПЖВ [58; 218]. Третий подход заключается в медикаментозном снижении портального давления. Следует, однако, признать, что перечисленные варианты лечебного пособия лечении имеют паллиативный характер [37; 60; 96; 171; 235]. Общепризнанным единственным радикальным способом нивелирования ПГ у пациентов с декомпенсированными формами ЦП в настоящее время считается ортотопическая трансплантация [49; 83; 143; 186; 220; 252]. Однако, при лечении жизнеугрожающих осложнений ПГ хирургические и медикаментозные меры портальной декомпрессии, а также проведение деваскуляризирующих вмешательств и операций азигопортального разобщения следует признать весьма эффективными [2; 32; 55; 72; 103; 261].
Другим осложнением ПГ является печеночная энцефалопатия. ПЭ рассматривается как ряд потенциально обратимых нервно-психических расстройств, как в результат печеночной дисфункции и/или выраженного портосистемного сброса крови [14; 16; 38; 79; 115; 233; 258]. Выделяют следующие формы ПЭ в зависимости от этиологического фактора: 1) ПЭ как результат развития острой печеночно-клеточной недостаточности; 2) Портосистемное шунтирование в отсутствие ЦП; 3) ПЭ у пациентов с ЦП.
В течении хронических заболеваниях печени ПЭ проявляется в нескольких формах: минимальная, рецидивирующая, хроническая [16; 41; 81; 258]. Минимальная степень портосистемной энцефалопатии занимает особое место в повседневной деятельности лечащего врача, ввиду ее трудной диагностики [42]. Она характеризуется низкой субъективной и объективной симптоматикой и отсутствием выраженных изменений при проведении электроэнцефалограммы. Частота минимальной ПЭ достигает от 32 до 85% вне зависимости от характера печеночной патологии. Незначительная степень ПЭ характеризуется неадекватным, малопредсказуемым поведением пациента в экстремальных ситуациях. Хроническая рецидивирующая ПЭ наблюдается довольно редко, в большей части у пациентов со значительными портосистемными коллатералями, в том числе и рукотворными, созданными при хирургическом оперативном вмешательстве [200; 206; 233; 254]. У большинства больных с такой формой ПЭ наблюдаются постепенно развивающиеся симптомы миелопатии: атаксия, хореоатетоз, параплегия. Данные нарушения, как правило, необратимы и неизбежно приводят к церебральной атрофии и развитию деменции. Хроническая персистирующая ПЭ наиболее часто служит причиной госпитализаций пациентов с ЦП [44; 79; 233].
Техника операции трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS/ТИПС)
Оперативное вмешательство TIPS/ТИПС выполнено 57 пациентам II группы. Суть операции заключается в хирургическом формировании внутрипеченочного портосистемного канала, соединяющего печеночную вену с ветвью ВВ с последующим стентированием. Наиболее часто канал прокладывается между правой печеночной веной и правой браншей ВВ, что обусловлено особенностями внутрипеченочной ангиоархитектоники. Данное миниинвазивное вмешательство производили под местной анестезией в сочетании с внутривенной седацией. Исходя из накопленного клинического опыта, период формирования туннеля сопровождался внутривенной комбинированной анестезией, в основе которой находится препарат пропофола. Ни в одном случае при осуществлении операции TIPS/ТИПС не применяли эндотрахеальный наркоз, что позволило избежать гепатотоксичного воздействия использующихся при его проведении препаратов.
Операцию TIPS/ТИПС проводили в условиях рентгенхирургической операционной (рис. 2.15), с обязательным участием в операционной бригаде врача-анестезиолога.
Первым этапом операции является пункция правой внутренней яремной вены передним способом. Местом пункции выбирали средину расстояния между ключицей и углом нижней челюсти. Ориентиром является пульсация медиально расположенной общей сонной артерии (рис. 2.16). После проведения в яремную вену стандартного проводника 0,035 , его J-образный конец позиционировали в нижней полой вене, выше устьев почечных вен (рис. 2.17).
Выполняли каваграфию и селективную флебографию правой печеночной вены. Далее выполняли обратную мезентерикопортографию, позволяющую визуализировать ВВ и зону ее бифуркации. До 2015г. её осуществляли посредством бедренного доступа по методике Seldinger. Данный этап операции сочетали с одновременным контрастирование правой печеночной вены (рис. 2.18). По причине того, что использование методики катетеризации бедренной артерии требует последующей длительной (многочасовой) компрессии места пункции с применением специализированной давящей повязки и гиподинамии пациента, риска возникновения геморрагических осложнений, достигающих 2,3%, с 2015 г. нами применялся лучевой доступ, что позволяет облегчить процесс гемостаза и уменьшить количество осложнений до 0,5% [129; 181]. Послеоперационная компрессия лучевой артерии продолжается до следующего утра и является хорошо переносимой процедурой.
После визуализации уровня бифуркации ВВ и определения направления формирования канала, в проксимальную часть правой печеночной вены проводили иглу Rosch-Uchida, с помощью которой проникали в ВВ и осуществляли прямую манометрию и одновременно рассчитывали ПСГД. Далее выполняли прямую портографию (рис. 2.19). Прямая портография создавала условия для установления её ангиоархитектоники в контексте последующего создания внутрипеченочного портосистемного канала.
При выявлении левой или задней желудочных вен (ЛЖВ/ЗЖВ), являющихся достоверными путями притока вариксов, их эмболизировали спиралями Gianturco для прекращения кровотока в направлении вариксов (рис. 2.20 и 2.21).
Установка окклюзирующих элементов в сосуды, ответственные за появление ПЖВ, является весьма ответственным мероприятием, профилактирующим возможное ВПЖК. Спираль подбирается индивидуально, исходя из диаметра сосуда и приводит к возникновению точечного тромбоза с прекращением кровотока в направлении вариксов. Нередко для выполнения данной процедуры требуется несколько окклюзирующих элементов для достижения полного прекращения кровотока по сосуду.
Следующим этапом является предшествующая размещению стента баллонная дилатация внутрипеченочного канала (рис. 2.22).
Следующим этапом операции TIPS/ТИПС является установка во внутрипеченочный портосистемный канал стента Оптимальным решением принято считать стент-графты, обеспечивающие минимальный риск возникновения дисфункции шунта [181; 203]. Внутренняя поверхность такого стента покрыта политетрафторэтиленом (ПТФЭ), что обеспечивает профилактику тромбоза. Стент устанавливали от печеночной вены до ВВ, ориентируясь на рентгенконтрастные метки. После доставки стента и его размещения во внутрипеченочном канале при необходимости производится постдилятация баллон-катетером, для обеспечения полноценного раскрытия и оптимальных параметров кровотока.
На финальном этапе операции осуществляли контрольную ангиографию (рис. 2.23) и измерение давления в стволе ВВ и правой печеночной вене. Оперативное вмешательство по данной методике выполнено всем 57 пациентам основной группы, дополненное эмболизацией ЛЖВ/ЗЖВ.
Результаты лечения пациентов II клинической группы
Во II группу клинического исследования включены 57 пациентов с РА, у которых, в отличии от больных I (контрольной) группы, ключевым лечебным мероприятием было осуществление миниинвазивного портосистемного шунтирующего хирургического вмешательства, а именно, операции TIPS/ТИПС. При этом проведенное комплексное медикаментозное лечение и лечебный парацентез были аналогичны подобным мероприятиям, примененным у больных I (контрольной) группы.
Средний возраст больных II группы составил 50,4±5,3 лет (от 24 до 74 лет), причем преобладали пациенты мужского пола, которых было 38 (66,7%), а также 19 (33,3%) женщин (рис. 4.1).
Во II клинической группе к ЦП в большинстве наблюдений привела хроническая вирусная инфекция (гепатиты В и С) - у 31 пациента (54,4%). При этом, обращает на себя внимание преобладающая доля вирусного гепатита С – у 24 пациентов, а хронический вирусный гепатит В стал причиной цирроза у 5 (8,8%) больных. У 2 пациентов к развитию ЦП привела длительно предшествующая билиарная гипертензия, возникшая из-за протоковой стриктуры: у одного - после операции внутреннего дренирования билиарной системы, а именно, создания холедохоеюноанастомоза, еще у одной пациентки – после эндобилиарного стентирования. Еще у 24-х (42,1%) пациентов выявлена алиментарно-токсическая этиология ЦП. Данная категория представлена больными, длительно употреблявшими алкоголь или имевшими в анамнезе тяжелое пищевое отравление, чаще – грибами. Следует отметить, что пациенты, не прекратившие употребление алкоголя минимум за 1 год до проведения данного исследования, в исследование не включены.
В клинической картине течения ЦП у больных II группы также, как и у больных I (контрольной) группы, нередким было сочетание сразу нескольких синдромов, характерных для ПГ. Так, у 56 пациентов (98,2%) отмечена спленомегалия, во всех случаях сочетавшаяся с синдромом гиперспленизма, проявлявшемся тромбоцитопенией, эритропенией и лейкопенией (рис. 4.2-б).
Наиболее жизнеугрожающим потенциалом обладало сочетание РА с варикозной трансформацией пищеводно-желудочных вен, который диагностирован у 55 (96,5%) пациентов. Высокий риск пищеводной геморрагии в виде маркеров потенциального кровотечения - «красных» знаков на поверхности вариксов, - выявленный в течение 3-месячного срока, предшествующего операции TIPS/ТИПС, стал поводом для проведения процедуры эндолигирования пищеводных вариксов 6 пациентам. Данную процедуру проводили натощак под местной анестезией 10%-ным раствором лидокаина и премедикацией (2% промедол 1,0 мл в/м, метадин 1,0 мл п/к, реланиум 2,0 мл в/м). Эндолигирование начинали выше зубчатой линии и проводили снизу вверх по спирали. Наконечник лигатора (рис. 4.3-а) подводили к вариксу, аспирировали его в цилиндр; далее сбрасывали латексное кольцо (рис. 4.3-б – 4.3-г). За один сеанс накладывали 6-8 латексных лигатур.
ПЭ в виде синдрома ПГ у больных II группы выявлена в латентной стадии у 31 (54,4%) пациента, а у 11 (19,3%) – в виде клинически манифестированной I стадии. Следует акцентировать внимание на данном осложнении ПГ цирротического генеза, имевшим место у большинства больных II группы еще до проведении портосистемного шунтирующего вмешательства.
Хроническая ПечН различной степени выраженности сопровождала течение заболевания у всех 57 пациентов II группы и по классификации Child Pugh у подавляющего большинства соответствовала классу В (субкомпенсированная) – у 32 (56,1%) пациентов и С (декомпенсированная) ПечН – у 24 (42,1%) больных (рис. 4.4-а). Компенсированная ПечН (класс А) установлена лишь у одного пациента – 1,8%. Столь значительное количественное преобладание пациентов с суб- и декомпенсированной стадиями ПечН является характерным для фоновой патологии (ЦП), сопровождающейся РА. По оценочной шкале Child-Pugh среднее значение во II группе составило 9,16 ± 1,41 балла.
Наряду с установлением класса ПечН по Child-Pugh пациентам I (контрольной) группы ретроспективно вычисляли количество баллов по шкале MELD (рис. 4.4-б): наиболее благоприятное значение менее 11 баллов не выявлено ни у одного пациента. Больных с баллами 11-17 было 35 (61,4%), с интервалом 18-24 (высокий риск) - 20 (35,1%). Наконец, очень высокий риск (более 24 баллов) диагностирован у 2 (3,5%). Среднее значение составило 16,14±4,36 баллов.
У 27 (47,3%) пациентов установлена 2-я степень асцита, у 16 (28,1%) - 3-я степень. У 14(24,6%) больных с асцитом диагностирован ГРС 2-го типа. Так как большинство больных с РА цирротического генеза входят в группу риска развития ГРС, нами разработана методика ранней диагностики латентного ГРС и технология распределения пациентов по степени его выраженности (Патент РФ № 2675826 «Способ прогнозирования риска развития гепаторенального синдрома у больных с портальной гипертензией цирротического генеза»), которая подробно описана в параграфе 2.3 главы 2. Распределение пациентов I группы по степени риска развития ГРС, установленное с учетом разработанной методики, представлено в табл. 4.1 и на рис. 4.5.
Установление у 21 (36,8%) и 6 (10,5%) пациентов II группы высокого и очень высокого потенциала развития ГРС на фоне РА послужило поводом для назначения им более интенсивных лечебных мероприятий, чем у больных с РА с низким и умеренным риском.
Сравнительные результаты лечения больных I (контрольной) и II групп клинического исследования
Проведение сравнительного проспективного исследования 107 пациентов, находившихся под наблюдением в период с 2007 по 2018 гг. и составивших 2 клинические группы исследования, позволило получить следующие результаты.
На протяжении первого года наблюдения общее количество процедур объемного парацентеза с последующей инфузией альбумина у 12 пациентов с РА 3-й степени (напряжённым) I (контрольной) группы составило 111 (в среднем, 9,25 ± 5,36 в расчете на больного). При этом у 16 пациентов II группы, у которых до операции TIPS/ТИПС также имел место асцит 3-й степени, после шунтирующего пособия общее количество процедур объемного парацентеза составило 17, что в расчете на одного больного равняется 1,06 ± 1,39 (р 0,001). Данные приведены в табл. 5.1.
Анализируя приведенные значения, следует акцентировать внимание на следующем факте. Так, необходимость в выполнении парацентеза с эвакуацией большого объема (более 5 л асцитической жидкости) возникла у всех больных I группы. Что же касается II группы, то у 9 пациентов из 16 с напряжённым РА после операции TIPS/ТИПС парацентез не осуществляли, так как портальная декомпрессия обусловила постепенную резорбцию асцитической жидкости и РА перестал быть напряженным. Лишь в 7 наблюдениях резорбция асцита в ответ на шунтирующее хирургическое пособие была поначалу не столь выраженной и поэтому некоторым пациентам процедуры парацентеза продолжали осуществлять в первые месяцы после операции TIPS/ТИПС. Лишь у одного из больных II группы на протяжении первого года наблюдения к парацентезу пришлось прибегнуть четырежды. Однако, следует отметить, что данная проблема возникла в связи с тромбозом и прекращением функции имплантированного шунта. При сходном среднем объеме эвакуированной асцитической жидкости (7,08 ± 2,78 и 5,86 ± 3,13 л, р 0,05) суммарный её объем в расчете на одного больного составил 65 и 6 л (р 0,001), соответственно. Вышеописанные факты наглядно представлены на рис.5.1 и 5.2.
Нетрудно подсчитать, что количество 10%-го раствора альбумина, которое требуется для внутривенной инфузии с целью восполнения потери белка, в соответствии с Клиническими рекомендациями Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени [44], а также Международного клуба по изучению асцита, различается у пациентов I (контрольной) и II групп более, чем на порядок! Таким образом, следует констатировать тот факт, что объемный парацентез с последующей инфузией альбумина стал вынужденным лечебным мероприятиям в течение годичного периода наблюдения у всех 12 больных с напряженным из I (контрольной) группы, а вот 9 пациентам из числа 16 из II группы после операции TIPS/ТИПС он не понадобился вообще ввиду его резорбции после шунтирующего вмешательства.
Следует также акцентировать внимание на том факте, что 12-ти пациентам с асцитом 3-й степени, равно как и остальным больным, включенным в I группу исследования, также имелись показания для выполнения шунтирующего пособия TIPS/ТИПС. Им было предложено проведение данного шунтирующего вмешательства, однако от хирургического лечения больные отказались, при этом дав добровольное согласие на включение их в I (контрольную) группу клинического исследования.
Анализ других клинических исходов в группах исследования в течение годичного периода наблюдения дал следующие результаты. Так, в соответствии с имеющимися данными, варикозная пищеводно-желудочная трансформация исходно была выявлена у большинства пациентов, включенных в исследование: у 49 (98,0%) I (контрольной) группы и у 55 (96,5%) II группы. На протяжении годичного периода наблюдения ни у одного из больных I (контрольной) группы при проведении планового ЭГДС-исследования не было отмечено редукции ПЖВ, что логично при сохраняющейся ПГ. Более того, у 37 пациентов наблюдали увеличение вариксов как в размерах, так и количественно, а у 11 из них появление маркеров разрыва вариксов в виде наличия красных пятен на синюшной поверхности варикса, выглядевших как красное или бордовое окрашивание истончённой слизистой пищевода (рис. 5.3) стало поводом к вынужденному проведению эндоскопическому лигирования.
А вот во II группе проведение контрольной ЭГДС через полгода выявило редукцию варикоза от 3-й до 2-й и от 2-й до 1-й степени у 24 (42,1%), а через год - у 39 (68,4%) подвергшихся шунтирующей операции пациентов. Уместно заметить, что в течение 3-месячного срока, предшествующего операции TIPS/ТИПС, 6 пациентам были выполнены процедуры эндолигирования пищеводных вариксов, в связи с высоким риском возможной геморрагии.
Прогрессирование ПЖВ на протяжении первого года наблюдения привело к возникновению ВПЖК у 9 больных из I (контрольной) группы. При этом варикозной геморрагии не отмечено ни у одного пациента из II группы (р 0,01). И это при том факте, что у 7 (12,3%) больных данной группы в течение первого года после операции TIPS/ТИПС наблюдали дисфункцию сформированного портосистемного шунта в виде его тромбоза. Но даже это осложнение, вызвавшее восстановление ПГ, не привело к рецидиву повышения давления в пищеводно-желудочных вариксах по причине того, что практически у всех пациентов, подвергнутых операции TIPS/ТИПС, шунтирующее пособие дополняли селективной эмболизацией ЛЖВ/ЗЖВ, препятствующей повышению кровенаполнения вариксов, ведущего к их разрыву. Следует заметить, что варикозная геморрагия, в течение первого года наблюдения возникшая на фоне РА у 9 больных I (контрольной) группы, стала причиной смерти у 7 из них. При этом у 5 – вследствие безуспешности комплексных медикаментозно-компрессионных мероприятий, а еще у двоих больных, кровотечение у которых было остановлено, через 3-7 суток развился ГРС, приведший пациентов к гибели. Случаев гибели пациентов II группы от ВПЖК в течение первого года наблюдения после операции TIPS/ТИПС не отмечено (рис. 5.4).
Осложнениями асцита, не имеющими, на первый взгляд, таких фатальных последствий, как ВПЖК, но в значительной степени ухудшающими качество жизни пациента, является возникновение грыж передней брюшной стенки и связанных с ними осложнений. В I (контрольной) группе наличие асцитического синдрома привело к возникновению пупочной грыжи у 8 больных и пахово-мошоночной – у 2 пациентов. Следует заметить, что грыжи уже имели место у этих больных на момент включения их в исследование. Ни у одного из них в процессе годичного периода наблюдения не зарегистрировано редукции асцита, а вот развитие флегмоны грыжевого мешка произошло у троих, что, в свою очередь, привело к внутрибрюшным осложнениям и гибели двух из них при явлениях сепсиса. У третьего пациента с флегмоной грыжевого мешка был ошибочно установлен диагноз ущемлённой пупочной грыжи. При операции ущемление подтверждено не было, асцитическая жидкость в объеме 12 литров была эвакуирована, измененный грыжевой мешок вместе с кожным лоскутом иссечены и выполнена герниопластика местными тканями. Состояние больного со временем стабилизировалось, но для этого потребовалось проведение длительной интенсивной терапии. Прогрессирование грыжи в форме увеличения размеров грыжевых ворот, увеличения объема грыжевого мешка наблюдалось в 5 случаях, при этом у двоих из них вследствие истончения стенки грыжевого мешка произошел её спонтанный разрыв с истечением значительного объема асцитической жидкости. В 1-м наблюдении потребовалось хирургическое пособие (ушивание отверстия), а у 2-го больного с напряженным асцитом потеря большого количества асцитической жидкости стала причиной развития ГРС. В отличие от I группы, у больных II группы при их включении в клиническое исследование пупочная грыжа выявлена у 8 и пахово-мошоночная – еще у одного. Достигнутая операцией TIPS/ТИПС портальная декомпрессия способствовала редукции асцита у 8 пациентов, благодаря которой в течение годичного срока наблюдения 4 пациента подверглись операции герниопластики с удовлетворительными исходами (рис. 5.5).
ГРС, который является неблагоприятным исходом РА и жизнеугрожающим осложнением ПГ [69; 101; 193], на протяжении годичного периода наблюдения развился у 5-ти (10,0%) больных I (контрольной) группы. У двоих из них развитие ГРС, сопровождавшегося тяжелым течением, привело к летальному исходу, было спровоцировано острым ВПЖК. Еще у 3 больных с РА отмечено постепенное развитие ГРС 2-го типа, которое потребовало длительного лечения в стационаре. Лишь в одном наблюдении его удалось на время купировать, но на втором году клинического наблюдения этот пациент также умер. Во II клинической группе развития ГРС в годичный период после проведения операции TIPS/ТИПС наблюдали в одном случае.
Спленомегалия, исходно выявленная у 49 (98,0%) больных I (контрольной) и у 56 (98,2%) из II группы, у всех сопровождалась явлениями гиперспленизма, выразившегося снижением уровня гемоглобина, умеренной лейкопенией и тромбоцитопенией. В течение года у всех больных I группы размеры селезенки оставались значительно увеличенными, что находило подтверждение при УЗ исследовании и СКТ. Лабораторные исследования обнаруживали анемию (снижение гемоглобина, значений эритроцитов и лейкоцитов) и свидетельствовали о прогрессировании тромбоцитопении (с 78,4±11,3 х 109/л исходно до 72,7±9,8 х 109/л через год, р 0,05). У больных II группы отмечена иная картина. Уже в первые сутки после операции TIPS/ТИПС большинство пациентов отмечали уменьшение чувства тяжести в левом подреберье, которое подтверждалось пальпаторным установлением менее напряженной селезенки, нежели до операции. На протяжении годичного периода наблюдения размеры селезенки уменьшались. Количество тромбоцитов периферической крови несколько возрастало, с исходных 81,2±10,8 х 109/л до 84,0±11,5 х 109/л (р 0,05). Несмотря на то, что значения количества тромбоцитов в I и II группах через год отличаются от исходных статистически незначимо, эти изменения носят разнонаправленный характер и свидетельствуют о тенденции к уменьшению гиперспленизма у больных, подвергшихся операции TIPS/ТИПС (II группа), которая отсутствует у пациентов I группы.
Спонтанный бактериальный перитонит (СБП) на протяжении годичного периода наблюдения развился у 3 (6,0%) пациентов I (контрольной) группы и не осложнил течение заболевания ни у одного больного из II группы. Преобладающее количество пациентов с СБП в I группе объясняется, в первую очередь, необходимостью проведения многократно более частых процедур парацентеза больным этой группы в связи с сохраняющимся РА, несмотря на проведение комплексных лечебных мероприятий. Возникновение СБП относится к категории жизнеугрожающих осложнений ПГ у больных ЦП.
Необходимость назначения высоких доз антибиотиков на фоне гепатоцеллюлярной недостаточности зачастую способствует усугублению ПечН, что также может привести пациента к гибели. В наших наблюдениях СБП привел к летальному исходу двух пациентов.
Печеночная энцефалопатия (ПЭ), которая является синдромом, сопутствующим ПГ, в силу функционирования предсуществующих портосистемных шунтов и проникновения по ним в системный кровоток продуктов жизнедеятельности кишечной микробиоты, в первую очередь – аммиака и других нейротрансмиттеров - исходно была диагностирована у большинства пациентов обеих групп. Так, в I (контрольной) группе латентная ПЭ изначально была выявлена у 27 (54,0%), а ПЭ I стадии – у 11 (22,0%) больных. Аналогичные пропорции имели место и во II группе – у 31 (54,4%) пациентов – латентная и у 11 (19,3%) – I стадии. В течение первого года клинического наблюдения в I группе отмечено умеренное прогрессирование как минимальных, так и манифестированных проявлений ПЭ. Структура проявлений ПЭ через год с учетом летальности и выбывания некоторых больных из исследования выглядела следующим образом.