Оптимизация показаний к применению лапароскопических технологий на хирургическом этапе лечения колоректального рака Топузов Рустем Эльдарович

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1 Современные представления о лапароскопи ческом и «открытом» доступах на хирургическом этапе лечения колоректального рака (обзор литературы) 9

ГЛАВА 2 Общая характеристика клинического материала и методов исследования 29

2.1 Общая характеристика клинического материала 29

2.1.1 Характеристика больных включенных в исследование 29

2.1.2 Хирургическое лечение больных колоректальным раком, включенных в исследование 30

2.2 Обследование больных, включенных в исследование 32

2.2.1 Оборудование, использованное в исследовании 34

2.2.2 Программное обеспечение и методы статистической обработки материала 35

ГЛАВА 3 Результаты собственных исследований 37

3.1 Объемы проведенных операций в зависимости от локализации и распространения колоректального рака 37

3.2 Оценка осложнений лапароскопического и открытого хирургического доступа при колоректальном раке 43

3.3 Структура осложнений в зависимости от локализации опухоли

3.3.1 Структура осложнений рака ободочной кишки 47

3.3.2 Структура осложнений рака прямой кишки 61

Обсуждение результатов 74

Выводы 85

Практические рекомендации 86

Перспективы дальнейшей разработки темы 86

Список сокращений 87

Список литературы

• Хирургическое лечение больных колоректальным раком, включенных в исследование
• Программное обеспечение и методы статистической обработки материала
• Оценка осложнений лапароскопического и открытого хирургического доступа при колоректальном раке
• Структура осложнений рака прямой кишки

Введение к работе

Актуальность темы исследования. По данным А.Д. Каприна и соавт. (2013), рак толстой кишки (РТК) занимает 3-е место в структуре смертности среди онкологических заболеваний после рака органов дыхания и рака желудка. При колоректальном раке, в зависимости от стадии заболевания, в последние годы используется комплексное лечение – хирургическое, химиолучевая и таргетная терапия. Но, несмотря на весь спектр комплексного лечения, до настоящего времени хирургический этап остается основным [Яицкий Н.А., Седов В.М., Васильев С.В., 2006].

В последние годы с развитием малоинвазивных методов лечения широкое распространение получила лапароскопическая технология [Воробьев Г.И., Шелы-гин Ю.А., Фролов С.А. и др., 2003; Сажин В.П., Госткин П.А., Сяткин Д.А., 2008; Шелыгин Ю.А., Ачкасов С.И., Сушков О.И., Запольский А.Г., 2014; Глуш-ков Н.И., Горшенин Т.Л., 2015]. Общепризнанно, что при лапароскопическом доступе обеспечивается достаточный обзор нескольких областей брюшной полости, что позволяет выполнять операции в полном объеме со всеми онкологическими принципами [Воробьев Г.И., Ачкасов С.И., Ринчинов М.Б., 2009]. Также доказано, что лапароскопический доступ снижает травматизацию тканей [Карачун А.М., Петров А.С., Самсонов Д.В., Петрова Е.А., 2012; Кащенко В.В., 2015].

Однако, несмотря на широкое внедрение в практическую деятельность и обнадеживающие результаты малоинвазивных методов, таких как лапароскопический доступ, необходимо изучение рисков проведения таких операций [Са-жин В.П., Бубликов И.Д., Госткин П.А., Сяткин Д.А., Сажин И.В., 2010]. Можно ли избежать неблагоприятных исходов операций путем принятия необходимых упреждающих мер в дооперационном периоде? В связи с этим, актуальным является выявление предиктивных факторов, влияющих на исход операции, а также определение алгоритма мероприятий, упреждающих возможные осложнения как в предоперационном периоде, так и интраоперационно.

Одним из неблагоприятных исходов лапароскопического доступа является конверсия. Актуальным является изучение в предоперационном периоде предик-тивных факторов с учетом возраста больного, тяжести состояния, наличия сопутствующих заболеваний, стадии заболевания и т.д. с целью выбора характера операции «открытым» или лапароскопическим доступом, для предупреждения различных осложнений, включая конверсию.

До настоящего времени не определены факторы, влияющие на исход лапароскопических и конвенциональных операций с точки зрения не только размера и степени инвазии опухоли, но и ее локализации в ободочной или прямой кишке.

Таким образом, изучение вышеизложенных факторов может дать возможность определить приоритетность выбора характера планируемого хирургического лечения колоректального рака – лапароскопическим или «открытым» доступом – для улучшения результатов лечения.

Степень разработанности темы исследования. В изученных нами источниках научной литературы в предоперационном периоде не определены предик-тивные факторы, определяющие возможность конверсии, не определены факторы, влияющие на исход лапароскопических операций и операций открытом способом с точки зрения размера, степени инвазии опухоли и ее локализации (ободочная кишка, прямая кишка).

Цель исследования – улучшение результатов хирургического лечения ко-лоректального рака с использованием лапароскопических технологий.

Задачи исследования:

1. На основании ретроспективного анализа сравнить результаты хирургического лечения колоректального рака с использованием лапароскопических технологий и «открытого» доступа.

2. Определить показания и противопоказания к использованию лапароскопических технологий в зависимости от распространенности опухолевого процесса и тяжести состояния больных.

3. Оценить результаты использования лапароскопического и традиционного «открытого» методов хирургического лечения колоректального рака.

4. Определить факторы, коррелирующие с риском послеоперационных осложнений при применении лапароскопических технологий на хирургическом этапе лечения колоректального рака.

5. Оптимизировать показания к использованию лапароскопических технологий на хирургическом этапе лечения колоректального рака.

Научная новизна исследования и полученных результатов. На большом клиническом материале разработана методика определения предиктивных факторов при лечении колоректального рака лапароскопической технологией и «открытым» доступом.

Впервые проведенное сравнительное изучение предиктивных факторов дает возможность снизить количество осложнений при оперативном лечении колорек-тального рака (КРР). Впервые оценены нежелательные явления при лапароскопическом и открытом хирургическом доступе в зависимости от локализации первичной опухоли: рак ободочной кишки и рак прямой кишки, возраста, пола, степени инвазии первичной опухоли. Кроме того, изучены и выявлены факторы, определяющие нежелательный исход хирургического лечения КРР вне зависимости от хирургического доступа.

Теоретическая и практическая значимость работы

6. Анализ частоты осложнений, повторных операций, смертности не выявил увеличения этих показателей в основной группе, что свидетельствует о достаточной безопасности лапароскопических операций, которые могут быть рекомендованы к широкому применению в практической деятельности при лечении колоректального рака.

7. В лапароскопической группе больных неблагоприятные предиктивные факторы больше связаны с распространенностью опухолевого процесса, а не соматическим статусом. В то время как при «открытом» доступе предиктивными факторами является скомпрометированный соматический статус пациента, что имеет большое научно-практическое значение.

8. Важным для научно-практического применения является то, что при лапароскопических операциях по поводу рака ободочной кишки неблагоприятным прогностическим фактором является степень инвазии опухоли, но не её размер. При раке прямой кишки неблагоприятным предиктивным фактором является размер опухоли, а не степень ее инвазии.

Методология и методы исследования. При проведении работы применялась статистическая обработка и экспертный анализ клинических, инструментальных методов исследования (физикальное обследование, эндоскопическое исследование, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза, головного мозга и радиоизотопное исследование костей скелета, макро- и микроскопическое изучение операционного препарата: световая микроскопия, проведение иммуногистохимического исследования) и результатов хирургического лечения.

Для статистической обработки результатов исследования использовался пакет программ для статистического анализа STATISTICA 6 и встроенные функции пакета MS Exel.

Положения, выносимые на защиту

9. Количество послеоперационных осложнений у больных с осложненным раком толстой кишки и тяжелыми сопутствующими заболеваниями, включая летальные исходы, не выявили увеличения частоты этих показателей при лапароскопических вмешательствах в сравнении с операциями «открытым» доступом.

10. У соматически скомпрометированных больных: пожилой и старческий возраст, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, ожирение, спаечный процесс в брюшной полости, хроническая почечная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения, варикозная болезнь вен нижних конечностей и т.д. лучшие результаты получены при выполнении лапароскопических операций. При распространенных опухолях предпочтительны операции «открытым» доступом.

11. В лапароскопической группе больных колоректальным раком неблагоприятными предиктивными факторами больше является местный характер распространения опухоли, размер опухоли, степень инвазии в стенку кишки, наличие параканкренозного инфильтрата, а не соматический фактор.

12. При лапароскопических операциях рака ободочной кишки неблагоприятным прогностическим фактором является местное распространение опухоли (значение Т по классификации TNM), но не размер опухоли. В то время как при раке прямой кишки, наоборот, неблагоприятным предиктивным фактором является размер опухоли, а не степень ее инвазии.

Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность проведённого исследования определяется достаточным количеством проанализированных медицинских документов 379 больных, из которых 32 пациента были исключены (14 с диагнозом плоскоклеточный рак и 18 с проведением симптоматического лечения). Таким образом, в исследование были включены 347 пациентов, из которых сформированы 2 группы, основная (N = 92) и контрольная (N =255). Полученный материал обработан методами статистического анализа.

Основные материалы работы доложены на конкурсе грантов им. Э.Э. Эйх-вальда (2012 г.), «УМНИК» (2013 г.), конференции «Телемедицина» (2012 г.), конференции «Профилактическая медицина» (2013 г.), межрегиональной научно-

практической конференции с международным участием «Полиморбидность патологии – важнейшая проблема современного скоропомощного многопрофильного стационара» (2015 г.).

Внедрение результатов исследования. Основные положения диссертации используются в практической деятельности клиники госпитальной хирургии им. В.А. Оппеля СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Александровской больницы № 17, СПб., 4 онкоколопроктологического отделения ГКОД СПб.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе три из них – в изданиях, рекомендованных ВАК Минообрнауки.

Личный вклад автора проведенного исследования. Автором самостоятельно проведен анализ отечественной и зарубежной литературы, проанализированы данные первичной медицинской документации, составлена база данных и проведена статистическая обработка материала. Приведенные клинические данные получены и анализированы диссертантом самостоятельно. Анализ, обобщение полученных результатов, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста и состоит из 3 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, перспектив дальнейшей разработки темы, списка сокращений и библиографического указателя. Список использованной литературы представлен 181 источниками, из которых 42 отечественных и 139 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 7 рисунками.

Хирургическое лечение больных колоректальным раком, включенных в исследование

Несмотря на снижение уровня заболеваемости, зарегистрированное в последние годы, рак остается одной из основных причин смерти во всем мире [Haggar F.A. et al., 2009].

По данным А.Д. Каприна и соавт. (2013), рак толстой кишки (РТК) занимает 3-е место в структуре смертности среди онкологических заболеваний после рака органов дыхания и рака желудка

Колоректальный рак занимает 3 место по распространенности среди всех злокачественных опухолей у мужчин (после рака легкого и рака предстательной железы), и 2 место у женщин (после рака молочной железы) [Мерабишвили В. М., 2015].

Заболеваемость колоректальным раком выше в развитых странах. Так, в 2012 г. наибольшая заболеваемость отмечена в Австралии и Новой Зеландии (38,4 случая на 100000 человек населения), наименьшая — в Западной Африке (4,1 случая на 100000 человек населения). В Российской Федерации в 2012 г. выявлено 59982 новых случая колоректального рака (24,5 случая на 100000 человек населения), что составило 13,1% от всех вновь выявленных злокачественных опухолей [Мерабишвили В. М., 2015].

В последние десятилетия в лечении колоректального рака в зависимости от распространенности опухолевого процесса, используется комбинированное лечение – хирургическое вмешательство, химиотерапия и лучевая терапия [Александров В.Б., 2003; Яицкий Н.А., Седов В.М., Васильев С.В., 2006]. Однако основным методом радикального лечения колоректального рака остается хирургический. Во всех случаях операция должна выполняться с соблюдением онкологических принципов. Объём лимфодиссекции выполняется в пределах D2, то есть вместе с препаратом удаляляются все лимфатические коллекторы первого и второго порядков для данной локализации. При наличии инвазии в окружающие структуры, выполняется их резекция по принципу en-block.

Традиционные операции «открытым» доступом хорошо изучены и широко применяются в лечении рака этой локализации.

Операционный доступ должен обеспечивать достаточный обзор патологического очага, что особенно важно при операциях на толстой кишке, когда в зону оперативного вмешательства входит несколько областей брюшной полости, это возможно при использовании широкой лапаротомии. По мере развития лапароскопических технологий изменился подход к хирургическому лечению многих заболеваний. На современном этапе лапароскопические технологии применимы при большом спектре заболеваний.

Лапароскопические операции в последние годы стали разрабатоваться и применяться в специализированных клиниках [Сажин В.П., Бубликов И.Д., Гост-кин П.А., Сяткин Д.А., Сажин И.В., 2010; Тимербулатов М.В., Ибатуллин А.А., Биганяков Р.Я., Гайнутдинов Ф.М., Куляпин, 2011; Шаповольянц С.Г., Ларичев С.Е., Тимофеев М.Е., 2013].

В хирургическом лечении рака толстой кишки, операционный доступ должен обеспечить достаточный обзор в брюшной полости, что особенно важно при операциях на толстой кишке [Воробьев Г.И. , Ачкасов С.И., Степанова Э.А., 2007; Емельянов С.И., Матвеев Н.Л., Рутенберг Г.М., Богданов Д.Ю., Ельцин С.С., Ма-миствалов М.Ш., 2011]. Когда в зону оперативного вмешательства входит несколько областей брюшной полости, хороший обзор возможен при использовании широкой лапаротомии. В то же время снижение травматизации тканей и степени операционного риска возможно при применении малоинвазивных доступов в современной хирургии [Емельянов С.И., Матвеев Н.Л., Феденко В.В., 2002; Карачун А.М., Пелипась Д.В., Гладышев Д.В., Алиев И.И., Сапронов П.А., Петров А.С., Самсонов Д.В., Петрова Е.А., Вошинин Е.В , 2013; Воробьев Г.И., Ачка-сов С.И., Ринчинов М.Б., 2009]. Малоинвазивная лапароскопическая технология возникла на волне технической революции, на основе стремления хирургов к развитию щадящих малоинва-зивных методов лечения [Стрижелецкий В.В., Гуслев А.Б., Рутенберг Г.М., 2006]. Сейчас лапароскопическая методика внедрена в практику хирургов в большинстве развитых стран мира и стала основным методом лечения холецистита, аппендицита, грыж, многих урологических и гинекологических заболеваний [Афен-дулов С.А., Малюков Н.И., Ботов А.В. и др., 1997]. Лапароскопические технологии на сегодняшний день завоевывают свое место в хирургии желудка, селезенки, надпочечников, а в последние годы – и в хирургии кишечника [Алешкина С.М., Андреев А.Л., Петров С.И. и др., 1999; Воробьев Г.И., 2003; Суда К., Кащенко В.В., Ишикава К. и др., 2015].

В настоящее время лапароскопические операции – приоритетное направление в колопроктологии. Многочисленные сравнительные исследования свидетельствуют, что лапароскопические резекции толстой кишки сопровождаются менее выраженным болевым синдромом, меньшей кровопотерей, более быстрым восстановлением деятельности кишечника.

Развитие малоинвазивных операций, связанное с успехом лапароскопической хирургии желчного пузыря в конце 80-х годов, заложило основы современного использования этой хирургической техники в лечении различных заболеваний [Галингер Ю.И., Карпенкова В.И., Амелина М.А., 2002; Шумкина Л.В., Старков Ю.Г. 2014; Terblanche J., 1991; Cantore F. et al., 2011; Biondi A. et al., 2010; Tesini M. et al., 2008; Agresta et al., 2004; Biondi A. et al., 2009]. С момента внедрения лапароскопической хирургии, малоинвазивные методы широко применяются во многих областях хирургии. Принятие лапароскопической холецистэктомии общими хирургами после ее разработки в 1987 году стало важным переходом от более инвазивных открытых методов [Reynolds W.Jr., 2001]. В 1991 году Jacobs и соавт. сообщили о первой лапароскопической колэктомии, и энтузиазм по поводу данных вмешательств возрос, когда преимущества, связанные с более быстрым восстановлением пациентов, стали очевидными [Jacobs M. et al., 1991]. Хотя многие хирурги быстро приняли лапароскопическую колэктомию при доброкаче 12 ственных заболеваниях, малоинвазивные вмешательства при злокачественных ко-лоректальных заболеваниях внедрялись медленно в связи с онкологической настороженностью [Berends F.J. et al., 1994].

После первого описания в 1991 году, были опубликованы несколько сообщений о результатах малоинвазивных вмешательств при колоректальном раке. Значительные опасения относительно такого подхода появились, когда малоинва-зивные методы, применяемые при колоректальном раке, стали приводить к увеличению хирургических осложнений и к худшим отдаленным результатам по сравнению с традиционными открытыми методами. Ранний отчет об использовании малоинвазивного метода при доброкачественных заболеваниях толстой и прямой кишки показал значительный уровень серьезных осложнений (18%), в том числе случайных энтеротомий, интраоперационных кровотечений, несостоятельности анастомозов и тазовых абсцессов [Reissman P. et al., 1996]. В других работах были отмечены ранние рецидивы в области послеоперационных рубцов, в ряде исследований их частота доходила до 21% [Berends F.J. et al., 1994], при менее чем 1% подобных исходов при традиционных вмешательствах. Серьезные опасения вызывало то, что плохие онкологические результаты были связаны с сочетанием несовершенной техники и аномального распространения злокачественных клеток вследствие пневмоперитонеума [Reilly W.T. et al., 1996].

Программное обеспечение и методы статистической обработки материала

Колоректальный рак занимает 4 место по распространенности среди всех злокачественных опухолей у мужчин (после рака легкого и рака предстательной железы), и 2 место у женщин (после рака молочной железы). Несмотря на снижение уровня заболеваемости, зарегистрированное в последние годы, рак остается одной из основных причин смерти во всем мире [Haggar F.A. et al., 2009].

По данным А.Д. Каприна и соавт. (2013) рак толстой кишки занимает 3-е место в структуре смертности среди онкологических заболеваний после рака органов дыхания и рака желудка.

Колоректальный рак занимает 3 место по распространенности среди всех злокачественных опухолей у мужчин (после рака легкого и рака предстательной железы), и 2 место у женщин (после рака молочной железы) [Мерабишвили В. М., 2015].

Заболеваемость колоректальным раком выше в развитых странах. Так в 2012 г. наибольшая заболеваемость отмечена в Австралии и Новой Зеландии (38,4 случая на 100000 человек населения), наименьшая — в Западной Африке (4,1 случая на 100000 человек населения) [Мерабишвили В. М., 2015].

В Российской Федерации в 2012 г. выявлено 59982 новых случая колорек-тального рака (24,5 случая на 100000 человек населения), что составило 13,1% от всех вновь выявленных злокачественных опухолей.

В последние десятилетия в лечении колоректального рака в зависимости от распространенности опухолевого процесса, используется комбинированное лечение - хирургическое вмешательство, химиотерапия и лучевая терапия.

Однако основным методом радикального лечения колоректального рака остается хирургический.

Традиционные операции открытым, лапароскопическим доступом, хорошо изучены и широко применяются в лечении рака этой локализации. В хирургическом лечении рака толстой кишки, операционный доступ должен обеспечить достаточный обзор в брюшной полости, что особенно важно при операциях на толстой кишке. Когда в зону оперативного вмешательства входит несколько областей брюшной полости, хороший обзор возможен при использовании широкой лапаротомии. В то же время снижение травматизации тканей и степени операционного риска возможно при применении малоинвазивных доступов в современной хирургии.

Малоинвазивная лапароскопическая технология возникла на волне технической революции, на основе стремления хирургов к развитию щадящих малоинва-зивных методов лечения.

В настоящее время лапароскопические технологии - приоритетное напарав-ление в колопроктологии. Однако, Несмотря на обнадеживающие результаты лапароскопических операций, возникает необходимость изучения, какие риски возможны при лапароскопических хирургических вмешательствах. Можно ли избежать различных осложнений и неблогоприятных ситуаций путем принятия необходимых упреждающих мер в дооперационном периоде? Для всего этого необходимо изучить вероятность возникновения этих осложнений.

По данным литературы, недостаточно исследований характера осложнений в послеоперационном периоде при лечении колоректального рака с использованием малоинвазивных технологий. Мало исследований, посвященных сравнительному анализу послеоперационных осложнений при лапароскопических и «открытых» операциях в лечении колоректального рака. Имеющиеся данные по этим вопросам носят противоречивый характер. Одни исследования показывают значительное снижение количества послеоперациооных осложнений при применении малоинвазивных технологий, в других исследованиях приводятся сведения об отсутствии достоверных данных в различии количества осложнений в послеоперационном периоде при применении «открытых» и лапароскопических операций. Весьма важным является оценить различные предиктивные факторы при выборе лапароскопических и «открытых» видов операций при лечении рака ободочной кишки и прямой кишки.

Нередко при лапароскопических операциях по поводу колоректального рака возникает вынужденная необходимость перехода на «открытую операцию», т.е. осуществить конверсию.

В данном исследовании мы рассматриваем конверсию как неблагоприятный исход, «осложнение» лапароскопической операции. Неблагопрятный исход лапароскопической операции можно избежать, если учитывать в предоперационном периоде предиктивные факторы (осложнения заболевания, состояние больного, наличие сопутствующих других факторов и т.д.). Это дало бы возможность выбрать характер операции лапароскопической или «открытой» зараннее, еще при планировании хирургического вмешательства

Таким образом, при выборе хирургического вмешательства – лапароскопического или «отрытого» метода при лечении колоректального рака, еще при планировании характера операции, необходима комплексная оценка ряда существенных предиктивных факторов, которые влияют на исход заболевания и качество жизни больного.

Для проведения данного исследования, включающего ретроспективный и проспективный материал, была проанализирована медицинская документация 379 пациентов, оперированных в 4 колопроктологическом отделении Санкт-Петербургского бюджетного государственного учреждения здравоохранения «Городской клинический онкологический диспансер» в период с января 2006 года по декабрь 2012 года. Из исследования были исключены 32 пациента, из низ 14 с диагнозом плоскоклеточный рак и 18, которым было проведено симптоматическое лечение. Таким образом, в исследование были включены 347 пациентов.

Во всех случаях диагноз был подтвержден гистологическим исследованием материала, полученного с помощью эндоскопической биопсии. В послеоперационном периоде все препараты также подвергались патоморфологическому исследованию, в ходе которого оценивалось строение опухоли, её инвазия в стенку кишки и окружающие структуры, метастазы в регионарные лимфоузлы. Гистологическое подтверждение диагноза являлось обязательным критерием включения.

Из исследования были исключены пациенты, у которых опухоль была представлена плоскоклеточным раком, а также пациенты, у которых лечение носило симптоматический характер.

Также к критериям исключения были отнесены синхронный первично-множественный рак, требующий тотальной или субтотальной колэктомии или ко-лопроктэктомии.

У всех пациентов был собран анамнез, включая сопутствующие заболевания и предыдущие операции, был подсчитан индекс массы тела, проведено фи-зикальное обследование.

При наличии клинически значимых сопутствующих заболеваний, пациент был осмотрен профильным специалистом, дообследован.

Всем пациентам было выполнено эндоскопическое исследование в объёме: тотальной колоноскопии, критерием которой являлся осмотр до слепой кишки; неполной колоноскопии, при невозможности проведения тотальной колоноско-пии, в том числе из-за опухолевого стеноза; ректороманоскопии, при которой осматривалась только прямая и сигмовидная кишка; ректоскопии, при которой эндоскоп проводился до ректосигмоидного соединения.

Во время эндоскопического исследования были оценены локализация опухоли, её протяженность, степень стеноза просвета кишки, выполнена биопсия.

При локализации опухоли в прямой кишке, в обязательном порядке выполнялась МРТ малого таза для определения инвазии опухоли в стенку кишки, мезо-ректум, окружающие структуры, тазовой лимфаденопатии.

К дополнительным метода оценки первичной опухоли можно отнести ирри-госкопию, которая проводилась во всех случаях, когда эндоскопическое исследование было представлено в меньшем объёме, чем тотальная колоноскопия. Кроме визуализации первичной опухоли, немаловажная роль ирригоскопии заключалась в исключении первично-множественного характера заболевания с локализацией других образований в вышележащих отделах кишки.

Для исключения отдаленных метастазов выполнялсь УЗИ органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки, КТ брюшной полости и грудной клетки с внутривенным контрастированием. Из лабораторных исследований, кроме стандартных анализов, выполняемых перед любой плановой операцией, всем пациентам был выполнен анализ крови на раковый эмбриональный антиген (РЭА). По результатам предоперационного обследования производилось стадиро-вание заболевания по системе TNM для определения тактики дальнейшего лечения.

Оценка осложнений лапароскопического и открытого хирургического доступа при колоректальном раке

Из лабораторных исследований, кроме стандартных анализов, выполняемых перед любой плановой операцией, всем пациентам был выполнен анализ крови на раковый эмбриональный антиген (РЭА).

По результатам предоперационного обследования производилось стадиро-вание заболевания по системе TNM для определения тактики дальнейшего лечения.

Для проведения лапароскопических операций использовалась лапароскопическая стойка, включающая в себя монитор, видеоблок с камерой, источник света, инсуфлятор, источник энергии, ирригатор-аспиратор. У 173 (50%) пациентов опухоль локализовалась в ободочной кишке, у 174 (50%) – в прямой кишке. У 92 (26,5%) человек (основная группа) операция была начата лапароскопи-чески. Из них у 79 (85,9%) больных операция была произведена полностью лапа 79 роскопически, а у 13 (14,1%) пациентов была выполнена конверсия. У 255 (73,5%) больных операция была произведена из открытого доступа (группа контроля). В основной группе было 39 (42,4%) мужчин в возрасте от 30 до 77 лет и 53 (57,6%) женщины в возрасте от 39 до 78 лет. Группу контроля составили 129 (50,6%) мужчин в возрасте от 30 до 90 лет и 126 (49,4%) женщин от 39 до 90 лет.

Наиболее часто опухоли располагались в прямой (39,8 %), сигмовидной (14,4%) и восходящей ободочной (11,5 %) кишках. Большинство больных были оперированы на II и III стадиях заболевания.

По результатам предоперационного обследования производилось стадиро-вание заболевания по системе TNM для определения тактики дальнейшего лечения.

При локализации опухоли в прямой кишке и наличии признаков инвазии опухоли в мезоректум или регионарной лимфоаденопатии, пациентам проводился курс предоперационной лучевой терапии в дробно-протяженном режиме с последующей МРТ малого таза и рестадированием заболевания.

В зависимости от локализации опухоли, выполнялись стандартные объемы операций. Во всех случаях операции выполнялись с соблюдением онкологических принципов. Объём лимфодиссекции во всех случаях был D2, то есть вместе с препаратом удалялись все лимфатические коллекторы первого и второго порядков для данной локализации. При наличии инвазии в окружающие структуры, выполнялась их резекция по принципу en-block.

Правосторонняя гемиколэктомия выполнялась в 134 (27,6%) случаях, при локализации опухоли от слепой кишки до средней трети поперечноободочной кишки. При данной операции a. ileocolica перевязывалась у основания, также перевязывалась правая ветвь a. colica media. Тонкая кишка пересекалась в 10–15 см от илеоцекального угла, поперечноободочная кишка пересекалась в пределах средней трети.

При локализации опухоли в средней и дистальной третях поперечноободоч-ной кишки (проксимальнее точки Гриффитса) объем правосторонней гемиколэк-томии расширялся за счет перевязки a. colica media у основания, а также более дистального пересечения толстой кишки. Во всех случаях операция заканчивалась формированием илеотрансверзоанастомоза или илеодесцендоанастомоза при расширенной правосторонней гемиколэктомии.

В 3 (0,6%) случаях, при локализации опухоли в поперечноободочной кишке и невозможности выполнения расширенной правосторонней гемиколэктомии, производилась резекция поперечноободочной кишки.

У 36 (7,8%) пациентов была выполнена левосторонняя гемиколэктомия. Данная операция применялась при локализаци опухоли в селезеночном изгибе (дистальнее точки Гриффитса), нисходящей ободочной кишке, а также проксимальной трети сигмовидной кишки. При данной операции a. mesenterica inferior перевязывалась у основания, проксимальная граница резекции проходила на уровне средней или дистальной трети поперечной ободочной кишки, дистальная – в терминальном отделе сигмовидной кишки. В подавляющем большинстве случаев анастомоз между сигмовидной и поперечноободочной кишкой формировался после мобилизации последней. Однако у двух пациентов левосторонняя гемикол-эктомия была выполнена по-типу Гартмана, то есть с формированием терминальной колостомы.

Из всех 347 случаев хирургического лечения колоректального рака, осложнения наблюдались в 123 (35,4 %). При раке ободочной кишки (n=173) осложнения в послеоперационном периоде развились в 51 (29,5%) случае, а при локализации опухоли в прямой кишке (n=174) этот показатель был равен 72 (41,4%).

В данном исследовании переход лапароскопической операции в «открытую» (конверсия), рассматривается как неблагоприятный исход – осложнение лапароскопической операции. Это связано с тем, что в большинстве случаев переход на конверсию осуществляется на конечном этапе лапароскопичесой операции. Таким образом, конверсию можно рассматривать как неблагопрятный исход запланированного лапароскопического вмешательства. По данным ряда рандомизированных исследований, конверсия осуществляется в неблагоприятных для больного условиях, поэтому ближайшие и отдаленные результаты лечения явля-ютя менее успешными. В связи с чем выявить в доопреционном периоде факто 81 ры, являющихся предикторами этого неблагопрятного исхода – «осложнения» лапароскопической операции, представляется весьма актуальным. При стратификации полученных данных получается следующее. При локализации опухоли в ободочной кишке, при лапароскопических вмешательствах (n=46) было 9 (19,6%) осложнений против 42 (33,1%) осложнений в контрольной группе (n=127). Уровень достоверности (p=0,09) говорит о тенденции (слабой зависимости) к снижению частоты осложнений при использовании лапароскопических операций в лечении рака ободочной кишки. При сравнении непосредственных результатов операций по поводу рака прямой кишки, количество осложнений в основной группе (n=46) составляет 16 (34,8%), а в контрольной – 56 (43,8). При низкой достоверности (p=0,3) это говорит об отсутствии статистически значимых различий. Повторные операции потребовались 33 (9,5%) пациентам. В основной группе повторные вмешательства перенесли 7 (7,6%) пациентов, а в контрольной – 26 (10,2%).

Структура осложнений рака прямой кишки

При этом между пациентами с раком ободочной кишки и с локализацией опухоли в прямой кишке различий в частоте повторных операций не было. Этот показатель составил 16 (9,2%) для пациентов с раком ободочной кишки и 17 (9,8%) для группы рака прямой кишки. В частоте повторных вмешательств также не было статистически значимой разницы между группами.

В целом, если анализировать частоту осложнений, повторных вмешательств и смертность, статистически значимых различий между группами не отмечается, а при раке ободочной кишки даже есть тенденция к снижению данных показателей в основной группе, что свидетельствует о безопасности лапароскопической методики.

В основной группе в 13 (14,1%) случаях операция была переведена из лапароскопической в открытую, то есть была произведена конверсия. В этих случаях возросла длительность и стоимость операции, по сравнению с изначально открытым вмешательством, а по некоторым литературным данным [Casillas S. et al., 2004; Moloo H. et al., 2004; Chan A. C. Y. et al., 2008; Marusch F. et al., 2013] кон 82 версия может ухудшать как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения, а также увеличивает сроки госпитализации, по сравнению с операцией традиционным доступом.

Непосредственными причинами конверсии были следующие. В 7 случаях конверсия была выполнена из-за распространенности опухолевого процесса, не позволявшей завершить операцию лапароскопически. В 1 случае причиной явился размер опухоли. 2 конверсии были выполнены из-за выраженного спаечного процесса в брюшной полости. 1 – из-за особенностей анатомии. В 1 случае произошло непреднамеренное вскрытие прямой кишки, потребовавшее перехода на открытый доступ. Еще 1 конверсия произошла из-за непреднамеренного повреждения подвздошной артерии и развившегося кровотечения.

Таким образом, как осложнения (в том числе смертельные), так и конверсию можно расценивать как неблагоприятный исход запланированного лапароскопического вмешательства. В группе открытых вмешательств в качестве неблагоприятных исходов могут быть названы осложнения, в том числе приведшие к смерти пациента. Вероятно, часть пациентов из основной группы получила бы выигрыш, если бы операция изначально была осуществлена из открытого доступа. С другой стороны, части осложнений в контрольной группе тоже можно было бы избежать при выполнении операции лапароскопическим доступом. Представляется перспективным поиск факторов-предикторов в предоперационном периоде для определения данных когорт пациентов. К подобным факторам можно отнести те, при наличии которых в одной из групп частота неблагоприятных исходов статистически значимо повышается, оставаясь прежней в другой группе. Набор подобных факторов как для лапароскопических, так и для открытых вмешательств, мог бы помочь в обоснованном выборе оперативного доступа и улучшении результатов хирургического лечения колоректального рака.

Структура осложнений была различна в зависимости от локализации опухоли в ободочной или прямой кишке, что заставляет анализировать данные о различных специфических осложнениях раздельно. Таким образом, анализируя как количественные, так и качественные показатели факторов из предоперационного обследования, можно сказать, что при операциях по поводу рака ободочной кишки в основной группе достоверно взаимосвязаны с повышением количества осложнений и конверсий следующие: T-стадия (p=0,01), острая кишечная непроходимость (p=0,02), параканкренозный инфильтрат (p=0,04). Примечательно, что в контрольной группе T-стадия и острая кишечная непроходимость не были достоверно связаны с повышением частоты неблагоприятных исходов оперативного лечения, что позволяет использовать эти показатели в качестве прогностических факторов повышения риска неблагоприятного исхода лапароскопической операции, и, следовательно, относительного противопоказания к малоинвазивному вмешательству.

В то же время, параканкренозный инфильтрат ухудшал прогнозы (p=0,05) и в контрольной группе. Тем не менее, при сравнении риска неблагоприятных исходов у пациентов с данным фактором в группах, при лапароскопических вмешательствах он выше, следовательно, наличие параканкренозного инфильтрата также должно учитываться при выборе операционного доступа.

Кроме параканкренозного инфильтрата, в качестве неблагоприятных показателей в контрольной группе, себя проявили: мужской пол (p=0,03), хроническая почечная недостаточность (p=0,04) и возраст (p=0,05).

Если анализировать величину стандартного отклонения для частоты различных осложнений в группах, становится ясно, что разница статистически не значима.

Стоит отметить, что среди пациентов, оперированных по поводу рака прямой кишки, большинство гнойных раневых осложнений, как в основной, так и в контрольной группах были со стороны промежностной раны после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.

Таким образом, анализ частоты осложнений, повторных операций, смертности не выявил увеличения этих показателей в основной группе, что свидетельствует о достаточной безопасности лапароскопических операций, которые могут быть рекомендованы к широкому применению в практической деятельности при лечении колоректального рака. В лапароскопической группе больных неблогопрятными предиктивными факторами больше связаны с распространенностью опухолевого процесса, а не соматическим статусом. В то время как при «открытом» доступе предиктивными факторами является скомпрометированный соматический статус пациента. При лапароскопических операциях неблогоприятным прогностическим фактором является местное распространение опухоли, но не размер опухоли. При раке прямой кишки неблогопрятным предиктивным фактором является размер опухоли, а не степень ее инвазии.

У соматически скомпрометированных больных (ОИМ, ХПН, возраст) лучшие результаты получены при выполнении лапароскопических операций. При распространенных опухолях прдпочтительны операции «открытым» доступом.