Оптимизация методов хирургического лечения осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки Хасанов, Анвар Гиниятович

Введение к работе

Актуальность работы. Проблема хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, получив определенный импульс развития в связи с дифференцированным подходом к выбору методов лечения, широким внедрением органосохраняющпх оперативных вмешательств, не потеряла своего значения и актуальности. Современные достижения клинической гастроэнтерологии, связанные с усугубленным изучением патогенетических механизмов язвообра-зования, привели в цивилизованных странах в последние 2-3 десятилетия к значительному снижению осложненных форм язвенной болезни. Однако, как свидетельствуют материалы VIII Всероссийского съезда хирургов (г.Краснодар, 1995 г.) в Российской Федерации и в странах СНГ количество больных, страдающих язвенной болезнью имеют явную тенденцию к увеличению.

Консерватігвная терапия являясь основным методом лечения, в 20-30% больных язвенная болезнь резистентна к самому современному медикаметнозному лечению, что заставляет хирургов применять и совершенствовать хирургические способы их лечения (Piper D., 1987).

Повседневная клиническая практика и анализ литературных данных свидетельствуют, что положение усугубляют неблагоприятные сдвиги "в профиле" оперируемых больных; высокий удельный вес лиц пожилого и старческого возраста, полиморбилитет, множественные осложнения язвенной болезни и позднее поступление ургентных больных, повторный характер операций при рецидивах язвенной болезни после паллиативных и органосохраняющих операций (Макарова Н.П., 1995).

Патофизиологической обоснованности методов хирургического лечения язвенной болезни посвящено значительное количество работ. Однако, при этом учитываются в основном два звена в терминальной цепи язвообразования - кис-лотно-пептический фактор и стаз желудочного содержимого. Именно это положение определяет 3 основных принципа хирургического лечения язвенной болезни: снижение кислотности желудочного сока, устранение язвы как источника осложнений и улучшение эвакуации из желудка (Кузин М.Н., 1987).

Вместе с тем, как показывают многочисленные клинические наблюдения, руководствуясь решением только этих задач, нельзя в полной мере обеспечивать эффективность используемых способов оперативного вмешательства. Из клинических наблюдений вытекает, что при хирургическом лечении язвенной болезни, кроме снижения пептического воздействия и мобилизации стаза желудочного содержимого следует выявлять и другие факторы, способствующие повышению эффективности оперативных вмешательств. Среди этих факторов особое место занимает состояние регионарного кровотока желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако роль кровотока в механизме ряда осложнений и его влияние на результаты лечения в литературе изучена недостаточно.

Классическая резекция желудка, оставаясь одним из основных способов хирургического лечения, сопровождается высоким процентом пострезекционных синдромов. Возникновению пострезекционных синдромов, неудовлетворительных результатов после резекции желудка способствуют нефизиологическая форма желудочной культи, недостаточное ее кровоснабжение, повреждение связочного аппарата желудка, моторно-эвакуаторные расстройства. Перевязка магистральных сосудов при классической резекции желудка недерко приводит к ишемии культи желудка в послеоперационном периоде, что значительно влияет на состояние основных функций оставшейся культи.

С указанных позиций разработка и усовершенствование способов резекции, направленных на обеспечение адекватного кровоснабжения культи желудка и не вызывающих развитие грубых моторно-эвакуаторных расстройств желудочной культи является очень важным в решении этих задач.

Среди постгастрорезекционных синдромов особое внимание уделяется щелочному рефлюкс-гастриту культи желудка, выделенному в 1965 году в качестве отдельной нозологии (Du Plessis). Он обусловлен поступлением в культю желудка дуоденального содержимого с наличием в нем таких агрессивных начал, как желчные кислоты, билирубин, ферменты поджелудочной железы, оказывающих повреждающее действие на слизистую оболочку (В.П.Петров, Ю.Н.Саввин, А.Г. Рожков, 1990; В.С.Помелов, Г.Г.Барамидзе, 1994). Кроме рефлюкс-гастрита, в

культе желудка развиваются эрозии, язвы, полипы, рак (Я.Б.Витебский, 1991: В.С.Помелов, Г.Г.Барамидзе, 1994; J.Cabrol, 1990).

Для профилактики щелочного рефлюкс-гастрита разработаны пилоросо-храняющие резекции (А.А.Шалимов, 1972; А.И.Горбашко, 1994) и ряд технических приемов, предотвращающих забрасывание дуоденального содержимого в культю желудка (Я.Д.Витебский, 1994; И.Я.Макшанов с соавт., 1990). Однако большинство этих операций не находят широкого применения в практике, поскольку они или сложны в техническом выполнении, или мало эффективны, как антирефлюксные.

Одним из наиболее эффективных путей преодоления этих трудностей является применение термино-латеральных гастродуоденоанастомозов. Однако в литературе не достаточно освещены вопросы о технике формирования этих анастомоз, мало отражены преимущества и недостатки этого вида сооустья.

Органосохраняющие операции при язвенной болезни также не лишены недостатков.

Высокий процент рецидива язвенной болезни и постваготомных расстройств заставляют хирургов искать новые пути решения этой проблемы или усовершенствовать существующие способы ваготомии. Любая ваготомия, подавляя секреторную деятельность обкладочных клеток, неизбежно сопровождается моторно-эвакуаторными нарушениями и снижением желудочного кровотока, что нередко приводит к развитию ишемических язв желудка и массивного спаечно-рубцевого перипроцесса. В связи с этим рабработка новых способов ваготомии, направленных на подавленнее преимущественно секреторной функции желудка и сохранением адекватного кровоснабжения желудка является очень важной.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют, что проблема хирургического лечения язвенной болезни является очень актуальной на современном этапе развития хирургии и требует дальнейших исследований.

Цель пастоящей работы. Целью настоящей работы является разработка и внедрение способов оперативного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки,,обеспечивающих сохранение анатомо-физиологических функ-

ций желудка и направленных на улучшение результатов хирургического лечения данной категории больных.

Для решение данной цели были поставлены следующие задачи.

1 .Исследовать состояние кровотока слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочной секреции и моторной функции после различных способов оперативного вмешательства;

1. Выяснить влияние изменения кровотока желудка и двенадцатиперстной кишки на развитие ранних и поздних послеоперационных осложнений: рецидива язвы, анастомозитов, рефлкжс-гастрита культи желудка;

2. Разработать способы и совершенствовать технику операции, направленные на сохранение оптимального кровотока желудка и 12-перстной кишки и улучшение результатов хирургического лечения язвенной болезни;

3. Разработать в эксперименте и внедрить в клиническую практику способ ваготомии, позволяющий добиться снижения секреторной функции желудка при максимальном сохранении моторно-эвакуаторной функции и регионарного кровотока;

4. Усовершенствовать способ термино-латерального гастродуоденоанасто-моза с целью профилактики возникновения рефлкжс-гастрита культи желудка;

5. Провести сравнительную оценку эффек. юности операций на основании оценки морфо-функционального состояния желудка после этих операций.

Положения, выносимые иа зашиту.

1. Динамика кровотока в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки имеет существенную роль в возникновении ранних и поздних послеоперационных осложнений.

2. Одной из задач хирургического лечения язвенной болезни является обеспечение адекватного регионарного кровотока культи желудка в послеоперационном периоде.

3. Модифицированный способ резекции желудка обеспечивает эффективное кровоснабжение желудочной культи, сохраняет естественную анатомическую форму и связочный аппарат желудка благоприятно влияет на моторно-эвакуаторную функцию, устраняет кислотио-пептический фактор.

4. Термино-латеральный гастодуоденоанастомоз новой модификации обладает антирефлюксным свойством и позволяет предупредить развитие рефлюкс-гастрита.

5. Разработанная в эксперименте и внедренная в клиническую практику ва-готомия с использованием высокочастотного электромагнитного поля позволяет улучшить результаты органосохраняющих операций.

Научная повизпа исследования.

В настоящей работе впервые изучено влияние резличных методов хирургического лечения на регионарный кровоток желудка и двенадцатиперстной кишки. Получены новые данные о роли нарушений кровотока в возникновении ранних и поздних осложнений после операции. Разработан способ хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (положительное решение Государственного патентного ведомства СССР по заявке на изобретение № 4924133/14 от 16.04.1992 г.), являющийся модификацией резекции желудка по Бильрот-1, позволяющий сформировать физиологически активную желудочную культю. Модифицирован способ наложения терминолатерального анастомоза при резекции желудка обладающий высокими антирефлюксными свойствами. Изучено морфо-функционалъное состояние желудочной культи у пациентов, перенесших резекцию желудка по различным способам в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах. Разработан в эксперименте и внедрен в практику новый способ селективной проксимальной ваготомии с использованием высокочастотного электромагнитного поля (Приоритетные справки Госкомизобретений №96118941 от 01.10.1996г. и №97103805 от 20.03.1997г.). Усовершенствован способ проксимальной резекции желудка, направленный на профилактику рефлюкс-эзофагита, сохранение оптимального органного кровотока, для повышения эффективности хирургического лечения язвенной болезни.

Практическая ценность результатов исследований.

Разработаны рекомендации по выбору методов хирургического лечения яз-веннной болезни, учитывающие наряду с секрецией и моторикой, данные регионарного кровотока желудка и двенадцатиперстной кишки. Разработан способ резекции желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, обеспечиваю-

щий эффективное кровоснабжение желудочной культи, сохраняющий естественную анатомическую форму и связочный аппарат желудка, благоприятно влияющий на моторно-эвакуаторную функцию, устраняющий кислотно-пептический фактор. Разработана методика термино-латеральной гастродуоденостомии с пи-лороподобным замыкательным механизмом с целью профилактики развития ре-флюкс-гастрнта культи желудка. Особое значение придано предложенным методам профилактики постгастрорезекционных анастомозитов, показана роль эндоскопии как важного компонента предоперационной подготовки и лечения больных в раннем послеоперационной периоде. Разработан в эксперименте и применен в клинике способ селективной и стволовой ваготомии с использованием качественно новой технология - радиохирургии. Предложен новый способ лечения кровоточащих язв задней стенки двенадцатиперстной кишки.

Результаты работы включены в лекции и практические занятия с курсантами кафедры хирургии факультета усовершенствования врачей Башкирского государственного медицинского университета. По МЗ РБ изданы методические рекомендации "Термнно-латеральный гастродуоденоанастомоз в хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки" (1994), "Малоинвазивные хирургические технологии в лечении перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки (1997г.)", "К чсервативное и хирургическое лечение пациентов с язвенной болезнью в сочетании с пилорическим хеликобакте-риозом (1997г.)".

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследования внедрены в практическую работу хирургических отделений ГКБ №№ 6, 8, 13, 18, 21 г. Уфы, больницы скорой медицинской помощи, центральной городской больницы гг. Стерлитамака, Салавата, Нефтекамска, Белебея, Туймазы, Бирска и 10 районных больниц Республики Башкортостан.

Апробация работы.

Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на:

* республиканских конференциях гастроэнтерологов (Смоленск, Москва,
1989, 1990, 1993);

V съезде хирургов Средней Азии и Казахстана (Ташкент, 1991);

Международном симпозиуме "Новые технологии в хирургии", Уфа, 1994 г.;

VIII Всероссийском съезде хирургов, Краснодар, 1995 г.;

заседании Ассоциации Хирургов Республики Башкортостан, Уфа, 1996 г., 1997 г.;

проблемной комиссии по хирургии Башкирского медицинского университета, 10 июня 1997 г.

Публикации.

Основное содержание диссертации отражено в 46 публикациях, на разработанные предложения оперативных вмешательств получено 2 авторских свидетельств и 21 удостоверений на рационализаторские предложения, изданы 2 методические рекомендации.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, 9 глав, практических рекомендаций, выводов, указателя литературы, включающего 284 отечественные и 155 иностранных авторов.

Работа иллюстрирована 24 рисунками и 17 таблицами.

Исследования выполнены по плану научно-исследовательских работ кафедры хирургии с курсом эндоскопии и эндохирургии Башкирского медицинского университета.