Введение к работе
Актуальності, исследования. Диагностика и лечение
хронического панкреатита сложная и актуальная задача современно!"1 панкреатологин. В последние годы значительно увеличилось число больных хроническим панкреатитом, и в стационарах они составляю]' 5-8 % всех больных с патологией органов брюшной полости Гальперин Э.И. и др.,1993; Данилов М.В. и др., 1993; Циммерман Я.С. 1995/.
Полиэтиологичность болезни, отсутствие патогномоничньге клинических симптомов заболевания, трудности лабораторной и рентгенологической диагностики, длительность и многообразие течения определяют сложность и малоудовлетворительные результаты лечения этого заболевания.
Отечественными и зарубежными учеными накоплен значительный опыт и сделан анализ многочисленных клинических наблюдений и результатов экспериментальных исследований. (М.И. Кузин и соавт.,1985; О.Б. Милонов и соавт., 1976; B.C. Савельев и соавт., 1990: А.А. Шалимов и соавт., 2000; W. Hess, 1961; 1'. Mallet-Guy, 1965; S. Sinafc et al., 1990) Однако в каждом разделе этой важном проблемы есть вопросы требующие дальнейшего изучения и обсуждения.
Все еще сложна диагностика хронического панкреатита. Если выраженные его формы распознаются без затруднений, то этого нельзя сказа іь о стертых и атипично протекающих формах. Недостаточно изучены клинические проявления различных форм хронического панкреатита, неполностью реализуются возможности лабораторного, инструментального и рентгенологического методой диагностики. Не разработан диагностический алгоритм хронического панкреатита. (А.А. Шелагуров, 1970; А.С. Лобачев и соавт., 1976; М.М. Богер 1982,1984; Д.М. Каретерс. 1997: H.G. Вецег et al., 1998).
Не изучены причины рецидива хронического панкреатита
билиарного происхождения после холецистэктомии. не дана
соответствующая оценка симптому наличия желчи в желудке при
проведении эзофагогастродуоденоскопии. Не определена
диагностическая значимость взаиморасположения пилорического отдела желудка и дуоденоеюиального изгиба при хроническом панкреатите. Не применяется рассечение связки Треґща в лечении хронического панкреатита. (В.И. Филин, 1994; Б.Д. Комаров и соавт., 2000; H.G. Bell et al.. 1982; Н. Sarles et al., 1991).
Существует множество классификации хронического панкреатита (Н.И. Лепорский, 1951; Г. Маждраков, 1961; Л.П. Волкова 1966; К.Д.
Тоскин 1968; W. Hess 1961; H. Sarles, 1989; H.G. Beger et al., 1998), что свидетельствует о несовершенстве каждой из них. Недостаток классификаций состоит в основном в том, что авторы пытаются связать в единой схеме все факторы этиологии, патогенеза и патоморфологии, клиники и течения различных форм хронического панкреатита, что методологически не выдержано.
Недостаточно изучена роль нарушений кровоснабжения поджелудочной железы, нуждаются в дальнейшем исследовании методы хирургической коррекции нарушений кровообращения поджелудочной. железы при хроническом панкреатите. Не существует интраоперационной методики диагностики нарушений кровоснабжения поджелудочной железы и соответственно контроля эффективности ее устранения. (К.А. Дюбенко, 1984,1987, В.М. Смирнов и соавт., 2000, R.W. Ammann et ai., 1984, AGA Technical Review 1998).
Необходимость разработки классификации хронического панкреатита, помогающей в диагностике и способной определить показания к прямым и непрямым операциям на поджелудочной железе. Необходимость разработки способов диагностики хронического панкреатита билиарного происхождения, в случаях когда не показаны прямые операции, на этапе предшествующем оперативному лечению желчекаменной болезни, и методов хирургического воздействия на все возможные звенья патогенеза хронического панкреатита, послужили основанием для выполнения работы.
Выявление закономерностей клинического течения заболевания и оптимизация хирургического лечения хронического панкреатита определили цель и задачи исследования.
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилась оптимизация диагностики и улучшение результатов хирургического лечения хронического панкреатита билиарного происхождения.
В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи исследования:
-
Провести ретроспективный анализ частоты встречаемости клинических симптомов у больных с различными формами хронического панкреатита.
-
Ретроспективно изучить причины рецидива хронического панкреатита у больных перенесших холецистэктомию.
-
Разработать алгоритм диагностики и хирургического лечения хронического панкреатита у больных с желчекаменной болезнью.
-
Обосновать целесообразность клинической классификации хронического панкреатита с учетом этиологии и патогенеза
заболевания.
-
Обосновать целесообразность коррекции нарушении кровоснабжения поджелудочной железы и низведение дуоденоеюнального изгиба в комплексном лечении хронического панкреатита.
-
Изучить непосредственные и отдаленные результаты применяемого алгоритма хирургического лечения у больных хроническим панкреатитом билиарного происхождения.
Научная новизна. На архивном клиническом материале изучена частота встречаемости клинических симптомов хронического панкреатита, что послужило предпосылкой к созданию диагностического алгоритма.
На архивном клиническом материале изучены причины рецидива хронического панкреатита у больных перенесших холецистэктомию. Установлен симптом наличия желчи в желудке, как одна из ведущих причин хронического панкреатита, приводящая к рецидивам заболевания. Установлен новый рентгенологическим симптом хронического панкреатита, основанный на разнице в высоте расположения пилорнческого отдела желудка и дуоденоеюнального изгиба.
Создан диагностический алгоритм хронического панкреатита, для случаев когда не показаны прямые операции на поджелудочной железе, способствующий распознаванию болезни и выработке тактики хирургического лечения.
Разработана клиническая классификация хронического панкреатита, позволяющая определить форму заболевания и избрать рациональный метод хирургического лечения.
Разработан алгоритм тактики непрямых операции на
поджелудочной железе для хирургического лечения чронического
панкреатита билиарного происхождения, основанный на
классификации и диагностическом алгоритме. Впервые
интраонерационно с помощью реометрии определены нарушения кровоснабжения поджелудочной железы при хроническом панкреатите билиарного происхождения. Изучена путем реометрии эффективность денервации общей печеночной артерии для улучшения кровоснабжения поджелудочной железы при хроническом холепанкреатите. Предложен патогенетически обоснованный способ хирургического лечения хронического панкреатита путем пересечения связки Трейца и низведения дуоденоеюнального изгиба. *
Практическая значимость. На основании анализа клинического материала и клинических исследований разработана хирургическая классификация хронического панкреатита, позволяющая сделать выбор между прямыми и непрямыми операциями на поджелудочной железе.
Этиопатогенетическая направленность классификации позволяет определить ведущее звено патогенеза хронического панкреатита и устранить его.
Предложен диагностический алгоритм для не осложненных форм хронического панкреатита.
Установление симптома наличия желчи в желудке при проведении эндоскопического исследования, как следствие дуоденальной гипертензии, дает возможность более точной диагностики хронического панкреатита и определяет патогенетически обусловленный метод хирургического лечения. На основании наличия желчи в желудке, установлен рентгенологический симптом хронического панкреатита, основанный на разнице в высоте расположения пилорического отдела желудка и дуоденоеюнального изгиба.
Предложены и апробированы в клинике новый способ диагностики и методы хирургического лечения, способные улучшить результаты диагностики и хирургического лечения больных хроническим панкреатитом, доступные для применения в любом хирургическом стационаре.
Реализация результатов работы. Основные положения и разработки исследований внедрены в практику хирургических отделений клинической больницы № 6 г. Уфы. По материалам исследования получена приоритетная справка № 2002112298/ 012738 от 16 мая 2002 г., утверждено и внедрено два рационализаторских предложения (Удостоверения № 2343 , №2454 от 25.02.2002).
Основные положения, выносимые на защиту. Возможность
использования в практической работе клинической классификации для определения основных этиопатогенетических причин хронического панкреатита и показаний к прямым или непрямым операциям на поджелудочной железе. Использование диагностического алгоритма заболевания для установления диагноза хронического панкреатита.
Необходимость применения интраоперационной реометрии поджелудочной железы, как способа контроля эффективности коррекции кровоснабжения путем денервации общей печеночной артерии.
Целесообразность клинического использования обнаруженного рентгенологического симптома хронического панкреатита, основанного на разнице в высоте расположения пилорического отдела желудка и дуоденоеюнального изгиба.
Возможность применения комплексного способа хирургического
лечения хронического панкреатита путем пересечения связки Трейца и низведения дуоденоеюнального изгиба в сочетании с денервацией общей печеночной артерии.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на клинической конференции ГКБ № 6 г. Уфа /2000г/, Российско-Германском симпозиуме: "Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков" /Москва 2000г/, заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан /Уфа 2001 г/, межкафедральном профильном совещании БГМУ /март 2002г/.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5-ти основных глав, заключения, выводов, пратических рекомендаций и указателя литературы /источников отечественных и иностранных авторов/. Работа проиллюстрирована 7 рисунками, 6 таблицами.