Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одной из самых распространенных, социально значимых, патологий органов пищеварения во всехстранахи регионах мира. При этом, за последние 30 лет заболеваемость ЖКБ во всем мире выросла втри раза (Шумский В.И. ссоавт., 1992; ПанцыревЮ.Н.; Шалимов А.А. ссоавт., 1993; Майер Е.О., 2000; Майстренко НА, Стукалов В.В., 2000; Коссович МА, 2003). Эта закономерность зарегистрирована и в медицинской практике Монголии (Баасанжав Н. с соавт., 1997). Так, при ультразвуковых исследованиях у монголов нами в 1 5% случаев регистрировалась калькулезная патология желчных путей (Баасанжав Н., Сонин С, ЦэцэгЖ., 1992, 1995). В связи с подобной эпидемиологической ситуацией со второй половины XX века повсеместно было отмечено, что в структуре абдоминально-хирургических операций холецистэктомия («золотой стандарт» хирургического лечения ЖКБ) заняла второе место после аппендэктомии. При этом резко возросла частота таких осложненных форм ЖКБ, как гангренозный и флегмонозный холецистит, инфекционно-сепгическийхолангит, механическая желтуха, перфорация желчного пузыря, желчный перитонит, рецидивирующий холангиопанкреатит и др. (Альперович Б.И., 1990; Благитко Е.М. ссоавт., 1996; Веронский Г.И. ссоавт., 1996; МосуновА.И. ссоавт., 1997; Майер Е.О., 2000; Коссович М.А., СлесаренкоС.С, Еременко СМ., 2000; Гоош Б., БаярааГ.,1996).
Известно также, что по данным многих авторов в 30-35% случаев ЖКБ и самой распространенной формы ее - калькулезного холецистита, происходит осложнение заболевания, которое проявляется холедохолитиазом, механической желтухой, гнойным холангитом, желчным перитонитом, сепсисом и т.д. (Данилов М.В., Шалимов А. А., 1992; Гоош Б., Баяраа Г., 1996). Указанные осложнения ЖКБ возможно преодолевать только хирургическим путем и в этой связи дол я ЖКБ, как этиологического фактора среди всех других острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, достигает пределов 16,7% (Зеркалов В.И., Киселев А.А., 1991). В этой связи в России ежегодно оперируется около 100000 больных желчнокаменной болезнью, а в мире выполняется до 2,5 миллионов хирургических вмешательств по поводу механической желтухи и хол елитиаза (Закирова Э.У., 2003). При этом послеоперационная летальность у больных с механической желтухой, холангитом, билиогенным панкреатитом и печеночной недостаточностью может достигать 23,4%, а после экстренных хирургических вмешательств до 57% (Родионов В.В. ссоавт., 1989; Савельев B.C. с соавт., 1996; Родионов В.В. с соавт., 1998; Майер Е.О., 2000; Майстренко НА, Стукалов В.В., 2000). —————___,
РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ | СІІБЛНОТЄКА |
В настоящее время, несмотря на очевидные успехи абдоминальной хирургии, многие аспекты хирургического лечения болныхжелчекаменной болезнью нуждаются в дальнейшем изучении, уточнении и совершенствовании, о чем свидетельствуют достаточно большая частота послеоперационных осложнений (30-45%), высокий уровень летальности и достаточно высокий показатель (10-40%) резидуальных синдромов заболевания после выполненного хирургического вмешательства (Шалимов А.А., 1993; Меграбян РА, 1994; Галеев М.А., 1997; Борисов А.Е., 1997; ШтофинС.Гссоавт, 2002; Закирова Э.У., 2003). Остаются актуальными поиски путей и способов профилактики желчнокаменной болезни. В этой связи заслуживают внимания зарегистрированные факты лизиса камней в желчных путях с помощью препаратов, полученных из самих желчных камней, используемых в некоторых странахАзии, например, в Китае.
Актуальность настоящей проблемы в Монголии более высока, по сравнению с другими странами, в связи с высокой распространенностью ЖКБ, коренные жители которой проживают вусловиях резко континентального климата, умеренного высокогорья и подвержены неблагоприятному влиянию традиционных социально — бытовых привычек питания, воздействию экологических и социально - экономических проблем. В этой связи запросы медицинской практики Монголии диктовали необходимость изучения особенностей этиопатогенезаЖКБу коренныхжителей страны, разработки рациональных методов диагностики и оптимизации хирургической тактики у больных, которым осуществляются экстренные, срочные или плановые операции по поводу калькулезного холецистита. Решение подобных аспектов указанной медико-социальной проблемы вытекает из программы Министерства здоровья и медицинской науки Монголии, направленной на разработку и внедрение новых методов диагностики и новыххирургическихтехнологий, а также пропаганды рационального питания и образа жизни в соответствии с современными рекомендациями экспертов ВОЗ.
Цель исследования. Изучить особенности клинического течения осложненных форм ЖКБ в Монголии и улучшить результаты их хирургического лечения.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности клинического течения осложненных форм ЖКБ вусловиях Монголии.
-
Установить информативную ценность клинических и инструментальных критериев для обоснования хирургического вмешательства при осложненыхформи ЖКБ вусловиях Монголии.
-
Определить морфологическую и химическую структуру желчных камней у коренныхжителей Монголии.
-
Установить частоту и причины осложнений после хирургических операций у больных калькулезным холециститом.
-
Модифицировать хирургическую технологию выполнения холедохо-дуаденального анастомоза.
-
Обосновать рациональную хирургическую тактику при осложненном калькулезном холецистите в условиях Монголии.
Научная новизна. Впервые в условиях Монголии выявлено, что у больных желчнокаменной болезнью в 70,8% случаев камни находятся в желчном пузыре, в 24%-в общем желчном протоке и в 12% случаев камни находятся вжелчном пузыре и в общем желчном протоке. Впервые у коренных жителей Монголии установлены особенности минерально-органического состава желчных конкрементов, в частности выявлена высокая удельная величина (от84,2 до 99,9%) органических веществ. При этом у больных чаще всего регистрируется 4 морфологическихтипажелчных камней: пигментные камни, холестериновые, воспалительные и смешанные, которые встречаются наиболее часто (более 50%) и отличаются высоким содержанием минеральных веществ (от 10,45 до 15,8%).
Установлена информативная ценность клинических, биохимических и инструментальных методов исследования (рентгенографии, УЗИ, холангиографии) в установлении локализации камней и определении варианта хирургической тактики. Модифицирована интраоперационная методика контрастной холецисто-холедохографии с использованием катетера Свен-Ганса, что позволило увеличить информативную ценность этого диагностического метода. Научно обоснован, разработан и внедрен в клиническую практику Монголии новьй вариант выполнения билидигестивного (холедоходуоденального) анастомоза с использованием П-образных швов и атравматичных, рассасывающихся ниток, что позволило уменьшить вероятность развития послеоперационных осложнений, увеличить приток желчи и уменьшить вероятность ретроградного инфицирования желчных протоков.
В результате выполненного исследования, модификации диагностических и хирургических методик, а также внедрения в хирургическую практику современных технологий и аппаратуры, удалось снизить послеоперационную летальность до 1,95% и улучшить отдаленные результаты хирургического лечения больных с осложненными формами ЖКБ.
Практическая значимость работы.
-
Внедрен в лечебную практику в Монголии учет клинических особенностей осложненных форм желчнокаменной болезни.
-
Разработаны и внедрены в хирургическую практику методы диагностики и модификации хирургического лечения осложненной желчнокаменной болезни.
-
Внедрение в лечебную практику разработанного стандарта клинико-лабораторного и инструментального исследования у больных с осложненной желчнокаменной болезни, позволило
увеличить качество диагностики и своевременность выполнения
хирургического вмешательства. 4. Внедрена в хирургическую практику Монголии классификация
послеоперационных осложнений желчнокаменной болезни, что
позволяет научно обоснованно осуществлять профилактику и
лечение возможных осложнений. Основные положения, выносимые на защиту:
-
Желчнокаменная болезнь у коренных жителей Монголии регистрируется на уровне 15% и при этом достаточно велика вероятность образования конкрементов в желчном пузьре (70,8%), в общемжелчном протоке (24%) и одновременно нахождением камней в желчном пузыре и в общемжелчном протоке, что нужно учитывать в хирургической практике.
-
В связи с традиционными особенностями питания, влиянием географических, климатических, социально-экономических и экологических факторов, у коренных жителей Монголии чаще всего регистрируются 4 морфологических типа желчных камней (пигментные, холестериновые, воспалительные и «смешанные» камни). Чаще всего встречаются смешанные камни (35,8%) с высоким содержанием кальция и фосфора.
-
Для объективной оценки осложненного течения ЖКБ, требующего хирургического лечения, необходимо выполнять рациональный диагностический стандарт, адекватный для медицинской практики Монголии: клиническое обследование, установление степени выраженности воспалительного процесса (термометрия, лейкоцитоз, СОЭ, уровень билирубина, общего белка, альбумина и активность индикаторных ферментов - АЛТ, ЩФ, ACT).
-
Рациональная хирургическая тактика при осложненных формах ЖКБ должна базироваться на учете локализации камней в гепатобилиарной системе, при этом оправдано применение предложенных нами модификаций методов диагностики и хирургического вмешательства.
-
Современные возможности хирургической службы Монголии позволяют обеспечивать результаты хирургического лечения осложненных форм ЖКБ у больных на уровне современных достижений абдоминальной хирургии.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрени в клиническую практику отделении общей хирургии Центральной клинической больницы имени П.Н.Шастина, Центральной клинической больнице железнодорожников и сектора хирургии научно - исследовательского института медицины Монголии (г. Улан - Батор).
Апробация.
Результаты исследований доложены и обсуждены на научно-практических конференциях преподавателей II кафедры хирургических болезней Монгольского государственного университета наук здоровья и Научно-исследовательского института медицины Монголии (г. Улан-батор, 2000). Основные положения работы опубликованы в материалах научно-практических конференций первого и второго ежегодного съезда монгольских хирургов (г. Улан-батор в 2001 -2002 годах), научно-практических конференциях преподавателей МГУ науки и здоровья, опубликованы в журналах «Медицинская наука Монголии» и «Научный труд».
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Получено 2 патента на разработанный способ ретроградной холецисто-холангиографии и модифицированный вариант выполнения билиодигестивного анастамоза.
Личное участие автора.
Автор самостоятельно определил актуальность темы исследования, проанализировал состояние научной информации по рассматриваемой проблеме, научно обосновал, разработал и внедрил модификацию способов интраоперационной контрастной холецистохоледографии и операцию выполнения билиодигестивных анастомозов. Из 205 выполненных хирургических операций у больных с осложненными формами ЖКБ, им самостоятельно выполнено 185 операций (90,2%).
Объем и структура диссертации.