Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты диагностики и хирургического лечения эхинококкоза печени (обзор литературы) 13
1.1. Общая характеристика и особенности структуры заболевания эхинококкозом печени 13
1.2. Традиционные и минимально инвазивные хирургические вмешательства в лечении эхинококкоза печени 19
1.3. Применение химических и физических методов воздействия на паразитарные кисты 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Общая характеристика экспериментального материала 35
2.2. Общая характеристика клинических наблюдений 37
2.3. Результаты лабораторных и инструментальных исследований 49
Глава 3. Результаты контактного воздействия пергидроля на паренхиму печени крыс (экспериментальная часть) 64
3.1. Результаты экспериментальных исследований 64
Глава 4. Совершенствование техники открытой эхинококэктомии при эхинококкозе печени 85
4.1. Предоперационное планирование хирургического доступа по данным компьютерной томографии 85
4.2. Выбор доступа для традиционных и миниинвазивных вмешательств и оценка его адекватности 96
4.3. Разработка новых инструментов 111
Глава 5. Методы хирургического лечения эхинококкоза печени и оценка их применимости 114
Глава 6. Результаты хирургического лечения эхинококковых кист печени 142
6.1. Ближайшие результаты хирургического лечения эхинококковых кист печени 142
6.2. Отдаленные результаты хирургическое лечение эхинококковых кист печени 155
Заключение 159
Выводы 171
Практические рекомендации 173
Список литературы 174
- Традиционные и минимально инвазивные хирургические вмешательства в лечении эхинококкоза печени
- Предоперационное планирование хирургического доступа по данным компьютерной томографии
- Методы хирургического лечения эхинококкоза печени и оценка их применимости
- Ближайшие результаты хирургического лечения эхинококковых кист печени
Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на значительные достижения в области хирургического лечения эхинококкоза печени многие его аспекты далеки от окончательного решения. Поражение печени при эхинококкозе колеблется от 44 до 84% случаев среди органной локализации (Вишневский В.А., 2008; Лотов А.Н., 2011; Айтназаров М.С., 2014; Бабакулов К.К., 2014; Кучин Ю.В., 2014; Agaoglu N., 2003; Nychytailo M.Y., 2014; Akkaya H., 2015).
В настоящее время основным методом лечения эхинококкоза печени остается хирургический (Кубышкин В.А., 2002; Махмадов Ф.И., 2010; Вишневский В.А., Ефанов М.Г., 2013; Меджидов Р.Т., 2014; Buttenschoen K., 2004; Tagliocozzo S., 2011; Tuxun T., 2014).
На сегодняшний день основными недостатками хирургического лечения являются высокая частота послеоперационных осложнений — до 57%, формирования гнойных и желчных свищей — до 31%, рецидивов заболевания — от 7 до 14%, летальных исходов — до 4,3% (Харнас П.С., 2008; Даминова Н.М., 2010; Мусаев А.И., 2012; Гульмурадов Т.Г., 2015; Wagholikar D., 2010; Akbulut S., 2010). А также неблагоприятные косметические исходы: длительно заживающие раны, грубые послеоперационые рубцы, свищи, гранулемы, послеоперационные грыжи.
В поиске путей улучшения результатов хирургического лечения в последние годы широко применяли такие радикальные операции, как резекцию печени и перицистэктомию (Вишневский В.А., 2011; Ефанов М.Г., 2011; Ахмедов С.М., 2014; Buttenschoen K., 2004; Detry O., 2005). В то же время многие исследователи (Ахмедов Р.М., 2010; Прудков М.И., 2011; Пахнов Д.В., 2014; Гульмурадов Т.Г., 2015; Мукантаев Т.Е., 2015; Иванов С.А., 2015; Назаров Ш.К., 2016; L G., 2014; Busic Z., 2014) указывают на трудную выполняемость радикального оперативного вмешательства при локализации кист в зонах кавальных ворот печени.
Основным хирургическим вмешательством при эхинококкозе печени является эхинококкэктомия (Азизов М.А., 2010; Краснов Е.А., 2012; Назаров Ш.К., 2016; Пахнов Д.В., 2016; Busic Z., 2014; Akkaya H., 2015).
В связи с этим большинство хирургов эндемических регионов выполняют открытую эхинококкэктомию с антипаразитарной обработкой остаточной полости одним из методов и различными способами устранения остаточной полости (Айдемиров А.Н., 2002; Азизов М.А., 2010; Назыров Ф.Г., 2011; Аничкин В.В., 2014; Мукантаев Т.Е., 2015; Karabulut K., 2014; Liu C., 2015).
Имеющиеся на сегодняшний день физические методы обработки остаточной полости не обеспечивают равномерного воздействия по площади и глубине, имеют возможность повреждения прилежащих трубчатых структур печени и требуют специализированного дорогостоящего оборудования и не могут использоваться в большинстве хирургических отделений.
Применение химических составов спирта, йода, гипертонического раствора и глицерина не обеспечивает качественной равномерной обработки всей поверхности кисты, карманов, что является причиной рецидива заболевания.
Кроме того, на сегодняшний день в случае осложнённой или рецидивной кисты, локализации кисты в труднодоступных отделах печени, а также при других противопоказаниях к пункционному лечению кист и лапароскопической эхинококкэктомии либо их неэффективности отсутствует альтернативный способ минимально инвазивного лечения, что вынуждает большинство хирургов выполнять широкую лапаротомию.
В настоящее время все методы операций, выполняемые при эхинококкозе печени, имеют как достоинства, так и недостатки. До сих пор в литературе мы не встретили доказанных преимуществ того или иного доступа при эхинококкозе печени в зависимости от особенностей локализации кисты. Кроме того, эффективному хирургическому лечению препятствует целый ряд недостаточно изученных аспектов, проблемы выбора доступа и способа оперирования, определение характера и объема операции, способа обработки
стенок кисты, необходимость дренирования или способа ликвидации остаточной полости, профилактики и лечения внутренних желчных свищей.
Цель исследования
Улучшить результаты открытой эхинококкэктомии у больных
эхинококкозом печени.
Задачи исследования
1. Выявить особенности контингента больных эхинококкозом печени в
клиниках Екатеринбурга (зона не эндемичной заболеваемости) и Душанбе
(эндемический очаг заболевания).
2. Уточнить показания к использованию минимально-инвазивных
доступов (лапароскопия, минидоступ) для открытой эхинококкэктомии.
3. Обосновать безопасность локального воздействия адсорбированного
пергидроля на паренхиму печени, отсутствие его общего токсического
воздействия и способность снизить частоту рецидива заболевания.
4. Усовершенствовать метод интраоперационной диагностики и
ликвидации внутренних желчных свищей при эхинококкозе печени.
5. Обосновать преимущества низковакуумного аспирационного
дренирования перед капитонажем остаточных полостей после открытых
эхинококкэктомии из печени.
6. Разработать специальные инструменты для открытой
эхинококкэктомии из печени.
7. Разработать алгоритм хирургического лечения эхинококкоза печени,
оценить его применимость и эффективность.
Научная новизна исследования
1. Усовершенствован метод прогнозирования степени адекватности и травматичности хирургического доступа к эхинококковым кистам печени по данным предоперационной компьютерной томографии.
2. Впервые получены данные, свидетельствующие о безопасности и
эффективности применения адсорбированного пергидроля для обработки
эхинококковых кист печени.
3. Разработан способ интраоперационной диагностики внутренних
желчных свищей при эхинококкозе печени.
4. Получены новые данные о предпочтительности низковакуумного
аспирационного дренирования остаточной полости перед её капитонажем при
эхинококкозе печени.
5. Разработаны и внедрены новые хирургические инструменты для
эхинококкэктомии: а) канюли для аспирации жидкости; б) пинцет-ложка для
эвакуации хитиновой оболочки и дочерних кист.
6. Предложен алгоритм комплексного хирургического лечения
эхинококкоза печени.
Практическая значимость работы
Существенно расширены границы применимости минимально
инвазивных вариантов открытой эхинококкэктомии при эхинококкозе печени.
Повышена эффективность интраоперационного выявления и ликвидации внутренних желчных свищей.
Снижена частота послеоперационых желчеистечений.
Сокращены сроки ликвидации остаточных полостей в печени, остающихся после эхинококкэктомии.
Снижена частота рецидивов заболевания.
Улучшены косметические исходы открытой эхинококкэктомии.
Разработанные приемы, алгоритмы и инструменты внедрены в клиническую практику и учебный процесс последипломной подготовки хирургов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Контактное воздействие адсорбированным пергидролем приводит к
ограниченной по глубине равномерной обработке фиброзной капсулы, ее
складок и микрокарманов свободным кислородом на глубину 1 мм и в случае
прямого контакта с паренхимой печени ведет к ограниченной по глубине
поверхностной деструкции до 2,8 мм без повреждения портальных трактов.
-
Степень адекватности и травматичности доступа к одиночным эхинококковым кистам печени можно прогнозировать по данным КТ. Минимально инвазивные доступы в подавляющем большинстве ситуаций могут обеспечить адекватные условия для открытой эхинококкэктомии при локализации одиночных эхинококковых кист в любом сегменте печени.
-
Обработка фиброзной капсулы адсорбированным пергидролем и приёма расправления стенок ретракторами «Мини-Ассистент» создают благоприятные условия для выявления и ушивания внутренних желчных свищей.
-
Разработанные специальные инструменты (канюля и пинцет-ложка) для эхинококкэктомии из печени облегчают выполнение операции из открытых малых и широких разрезов.
-
Низковакуумное аспирационное дренирование остаточных полостей после открытой эхинококкэктомии при отсутствии оссификации стенок позволяет отказаться от их капитонажа и сократить продолжительность послеоперационного лечения больных в стационаре.
6. Разработанный алгоритм хирургического лечения эхинококковых кист
печени (выбор хирургического доступа и способа оперирования с учетом
данных КТ, возможности минимизации кожного разреза и травмирования
паренхимы печени, открытая эхинококкэктомия с использованием специальных
инструментов, контактная обработка фиброзной капсулы адсорбированной
пергидролем, интраоперационная ревизия стенок кисты ретракторами «Мини-
Ассистент» сразу после обработки пергидролем, низковакуумное
аспирационное дренирование остаточной полости) применим для лечения кист во всех сегментах, при различных доступах и способах оперирования, клинически эффективен, прост в реализации, легко переносится больными, сопровождается низкой частотой осложнений и рецидивов заболевания.
Внедрение результатов исследования
Основные результаты исследования больных эхинококкозом печени внедрены в практику хирургических отделений РНЦССХ, ГКБ № 5, ГКПЦ (г. Душанбе) и отделения хирургии печени ГУЗ СОКБ № 1 (г. Екатеринбург).
Практические рекомендации и выводы используются в ходе педагогического процесса в РНЦССХ (г. Душанбе) и ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России на кафедре хирургических болезней ФПК и ПП.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертации представлены на научно-практической
конференции «Современная стратегия диагностики и терапии в
гастроэнтерологии» (г. Душанбе-Москва, 2007 г.); годичных научно-практических конференциях молодых ученых ТГМУ им Абуали ибн Сино (г. Душанбе, 2008, 2011, 2012, 2013 гг.); XIII съезде Российского общества эндоскопических хирургов (г. Москва, 2010 г.); V съезде хирургов Республики Таджикистана (г. Душанбе, 2011 г.); 58, 61 годичных научно-практических конференциях ТГМУ им Абуали ибн Сино с международным участием (г. Душанбе, 2012, 2013, 2014 гг.); XXI Международном конгрессе ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ (г. Пермь, 2014 г.); годичных научно-практических конференциях с международным участием РНЦССХ «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой и эндоваскулярной хирургии» (г. Душанбе, 2013, 2016 гг.); в материалах годичной научно-практической конференции ГОУ ИПО в МЗСЗРТ (г. Душанбе, 2015 г.); материалах Международной научно-практической конференции «Проблемы внедрения результатов инновационных разработок» (г. Стерлитамак, 2017 г.); материалах
международной научно-практической конференций «Достижения естественных и технических наук в XXI веке» (г. Белгород, 2017 г.).
Диссертационная работа апробирована на заседании проблемной комиссии по хирургии в ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России (протокол № 1, от 31 мая 2017 года). Номер государственной регистрации ВНТИЦ № АААА-А17-117070420007-1.
Публикации
По теме диссертации опубликована 42 научная работа, из них 17 — в изданиях, рецензируемых ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации. В ходе исследования автором получено положительное решение о выдаче патента 29.03.2017 (заявка на изобретение № 2015134874) «Набор хирургических инструментов для лечения эхинококкоза печени и способ хирургического лечения эхинококкоза печени».
Структура и объем диссертации
Содержание диссертации изложено на 210 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 348 источников (202 отечественных и 146 иностранных). Работа иллюстрирована 35 таблицами и 79 рисунками.
Традиционные и минимально инвазивные хирургические вмешательства в лечении эхинококкоза печени
На сегодняшний день единственным методом лечения больных эхинококкозом печени является хирургической, сводящийся к удалению всех элементов кисты. При этом операционный широкий доступ более травматичен, чем эхинококкэктомия. Указанное обстоятельство послужило в последние годы основным стимулом к разработке щадящих, органосохраняющих методов лечения в хирургии эхинококкоза. Обобщая литературный материал, можно выделить несколько принципиальных позиций в технологии малоинвазивных вмешательств:
— чрескожное пункционное дренирование;
— лапароскопические;
— операции из мини-доступа [83; 108; 70; 89; 110; 146; 93; 80; 111; 92; 129; 223; 234; 323; 306; 284; 296; 287; 346; 340].
Многими авторами успешно применяется чрескожное пункционное лечение паразитарных кист печени под контролем УЗИ или КТ [129; 149; 110; 103; 234; 223; 323; 240; 296; 346]. Обладая наибольшим опытом минимально инвазивных вмешательств в России С.А. Дадвани с соавт. (2000), Ахмедов И.Г. (2010) и Абдуллаев А.М. (2016), при кистах диаметром до 35 мм придерживаются пункционной способу лечения, а при размерах более 35 мм предлагают дренирование с удалением хитиновой оболочки [42; 43; 129; 5]. Минимально инвазивное вмешательство под УЗИ - контролем требует к себе серьезного отношения соблюдения мер асептики и антисептики при достаточной квалификации хирурга, наличия соответствующего оборудования. В случае возникшего осложнения должна быть возможность для выполнения конверсии.
Другие авторы предлагают применение однократной пункции кисты под контролем КТ с введением и реаспирацией 96о-ого спирта, гипохлорида натрия [165], формалина [257], 0,5%-ого раствора нитрата серебра, альбендазола [112; 234; 308; 240; 309; 216; 250; 192; 280]. Однако некоторые авторы отдают предпочтение гипертоническому раствору хлорида натрия в концентрации 20-30% [149].
Хотя G Kouraklis et al. (2001) и C.Kayaalp et al. (2003) изучили в эксперименте действие 20%-ого раствора хлорида натрия и спирта на жизнеспособность дочерних пузырей и пришли к выводу, что ни один из этих препаратов не оказывает выраженного сколексецидного действия [210; 238].
Более того, общепринятые в хирургии эхинококкоза гермициды — формалин и 10-20%-ые гипертонические растворы хлорида натрия оказались малоэффективными, так как не приводили к гибели ацефалоцист даже при экспозиции 10-15 мин. Увеличение временной экспозиции (в особенности при применении формалина) повышало токсическое действие препарата на организм человека [74; 139; 176; 28; 115; 112; 258]. При использовании гипертонического раствора в литературе описано развитие такого осложнения, как гипернатриемия [244]. Использование формалина с этой целью сопряжено с возникновением анафилактической реакции, длительной гипертермии, кроме того, препарат оказывает токсическое воздействие на организм самого больного.
В последние годы все чаще стали появляться сообщения о высокой активности 80-100%-ого раствора глицерина в качестве гермицида контактного действия [42; 43]. Г.М. Мусаев (2002), используя глицерин, не наблюдал рецидивы заболевания [176]. Однако до сих пор поиск оптимального безопасного препарата для обработки остаточной полости эхинококковых кист печени продолжается. Многие авторы изучают возможность применения альбендазола в качестве гермецида контактного действия [93; 192; 303; 335; 238; 46; 276; 293; 314; 279; 321; 280]. Они предлагают однократную пункцию с введением препарата без реаспирации. В некоторых сообщениях упоминается о применении йода с тиосульфатом натрия, углекислотного газа Ордабеков С.О. (1984; 1991), бетадина Алабергенов А.Т. с соавт., (2001) и Назаров Ш.К. (2005), уресултана и фенбендазола Саидов С.К. с соавт., (2006), C. Franchi (2008), амфотрицин В M.R. Lashkarizadeh (2015), муравинной кислоты M. Maggiore et al. (2015), [134; 135; 142; 125; 156; 254; 235; 224]. Однако показания к гермицидам, их выбор, дозировка, длительность экспозиции и вообще целесообразность такой терапии остаются нерешенной проблемой [74; 165; 27; 116; 131; 77; 22; 140; 323; 276; 234; 280].
Несмотря на усовершенствование методов вмешательств, внедрение различных химических и физических методов воздействия на паразита, случаев рецидивов заболевания, по данным разных авторов, достигает 12-33% [42; 43; 174; 36; 141; 199; 193; 71; 104]. Оперативные вмешательства, выполняемые повторно при рецидиве заболевания, еще более травматичны.
Основная опасность применения всех химических и физических препаратов заключается в их повреждающем действии при попадании в желчные протоки, особенно при наличии желчных свищей в полости кисты. В дальнейшем это может привести к развитию склерозирующего холангита [114; 116; 170; 137; 93; 94; 339; 266; 280; 316; 237; 282].
Некоторые авторы на экспериментальном материале показали, что чрескожная пункция кисты может способствовать распространению паразита по ходу иглы [77; 108; 104; 185]. Их сторонники, опираясь на клинические наблюдения, также категорически не применяют пункцию эхинококковых кист, описывая анафилактическую реакцию и возможность диссеминации процесса [211; 212; 297]. Несмотря на перспективы малоинвазивных вмешательств Г. Стоянов и соавт. (1996) считают эхинококкоз показанием к открытому оперативному вмешательству.
В настоящее время использования специального инструментария и усовершенствование техника выполнения чрескожной пункции, предотвращающая возникновения осложнений, позволили широко внедрить чрескожные пункционное вмешательства не только для диагностики, но и последующем и лечения, больных эхинококкозом. Такие миниинвазивные технологии следует применять в специализированных лечебных учреждениях при необходимости дифференциальной диагностики. При квалифицированном выполнении манипуляции с тщательным соблюдением методики доказана их эффективность и безопасность [43; 77; 108; 104; 309; 226; 306; 211; 212; 297; 318].
Однако при кажущейся простоте чрескожные пункции, при отсутствии опыта и специального оборудования, все-таки считаются противопоказанными в связи с опасностью обсеменения зародышевыми элементами паразита раневого канала иглы и брюшной полости. Учитывая особенности чрескожного пункционного метода лечения паразитарных кист печени, вопросы безопасности доступа, риск обсеменения пункционного канала, брюшной полости, невозможность осмотра полости кисты, выбор антипаразитарных препаратов и определение их оптимальной концентрации при разведении с паразитарной жидкостью, отношение к хитиновой оболочке при наличии желчных свищей чрезвычайно разнообразны и до настоящего времени противоречивы [104].
Метод чрескожной пункции под контролем УЗИ, лечение эхинококковых кист печени позволяет снизить риск хирургического лечения у больных пожилого и преклонного возраста с наличием суб- и декомпенсированных сопутствующих заболеваний.
Одним из приоритетных направлений в малоинвазивном лечении одиночных эхинококковых кист печени является лапароскопия [15; 198; 96; 197; 87; 70; 92; 111; 120; 226; 204; 323; 236; 284; 305; 346; 202; 287; 339]. Первые сообщения лапароскопического лечения были посвящены лечению кист малого размера при расположении передних сегментов печени [171; 57; 96; 10; 119; 207; 236; 346].
В России и странах СНГ лапароскопические операции выполняются с 90-х годов [55; 73; 32; 70; 124; 200; 41; 120]. Некоторые из авторов при лапароскопическом лечении эхинококкоза печени предлагают выполнять операцию с удалением фиброзной капсулы [227; 204; 285; 284; 325; 297].
Лапароскопическая хирургия в настоящее время является одним из лидеров малоинвазивного лечения эхинококкоза печени [32; 82; 70; 129; 204; 236; 226; 287]. Некоторые авторы признают, что лапароскопическая эхинококкэктомия из печени опасна из-за возможности попадания паразитарной жидкости в свободную брюшную полость во время открытой эхинококкэктомии [86; 115; 92; 313; 211; 328; 346]. Для профилактики обсеменения брюшной полости от паразитарной жидкости при лапароскопической эхинококкэктомии предлагается использование вакуум-экстракторов [120]. Большинство хирургов, работающих в эндемичных зонах и имеющих все условия для выполнения лапароскопических вмешательств, отдают предпочтение открытым операциям с сохранением фиброзной капсулы [197; 96; 32; 124; 80; 158; 119; 140], а с целью ликвидации остаточной полости выполняют тампонаду сальником или наружную дренирования кисты [20; 302].
Предоперационное планирование хирургического доступа по данным компьютерной томографии
Целью настоящей главы является оптимизация планирования хирургического доступа для открытой эхинококкэктомии в зависимости от стадии развитии и локализации кисты (сегмента печени, размеров кисты и глубины её расположения) по данным КТ, дополнительными задачами которой было уточнение топографии кист печени, их отношение к крупным сосудистым, желчным структурам, состояния и объёма функционирующей паренхимы печени.
При проведении КТ сначала рассчитывали длину необходимого кожного разреза. Для верхнесрединной лапаротомии проводили предполагаемую линию разреза от мечевидного отростка до пупка. При косой подреберной лапаротомии линию проводили от мечевидного отростка параллельно и ниже реберной дуге до передней подмышечной линии. Для торакофренотомии линию проводили в VIII или IX межреберьи от лопаточной линии до средней подмышечной линии.
26-ти пациентам до операции проводили определение расчетной глубины раны, т.е. расстояние от центра кисты печени до середины предполагаемого кожного разреза (верхняя срединная лапаротомия, косая подреберная лапаротомия и торакофренотомии).
При определении угла операционного действия для открытого «классического» оперирования (УОДК) и угла операционного действия эндохирургического (УОДЭ) учитывали ограничения, накладываемые паренхимой печени для доступа к кисте. Зону визуализации для лапароскопических вмешательств определяли для лапароскопов с 30-градусной оптикой. Для минидоступных вмешательств показатели УОДК и УОДЭ определяли в соответствии с рекомендациями, изложенным в «Основах минимально инвазивной хирургии» (Прудков М.И., 2007).
Центр кисты принимали за усредненную точку доступа, поскольку ее положение меньше всего меняется в процессе оперирования (опорожнение, эвакуация содержимого, расправление и ревизия, капитонаж и дренирование). Кроме того, после опорожнения кисты и в процессе заживления ее спадающиеся стенки приближаются к центральной точке.
Возможность полноценного расправления полости кисты для ревизии стенок служила дополнительным критерием оценки возможностей, предоставляемых доступом и способом оперирования. Дело в том, что стенки кисты после пункции спадаясь, деформируются образуя множественные, неправильной формы труднодоступные щели и карманы. Обработка и ревизия остаточной полости в таких условиях становятся возможными только после расправления всех стенок кисты жесткими внутрипросветными ретракторами. Соответственно, адекватность хирургического доступа оценивали по двум группам критериев: а) ось, глубина и углы операционного действия; б) возможность полноценного расправления и ревизии всех стенок полости кисты.
Количественно оценивали размеры печени, состояние паренхимы (структуру, эхогенность), локализацию кист, их размеры, толщину капсулы, параметры содержимого, анатомические взаимоотношения с крупными внутрипечёночными сосудами и протоками, состояние и размеры желчного пузыря, внутри- и внепеченочных желчных протоков, их содержимое и включения, признаки гипертензии в портальной системе.
Глубину и угол операционного действия классический (УОДК) мы измеряли по стандартной методике А.Ю. Созон-Ярошевичу — от краев раны до центра кисты, а угол операционного действия эндохирургический (УОДЭ) — из центра кожного разреза до краев максимального поперечного сечения (по Ю.В. Мансурову, 2004). Необходимую площадь зоны, доступной для инструментального манипулирования, оценивали по площади максимального поперечного сечения кисты (S= поскольку после ее опорожнения и расправления дно остаточной полости приобретает более плоскую форму, приближаясь по диаметру к максимальному поперечному сечению до опорожнения.
Форма операционного пространства, создаваемого традиционным расширителем, — цилиндрическая, а при установке ретракторов «Мини-Ассистент» приобретает вид усеченного конуса.
26-ти больным перед операцией, по данным КТ, были рассчитаны параметры «идеальных» доступов, предусматривающих минимальное сдавление паренхимы печени и не требующие мобилизации ее долей.
В таблице 19 приведены расчетные параметры доступа к центрам I и II сегментов печени из широких разрезов, по данным компьютерной томографии. Как видно из таблицы, по всем параметрам доступов среди широких разрезов верхняя срединная и косая подреберная лапаротомия создавали наиболее оптимальный доступ.
Несмотря на небольшую глубину раны — 14,1±2,6 и 17,2±4,9 см — к центру I и II сегментов печени из торакофренотомного доступа при измерении величины УОДК и УОДЭ равнялись 0 градусов. Кроме того, без сдавления значительного объема паренхимы печени доступ к средней точке кисты выполнить невозможно.
Соответствующие критерии доступа по глубине УОДК и УОДЭ к центру I сегмента печени из косой подреберной лапаротомии на 27% больше создают более адекватный доступ сдавлением печеночной паренхимы в пределах одного сегмента по сравнению с верхней срединной лапаротомией (42% против 69%; р 0,05).
Соответствующие критерии доступа по глубине УОДК и УОДЭ к центру II сегмента печени из верхней срединной лапаротомии на 50% случаев больше создавали более адекватный доступ сдавлением печеночной паренхимы в пределах одного сегмента (23% против 73%; р 0,05) по сравнению с косой подреберной лапаротомией. Тем более что случаев сдавления более одного сегмента из верхней срединной лапаротомии не было, тогда как при косой подреберной лапаротомии встречали до 23% случав (р 0,001).
Методы хирургического лечения эхинококкоза печени и оценка их применимости
Целью данной главы является описание методов хирургического лечения эхинококкоза печени и оценка их применимости.
Для лечения пациентов 1 группы (140 больных) применяли общепринятое хирургическое лечение: эхинококкэктомию из традиционных широких доступов обработкой фиброзной капсулы раствором 96%-ым спиртом. Все операции были выполнены под внутривенным комбинированным наркозом с применением искусственной вентиляции легких.
После верхнесрединного или косого подреберного разреза ограничение операционной раны и паразитарной кисты осуществляли стерильными салфетками. Далее пункция и аспирации содержимого кисты нами были произведены пункционной иголкой, присоединенной к электроотсосу.
У 41 больного с нагноившимися кистами и у 21 пациента с множественными дочерними кистами и густым гнойным содержимым попытка аспирации жидкой части кисты через иглу оказалась малоэффективной, вследствие чего приходилось вскрывать фиброзную капсулу.
Фиброзную капсулу кисты брали на держалки, вскрывали просвет электрокоагуляцией. Хитиновую оболочку, в некоторых случаях — дочерние внучатые кисты, удаляли с помощью общепринятых инструментов — пинцетом или зажимом Люэра (рис. 48).
На практике удаление хитиновой оболочки и гидатидных кист пинцетам или зажимом малоэффективно и небезопасно, так как размер дочерних кист либо больше, либо меньше диаметра окончатых щипцов, следовательно, в таких условиях плохо удерживают крупные и мелкие кисты, а чрезмерное сдавление способно разрушать их целостность. Пинцет эффективен только для удаления паразитарных фрагментов. При этом нередко происходит фрагментация оболочек и подтекание жидкости с живыми сколексами, а также соскальзывание дочерних и внучатых кист с диссеминацией зародышевых элементов в окружающие ткани.
После пункции кисты и удаления ее содержимого стенки спадались и просвет приобретал форму многокарманной щели, что создавало технические сложности и неудобства для ее ревизии.
Фиброзную капсулу стенки кисты в пределах здоровой ткани печени иссекали с помощью моно- или биполярной коагуляции для гистологического исследования. Во всех случаях была выявлена паразитарная киста. Стенка паразитарной кисты представляла собой фиброзную или волокнистую соединительную ткань без эпителиальной выстилки с хроническим воспалением выраженной активности.
Проводили двукратную обработку внутренней поверхности фиброзной капсулы 96%-ым раствором спирта в течение 5 минут, после выполняли ревизию полости кисты для выявления желчных свищей и фрагментов хитиновой оболочки.
Ревизии остаточной полости выполняли с помощью традиционных жестких внутриполостных ретракторов. Ширина применяемых жестких внутриполостных ретракторов составляла от 5 до 8 см, при расправлении кисты форма становилась более щелевидной.
При щелевидных формах раны возникали некоторые технические сложности, так как полностью расправить стенки кисты не всегда удавалось, что могло привести к неполноценной ревизии, просмотру обсемененных карманов и аррозий желчных.
8 результате такой ревизии желчные свищи в полости кисты были выявлены и ликвидированы только у 8 (5,7%) больных. При этом у 5 пациентов имелся один желчный свищ, у 3 — по два желчных свища. Устья желчных свищей ушивали атравматическими рассасывающимися нитями 4,0-5,0.
9 (6,4%) пациентам с расположением кист по нижней поверхности печени выполнили оментопексию: в остаточную полость провели и фиксировали прядь большого сальника.
76 (54,2%) пациентам произвели капитонаж с инвагинацией в остаточную полость свободных краев фиброзной капсулы вворачивающими швами снаружи внутрь. Такой метод применяли при больших эхинококковых кистах с мягкими податливыми стенками фиброзной капсулы.
42 (30%) пациентам с локализацией кисты в труднодоступных сегментах печени проводили наружное дренирование остаточной полости. Марсупиализацию остаточной полости выполнили вынужденно 5 (3,5%) больным с осложненным эхинококкозом печени при больших и гигантских нагноившихся кистах. Операцию заканчивали установкой силиконовых дренажей в остаточную полость кисты (одного или двух, в зависимости от размеров и формы остаточной полости).
При операции из торакофренотомии справа операционный доступ проводили в положении больного на левом боку в проекции 8-9 межреберья по передней, средней или задней подмышечной линии. Вскрывали плевральную полость и устанавливали реечный ранорасширитель, диафрагму брали на держалки и рассекали скальпелем. Далее выполняли вмешательство на кисте по описанной выше методике.
После дренирования остаточной полости эхинококковой кисты ушивали диафрагму, в плевральную полость устанавливали дренаж по Бюлау. Герметично послойно ушивали торакофренотомный разрез.
Гистологическое исследование стенок оперированных кист печени выполняли у пациентов 1 группы. Во всех случаях была выявлена паразитарная киста.
Эхинококкэктомию одновременно с другими операциями выполнили 32 (22,8%) пациентам, из них эхинококкэктомия из правого легкого была произведена 6 (4,2%) больным и брюшной полости — 6 (4,2%) больным.
Холецистэктомию выполнили 10 (7,1%) пациентам (желчекаменная болезнь — 6 больных, с инвазией паразитарной кисты в желчный пузырь — 4 пациента).
Холедохолитотомию, дренирование холедоха выполнили трем больным; холедохоэхинококкэктомию, дренирование холедоха — 2 больным.
Грыжесечение с пластикой местными тканями либо сетчатым трансплантатом произвели 4 (2,8%) пациентам, цистэктомию из печени — одному (0,7%). Всего 140 больным 1 группы произвели 172 операции. Кровопотеря при всех вмешательствах была минимальной и составила 350 мл.
Интраоперационные осложнения наблюдали в одном случае у больного с эхинококковой кистой VII-VIII сегмента размерами 120х98 мм. При ревизии установили, что киста локализована в толще паренхимы печени. Киста была вскрыта под контролем УЗИ-датчика через паренхиму печени, в результате возникла паренхиматозное кровотечение.
В таблице 28 приведены доступы к сегментам печени для эхинококкэктомии.
Ближайшие результаты хирургического лечения эхинококковых кист печени
Все пациенты обеих групп, оперированные из широких традиционных доступов, после операции в течение первых суток находились в отделении реанимации и интенсивной терапии. Исключение составили пациенты II группы, оперированные из минидоступов и лапароскопическим способом, переведенные сразу после операции в отделение хирургического профиля.
63 из 140 пациентов 1 группы (45%) потребовалось проведение гемо- и плазматрансфузий. Во 2 группе в подобном лечении нуждались в 6,4 раза меньше — только 7 (6,1%) из 115 пациентов (6,1% против 45%; р 0,01), при этом во всех случаях проводили только плазматрансфузию. Мы полагаем, это связано с большей адекватностью хирургических доступов у пациентов II группы и широким использованием минимально инвазивных технологий для их оперирования.
Пациенты обеих групп, оперированные из широких традиционных доступов, после операции в течение 1-2 суток нуждались в наркотических обезболивающих препаратах.
Пациенты, оперированные из минидоступа и лапароскопическим способом, активизировались на первые сутки после операции и, как правило, не нуждались в наркотических анальгетиках.
В таблице 33 приведены послеоперационные осложнения и характеристика лечения у всех больных эхинококкозом печени.
У 108 (77,2%) пациентов 1 группы и у 97 (84,3%) 2 группы ближайший послеоперационный период протекал без осложнений. Осложнения возникли у 32 (22,8%) из 140 пациентов 1 группы и у 18 (15,7%) из 115 больных 2 группы.
Из 8 (5,7%) пациентов 1 группы, у которых имел место выявленный и ушитый на операции внутренний желчный свищ, у 5 (62,5%) в послеоперационном периоде развилась желчеистечение. На 3 сутки послеоперационного периода одному пациенту 1 группы была выполнена релапаратомия, повторное ушивание внутреннего желчного свища. Дальнейшее течение послеоперационного периода было не осложненным. Случаев желчеистечения у больных 2 группы наблюдали на 31% меньше, чем у больных 1 группы: 31,2% и 62,5% соответственно (р 0,01), что свидетельствует об эффективности интраоперационной диагностики внутренних свищей (расправление стенок ретракторами «Мини-Ассистент» и обработка абсорбированным пергидролем). У остальных больных в обеих группах случаи желчеистечения лечились консервативно.
На 4-5-е сутки послеоперационного периода правосторонний гидроторакс развился у 14 (10%) пациентов 1 группы и у 7 (6,1%) больных 2 группы.
8 больным 1 группы произвели 22 плевральных пункции с удалением от 300 до 700 мл серозного экссудата. Во 2 группе применили одному больному 2 плевральные пункции с удалением до 500 мл серозного экссудата.
Нагноение послеоперационной раны наблюдали у 2 пациентов 1 группы и у одного пациента 2 группы после верхнесрединной и подрёберной лапаротомии. На фоне санационных перевязок и антибактериальной терапии раны зажили вторичным натяжением.
Нагноение остаточной полости было отмечено у 3 (2,1%) больных 1 группы после капитонажа остаточной полости. Этим больным нами произведено дренирование остаточной полости по Мельникову. Случаев нагноения остаточной полости у больных 2 группы и необходимости дополнительного дренирования не было.
Гематому подпеченочного пространства наблюдали у одного пациента 1 группы после подрёберной лапаротомии. На пятые сутки после операции больному произвели релапаротомию — удаление гематомы подпеченочного пространства.
У одного больного 2 группы на 7-8-е сутки развился постинъекционный абсцесс ягодичной области. Пациенту произвели вскрытие абсцесса.
Таким образом, 115 больным 2 группы была выполнена всего одна операция, которая является неспецифическим послеоперационным осложнением, что соответствует 0,8%; в то время как в 1 группе из 140 пациентов было произведено 5 повторных операций, что составило 3,5% от общего числа больных.
Снижение количества осложнений и повторных операций во 2 группе способствовало сокращению времени пребывания больных в стационаре по сравнению со 1 группой, что свидетельствует о преимуществах предлагаемой методики.
Тяжесть послеоперационных осложнений оценивали по усовершенствованной классификацией Clavien-Dindo (табл. 34) [268].
Из приведенных в таблице 32 данных видно, что частота относительно легких осложнений, не представляющих угрозы жизни пациента и не требующих хирургических вмешательств или интенсивной терапии (I, II и IIIа степени) в 1 и 2 группах составили 18,5% и 15,6% соответственно.
В то же время частота более тяжелых осложнений (IIIb, IV) в I группе оказалась существенно выше (4,2% — в 1 группе и отсутствие подобных осложнений во 2 группе; р 0,001).
Всем больным на первые, 3-5 и 6-8 сутки после операции производили контроль температуры тела (каждые 6 часов), артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхательных движений, диуреза, лабораторные показатели общего анализа крови, мочи, биохимические показатели сыворотки крови. Оценивали характер и количество отделяемого по дренажу из остаточной полости эхинококковой кисты печени и плевральной полости (в случае торакофренотомии). На рисунках 70-72 приведены гемодинамические показатели.
Средние показатели ЧСС до операции у 255 пациентов не превышали нормальных значений и составили 82,72+2,8 ударов в минуту: для 1 группы — 83,3+3,5, для 2 группы — 82,1+2,31 ударов в минуту. На первые сутки после операции наблюдали незначительное повышение ЧСС до 99,84+2,0 ударов в минуту в 1 группе пациентов и 91,10+1,62 ударов в минуту — во 2 группе.
На 3-5-е сутки после операции показатели ЧСС у больных 1 группы оставались без изменения — 97+1,19 ударов в минуту, тогда как у больных 2 группы отмечали снижение средних показателей ЧСС до 85,59+1,20 ударов в минуту (р 0,01).
На 6-8 сутки после операции у пациентов 1 группы средние показатели ЧСС начали снижаться до 92,75+0,48, у больных 2 группы возвращались к норме — 79,3+1,43 ударов в минуту (р 0,001). Снижение тахикардии у больных 2 группы по сравнению с 1 было связано с наименьшей травмой доступа к печени, который обусловлен менее выраженным болевым синдромом.