Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Определение, этиология, патогенез внутрипеченочной портальной гипертензии 14
1.2. Методы диагностики внутрипеченочной портальной гипертензии 18
1.2.1. Ультразвуковые методы исследования 18
1.2.2. Эндоскопические методы исследования 19
1.2.3. Рентгеноконтрастные методы исследования 19
1.2.4. Ультразвуковая эластография 20
1.3. Методы лечения внутрипеченочной портальной гипертензии 21
1.3.1. Консервативное лечение внутрипеченочной портальной гипертензии 21
1.3.2. Портосистемные шунтирующие операции 22
1.3.3. Трансплантация печени 23
1.3.4. Трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное стент-шунтирование (TIPS/ТИПС) 1.4. Нарушения системы гемостаза у больных циррозом печени 28
1.5. Тест «Тромбодинамика». История создания метода, клиническое применение 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Характеристика клинического материала 39
2.1.1. Общая характеристика исследуемых больных (n=187) 41
2.1.2. Общая характеристика клинических групп исследования 45
2.2. Характеристика методов исследования 47
2.2.1. Лабораторные методы исследования 48
2.2.2. Определение коагуляционных свойств крови 51
2.2.3. Эндоскопические методы исследования 56
2.2.4. Ультразвуковые методы исследования 58
2.2.5. Морфологические методы исследования 61
2.2.6. Способ определения риска развития гиперкоагуляции у больных с портальной гипертензией цирротического генеза после проведения портосистемного шунтирования 63
2.3. Техника выполнения трансъюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунтирования 68
2.4. Методы статистической обработки 73
Глава 3. Характеристика I и II клинических групп наблюдения 75
3.1. Общая сравнительная характеристика исследуемых групп пациентов 75
3.2. Сравнительная характеристика пациентов с циррозом печени в подгруппах исследования, сформированных на основании изменений, выявленных тестом «Тромбодинамика» 85
3.3. Выявление наиболее информативных показателей коагулограммы, а также зависимости между выходом за референтные значения показателей коагулограммы и теста «Тромбодинамика» и наличием тромбоза шунта в послеоперационном периоде 89
3.4. Способ прогнозирования риска развития тромботических осложнений в послеоперационном периоде у больных циррозом печени после выполнения трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования 95
Глава 4. Сравнительный анализ результатов лечения пациентов I и II клинических групп наблюдения 103
4.1. Сравнение значений показателей коагулограммы и теста «Тромбодинамика» до и после операции у пациентов обеих групп 103
4.2. Оценка отдаленных результатов лечения пациентов I и II групп наблюдения 112
Глава 5. Алгоритм персонифицированных мероприятий у пациентов с портальной гипертензией цирротического генеза в исходе вирусного гепатита до и после выполнения TIPS/ТИПС 128
Заключение 133
Практические рекомендации 149
Список литературы 150
Приложение 1 164
- Определение, этиология, патогенез внутрипеченочной портальной гипертензии
- Определение коагуляционных свойств крови
- Выявление наиболее информативных показателей коагулограммы, а также зависимости между выходом за референтные значения показателей коагулограммы и теста «Тромбодинамика» и наличием тромбоза шунта в послеоперационном периоде
- Алгоритм персонифицированных мероприятий у пациентов с портальной гипертензией цирротического генеза в исходе вирусного гепатита до и после выполнения TIPS/ТИПС
Определение, этиология, патогенез внутрипеченочной портальной гипертензии
В настоящее время, несмотря на современные достижения и развитие передовых медицинских технологий в области диагностики, медикаментозных и хирургических методов лечения, во всём мире отмечается неуклонный рост частоты ДХЗП вирусной и алкогольной этиологии, большинство из которых по мере прогрессирования переходит в цирроз с формированием синдрома ПГ (у 90% пациентов) [3, 12, 16, 19, 25, 31, 37, 63]. Данная патология характеризуется тяжёлым и прогрессирующим течением, являясь одной из главных причин смертности и инвалидности в экономически развитых странах, где ДХЗП и ЦП входят в число шести основных причин смерти пациентов в возрасте от 35 до 60 лет, составляя от 14 до 30 случаев на 100000 населения, соотношение мужчин и женщин в среднем составляет 3:1, при этом средняя летальность в мире составляет около 2 миллионов человек в год, а в Европе в 2011г. она составила 22 на 100 тыс. населения в целом и 69 на 100 тыс. населения для мужчин в возрасте 50-69 лет [12, 31, 37, 38]. По данным бюро отделения клинической медицины Российской академии медицинских наук, ЦП составляют около 30% от общего числа больных с ХДЗП, находящихся на лечении в специализированных стационарах [23, 44].
ЦП – полиэтиологическое заболевание, характеризующееся хроническим, прогрессирующим течением, протекающее с поражением паренхиматозной и интерстициальной тканей органа на фоне некроза гепатоцитов с последующей узловой регенерацей и диффузным разрастанием соединительной ткани, что приводит к нарушению архитектоники органа и развитию его функциональной недостаточности. Формирование ЦП – процесс длительный, протекающий в течение многих месяцев или лет. За это время происходят изменения в генном аппарате гепатоцитов, следствием чего является создание поколения патологически изменённых клеток. ПГ – наиважнейший синдром, свойственный ЦП, определяющий методы лечения и прогноз основного заболевания степенью тяжести своих клинических проявлений. Синдром ПГ характеризуется затруднением тока крови в системе воротной вены (вследствие обструкции любого её участка), что, в свою очередь, приводит к повышению портального давления (более 140-160 мм вод. ст.), увеличению размеров селезёнки и формированию портосистемных коллатералей (с развитием варикозного расширения вен пищевода, желудка и прямой кишки, а также кровотечений из них), асциту и печёночной недостаточности [8, 9, 13, 23, 44, 99, 108, 115].
Этиология и патогенез ПГ определяется основным гемодинамическим нарушением – увеличением сопротивления кровотоку в воротной вене, обусловленным развитием её обструкции, – так называемая ретроградная теория («backward» flow). Причинами этого могут служить: гепатиты и жировой гепатоз (составляющие 70-80% всех причин), портальный фиброз печени воспалительной и посттравматической этиологии, миелофиброз, опухолевые и паразитарные поражения печени и поджелудочной железы, кардиальный цирроз Пика, аномалии сосудов печени (врождённые и приобретённые), патологии печёночных вен и нижней полой вены (врождённые и приобретённые), перенесённый в детстве омфалит или следствия катетеризации пупочной вены [23]. Также может иметь место динамический характер увеличения внутрипечёночного сопротивления кровотоку в воротной вене, когда на фоне избыточной пролиферации происходит сокращение эндотелиальных клеток и миофибробластов сосудистой стенки, обусловливая таким образом «спазм» [8, 12]. В результате нарушения оттока крови по воротной вене, вне зависимости от того, внутренним или внешним фактором была вызвана обструкция, портальная кровь сбрасывается в центральные вены через систему коллатеральных вен, что приводит к значительному расширению последних. Можно выделить 5 основных групп коллатералей: 1) анастомозы между левой, задней, короткими венами желудка (система воротной вены) и межрёберными, диафрагмально 16 пищеводными и полунепарной венами (система нижней полой вены); 2) анастомозы между верхней геморроидальной веной (система воротной вены) и средней и нижней геморроидальными венами (система нижней полой вены); 3) вены серповидной связки, связанные с околопупочными венами (рудименты системы пупочного кровообращения плода); 4) коллатерали, расположенные в связках и складках брюшины; 5) вены, сообщающиеся с левой почечной веной [8, 22, 38]. Вторым ключевым моментом в этиологии развития ПГ служит увеличение портального кровотока, поддерживаемого за счёт гипердинамического типа кровообращения, – антеградная теория («forward» flow theory). Возникновению последнего способствует увеличение сердечного выброса (прямо коррелирующее со степенью тяжести печёночно-клеточной недостаточности) и, развивающаяся в ответ на эти изменения, генерализованная вазодилятация. Возникновение и поддержание гипердинамического типа кровообращения определяется соотношением концентраций вазодялаторных (оксид азота (NO)) и вазоконстрикторных (эндотелин-1, тромбоксан А2, простациклин, глюкагон) факторов, а также нарушением чувствительности клеточных рецепторов к их воздействию [8]. По мнению некоторых авторов, увеличение сопротивления кровотоку портальной вены при ЦП на треть обусловлено динамическим компонентом [40].
Формирование синдрома ПГ является особенно важным в течении ЦП. Если в начале заболевания ПГ играет роль приспособительного явления, то по ходу прогрессирования процесса она становится ведущим патогенетическим фактором [6, 12, 44, 55, 73, 78, 90]. Клинические проявления ПГ определяются уровнем блока портального кровообращения, характером основного заболевания, ставшего причиной нарушения кровотока в воротной вене, степенью тяжести печёночно-клеточной недостаточности и особенностями развившихся осложнений. К основным проявлениям ПГ относятся: спленомегалия с последующим развитием гиперспленизма, кровотечения из ВВПЖ, рефрактерный асцит, печёночная (портосистемная) энцефалопатия, спленомегалия, спонтанный бактериальный перитонит, коагулопатии, гепаторенальный синдром, гепатопульмональный синдром, нарушение системной гемодинамики [1, 12, 13, 44, 88]. ПГ может сопровождаться нарушениями желче- и лимфообразования, что приводит к ухудшению защитной функции лимфатической системы, следствием чего является развитие эндотоксемии [44, 51].
Основными причинами летальных исходов данной категории больных являются осложнения ЦП и ПГ, к самым грозным из которых относятся кровотечения из ВВПЖ, рефрактерный асцит и гепаторенальный синдром (ГРС), развивающиеся вследствие прогрессирования печёночной недостаточности и ПГ. Риск развития кровотечения из ВВПЖ отмечается у 30% пациентов на протяжении первых двух лет после констатации диагноза ЦП, летальность при первом случае кровотечения составляет 10-20% [95, 112], при повторном (которое возникает в 70-90% случаев) может достигать 50-70% [26, 27, 28, 45, 48, 89]. Показатели смертности зависят от массивности кровотечения и степени сохранности печёночной паренхимы [1, 2, 74]. В результате неоднократных попыток создания единого эффективного подхода к диагностике и лечению больных с описываемым жизнеугрожающим осложнением было разработано несколько основных рекомендаций, являющихся ведущими векторами при ведении этих пациентов в настоящее время. К ним относятся: «Британское руководство по лечению варикозных кровотечений у больных циррозом» (2000), «Практическое руководство американской Ассоциации по изучению болезней печени» (2007), российские «Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка» (2013), консенсусы Бавено (Baveno I – VI (1990, 1995, 2000, 2005, 2010, 2015) по ПГ, в которых проводится анализ доказательств по течению синдрома ПГ и разработка рекомендаций по ведению данной категории пациентов [1, 58, 85, 95].
Определение коагуляционных свойств крови
Уровень показателей, характеризующих состояние свёртывающей системы крови, исследовали на автоматическом анализаторе Thrombolyzer XRM (Behnk Elektronik GmbH & Co, Германия). Для проведения исследования производилось взятие венозной крови из локтевой вены с использованием вакутайнера, содержащим 3,8% раствор цитрата натрия (9:1). Для определения показателей гемостаза использовалась центрифугированная плазма, обедненная тромбоцитами: центрифугирование выполнялось в два этапа, сначала в течение 15 минут со скоростью 3000 оборотов в минуту, затем, поместив плазму в другую пробирку, ещё 15 минут со скоростью 3000 оборотов в минуту.
Исследование включало в себя определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ, сек), тромбинового времени (ТВ, сек), фибриногена (г/л), растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК, нг/мл), протромбинового времени (ПТВ, сек), протромбинового индекса (ПТИ, %), международного нормализованного отношения (МНО), D-димера (нг/мл), активности протромбина по Квику (норма 80-100%).
АЧТВ (норма 24-34 сек) – скрининговый тест, отображающий работу внутреннего каскада свертывания крови, а также используемый для контроля за пациентами, получающими гепаринотерапию. АЧТВ представляет собой время, в течение которого происходит формирование сгустка в образце плазмы после добавления к ней in vitro специальных активаторов этого процесса. Анализ значения АЧТВ позволяет оценить степень воздействия факторов свертывания крови на образование тромба, а именно – выявить наличие ингибиторов свертывания или дефицит факторов свертывания внутреннего пути гемостаза. Увеличение значения АЧТВ указывает на склонность к кровотечениям и наблюдается при дефиците фибриногена, факторов свертывания XII, XI, X, IX, VIII, V, II, присутствии гепарина, дефиците витамина К, заболеваниях печени, наличии ингибиторов свертывания (волчаночного антикоагулянта, патологических ингибиторов полимеризации фибрина и др.).
Тромбиновое время (норма 11-17,8 сек) – коагулологический тест, заключающийся в измерении скорости превращения фибриногена в фибрин, что отражает нарушения конечного этапа свертывания. Скорость формирования фибринового сгустка зависит от концентрации фибриногена и его функциональной полноценности, а также наличия в крови антикоагулянтов (антитромбина III, гепарина, парапротеинов).
Фибриноген (норма 1,7-5,1 г/л) – синтезируемый в печени белок, являющийся первым фактором свертывания (фактор I), который при активации системы гемостаза превращается в нерастворимый фибрин, являющийся основой сгустка, и завершает процесс свертывания крови. Принцип метода определения концентрации фибриногена заключается в измерении времени свертывания цитратной плазмы избыточным содержанием тромбина. При этом концентрация фибриногена определяется по построенной в билогарифмической системе координат калибровочной прямой.
РФМК (норма 3,36-4,00 мг/100 мл) – маркеры тромбинемии при внутрисосудистом свертывании крови, представляют собой высокомолекулярные комплексы фибрин-мономера с фибриногеном и продуктами его расщепления, появляющиеся в большом количестве в плазме крови в момент активации её свертывания и сопровождающие ряд патологических процессов в организме пациента. Принцип метода, позволяющего определить концентрацию РФМК, заключается в определении времени появления в плазме (содержащей РФМК) зерен фибрина после добавления к ней раствора о-фенантролина, – так называемая ортофенантролиновая проба. Чем выше концентрация РФМК, тем короче время появления сгустков. Протромбиновое время (ПТВ, норма 10-13 сек) – характеризует время от момента добавления в центрифугированную плазму крови тканевого фактора (фактор III) до образования сгустка и позволяет оценить внешний и общий пути гемостаза. Производными данного коагулологического теста являются протромбиновый индекс и международное нормализованное отношение. Скорость коагуляции крови по внешнему пути зависит от концентрации фактора VII (белок, синтезируемый в печени при участии витамина К). Удлинение значения ПТВ повышает риска развития гипокоагуляции.
Протромбиновый индекс (ПТИ, норма 80-120%) рассчитывается как отношение значения ПТВ контрольной здоровой плазмы к значению ПТВ исследуемой плазмы пациента. Превышение нормальных значений данного показателя указывает на повышение свертываемости крови и склонность к тромбообразованию,
Международное нормализованное отношение (МНО, норма 0,8-1,2) – отношение ПТВ пациента к нормальному ПТВ, возведенное в значение МИЧ (международный индекс чувствительности) реагента, использованного при проведении ПТВ-теста. Значения МНО, превышающие 5,0, расцениваются как высокий риск развития кровотечений, а значения ниже 0,5 – как высокий риск развития тромбообразования.
Активность протромбина по Квику (норма 80-100%) – показатель активности протромбинового комплекса в плазме крови. Определяется по калибровочному графику при сравнении с измеренным протромбиновым временем контрольной плазмы.
D-димер (нг/мл) – продукт распада фибрина, представляющий собой фрагмент белка, образующийся в результате разрушения тромба (фибринолиза). В норме D-димеры не присутствуют в плазме крови человека и появляются в ней как результат активации свертывающей системы крови, например, при состоявшемся тромбозе или ДВС-синдроме. Метод определения D-димеров основан на связывании моноклональных антител с фрагментами D-димера.
Изменения в показателях коагулограммы чаще всего были смещены в сторону гипокоагуляции (АЧТВ (34,0 [Q1=30,7; Q3=41,5]), ПТВ (18,0 [Q1=15,0; Q3=20,1]), ПТИ (78,0 [Q1=68,0; Q3=86,0]), МНО (1,4 [Q1=1,2; Q3=1,6]) или приближались к норме. Повышение концентрации D-димера (508,0 [Q1=375,0; Q3=651,0]) является патогномоничным для пациентов с ЦП и указывает на плазминовый лизис фибрина, характеризующий вторичный, в данном случае, по отношению к активации процессов коагуляции гиперфибринолиз.
С начала 2015 года клиника Ростовского государственного медицинского университета располагает возможностью проводить пациентам лабораторное исследование крови (глобальный тест гемостаза – тест «Тромбодинамика») с использованием аппарата «Регистратор тромбодинамики Т-2». Результаты исследования выводили в виде отчета на бумаге, пример бланка исследования приведен на Рисунке 2.6.
Выявление наиболее информативных показателей коагулограммы, а также зависимости между выходом за референтные значения показателей коагулограммы и теста «Тромбодинамика» и наличием тромбоза шунта в послеоперационном периоде
По данным коагулограммы у всех пациентов I (контрольной) и II (основной) групп наблюдения отмечались изменения, характерные для гипокоагуляционных расстройств, однако же по данным теста «Тромбодинамика» были выявлены лабораторные сдвиги в сторону гиперкоагуляции у 19 (61,29%) пациентов I группы и у 8 (26,67%) пациентов II группы. Учитывая данное наблюдение, а также полученные результаты сравнительной оценки сформированных нами клинических групп исследования, а именно – статистически обоснованную сопоставимость указанных групп, – с целью выявления наиболее информативных показателей теста «Тромбодинамика» нами было проведено сравнение подгрупп пациентов, сформированных из суммы пациентов I и II клинических групп (n=61), у которых были выявлены отклонения от показателей нормы данного теста (n=22) и без таковых (n=39). В приведенных подгруппах сравнивалось число и процент пациентов, у которых отмечали выход показателя за референтные значения, а также коэффициент Фи между отклонениями в значениях показателей теста «Тромбодинамика» и их выходом за референтные значения (Таблица 3.9).
Как видно из Таблицы 3.9, чаще всего заключение о наличии изменений в значениях показателей теста «Тромбодинамика» формируется на основании выявления выхода значений показателя скорости (V, мкм/мин) (а также стационарной скорости, Vst) за референсные значения (что подтверждается высокими значениями Фи коэффициента – 0,74), увеличения значений показателя размер сгустка через 30 минут (Cs, мкм), которому соответствует Фи коэффициент, равный 0,46, а также появлению спонтанных сгустков (Tsp) – Фи=0,58.
Также сформированные подгруппы с выявленными отклонениями в значениях показателей теста «Тромбодинамика» (n=22) и без таковых (n=39) сравнивались по величине показателей теста «Тромбодинамика» (Таблица 3.10).
Как видно из Таблиц 3.9 и 3.10, наибольшие различия наблюдались среди показателей скорости (V) и стационарной скорости (Vst), – в подгруппе пациентов с изменениями в тесте «Тромбодинамика» 95,45% значений (20 из 22) данных показателей выходили за референтные значения, коэффициент корреляции составил r=0,86, а значимость различий между подгруппами составила p 0,0001. Показатель задержки роста (Tlag) не имел значений, выходящих за референтный диапазон, значимость различий также отсутствовала (p=0,65). Показатель плотности (D) имел только 4 случая выхода за референтные значения, значимость различий по этому показателю между группами без и с отклонениями в тесте «Тромбодинамика» отсутствовала (p=0,71). Для показателя начальной скорости (Vi) в подгруппе пациентов с отклонениями в тесте «Тромбодинамика» выход этого показателя за референтные значения был у 12 (85,71%) пациентов, в подгруппе пациентов без отклонения в тесте «Тромбодинамика» – подобных пациентов было 2 (14,29%), значимость различий в сравниваемых подгруппах составила p=0,0045. Аналогичную картину мы видим и для показателя размера сгустка через 30 мин (Сs). Появление спонтанных сгустков наблюдалось в подгруппе с отклонениями в тесте «Тромбодинамика» в 13 случаях (68,18%) из 22.
Таким образом, в результате проведенного статистического анализа, можно сделать вывод, что наиболее информативными показателями в тесте «Тромбодинамика» являются скорость (V), начальная скорость (Vi), размер сгустка через 30 мин (Сs) и время появления спонтанных сгустков (Tsp). Показатели задержки роста (Tlag) и плотности (D) не имеют значимых различий в сравниваемых подгруппах. Показатели начальной скорости (Vi) и стационарной скорости (Vst) имеют в большинстве случаев совпадающие значения, поэтому в анализе можно использовать лишь один из них.
Выявив наиболее информативные показатели теста «Тромбодинамика», с целью выявления зависимости между значениями показателей различных лабораторных методик, нами было проведено сравнение показателей коагулограммы между сформированными подгруппами пациентов с наличиями отклонений в значениях показателей теста «Тромбодинамика» и без таковых. Результаты данного сопоставления представлены в Таблице 3.11. Как видно из Таблицы 3.11, статистически значимых корреляций и зависимостей между значениями показателей коагулограммы у пациентов в подгруппах с выявленными отклонениями в значениях показателей теста «Тромбодинамика» и без таковых не были установлены, что позволяет нам проводить дальнейшие сравнительные математические анализы значений данных показателей в исследуемых нами клинических группах сравнения.
Алгоритм персонифицированных мероприятий у пациентов с портальной гипертензией цирротического генеза в исходе вирусного гепатита до и после выполнения TIPS/ТИПС
Основываясь на результатах лечения 61 пациента с портальной гипертензией цирротического генеза в исходе вирусного гепатита нами разработан алгоритм персонифицированных мероприятий (Рисунок 5.1).
Подготовка к TIPS/ТИПС пациентов с ЦП заключалась в предоперационной медикаментозной терапии и проведении лабораторно-инструментального обследования согласно общепринятого стандарта лечения.
Предоперационная медикаментозная терапия включала в себя консервативное лечение (гепатопротекторы) основного заболевания – ЦП, а также профилактические мероприятия (ограничение приема белок-содержащих продуктов, употребление пищи с повышенным содержанием клетчатки, нормализация ежедневного стула, назначение препаратов лактулозы и L-орнитин-L-аспартата, неабсорбируемых антибиотиков), направленные на снижение риска прогрессирования ПЭ, нередко развивающейся после порто-системных шунтирующих операций.
Согласно «Клиническим рекомендациям по лечению кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка» (2013) и консенсуса Baveno VI (2015) основными лабораторно-инструментальными методами исследования пациентов с ЦП в период подготовки к операции TIPS/ТИПС являются: – общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови; – коагулограмма; – УЗДГ; – эластография печени; – ФЭГДС; – ангиография или МСКТ.
У большинства пациентов с ПГ цирротического генеза в исходе вирусного гепатита по данным коагулограммы определяются изменения значений показателей, определяющих сдвиг гемостатических функций крови в гипокоагуляционную сторону. Однако, как показало наше исследование, при расширении диагностического лабораторного арсенала и выполнении теста «Тромбодинамика» у этих же пациентов нередко определяются характерные признаки гиперкоагуляционных сдвигов в системе гемостаза, несмотря на определяемые коагулограммой признаки гипокоагуляции, что обоснованно позволяет рекомендовать включение данного метода исследования в перечень необходимых диагностических мероприятий в предоперационном периоде у данной категории пациентов.
По данным проведенного нами исследования среди пациентов, включенных в группы сравнения, у 5 пациентов I группы (что составило 16,13%) в послеоперационном периоде в сроке от 6 до 36 месяцев был зарегистрирован эпизод повторного пищеводно-желудочного кровотечения, обусловленного нарушением проходимости портосистемного шунта. В тоже самое время у пациентов II группы такого осложнения не было установлено.
Одними из критериев включения пациентов в наше исследование были условия отсутствия технических погрешностей при выборе и установке портосистемного шунта и использование современных стент-графтов с PTFE покрытием, сопоставимых по длине покрытой части шунта, его типу и диаметру, что нивелировало риски внутришунтового тромбообразования, спровоцированного механическими причинами генерации тромба.
Разработанный нами способ определения риска развития гиперкоагуляции у больных с ПГ цирротического генеза после проведения портосистемного шунтирования (Патент РФ №2665118) позволил на этапе предоперационной подготовки определить готовящихся к операции TIPS/ТИПС пациентов в группы низкого, среднего и высокого риска развития тромбообразования (А или В или С), что позволило провести персонифицированную медикаментозную коррекцию в послеоперационном периоде.
Определение пациента в группу риска А (низкий риск развития гиперкоагуляции) подразумевало ведение пациента после выполнения ему операции TIPS/ТИПС по общепринятой стандартной схеме, включающей в себя контроль выполнения лабораторных исследований системы гемостаза и УЗДГ через 3, 6 и 12 месяцев.
Определение пациента в группу риска В (средний риск развития гиперкоагуляции) или в группу риска С (высокий риск развития гиперкоагуляции) обосновывало необходимость проведения медикаментозной коррекции в послеоперационном периоде.
Мы предлагаем использовать разработанный нами способ прогнозирования риска развития тромботических осложнений в послеоперационном периоде у больных ЦП после выполнения TIPS/ТИПС – прогностический калькулятор (Заявка на изобретение №2019126976), который позволил на основании наиболее статистически значимых показателей лабораторного обследования пациента точно определить риск развития гиперкоагуляции.
Результатом применения указанного способа являлся прогноз в виде «отсутствие тромба» или «наличие тромба». При результате: «отсутствие тромба», когда пациент входил в группу повышенного риска тромбообразования, обоснованным являлось назначение в послеоперационном периоде антикоагулянтов, а именно низкомолекулярных гепаринов или оральных антикоагулянтов, в нашем случае всем пациентам назначался эноксапарин натрия в дозировке 20 мг подкожно один раз в день сроком на 3-6 месяцев с контролем гемостаза 1 раз в 10 дней. В случае получения результата: «наличие тромба» дополняли описанную выше схему лечения назначением препаратов группы дезагрегантов, в нашем случае ацетилсалициловой кислотой в дозировке 100 мг перорально один раз в день.
При назначении пациентам корригирующей терапии в послеоперационном периоде мы рекомендуем проводить контроль гемостаза путем выполнения коагулограммы и теста «Тромбодинамика» с частотой 1 раз в 10 дней с целью коррекции дозировки при наличии такой необходимости. Длительность терапии следует определять персонифицировано для каждого пациента.