Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы 12
Глава II. Материалы и методы исследования 41
Глава III. Функциональное состояние печени у больных разных возрастных групп острым (неокклюзионным) калькулезным холециститом 49
3.1. Клиническая характеристика и течение раннего послеоперационного периода у больных разных возрастных групп острым (неокклюзионным) калькулезным холециститом 49
3.2. Функциональное состояние печени у больных разных возрастных групп при остром (неокклюзионном) калькулезном холецистите 57
3.3. Выраженность эндогенной интоксикации у больных разных возрастных групп (неокклюзионным) калькулезным холециститом 60
3.4. Интенсивность перекисного окисления липидов у больных разных возрастных групп острым (неокклюзионным) калькулезным холециститом 63
3.5. Прогнозирование острого поражения печени в раннем послеоперационном периоде у больных различными формами острого (неок-клюзионного) калькулезного холецистита 66
Глава IV. Функциональное состояние печени у больных с различными осложнениями острого (окклюзионного) калькулезного холецистита 69
4.1. Клиническая характеристика и течение раннего послеоперационного периода больных различными осложнениями острого (окклюзионного) калькулезного холецистита 69
4.2. Функциональное состояние печени у больных различными осложне ниями острого (окклюзионного) калькулезного холецистита 78
4.3. Выраженность эндогенной интоксикации у больных различными осложнениями (окклюзионного) калькулезного холецистита 81
4.4. Интенсивность перекисного окисления липидов у больных различными осложнениями острого (окклюзионного) калькулезного холецистита 85
4.5. Прогнозирование острого поражения печени в раннем послеоперационном периоде у больных с различными осложнениями острого (окклюзионного) калькулезного холецистита 89
Глава V. Влияние ремаксола на функциональное состояние печени у больных с осложненным (окклюзионным) калькулезным холециститом 91
5.1. Клиническая характеристика и течение раннего послеоперационного периода больных с различными осложнениями острого (окклюзион ного) калькулезного холецистита на фоне терапии ремаксолом 91
5.2. Влияние ремаксола на функциональное состояние печени у больных различными осложнениями острого (окклюзионного) калькулезного холецистита 99
5.3. Влияние ремаксола на выраженность эндогенной интоксикации у больных различными осложнениями острого (окклюзионного) каль-кулезного холецистита 102
5.4. Влияние ремаксола на интенсивность перекисного окисления липи-дов у больных различными осложнениями острого (окклюзионного) калькулезного холецистита 106
5.5. Прогнозирование острого поражения печени у больных с различными осложнениями острого (окклюзионного) калькулезного холецистита на фоне использования ремаксола 109
Обсуждение 111
Выводы 121
Практические рекомендации 122
Литература 123
- Клиническая характеристика и течение раннего послеоперационного периода у больных разных возрастных групп острым (неокклюзионным) калькулезным холециститом
- Клиническая характеристика и течение раннего послеоперационного периода больных различными осложнениями острого (окклюзионного) калькулезного холецистита
- Клиническая характеристика и течение раннего послеоперационного периода больных с различными осложнениями острого (окклюзион ного) калькулезного холецистита на фоне терапии ремаксолом
- Прогнозирование острого поражения печени у больных с различными осложнениями острого (окклюзионного) калькулезного холецистита на фоне использования ремаксола
Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время острое поражение желчного пузыря воспалительного характера входит в первую тройку острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, неизменно «соперничая» с острым аппендицитом и острым панкреатитом. Данное заболевание является в одной трети всех случаев госпитализации в отделение экстренной хирургии (Анисимова Е. В. и др., 2014; Стяжкина С.Н. и др., 2017). Сохраняющуюся актуальность проблемы острого холецистита подчеркивает послеоперационная летальность, которая, по разным источникам, хотя и меньше 2-3 %, но с учетом заболеваемости составляет внушительное количество умерших, особенно старших возрастных групп (Коваленко А. А. и др., 2007; Кунеевский С. А., 2016). Неослабевающий интерес к этой проблеме подчеркивает и большое число научных исследований российских и иностранных авторов, предлагающих новые методы ведения этой категории пациентов (Винник Ю.С. и др., 2014; Потехина Ю.П., 2014; Chen M.Y. et al., 2016).
Позднее обращение к врачу, стертость клинической картины, несвоевременная диагностика, продолжительное отсутствие нужного лечения и ряд иных причин нередко приводят к развитию различных осложнений холецистита, которые среди пациентов всех возрастов встречаются с частотой до 25 % случаев, а среди больных в возрасте старше 60 лет – и выше (Черепанин А.И. и др. 2010; Кулиш В. А. и др., 2012; Pierre-Alain Clavien et al., 2007). Наиболее неблагоприятным осложнением острого калькулезного холецистита является желчный перитонит, в том числе и пропотной (Луцевич О.Э. и др., 2007; Гальперин Э. И., Ветшев П. С., 2009; Borzellino G. et al., 2008).
Вышеперечисленное свидетельствует об актуальности проблемы эффективного лечения больных острым холециститом при осложненном варианте его течения.
Степень разработанности темы исследования.
Хирургическое лечение острого холецистита – одна из немногих проблем в абдоминальной хирургии, которая благодаря использованию малотравматичных технологий в настоящее время решается благополучно. Применение лапароскопических методов позволяет существенно расширить показания к своевременному лечению острого воспаления желчного пузыря, способствует снижению длительности послеоперационного периода, ускорению реабилитации больных, ускоряет возвращение их к работе. В целом такого рода вмешательства, безусловно, можно отнести к стратегии активного операционного лечения больных с хирургическими заболеваниями (Fast Track) (Вафин А. З. и др., 2014; Шумкина Л.В., Старков Ю.Г., 2014; Сажин В.П. и др., 2015; Михин И.В. и др., 2017; Solej M. et al., 2012). Многие исследователи обращают внимание и на тот факт, что в патологический процесс при остром холецистите активно вовлекаются органы, структурно и функционально связанные с желчным пузырем, и, прежде всего, печень, нарушения функционального статуса которой отмечаются как до операции, так и в раннем послеоперационном периоде до 28 % больных (Гальперин Э. И., 2004; Заривчацкий М.Ф. и др., 2014), что в свою очередь значительно ухудшает показатели лечения (Сажин А.В. и др., 2012; Родоман Г.В. и др., 2016). Возникновение
патологических реакций печени возможно даже при малотравматичных лапароскопических вмешательствах (Власов А. П. и др., 2017; Cheyron D. et al., 2003). Причем поражение органа может быть настолько выраженным, что негативным образом отразится на результатах лечения. Не вызывает сомнений, что такое патологическое состояние печени нуждается в своевременной корректировке (Гальперин Э. И., 2004; Нечай А. И., 2006; Чомаева А. А., 2007). В настоящее время имеется большое количество препаратов различных групп, которые обладают ге-патопротекторным действием. Среди них немаловажное значение отводится препаратам, обладающих антиоксидантным и антигипоксантным действием (Тоти-ков В. З. и др., 2005; Шульпекова Ю. О. и др., 2005; Серова E. B., 2009; Перепелица В. П. и др., 2011; Catani M. et al., 2009). Большой интерес в этой связи вызывает отечественное инфузионное средство – ремаксол (Власов А. П. и др., 2015).
Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения больных острым деструктивным холециститом с различным характером острого поражения печени.
Основные задачи. 1. При различных формах и разных возрастных группах больных острым холециститом до операции и в раннем послеоперационном периоде после лапароскопической холецистэктомии в динамике изучить функциональное состояние печени.
2. Установить особенности поражения печени и течения раннего послеопе
рационного периода после лапароскопической холецистэктомии при окклюзион-
ном холецистите (острая водянка или острая эмпиема), а также при холецистите,
осложненном перитонитом.
-
На основе полученных данных выделить группы больных с повышенным риском развития в раннем послеоперационном периоде острого поражения печени.
-
Разработать способ прогнозирования острого поражения печени в раннем послеоперационном периоде после холецистэктомии, который позволит своевременно установить необходимость проведения гепатопротекторной терапии.
-
Определить эффективность ремаксолотерапии в коррекции угнетенного функционального состояния печени в группах больных с повышенным риском его развития.
Научная новизна. В различных возрастных группах и при различных фор
мах острого холецистита на основе изучения детоксикационной, альбуминсинте-
зирующей и альбуминметаболизирующей, пигмент- и липидрегулирующей
функции в динамике произведена комплексная диагностика функционального со
стояния печени.
У больных острым холециститом, перенесших лапароскопическую холе-цистэктомию, установлена взаимосвязь течения раннего послеоперационного периода в зависимости от расстройств функционального состояния печени.
Выделены группы больных острым холециститом с наибольшей вероятностью поражения печени в раннем послеоперационном периоде.
Разработан простой, объективный, доступный для лечебных учреждений различного статуса способ прогнозирования острого поражения печени у больных острым холециститом.
Установлены показания и эффективность применения ремаксолотерапии в раннем послеоперационном периоде у больных после холецистэктомии с повышенным риском острого поражения печени. Определена роль комплексной терапии в улучшении результатов лечения больных острым холециститом.
Теоретическая и практическая значимость работы. В работе на основе комплексной оценки функционального состояния печени при различных формах острого холецистита позволило выделить группы больных с повышенным риском развития в раннем послеоперационном периоде острого поражения печени.
На основе разработанного способа прогнозирования острого поражения печени в раннем послеоперационном периоде возможно своевременное назначение гепатопротекторной терапии, что улучшает функциональные и клинические результаты.
Доказана эффективность ремаксолотерапии в предупреждении прогресси-рования нарушений функционального состояния печени в раннем послеоперационном периоде у больных с повышенным риском их развития.
Методология и методы диссертационного исследования. Проведены проспективные клинико-лабораторные исследования у 200 больных острым холециститом, которым выполнены лапароскопические холецистэктомии. Предметом исследования стала оценка функционального состояния печени. В различных возрастных группах и при различных формах острого холецистита были изучены де-токсикационная, альбуминсинтезирующая и альбуминметаболизирующая, пигмент- и липидрегулирующая функции. На основе произведенной комплексной диагностики функционального состояния печени выделены группы больных с повышенным риском развития в раннем послеоперационном периоде острого поражения печени, определена возможность их предупреждения. Исследование выполнено с учетом принципов доказательной медицины. Полученные данные обработаны с использованием стандартных методов статистического анализа.
Положения, выносимые на защиту. 1. К группам риска развития острого поражения печени в раннем послеоперационном периоде после холецистэктомии относятся больные с острым окклюзионным холециститом, осложненным острой эмпиемой, а также острым деструктивным холециститом, осложненным перитонитом. Возрастной фактор не оказывает статистически значимого влияния на развитие печеночной функциональной недостаточности.
-
Комплексная оценка функционального состояния печени до и после операции у больных острым холециститом с использованием разработанного индекса прогнозирования позволяет выделить группы больных с повышенным риском развития в раннем послеоперационном периоде острого поражения печени.
-
Применение ремаксола в комплексной терапии в группах больных острым холециститом с повышенным риском острого поражения печени приводит к сравнительно быстрому восстановлению функционального статуса органа, что позволяет улучшить клинико-лабораторные показатели.
Степень достоверности. Достоверность результатов исследования основана на результатах клинико-лабораторных исследований 200 больных, которым в динамике произведена комплексная оценка ряда функциональных показателей печени, о чем свидетельствуют записи медицинских картах стационарных больных,
представленных на проверку первичной документации. Полученной цифровой материал обрабатывали методами вариационной статистики с использованием критерия t Стьюдента и 2, корреляционную зависимость – критерия r. при помощи компьютерных программ Statistica 6,0, MS Exсel 2007. Вычисления и построение диаграмм, отражающих результаты изученных показателей, производили с поддержкой программы Microsoft Excel XP. Применён текстовый процессор Microsoft Word XР.
Апробация работы. Результаты работы представлены и обсуждены на: научной конференции молодых ученых Мордовского государственного университета (Саранск, 2016-2017), Первом съезде хирургов Приволжского федерального округа (с Международным участием) (Н. Новгород, 2016); Первом съезде хирургов центрального федерального округа РФ (Рязань, 2017), ХХIV Международном конгрессе Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ «Актуальные проблемы гепатопанкреатобилиарной хирургии» (Санкт-Петербург, 2017), на Огаревских чтениях – научно-практических конференциях Мордовского государственного университета (Саранск, 2016, 2017).
Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в практическую деятельность клиники факультетской хирургии при государственном бюджетном учреждении здравоохранения Республики Мордовия «Республиканская клиническая больница № 3» и государственном бюджетном учреждении здравоохранения Ставропольского края "Георгиевская районная больница". Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии с курсами топографической анатомии и оперативной хирургии, урологии и детской хирургии Медицинского института федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» Министерства образования и науки Российской Федерации при обучении студентов IV–V курсов, ординаторов и врачей.
Публикации. Основные положения по теме диссертации изложены в 11 научных работах, из них в 4 изданиях, рекомендованных ВАК МОН РФ, получено положительное решение по выдаче патента на изобретение.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 168 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 295 отечественных и иностранных источников. Работа содержит 34 таблицы, 36 рисунков.
Личный вклад автора в исследование
Автор принимал участие на всех этапах исследования: от разработки концепции научного исследования, его проведения до теоретических обобщений и выводов. Личный вклад автора заключается в наборе клинико-лабораторного материала, непосредственном участии в проведении большинства операций, наблюдения и обследования больных в послеоперационном периоде, сборе данных лабораторных и инструментальных методов исследования. Автором выполнена статистическая обработка результатов, подготовлены публикации и апробация материалов по теме диссертации.
Клиническая характеристика и течение раннего послеоперационного периода у больных разных возрастных групп острым (неокклюзионным) калькулезным холециститом
В возрастном аспекте существенное количество больных острым (не-окклюзионным) калькулезным холециститом было среднего и пожилого возраста с различными сопутствующими заболеваниями (доминировали болезни сердечнососудистой системы). Женжины существенно преобладали над мужчинами. Вероятно, вследствие неокклюзионного характера воспаления в желчном пузыре, пациенты поступали в клинику удовлетворительном, либо в состоянии средней степени тяжести и до суток с момента заболевания.
При выполнении ультразвукового исследования органов брюшной полости больным острым (неокклюзионным) калькулезным холециститом во время госпитализации в хирургическую клинику обнаруживались УЗ-признаки изменения желчного пузыря и печени (табл. 3.2).
Выявлялись такие УЗ-изменения как уплотнение паренхимы и нечеткость контуров печени, а у ряда больных увеличение размеров и повышенная эхогенность органа. У всех больных были УЗ-признаки острого калькулезно-го холецистита в виде конкрементов различных размеров в просвете увеличенного (до 10,1-13,9 х 7,3-8,8 см) желчного пузыря. Во второй и третьей группах у ряда пациентов отмечена слоистость и утолщение стенки органа (до 0,4-0,8 см), расширение внутрипеченочных протоков до 0,3-0,6 см. Поражения внепеченочных желчных путей у этой категории больных не было.
При фиброэзофагогастродуоденоскопии, выполняемой всем больным при госпитализации, обнаруживались дуодено-гастральный рефлюкс, гиперемия слизистой оболочки желудка, участки кишечной метаплазии и атрофии на слизистой оболочки желудка, рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, транспилорическая складка слизистой оболочки в ан-тральном отделе желудка, сглаженность бульбодуоденального угла, лимфан-гиоэктазии на слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки (табл. 3.3).
При поступлении в клинику пациентам выполнялись общий анализ и биохимического исследования крови, показатели которых свидетельствовали как о воспалительном процессе в организме больных (достоверное увеличение количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов на 11,58-77,25 %, сдвиг лейкоцитарной формула влево), так и патологических изменениях функционального состояния печени (достоверное повышение уровня общего билирубина на 5,97-20,65 % и активности трансаминаз на 12,48-53,88 %) во всех группах (табл. 3.4).
Хотя достоверные различия изучаемых показателей общего и биохимического анализа крови во всех группах больных острым (неокклюзион-ным) калькулезным холециститом выявлялись при сравнительном анализе между данными I-ой группы и данными II-ой и III-ей группы, существенных отличий между данными II-ой и III-ей группы не было.
Изучение течения послеоперационного периода у больных острым (не-окклюзионным) калькулезным холециститом показало, что в I-ой группе он проходил более благоприятно, чем во II-ой и III-ей группе пациентов.
Так, через сутки после операции в I-ой группе больных только у 15 пациентов отмечен серозно-геморрагический выпот из брюшной полости (в количестве 5,13±0,43 мл), в то время как выпот отмечен у всех пациентов во II-ой и III-ей группе и равнялся соответственно 11,06±1,87 и 11,57±1,89 мл, что было достоверно больше первой группы более, чем в два раза (рис. 3.1).
После проведения ультразвукового исследования брюшной полости (подпеченочного пространства) для выяснения наличия «свободной» жидкости дренажи из брюшной полости в первой группе удалялись на первые-вторые сутки послеоперационного наблюдения, а во второй и третьей – на вторые-третьи сутки после операции.
Восстановление функции кишечника у больных первой группы достоверно происходило в более ранние сроки послеоперационного периода – первые двое суток, тогда как во второй и третьей – 2-3 сутки после операции. Именно на этих этапах послеоперационного наблюдения у пациентов регистрировались кишечные шумы при аускультации, отмечено отхождение газов и появление стула (табл. 3.5).
Температурная реакция у больных острым (неокклюзионным) кальку-лезным холециститом в первой группе отмечена лишь у 21 пациента (60,00 %), тогда как во второй и третьей группах регистрировалась у всех наблюдаемых. В первой группе она составила 1,05±0,11 день, а во второй и третьей – соответственно 1,76±0,26 и 1,69±0,24 день, составляя достоверную разницу между I-ой группы и II-ой, III-ей группами – соответственно на 67,87 и 61,29 % (рис. 3.2).
В первой группе больных достоверные отличия таких показателей общего анализа крови как количество лейкоцитов, палочкоядерных и сегменто-ядерных нейтрофилов, скорости оседания эритроцитов от нормы отмечено только первые двое суток после операции, тогда как во второй и третьей группах они сохранялись до 3-4 суток наблюдения (табл. 3.6).
В сравнительном аспекте количество лейкоцитов во второй и третьей группах больных по сравнению с первой группой в первые трое суток после операции было больше соответственно на 16,51-21,95 и 13,74-16,49 % (p 0,05), а сдвиг лейкоцитарной формулы влево – сохранялся на протяжении четырех суток. Скорость оседания эритроцитов во II-ой и III-ей группах пациентов через сутки после операции по сравнению с больными I-ой группы была достоверно выше соответственно на 41,28 и 38,41 %, через 2-е суток – на 32,72 и 30,48 %, через 3-е суток – на 18,30 и 17,04 %, через 4 суток – на 18,03 и 16,21 % (рис. 3.3).
Послеоперационные осложнения у больных разных возрастных групп острым (неокклюзионным) калькулезным холециститом в раннем послеоперационном периоде не развивались.
В первой группе больных острым катаральным калькулезным холециститом возрастом от 25 до 84 лет средний койко-день был равен 5,37±0,25, во второй группе пациентов острым деструктивным калькулезным холециститом возрастом от 25 до 59 лет – 6,37±0,28 дней и в третьей группе больных возрастом от 60 до 85 лет – 6,69±0,32 дня. По сравнению с первой группой пациентов средний койко-день во второй и третьей группах больных был достоверно продолжительнее соответственно на 18,62 и 24,47 % (рис. 3.4).
Анализ полученных клинических данных показывает, что при деструктивных формах острого калькулезного холецистита послеоперационный период протекает более напряжено, чем при простой (катаральной) форме острого воспаления желчного пузыря. Это подтверждается тем, что у больных деструктивными поражениями желчного пузыря отмечено достоверно большее количество отделяемого из брюшной полости, более выраженная температурная реакция, колебаниями клинико-лабораторных данных, большим пребыванием больного в стационаре.
Интересен и тот обнаруженный факт, что существенных различий в рассматриваемых параметрах в разных возрастных группах больных – от 25 до 59 лет и от 60 до 85 лет – острым (неокклюзионным) деструктивным кальку-лезным холециститом не выявлено.
Клиническая характеристика и течение раннего послеоперационного периода больных различными осложнениями острого (окклюзионного) калькулезного холецистита
При поступлении в клинику подбор больных в группах проводилось следующим образом (табл. 4.1).
Из представленного материала следует, что основная масса больных с деструктивными формами острого холецистита была в возрасте от 40 до 60 лет. Превалировали больные женского пола. Пациенты госпитализировались в большинстве наблюдений свыше 36 ч от момента заболевания. Общее состояние больных острым холециститом, осложненным водянкой желчного пузыря оценивалось как средней степени тяжести, а при присоединении эмпиемы органа или перитонита – как тяжелое. Почти все больные острым деструктивным калькулезным холециститом имели сопутствующие заболеваниями, в основном сердечно-сосудистые.
При ультразвуковом исследовании брюшной полости, проводимой при поступлении больных, обнаруживалось следующее (табл. 4.2).
У большинства больных острым (окклюзионным) калькулезным холе циститом, у которых возникли различными осложнения, отмечены патомор-фологические признаки в виде уплотнения паренхимы, нечеткость контуров и повышенная эхогенность органа. Кроме характерных признаков острого деструктивного калькулезного холецистита (увеличение размеров желчного пузыря до 12,6-14,6 х 6,9-8,8 см и нахождения конкрементов в его просвете), в большинстве случаев зафиксировано утолщение и слоистость стенки органа. В ряде клинических наблюдений при развитии эмпиемы желчного пузыря и перитонита у пациентов выявлены расширение внутрипеченочных протоков, «свободная» жидкость в брюшной полости и увеличение диаметра кишок. УЗ-симптомов холедохолитиаза не было.
При эндоскопическом исследовании верхних отделов пищеварительного тракта выявлялись следующие изменения (табл. 4.3).
У более половины пациентов обнаруживался дуодено-гастральный ре-флюкс и гиперемия слизистой оболочки желудка. Кроме того, в ряде случаев наблюдались участки атрофии и кишечной метаплазии на слизистой оболочке желудка, лимфангиоэктазии на слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, сглаженность бульбодуоденального угла и другие.
При проведении анализа крови у больных различными осложнениями острого деструктивного калькулезного холецистита при поступлении в хирургическую клинику были выявлен ряд изменений (табл. 4.4).
У всех такого рода больных в общем анализе крови отмечено увеличение по сравнению с нормой количества лейкоцитов в 2,25-2,86 раза (p 0,05), сегментоядерных нейтрофилов – на 24,83-44,28 % (p 0,05) и скорости оседания эритроцитов – в 2,14-2,99 раза (p 0,05). При биохимическом исследовании крови наблюдалось возрастание общего билирубина на 30,91-74,96 % (p 0,05), активности аминотрансфераз – на 22,87-135-19 % (p 0,05).
Возникновение осложнений у больных острым (окклюзионным) деструктивным калькулезным холециститом утяжеляло течение послеоперационного периода. У пациентов такого рода патологией отмечена большая продукция экссудата брюшной полости (рис. 4.1)
Так, по сравнению со второй группой больных с неосложненным острым калькулезным воспалением желчного пузыря, количество экссудата из брюшной полости в первые двое суток после операции в четвертой группе пациентов было больше соответственно на 67,12 и 135,78 % (p 0,05), в пятой группе – в 2,33 и 3,63 раза (p 0,05) и шестой группе – в 3,74 и 6,05 раза (p 0,05).
Достоверные отличия выявлялись и при изучении количество отделяемого по дренажам из брюшной полости у больных различными осложнениями острого деструктивного калькулезного холецистита между группами. Относительно четвертой группы пациентов данный показатель в пятой и шестой группе через сутки после операции был выше соответственно на 39,16 и 123,39 % (p 0,05), через двое суток – на 53, 89 и 156,49 % (p 0,05) и через трое суток – на 98,51 и 228,34 % (p 0,05). Первые четверо суток послеоперационного наблюдения количество выпота из брюшной полости в шестой группе пациентов было больше сравнительно пятой группой на 60,96-127,27 % (p 0,05).
Осложненное течение острого калькулезного холецистита обусловило более позднее восстановление функции кишечника в послеоперационном периоде (табл. 4.5).
Об этом свидетельствовало более позднее появление перистальтических шумов при аускультации живота, отхождение газов и появление стула у больных различными осложнениями острого калькулезного холецистита (при сопоставлении с пациентами с неосложненным течением этого заболевания).
Подобная картина обнаруживалась и при изучении температурной реакции. В четвертой, пятой и шестой группах больных она по сравнению второй группой пациентов была достоверно выше соответственно в 1,48, 4,47 и 4,86 раза. Достоверные отличия температурной реакции выявлялись при сопоставлении пятой и шестой групп (рис. 4.2).
Сопоставление данного показателя в пятой и шестой группах больных со второй группой пациентов обнаружило еще большее различие: на первые сутки послеоперационного наблюдения оно составило соответственно на 72,91 и 103,27 % (p 0,05), на вторые сутки – на 50,97 и 75,79 % (p 0,05), на третьи сутки – на 44,53 и 63,90 % (p 0,05), на четвертые сутки – на 33,64 и 50,88 % (p 0,05) и на пятые сутки – на 16,61 и 35,67 % (p 0,05). Схожие отличия выявлялись и при сравнительном изучении в группах больных количества сегментоядерных нейтрофилов и скорости оседания эритроцитов.
Развитие осложнений у больных острым калькулезным холециститом приводило к достоверному удлинению койко-дня (рис. 4.4).
Так, данный показатель IV-ой, V-ой и VI-ой групп пациентов относительно II-ой группы был выше соответственно на 11,91, 23,32 и 34,28 % (p 0,05), а при сравнении IV-ой группы и V-ой, VI-ой групп – соответственно на 9,52 и 18,43 % (p 0,05) и при сопоставлении V-ой группы и VI-ой группы – на 10,98 % (p 0,05).
Полученные клинические данные при изучении течения послеоперационного периода у больных острым (окклюзионным) калькулезным холециститом позволяют говорить о том, что развитие таких осложнений в течение данного заболевания как водянка или эмпиема желчного пузыря, перитонита приводит к более напряженному течению послеоперационного периода. Это подтверждается и большим количеством выпота из брюшной полости, более длительной лейкоцитарной и температурной реакцией, удлинением срока пребывания больного в стационаре.
Клиническая характеристика и течение раннего послеоперационного периода больных с различными осложнениями острого (окклюзион ного) калькулезного холецистита на фоне терапии ремаксолом
Сопоставление больных в группах сравнения и основных группах по возрасту, полу, давности заболевания, общему состоянию и сопутствующей патологии не выявело существенных отличий (табл. 5.1).
Аналогичная картина обнаруживалась при оценке данных ультразвукового исследования органов брюшной полости и фиброэзофагогастродуодено-скопии – существенных различий по исследованным параметрам инструментальных методах установлено не было (табл. 5.2).
Проведение сравнительного анализа результатов общего анализа и биохимического исследования крови при госпитализации больных различными осложнениями острого деструктивного калькулезного холецистита также не выявило существенной разницы (табл. 5.3).
Представленный клинико-лабораторный материал, который не выявил существенных различий при рандомизированном подборе больных в группы, позволяет провести сравнительный анализ между группами пациентов при использовании в комплексной терапии осложненного (окклюзионного) каль-кулезного холецистита ремаксола.
Клиническими исследованиями установлено, что применение в раннем послеоперационном периоде у больных различными осложнениями острого деструктивного (окклюзионного) калькулезного холецистита ремаксола позволило уменьшить количество выпота из брюшной полости (рис. 5.1).
Так, в седьмой группе пациентов количество отделяемого по дренажам из брюшной полости, по сравнению с пятой группой больных, было меньше на 47,56, 50,36 и 57,43 % (p 0,05), а в восьмой группе больных относительно шестой группы – на 40,35, 41,70 и 44,74 % (p 0,05) соответственно первым трем суткам после операции.
При изучении функционального состояния кишечника оказалось, что использование ремаксола у больных различными осложнениями деструктивного (окклюзионного) калькулезного холецистита позволило восстановить деятельность пищеварительного тракта в более ранние сроки. Об этом свидетельствовало раннее достоверное появление перистальтических шумов при аускультации, отхождение газов и возобновление стула (табл. 5.4).
Уменьшение воспалительной реакции в организме больных различными осложнениями деструктивного (окклюзионного) калькулезного холецистита на фоне применения ремаксола подтверждалось и показателями общего анализа крови (табл. 5.5).
Так, через сутки после операции количество лейкоцитов у пациентов в седьмой группе относительно пятой группы было меньше на 18,32 % (p 0,05), а в восьмой по сравнению с шестой – на 17,31 % (p 0,05); через двое суток – соответственно на 24,14 и 25,20 % (p 0,05); через трое суток – на 26,59 и 29,29 % (p 0,05); через четверо суток – на 29,64 и 24,90 % (p 0,05) и через пять суток – на 17,16 и 22,64 % (p 0,05) (рис. 5.3).
Подобная картина выявлялась в общем анализе крови и при подсчете количества сегментоядерных нейтрофилов (меньше на 9,03-16,04 %) и определении скорости оседания эритроцитов (менее на 12,27-23,59 %).
Включение ремаксола в комплекс лечебных мероприятий у пациентов различными осложнениями острого деструктивного калькулезного холецистита в раннем послеоперационном периоде позволило сократить сроки пребывания больных в стационаре.
Так, в седьмой группе больных он был по сравнению с пятой группой достоверно меньше на 17,90 %, а в восьмой группе пациентов относительно шестой группы – на 14,18 % (рис. 5.4).
Таким образом, использование ремаксола в послеоперационном периоде у пациентов различными осложнениями острого (окклюзионного) кальку-лезного холецистита позволило уменьшить воспалительную реакцию в брюшной полости, уменьшить выраженность температурной реакции и в конечном итоге сократить средний койко-день.
Прогнозирование острого поражения печени у больных с различными осложнениями острого (окклюзионного) калькулезного холецистита на фоне использования ремаксола
Расчет индекса, позволяющего определить вероятность возникновения острого поражения печени, у пациентов такими осложнениями острого (ок-клюзионного) калькулезного холецистита как эмпиема желчного пузыря и перитонит, которые в послеоперационном периоде получали ремаксол, показал следующее (табл. 5.9).
В седьмой группе больных возможность развития острого поражения печени возникала только на первые сутки послеоперационного периода, а в последующем – она исчезала. По сравнению с пятой группой пациентов, данный показатель через сутки после операции был ниже на 17,60 % (p 0,05), через двое суток после операции – на 15,52 % (p 0,05) и через трое суток после операции – на 10,05 % (p 0,05).
В группе больных острым (окклюзионным) калькулезным холециститом, осложненным перитонитом, и получавших ремаксол угроза возникновения острого поражения печени сохранялась только первые двое суток раннего послеоперационного периода, в то время как у больных, не принимавших препарат, весь период клинического исследования. Поэтому индекс прогнозирования поражения печени через сутки после операции в восьмой группе больных был ниже по сравнению с аналогичным показателем в шестой группе пациентов на 20,37 % (p 0,05), через двое суток – на 12,22 % (p 0,05), через трое суток – на 6,65 % (p 0,05), через четверо суток – на 6,84 % (p 0,05) и через пять суток – на 12,92 % (p 0,05).
Следовательно, клинико-лабораторными исследованиями определено, что применение ремаксола в послеоперационном периоде у больных различными формами осложненного (окклюзионного) калькулезного холецистита позволило значительно уменьшить вероятность возникновения у такого рода пациентов острого поражения печени.
В настоящее время количество больных острым холециститом увеличивается. Благодаря повсеместному применению малотравматичных технологий, проблема лечения этой патологии фактически во многом решена. Показана особая эффективность такого рода операций при своевременном их выполнении. Однако в силу старения населения и других объективных и субъективных обстоятельств, хирургам приходится сталкиваться с поздним поступлением больных в стационар и возможным развитием разного рода осложнений, в том числе и со стороны печени. В этих условиях, безусловно, важна не только сама операция, но и быстрая коррекция органно-системных поражений.
Известно, что в патологический процесс при остром холецистите активно вовлекаются органы, структурно и функционально связанные с желчным пузырем, и, прежде всего, печень, нарушения функционального статуса которой отмечаются как до операции, так и в раннем послеоперационном периоде, что в свою очередь значительно ухудшает показатели лечения. Возникновение патологических реакций печени возможно даже при малотравматичных лапарокскопических вмешательствах. При тяжелых осложненных формах острого холецистита нарушение функционального статуса печени будет максимальной степени выраженности, что, безусловно, нуждается в своевременной и полноценной коррекции.
Целью исследования было улучшить результаты хирургического лечения больных острым деструктивным холециститом с различным характером острого поражения печени.
Для решения поставленной цели нами выделен ряд задач:
1. При различных формах и разных возрастных группах больных острым холециститом до операции и в раннем послеоперационном периоде после лапароскопической холецистэктомии в динамике изучить функциональное состояние печени.
2. Установить особенности поражения печени и течения раннего послеоперационного периода после лапароскопической холецистэктомии при окклюзионном холецистите (острая водянка или острая эмпиема), а также при холецистите, осложненном перитонитом.
3. На основе полученных данных выделить группы больных с повышенным риском развития в раннем послеоперационном периоде острого поражения печени.
4. Разработать способ прогнозирования острого поражения печени в раннем послеоперационном периоде после холецистэктомии, который позволит своевременно назначать гепатопротекторную терапию.
5. Определить эффективность ремаксолотерапии в коррекции функционального состояния печени в группах больных с повышенным риском развития осложнений.
Решение указанных задач и позволит выделить больных групп риска развития тяжелых поражений печени и назначения им гепатопротекторной терапии.