Оптимизация лечебной тактики у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей на фоне метаболического синдрома Пиханова Жанна Максудовна

Содержание к диссертации

Введение

Глава I. Механизмы влияния компонентов метаболического синдрома на течение хронической венозной недостаточности 11

1.1. Актуальность проблемы. 11

1.2. Влияние различных компонентов метаболического синдрома на течение хронической венозной недостаточности 19

1.2.1. Дислипидемия 19

1.2.2. Влияние компонентов метаболического синдрома на гемостаз 21

1.2.3. Роль воспаления в течении хронической венозной недостаточности 26

2. Вопросы реабилитации и подходы к коррекции хронической венозной недостаточности у пациентов с метаболическим синдромом 27

Глава 2. Методы исследования и клиническая характеристика обследованных больных 32

2.1. Характеристика клинических наблюдений 32

2.1.1. Клиническая характеристика основной группы больных 34

2.1.2. Клиническая характеристика группы сравнения 36

2.2. Методы исследования 37

2.2.1. Общеклинические методы исследования 37

2.2.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования 41

2.3. Вопросы реабилитации 43

2.4. Отдаленные результаты лечения больных с хронической венозной недостаточностью 44

2.5. Морфологическое исследование 44

2.6. Секционное исследование 45

2.7. Статистическая обработка полученных результатов 46

Глава 3. Особенности течения хронической венозной недостаточности нижних конечностей при метаболическом синдроме 50

3.1. Клинические проявления хронической венозной недостаточности на фоне метаболического синдрома 50

3.2. Влияние компонентов метаболического синдрома на течение хронической венозной недостаточности 52

3.3. Особенности течения варикозной болезни нижних конечностей у пациентов с метаболическим синдромом 65

3.3.1. Влияние компонентов метаболического синдрома на выраженность хронической венозной недостаточности у больных с варикозной болезнью нижних конечностей 65

3.3.2. Морфологические особенности строения венозной стенки у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей на фоне метаболического синдрома 69

3.4. Особенности течения посттромботического синдрома у пациентов с метаболическим синдромом 73

3.4.1. Влияние отдельных компонентов метаболического синдрома на течение хронической венозной недостаточности у больных ПТС 75

3.4.2. Ассоциация артериальных и венозных тромботических осложнений 78

3.5. Заключение к главе 3 80

Глава 4. Тактика лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей у больных с метаболическим синдромом, реабилитация и исходы 82

4.1. Тактические подходы у пациентов с хронической венозной недостаточностью и метаболическим синдромом 82

4.2. Качество жизни у пациентов с хронической венозной недостаточностью и метаболическим синдромом 87

4.3. Результаты хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей у пациентов с метаболическим синдромом 89

4.4. Заключение к главе 4 90

Заключение 93

Выводы 102

Практические рекомендации 104

Перспективы дальнейшей разработки темы 105

Список сокращений. 106

Список литературы 107

• Влияние компонентов метаболического синдрома на гемостаз
• Влияние компонентов метаболического синдрома на течение хронической венозной недостаточности
• Морфологические особенности строения венозной стенки у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей на фоне метаболического синдрома
• Тактические подходы у пациентов с хронической венозной недостаточностью и метаболическим синдромом

Введение к работе

Актуальность темы исследования.

Хронической венозной недостаточностью в России страдают около 35 млн. чел., а осложненные формы заболевания регистрируются у 15% населения (Савельев В.С. и др., 2012). Наличие болевого синдрома, стойких отеков и трофических язв значительно ухудшает качество жизни больных, представляя собой довольно значимую медико-экономическую проблему (Покровский A.B. и др., 2003; Стойко Ю.М. и др., 2004; Шевченко Ю.Л. и др., 2013; Callum M.J. et al., 1988; Ludwig R.J. et al.,2006; Dalsing M.C., 2007; Santler B. et al., 2017).

Распространенность метаболического синдрома в настоящее время
чрезвычайно велика. В индустриально развитых странах данная патология
рассматривается как пандемия XXI века. По сообщениям P. Ziramet et al. (2003),
в ближайшие 25 лет следует ожидать увеличение темпов роста метаболических
нарушений на 50%. За последние два десятилетия было проведено более
двадцати масштабных исследований, посвященных эпидемиологии

метаболического синдрома, частота данного патологического состояния среди взрослого населения Земли варьирует от 15 до 25 % (Ford E.S. et al., 2002).

Известно негативное влияние метаболического синдрома на риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (Kramer C. K. et al., 2013; Польская И.И. и др., 2017). По данным скандинавского исследования Botnia study, вероятность возникновения сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с метаболическим синдромом в 2–3 раза выше, чем при наличии отдельно взятых его составляющих (Isomaa B. et al., 2001).

Широкая распространенность в популяции хронической венозной недостаточности и метаболического синдрома дает основания предполагать, что эти два состояния могут достаточно часто сочетаться. Избыточный вес, гипергликемия, дислипидемия, артериальная гипертензия и эндотелиальная дисфункция, а также развивающееся на этом фоне провоспалительное состояние

могут сказываться на особенностях течения хронической венозной недостаточности (McColl M.D. et al., 2000; Torun A.N. et al., 2012).

Все вышеизложенное указывает на необходимость изучения влияния самого метаболического синдрома и отдельных его компонентов на выраженность хронической венозной недостаточности в зависимости от причины нарушений венозного оттока, а также исследования подходов к лечению пациентов с сочетанной патологией.

Степень разработанности темы исследования.

Несмотря на значительное количество публикаций, посвященных проблеме метаболического синдрома, в литературе недостаточно работ, четко определяющих роль его компонентов в прогнозировании риска развития выраженных нарушений венозного оттока и возможных алгоритмов коррекции указанных нарушений. Таким образом, был определен ряд задач, которые требовалось решить в ходе настоящего исследования.

Цель исследования: улучшить результаты оказания помощи больным с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, протекающей на фоне метаболического синдрома.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения хронической венозной недостаточности нижних конечностей у лиц с метаболическим синдромом.

2. Охарактеризовать кардиометаболические факторы риска хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

3. Выявить влияние компонентов метаболического синдрома у лиц с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей на развитие артериальных тромбозов.

4. Определить роль компонентов метаболического синдрома в развитии тромбозов вен нижних конечностей.

5. Разработать алгоритм реабилитационной тактики у больных с

хронической венозной недостаточностью нижних конечностей на фоне метаболического синдрома.

Научная новизна исследования и его результатов.

В результате комплексной оценки влияния метаболического синдрома на течение хронической венозной недостаточности нижних конечностей выявлено, что для пациентов с метаболическими нарушениями характерно преобладание хронической венозной недостаточности клинических классов С₄-С₆ по классификации СЕАР.

Установлено, что у больных варикозной болезнью нижних конечностей предикторами развития варикотромбофлебита является как сам метаболический синдром, так и его компоненты: ожирение I - III степени и артериальная гипертензия.

Доказано, что в патогенезе хронической венозной недостаточности нижних конечностей необходимо учитывать все компоненты метаболического синдрома, однако наибольшая вероятность трофических нарушений отмечается на фоне артериальной гипертензии или ее сочетаний с ожирением, гипергликемией и гипертриглицеридемией.

Установлено, что модификация наиболее значимых факторов риска из числа компонентов метаболического синдрома значительно улучшает результаты лечения хронической венозной недостаточности, что легло в основу алгоритма мероприятий, направленных на уменьшение клинических проявлений заболевания и повышение качества жизни пациентов.

Доказано, что у лиц с венозными тромбоэмболическими осложнениями имеет место высокий риск развития артериальных тромбозов, преимущественно в коронарном и брахиоцефальном бассейнах.

Выявлено, что из компонентов метаболического синдрома в наибольшей степени предрасполагают к тромбозам глубоких вен нижних конечностей дислипидемия IIb и артериальная гипертензия.

Установлено, что метаболический синдром ассоциируется с развитием в период перименопаузы разновидности варикозной болезни нижних конечностей у лиц женского пола.

Доказано, что разработанная лечебная тактика уменьшает субъективные проявления хронической венозной недостаточности и улучшает качество жизни больных.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Изучение влияния отдельных компонентов метаболического синдрома на хроническую венозную недостаточность позволило определить их роль в патогенезе нарушений венозного оттока в зависимости от этиологии заболевания.

Выявлена ведущая роль артериальной гипертензии в развитии
выраженных нарушений венозного оттока: именно сочетание артериальной
гипертензии с ожирением и гипергликемией или гипертриглицеридемией в
наибольшей мере предрасполагало к прогрессированию хронической венозной
недостаточности. Своевременная и адекватная коррекция указанных

компонентов метаболического синдрома позволяет улучшить состояние венозного кровотока и качество жизни у больных с сочетанной патологией.

Обоснована роль профилактики осложнений хронической венозной недостаточности у пациентов с метаболическим синдромом, а также предложен алгоритм реабилитационных мероприятий у лиц с сочетанием патологии венозного возврата на фоне метаболических нарушений.

Методология исследования.

Методологической основой научной работы явилось применение методов научного познания. Исследование выполнено в соответствии с канонами и правилами доказательной медицины. В настоящей работе были использованы традиционные клинические, лабораторные, инструментальные, аналитические и статистические методы исследования.

Положения, выносимые на защиту.

5. Метаболический синдром усугубляет течение хронической венозной недостаточности нижних конечностей, что проявляется в большей частоте встречаемости тяжелых проявлений нарушения венозного оттока (клинические классы С₄ - С₆).

6. Наибольшее влияние на выраженность хронической венозной недостаточности оказывает сочетание компонентов метаболического синдрома, среди которых ведущую роль играет артериальная гипертензия в дополнение к избыточной массе тела, нарушениям углеводного обмена и дислипидемии.

7. С увеличением количества компонентов метаболического синдрома возрастает вероятность развития тяжелого течения хронической венозной недостаточности.

8. Нарушение углеводного обмена как один из компонентов метаболического синдрома в наибольшей степени предрасполагает к развитию артериальных тромбозов у пациентов с венозными тромбоэмболическими осложнениями.

9. Ожирение и артериальная гипертензия увеличивают вероятность развития варикотромбофлебита при варикозной болезни нижних конечностей.

10. Устранение основных факторов риска и их сочетаний из числа компонентов метаболического синдрома уменьшает выраженность клинических проявлений хронической венозной недостаточности нижних конечностей и улучшает качество жизни больных.

Степень достоверности и апробация результатов исследования.

Достоверность результатов исследования подтверждается значительным количеством наблюдений (156 больных), наличием групп сравнения, использованием современных методов диагностики и статистической обработки цифровых данных.

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на 7-ом
Санкт-Петербургском Венозном Форуме (Рождественские встречи)

«Актуальные вопросы флебологии» (Санкт- Петербург, 2014), 8-ом СанктПетербургском Венозном Форуме (Рождественские встречи, Санкт-Петербург, 2015), на научно-практической конференции «Трансляционная медицина: от теории к практике» Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2017).

Личное участие автора в получении результатов.

Личное участие автора осуществлялось на всех этапах подготовки диссертационного исследования, начиная с его планирования, формулировки цели и задач научной работы, определения методик обследования больных, статистической обработки и анализа полученных данных. Автор принимала активное участие в обследовании больных и динамическом наблюдении за пациентами.

Внедрение результатов исследования

Основные положения и практические рекомендации диссертации используются в работе отделения хирургии №2 ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» (195067, СПб, Пискаревский пр., д.47), в хирургическом отделении №5 ФГБУЗ «Клиническая больница № 122 им. Л.Г.Соколова» (194291, СПб, пр. Культуры, д.4), а также в процессе обучения студентов, интернов и клинических ординаторов на кафедре общей хирургии ФГБОУ ВО Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова (191015, СПб, Кирочная ул., д.41).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 3 статьи в центральных журналах, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура диссертации.

Влияние компонентов метаболического синдрома на гемостаз

МС в большинстве случаев сопровождается изменениями в свертывающей системе крови: увеличением значений G - протеинсвязанной протеазы-1, ингибитора активатора фибринолиза, фактора фон Виллебранда (vWF), факторов VIII, VII, XII и фибриногена, тканевого фактора (ТФ), усилением высвобождения эндотелиальных микрочастиц и снижением уровня протеина С (Previtali E. et al., 2011). Обнаружена положительная корреляция между уровнем инсулина и PAI-1 и отрицательная между инсулинемией и тканевым активатором плазминогена (Nordt T.K. et al, 1995).

Имеющиеся сведения подтверждают концепцию о том, что гиперинсулинемию можно считать протромботическим состоянием (Nordt T.K. et al, 1994).

В условиях повышенного уровня глюкозы происходит гликирование поверхностных белков тромбоцитов, что приводит к повышению концентрации протеинкиназы С и PAI-1 и последующему чрезмерному образованию тромбина, изменению структуры кровяных пластинок и повышению их адгезивных свойств (Winocour P.D. et al., 1992). По утверждению ряда исследователей PAI-1 можно рассматривать не только как предиктор тромботических событий, но и как ранний маркер метаболических нарушений, некоторые исследователи даже предлагают считать его еще одним компонентом МС. Механизм повышения PAI-1 на фоне ожирения обусловлен гиперпродукцией его в эктопических адипоцитах в ответ на длительное увеличение уровня ФНО-, инсулина и трансформирующего фактора роста. При повышении массы тела отмечается усиление экспрессии Р-селектина тромбоцитами, что приводит к развитию тромбоцитарно-лейкоцитарной адгезии. (Бондаренко И.З. и др., 2013).

Другой механизм влияния ИР на агрегацию тромбоцитов заключается в их способности экспрессировать субстрат инсулинового рецептора и инсулиноподобный фактор роста in vitro (Бондаренко И.З. и др., 2013) Кроме того, ИР способствует уменьшению экспрессии простациклинового рецептора – мощного ингибитора агрегации тромбоцитов (Randriamboavonjy V. et al., 2009; Hunter R.W. et al., 2009). Гиперинсулинемия способствует также ускорению продукции тромбоцитов (Tschoepe D. et al., 1990).

Особую роль в патогенезе коагулопатий при ИР отводят так называемым приобретенным метаболическим тромбофилиям. У больных ожирением выявляются такие отклонения в системе гемокоагуляции как повышение концентрации плазминогена-1, фактора vWF, фибриногена, факторов VII и VIII (Воевода М.И. и др., 2015), что увеличивает риск тромбообразования в артериальном русле в 1,5-3 раза, в венозном – в 10-20 раз (Doggen C.J. et al., 2006). Активация свертывающей системы при МС способствует усиленному высвобождению провоспалительных и про-атерогенных медиаторов, что, отчасти, объясняет биологическую роль сердечно-сосудистых факторов риска в патогенезе ТГВ (Previtali E. et al., 2011).

Атеротромбоз, как осложнение атеросклеротического процесса, является ведущей причиной фатальных осложнений у больных МС (Thomsen M. et al., 2014). До недавнего времени венозные и артериальные тромбозы рассматривались как принципиально различающиеся патологические процессы с неодинаковыми механизмами в основе (Van der Hagen P.B. et al., 2006; Reich L.M. et al., 2006). Данные литературы последних лет позволяют усомниться в истинности подобного утверждения. Выявлено, что перенесенный артериальный тромбоз увеличивает риск тромбообразования в венозной системе почти в 4 раза (Srensen H.T. et al., 2009). Некоторые исследователи обнаружили и обратную взаимосвязь, что дает возможность рассматривать идиопатический венозный тромбоз как фактор риска артериальных тромботических осложнений (Becattini C. et al., 2005). У больных атеросклерозом риск идиопатического венозного тромбоза возрастает в 2 раза в сравнении с контролем и лицами, перенесшими вторичный ТГВ (Prandoni P. et al., 2003). Большинство авторов ассоциируют эту взаимосвязь с наличием общих факторов риска, к которым можно отнести: возраст, низкую физическую активность, ожирение и СД (Ageno W. et al, 2008). Ряд исследований также подтвердил негативное влияние курения, повышенного АД и холестерина на риск ТГВ (Tsai A.W. et al., 2002; Heit J.A., 2007; Ageno W. et al., 2006). Все перечисленное может создавать предпосылки к дисфункции венозного эндотелия, что, в свою очередь, располагает к экспрессии большего количества vWF, ТФ, PAI-1, фактора V и, таким образом, способствует тромбообразованию (Wakefield T.W. et al., 2008).

В инициации коагуляционного каскада пусковой активностью обладают тромбоциты, агрегационные свойства которых обусловлены эффектами секретируемых медиаторов. Среди последних важная роль принадлежит тромбоксану А2 - вазоконстриктору, усиливающему агрегацию кровяных пластинок (Martin J.F. et al, 1982). Активность этого медиатора напрямую зависит от величины самих тромбоцитов (Мазайшвили К.В. и др., 2017). В рутинных лабораторных исследованиях этот показатель именуется средним объемом тромбоцитов (MPV). Замечено, что у лиц, страдающих СД, кровяные пластинки имеют больший объем и, соответственно, склонны к синтезу большего количества тромбоксана А2, причем тяжесть гипергликемии положительно коррелирует со значениями MPV (Coban E. et al., 2006). Наличие взаимосвязи между MPV и факторами риска сердечнососудистых заболеваний подтвердили несколько зарубежных исследований (Coban E. et al., 2006; Kodiatte T.A. et al., 2012). С повышенной активностью тромбоцитов на фоне СД ассоциируют такие осложнения, как ИМ, инсульт и ВТЭ (Torun A.N. et al., 2012; Zuberi B.F. et al., 2008). Некоторые исследователи также предлагают рассматривать высокие значения MPV в качестве предиктора ТЭЛА (Varol E. et al., 2011; Kostrubiec M. et al., 2010; Braekkan S.K., 2010). Han с соавторами в своей статье предложили считать повышение MPV независимым фактором риска ТГВ (Han J.S. et al., 2013).

Описаны и другие механизмы влияния гипергликемии на свойства тромбоцитов. При СД изменяются жидкостные свойства их мембраны, что обусловлено гликированием ее протеинов. В результате, интактные кровяные тельца оказываются гиперчувствительными к тромбину (Saboor M.J. et al., 2014; Ghoshal K. Et al., 2014). Повышается число самих гликопротеиновых рецепторов, отвечающих за адгезию (Ghoshal K. Et al., 2014). Гипергликемия вызывает оксидативный стресс, который, в свою очередь, оказывает влияние на агрегационную активность тромбоцитов (Saboor M.J. et al., 2014). Активированные тромбоциты высвобождают митогенные факторы и факторы свертывания: тромбоцитарный фактор роста (ТФР), в дальнейшем трансформирующийся в фактор роста , эндотелиальный сосудистый фактор роста, базальный фактор роста фибробластов, эпидермальный фактор роста и инсулиноподобный фактор роста (Saboor M.J. et al., 2014). Гипергликемию также считают ответственной за повышенное неферментативное гликирование белков тромбоцитарных мембран, что приводит к перестройке их структуры и повышенной экспрессии рецепторов для Р-селектина, фактора vWF и фибриногена (Tschoepe D. et al., 1990).

Гликирование ЛПНП также может являться причиной повышенной чувствительности тромбоцитов к факторам агрегации (Watanabe J. et al., 1988) путем ингибирования кальциевой аденозинтрифосфатазы и снижения активности синтеза оксида азота (Byrne C.D. et al, 1999).

Однако, описанные изменения в системе гемостаза у лиц с МС могут быть обратимы. Например, исследование, проведенное Eibl с соавторами, продемонстрировало, что по мере устранения метаболических факторов риска у пациентов с СД 2 типа снижается активность тромбоцитов, что проявляется в существенном сокращении уровня маркеров агрегации кровяных пластинок: CD 31, CD 49b, CD 62P и CD 63 (Eibl N. et al., 2004).

Не так давно было обнаружено, что гипергомоцистеинемия (ГГЦ) может способствовать ВТЭ (Den Heijer M. et al., 2001; Петриков А.С. и др., 2012). Тромбогенное действие гомоцистеина (ГЦ) обусловлено его способностью вызывать десквамацию эндотелия, пролиферацию гладкомышечных клеток, активацию V фактора, активацию тканевого фактора свертывания крови, а также снижение активности протеина С (Heit J.A., 2007). Повышение концентрации ГЦ в крови более 22 мкмоль\л ассоциируется с 4-кратным повышением риска возникновения ВТ (Ройтберг Г.Е., 2007). Установлено также, что полиморфизм генов, приводящих к нарушению ферментных систем, участвующих в метаболизме ГЦ, повышает риск развития не только ТГВ, но и его рецидивов (Баранова Е.И. и др., 2004). Частота встречаемости ГГЦ у больных с СД 2 типа достигает 79% среди женщин и 68% среди мужчин (Баркаган З.С. и др., 2006). Более 20 эпидемиологических исследований продемонстрировали более высокую частоту встречаемости атеросклероза сосудов мозга, сердца и нижних конечностей при значениях ГЦ более 11 мкмоль/л (Ройтберг Г.Е.,2007).

Влияние компонентов метаболического синдрома на течение хронической венозной недостаточности

Избыточная масса тела выявлена у 67 (98,5%) обследованных основной группы. Предожирение диагностировано у 6 (8,8%) лиц с МС, ожирение I степени встретилось у 38 (55,9%) больных, еще у 15 (22,1%) пациентов выявлено ожирение II степени, остальные 8 (11,8) страдали III степенью ожирения (рисунок 5).

Наименее благоприятным в отношении развития нарушений венозного оттока является висцеральный тип накопления жира. Такой характер распределения жировой ткани преобладал среди лиц основной группы. При этом, абдоминальное ожирение у пациентов с МС было, практически, в равной степени характерно для лиц мужского и женского пола (42,6% и 55,8% соответственно).

Наличие ИМТ, превышающего 30 кг/м2, а также абдоминального ожирения достоверно чаще встречалось у пациентов с тяжелым течением ХВН нижних конечностей. Отмечено, что у пациентов основной группы, страдающих ожирением, преобладают клинические классы С4, С5, С6 (таблица 5).

Соответственно, большая часть больных без МС с ИМТ менее 25 кг/м2 имела признаки незначительно выраженной ХВН (рисунок 6).

При исследовании унивариантного анализа, наличие ожирения I- III степени явилось предиктором развития трофических нарушений, однако, значительно в меньшей степени, чем присутствие всех четырех компонентов МС (OR = 5,8; 95% ДИ) (рисунок 7).

СД страдали 19 (28%) лиц основной группы, у 15 (22,1%) из них были обнаружены трофические нарушения, обусловленные ХВН. Гипергликемия выявлена у 38 (55,8%) обследованных с МС, при этом 26 (38,2%) отмечали выраженные нарушения венозного оттока, что соответствовало классам С4-С6 по СЕАР. Превышение допустимых значений HbA1с зарегистрировано у 11 (16,2%) больных основной группы, у большинства из них также наблюдалось тяжелое течение ХВН (таблица 6).

Стоит также отметить, что в контрольной группе гипергликемия выявлена лишь у 1 (1,1%) обследованного, при этом, клинические проявлений ХВН не были выраженными.

Принимая во внимание приведенные данные, следует отметить, что нарушения углеводного обмена являются факторами, достоверно усугубляющими выраженность ХВН.

При исследовании липидного обмена отмечена ассоциация между дислипидемией и течением ХВН. Анализ липидограммы у лиц с МС показал, что при наличии гипертриглицеридемии, а также изменений ЛПВП и ЛПНП декомпенсированные варианты течения ХВН встречаются достоверно чаще (р 0,01; таблица 7).

В контрольной группе гипертриглицеридемия, как и дислипидемия IIb зарегистрирована у 2 (2,3%) больных, у обоих зарегистрирован класс ХВН С3 в соответствии с классификацией СЕАР. Снижение ЛПВП отмечено у 9 (10,3%) лиц контрольной группы, при этом выраженные нарушения венозного оттока (классы С4-С6) встретились лишь в двух наблюдениях (2,3%; р= 0,08); а повышение референсных значений ЛПНП выявлено у 5 (5,7%) этой когорты обследованных и лишь у одного из них (1,1%) наблюдались трофические нарушения (р= 0,17).

Потенциально опасной в плане усугубления выраженности ХВН оказалась дислипидемия IIb. При наличии такого типа нарушений обмена липидов у 16 (23,5%) лиц с МС выявлены классы ХВН С4- С6, в то время как начальные проявления нарушений венозного оттока обнаружены лишь у 5 (7,4%) обследованных основной группы (рисунок 9).

Гипертриглицеридемия также зарегистрирована как предиктор выраженных нарушений венозного оттока, что подтверждалось достаточно высокими показателями OR. (рисунок 10).

АГ ассоциировалась с проявлениями тяжелого течения ХВН при МС. У пациентов, страдающих повышением систолического АД, трофические расстройства на фоне ХВН нижних конечностей наблюдались достоверно чаще (р 0,0001; таблица 8).

При наличии в анамнезе осложненного течения ГБ в виде перенесенного ИМ, ОНМК или атеросклероза артерий нижних конечностей отмечалась тенденция к усугублению клинических проявлений ХВН.

АГ явилась одним из решающих предикторов развития выраженных изменений венозного оттока (OR = 6,33; 95% ДИ) (рисунок 11).

Полученные данные позволяют утверждать, что вероятность тяжелого течения ХВН многократно возрастает под воздействием МС в сравнении с изолированным влиянием АГ.

Установлено, что компоненты МС в неодинаковой степени предрасполагают к развитию выраженных нарушений венозного оттока. Так, наиболее значимым в этом отношении показателем оказалась АГ (OR = 6,3, 95% ДИ), чуть меньшую роль играет ожирение (OR = 5,8, 95% ДИ).

Гипергликемия и дислипидемия IIb усугубляют течение ХВН приблизительно в равной степени (OR = 4,5, 95% ДИ и OR = 4,5, 95% ДИ, соответственно) (рисунок 12).

Дальнейший анализ влияния различных сочетаний компонентов МС на выраженность нарушений венозного оттока показал, что наиболее неблагоприятное воздействие на течение ХВН оказывает одновременное наличие у пациента гипертриглицеридемии и АГ (OR = 19,8), гипергликемии и АГ (OR = 17,4), а также ожирения вместе с АГ (OR = 16,3); (рисунок 13).

Шанс развития трофических расстройств на фоне ХВН у пациентов с сочетанием ожирения и гипертриглицеридемии, а также гипергликемии и гипертриглицеридемии оказался существенно ниже в сравнении с нарушениями метаболизма, включившими АГ (OR = 12,5 VS OR =5,9 соответственно); (таблица 9).

Итак, основываясь на приведенных данных, можно заключить, что шансы развития выраженных нарушений венозного оттока существенно возрастают при сочетании двух и более компонентов МС у одного больного, но вклад каждого из составляющих метаболических расстройств не является одинаковым.

Морфологические особенности строения венозной стенки у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей на фоне метаболического синдрома

Течение ВБНК в значительной степени определяется характером структурной перестройки венозной стенки. Как свидетельствуют данные исследования, проведенного в нашей клинике, по мере прогрессирования заболевания в стенке БПВ развиваются дегенеративно-дистрофические изменения, такие как гипертрофия и атрофия гладкомышечных пучков, утолщение стенки вены, флебосклероз различной степени выраженности, что, в свою очередь, приводит к ухудшению биомеханических свойств ее стенки и проявляется в развитии декомпенсированных форм ХВН (Мельников М.В. и др., 2016).

В результате гистологического исследования биоптатов проксимального отдела БПВ среди пациентов с МС обнаружено, что для этой группы больных характерно значительное утолщение стенки БПВ за счет выраженного отека и дистрофии эндотелия. В средней оболочке вены отмечалось неравномерное распределение волокон гладкомышечных клеток с преобладанием склеротических изменений. О наличии воспалительного компонента венозной стенки свидетельствовало наличие воспалительного инфильтрата, представленное скоплениями лимфоцитов (рисунок 20, 21).

В интиме определяется воспалительный инфильтрат. Обозначения: I – интима, II – медиа, III – адвентиция.

Исследование биоптатов БПВ у больных с ВБНК без проявлений МС обнаружило, что у больных этой группы не отмечено тенденции к значительному утолщению стенки вен, явления флебосклероза выражены умеренно, в средней оболочке сохраняется незначительная атрофия ГМК. Отсутствие в большинстве биоптатов лимфоцитарного инфильтрата свидетельствует об отсутствии или меньшей выраженности воспалительного процесса (рисунок 22).

Подробно сравнительная характеристика строения БПВ у пациентов с ВБНК на фоне МС и без него приводятся в таблице, из которой следует, что на фоне МС отмечается утолщение венозной стенки, преобладание флебосклероза, дистрофия гладкомышечных элементов, а также лимфоцитарная инфильтрация, что свидетельствует о наличии воспалительного компонента (таблица 18).

Тактические подходы у пациентов с хронической венозной недостаточностью и метаболическим синдромом

При первичном осмотре всем пациентам с МС был предложен комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на коррекцию компонентов МС и уменьшение проявлений ХВН.

Как установлено в результате настоящего исследования, наиболее значимым фактором, усугубляющим проявления ПТС, является АГ. Поэтому, в основу лечебно-диагностического алгоритма для пациентов, страдающих ПТС и МС, была положена стабилизация АД при условии коррекции других метаболических нарушений. Подбор адекватной гипотензивной терапии осуществлялся индивидуально лечащим врачом-терапевтом или кардиологом.

Важное значение также имела нормализация липидного спектра крови, включавшая диетические рекомендации и назначение статинов или фибратов. Следует отметить, что коррекция дислипидемии, в том числе разновидности IIb, служит профилактической мерой в отношении развития ретромбозов.

Еще одной составляющей реабилитационных мероприятий для лиц, перенесших ТГВ, является антикоагулянтная терапия. Отмечено, что индивидуальный подбор ее продолжительности и оптимальный контроль за состоянием свертывающей системы крови оказывает благоприятное воздействие на течение ПТС (Hinojosa C.A. et al., 2016). В зависимости от степени реканализации венозного русла у пациентов с ПТС осуществлялся дифференцированный подход по отношению к выбору продолжительности антикоагулянтной терапии (таблица 26).

Всем больным с МС определялась низкокалорийная диета, направленная на снижение массы тела, а также были предложены ежедневные упражнения, направленные на увеличение уровня ежедневной физической активности. Кроме того, лицам с выявленной гипергликемией был предложен ежедневный контроль уровня глюкозы при помощи индивидуального глюкометра, а также коррекция диеты и прием гипогликемических препаратов (по итогам рекомендаций специалиста -эндокринолога).

Для коррекции нарушений венозного оттока всем больным с ХВН предлагалось использование регулярной эластической компрессии с учетом принятого коэффициента эластичности (Покровский А.В. и др., 2002), выполнение физических упражнений, направленных на улучшение работы мышечно-венозной помпы, а также модификация образа жизни с целью снижения длительных статических нагрузок, систематический прием флеботоников и ангиопротекторов (Богачев В.Ю. и др., 2008; Шевченко Ю.Л. и др., 2016).

Всем больным с ХВН и метаболическими нарушениями была рекомендована ежедневная дозированная ходьба в объеме 10000 шагов в день для повышения эффективности венозного возврата и улучшения функционального состояния мышечного компонента. Наблюдаемым также предлагалось ежедневное выполнение физических упражнений: полный комплекс включал в себя два физических упражнения по 15 повторений каждое и состоял из сгибательных движений в коленном суставе, а также тыльного сгибания стопы. Суммарная длительность выполнения всех упражнений составляла 30 минут. При этом, те лица с МС, у которых, помимо ожирения, был диагностированы и другие компоненты МС, выполняли предложенный комплекс два раза в сутки. (таблица 27).

Лечебные мероприятия у пациентов с МС и ХВН на фоне ВБНК были направлены на уменьшение симптоматики заболевания и минимизирование риска развития тромботических осложнений. Отмечено, что у этой группы больных ожирение I-III степени является одним из наиболее неблагоприятных компонентов МС, определяющим, наряду с АГ, угрозу развития осложнений и прогрессирования нарушений венозного оттока. Борьба с избыточной массой тела была заложена в основу реабилитационных мероприятий среди лиц с ВБНК. В зависимости от выявленных нарушений, пациентам были даны индивидуальные рекомендации с целью устранения влияния компонентов МС. Консервативное лечение ВБНК предполагало использование эластического трикотажа 2 класса не менее пяти дней в неделю, лечебную гимнастику и уменьшение длительности статических нагрузок. Медикаментозные мероприятия предполагали использование флеботонизирующих препаратов (Кириенко А.И. и др., 2007; Gohel M.S. et al., 2010; Мельников М.В. и др., 2016). По показаниям больным с ВБНК и МС предлагались инвазивные методики лечения варикоза.

По результатам контрольного осмотра через 24-60 месяцев выполнялась оценка динамики клинического течения заболевания. Среди пациентов с проявлениями ХВН на фоне МС соблюдали программу реабилитационных мероприятий 26 (32,2%) респондентов. Рекомендации, направленные на модификацию образа жизни и снижение массы тела, в полном объеме выполнили лишь 20 (29,5%) пациентов основной группы.

Эффективность реабилитационных мероприятий оценивалась при помощи анализа динамики выраженности ХВН по клинической шкале VCSS. Отмечено, что у лиц основной группы, соблюдавших предложенные реабилитационные мероприятия прослеживалась положительная тенденция в виде уменьшения выраженности болевого синдрома, зуда, судорог в конечностях и отеков. Подтверждением описанных наблюдений являлось снижение средних значений указанной шкалы с 15,1±7,3 до 8,2±3,2 (рисунок 28).

В то же время у лиц, проигнорировавших полученные рекомендации, отмечена тенденция к усугублению проявлений ХВН, прогрессированию болевого синдрома и увеличению площади трофических дефектов, что подтверждалось увеличением средних значений указанной шкалы среди этой группы лиц с 11,5±5,3 до 15,4±6,6 (рисунок 29). Учитывая изложенное, следует отметить, что адекватная и своевременная комплексная коррекция компонентов МС в совокупности с полноценными лечебными мероприятиями, направленными на улучшение венозного оттока, способствует стабилизации проявлений ХВН как на фоне ВБНК, так и у лиц с ПТС.