Оптимизация лечебной и диагностической программы при острой непроходимости у больных раком толстой кишки Тотиков Заурбек Валерьевич

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Предоперационная тактика, хирургическое лечение, комбинированное и комплексное лечение рака толстой кишки, осложненного ОТКН (обзор литературы) 15

1.1 Предоперационная тактика при раке толстой кишки, осложненном ОТКН 15

1.2 Хирургическое лечение рака толстой кишки, осложненного ОТКН 35

1.3 Комбинированное и комплексное лечение рака толстой кишки, осложненного ОТКН 48

Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования 58

2.1 Сравнительная характеристика контрольной и основной групп 58

2.2 Методы исследования и лечения 68

2.3 Методы статистического анализа 93

Глава 3. Обоснование хирургической тактики и комплексных методов лечения рака толстой кишки, осложненного ОТКН 95

3.1 Анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения больных контрольной группы 95

3.2 Анатомо-гистологические особенности опухолей и ракового канала у больных раком толстой кишки, осложненным ОТКН и их влияние на развитие непроходимости и эффективность консервативных и эндоскопических способов декомпрессии 123

3.3 Оптимизация диагностической программы у больных раком толстой кишки, осложненным ОТКН 148

Глава 4. Хирургическая тактика как компонент комбинированного и комплексного лечения рака толстой кишки, осложненного ОТКН 161

4.1 Хирургическая тактика и комплексные методы лечения при I стадии острого нарушения проходимости толстой кишки 163

4.2 Хирургическая тактика и комплексные методы лечения при II стадии острого нарушения проходимости толстой кишки 173

4.3 Хирургическая тактика и комплексные методы лечения при III стадии острого нарушения проходимости толстой кишки 200

4.4 Хирургическая тактика и комплексные методы лечения при IV стадии острого нарушения проходимости толстой кишки 225

Глава 5. Результаты лечения у больных основной группы 230

5.1 Непосредственные результаты лечения 230

5.2 Отдаленные результаты лечения 240

Глава 6. Сравнительная оценка результатов лечения больных основной и контрольной групп 248

6.1 Непосредственные результаты лечения 248

6.2 Отдаленные результаты лечения 253

Заключение 266

Выводы 296

Практические рекомендации 298

Список литературы 300

• Предоперационная тактика при раке толстой кишки, осложненном ОТКН
• Анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения больных контрольной группы
• Хирургическая тактика и комплексные методы лечения при I стадии острого нарушения проходимости толстой кишки
• Отдаленные результаты лечения

Введение к работе

Актуальность проблемы. Одним из наиболее актуальных вопросов современной неотложной хирургии и онкологии является лечение рака толстой кишки, осложненного острой непроходимостью (Баранов А.И. и соавт., 2011; Белянский Л.С. и соавт., 2011; Гарелик П.В. и со-авт., 2012; Григорьев Е.Г. и соавт., 2007; Куненков А.Б. и соавт., 2014; Малков И.С. и соавт., 2012; Cousins S. et al., 2016; Mohd Suan M. et al., 2015). Данной проблеме посвящено много работ, однако до настоящего времени отсутствует единая рациональная хирургическая тактика и четкая предоперационная лечебно-диагностическая программа (Клевцов М.А., 2011; Макаров И.В. и соавт., 2014; Мельников П.В. и соавт., 2012; Сингаевский А.Б. и соавт., 2013; Яновой В.В. и соавт., 2014; Hsiang-YuYang et. al., 2012; Gainant A., 2012). Несмотря на достижения современной хирургии и интенсивной терапии количество летальных исходов и осложнений достигает 15-34% и 32-64% соответственно (Ачкасов Е.Е. и соавт., 2009; Сипливый В.А. и соавт., 2011; Тамм Т.И., 2011; Угляница К.Н., 2012; Biondo P. et al., 2004; Chen J. et al., 2014; Corsale I. et al., 2003).

Остается до настоящего времени предметом дискуссии и вопрос о выборе метода и объема оперативного вмешательства больных раком толстой кишки, осложненным непроходимостью (Ачкасов Е.Е. и соавт., 2012; Бондарь Г.В. и соавт., 2009; Горский В.А. и соавт., 2005; Игнатьев В.Г. и соавт., 2012; Маскин С.С. и соавт., 2008; Gallardo-Valverde J. et.al., 2005). Одни авторы при ОТКН, обусловленной опухолевым процессом толстой кишки, отдают предпочтение операциям, направленным, в первую очередь, на разрешение непроходимости, разделяя лечение больного на несколько этапов (Байсара И.М. и соавт., 2003; Григорьев Е.Г. и соавт., 2006; Макаров О.Г., 2007; Culliford A. et al.,2001). Другие в качестве первого этапа выполняют разгрузочные операции, после лапаротомии формируют цеко- или илеостомы, двуствольные петлевые коло-стомы или обходные анастомозы (Грубник Ю.В. и соавт., 2011; Захараш М.П. и соавт., 2009; Игнатьев В.Г. и соавт. 2012; Напольских В.М. и соавт., 2008; Corman M.L., 2005). Однако, при таком подходе из-за генерализации опухолевого процесса второй радикальный этап у части больных выполнить не удается, в связи с чем частота паллиативных операций колеблется в пределах 25-55%, при этом количество послеоперационных осложнений достигает 35-85% (Агаве-лян А.М. и соавт., 2009; Гарелик П.В. и соавт., 2012; Лубянский В.Г. и соавт., 2011; Попов Д.Е. и соавт., 2009; Grundmann R. et al.,2013).

В последние годы большинство хирургов признают необходимость выполнения многоэтапных оперативных вмешательств, когда на первом этапе на высоте непроходимости производится декомпрессия толстой кишки с помощью малоинвазивных технологий, что способствует снижению количества послеоперационных осложнений и летальных исходов, а так же скорейшей реабилитации пациентов (Григорьев Е.Г. и соавт., 2006; Мельников П.В. и соавт., 2012; По-мазкин В.И. и соавт., 2014; Прудков М.И. и соавт., 2014; Тимербулатов В.М. и соавт., 2010).

Многие хирурги при толстокишечной непроходимости опухолевого генеза стремятся одновременно ликвидировать непроходимость и удалить опухоль (Алиев А.Р. и соавт., 2009; Бондаренко В.М. и соавт., 2014; Косован В.Н., 2011; Grundmann R. et al.,2013; Lim J. et al., 2005; Zorcolo I. et al., 2003). По данным большинства авторов летальность после радикальных оперативных вмешательств, выполненных на высоте непроходимости, составляет 16,5-27,8%, после паллиативных или симптоматических - 15,5-72,2%, особенно высокие показатели летальности отмечаются в группе лиц пожилого и старческого возраста (Милица Н.Н. и соавт., 2012; Назаренко П.М. и соавт., 2011; Г.В. Пахомова и соавт., 2009; Gatsoulis N. et al., 2004; Krouse R., 2004; Jiang J. et al., 2008).

В то же время, на высоте непроходимости из-за тяжести состояния больного или недостаточной подготовки хирургической бригады, в большинстве случаев не удается произвести в полном объеме онкологически обоснованное оперативное вмешательство (Бронштейн П.Г. и со-авт., 2007; Лотоков А.М., 2006; Маханьков Д.О. и соавт., 2007; Пахомова Г.В. и соавт., 2009; Trompetas V., 2008). Наряду с этим, у больных раком толстой кишки, осложненным острой непроходимостью, практически не проводится предоперационная химиолучевая или интраопе-рационная внутрибрюшная и внутритазовая химиотерапия, поэтому, отдаленные результаты остаются неутешительными , 5-летняя выживаемость у большинства больных не превышает

4 35-40% (Баранов А.И. и соавт., 2011; Коровин А.Я. и соавт., 2011; Шелехов А.В. и соавт., 2010; Medina-Franco H. et al., 2008; Mohd Suan M. et al., 2015).

Таким образом, до настоящего времени не разработана рациональная диагностическая программа, не определены сроки и объемы предоперационной подготовки, выбор вида декомпрессии и хирургической тактики, а так же показания к радикальным и циторедуктивным одноэтап-ным и многоэтапным оперативным вмешательствам и применению комплексных методов лечения колоректального рака, осложненного ОТКН, что несомненно приводит к развитию большого количества послеоперационных осложнений и ухудшению отдаленных результатов лечения.

Цель исследования: снижение послеоперационной летальности и увеличение продолжительности жизни у больных колоректальным раком, осложнённым острой непроходимостью, путем оптимизации лечебно-диагностической программы, расширения показаний к радикальным и циторедуктивным операциям, а так же к проведению комбинированных и комплексных методов лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить причины ранних послеоперационных осложнений и неудовлетворительных отдаленных результатов лечения после традиционной хирургической тактики у больных раком толстой кишки, осложненным острой непроходимостью.

2. На основании изучения влияния размеров опухолевого канала и функционального состояния кишечника на эффективность декомпрессионной терапии у больных колоректальным раком, осложненным острой непроходимостью, усовершенствовать существующую классификацию.

3. На основании метода прогнозирования исхода декомпрессионной терапии, усовершенствования существующей классификации, изучения размеров и состояния стенок опухолевого канала, а так же возможностей специальных методов диагностики, разработать лечебно-диагностическую программу, позволяющую четко определять показания к проведению консервативных, и выполнению постоянных или временных малоинвазивных способов декомпрессии при острой непроходимости у больных раком толстой кишки.

4. Определить граничные параметры состояния организма и оптимальные сроки проведения предоперационной подготовки, позволяющие индивидуально, с минимальным риском провести малоинвазивные или радикальные оперативные вмешательства, а так же неоадъювант-ную лучевую, химиолучевую терапию или интроперационную внутрибрюшную или внутри-тазовую химиотерапию у больных колоректальным раком, осложненным острой непроходимостью.

5. В зависимости от локализации опухоли и предполагаемого объема оперативного вмешательства определить наиболее удобное для выполнения радикального этапа, а так же протекции анастомозов, в том числе лапароскопическим способом, место наложения стом через мини-доступ для декомпрессии, у больных колоректальным раком, осложненным острой непроходимостью.

6. Разработать способы и показания к выполнению оперативных вмешательств, позволяющих облегчить и упростить радикальный и восстановительный этап и раннюю послеоперационную реабилитацию больных раком толстой кишки, осложненным острой непроходимостью.

7. Изучить отдаленные результаты лечения рака толстой кишки, осложненного острой непроходимостью.

Научная новизна исследования:

Выявлены основные факторы приводящие к развитию ранних послеоперационных осложнений и неудовлетворительных отдаленных результатов у больных колоректальным раком, осложненным ОТКН.

Впервые на основе определения диагностических возможностей инструментальных способов диагностики и критериев прогноза результатов декомпрессионной терапии разработана предоперационная лечебно-диагностическая программа.

Впервые изучены макро-и микроскопические особенности опухоли в зависимости от ее размеров, позволившие определить степень развития некротических изменений в стенке ракового канала и определить возможности ее разрушения при эндоскопической реканализации.

Впервые созданы условия для выполнения онкологически радикальных оперативных вмешательств у больных колоректальным раком, осложненным ОТКН.

Впервые у больных раком толстой кишки, осложненным острой непроходимостью, при использовании разработанной лечебно-диагностической программы созданы условия для проведения предоперационной лучевой, химиолучевой терапии и интраоперационной внутрибрюш-ной и внутритазовой химиотерапии.

Впервые предложены места формирования проксимальных стом выполняющих в последующем роль протекции колоректальных и колоанальных анастомозов, что позволяет выполнять радикальный этап в короткие сроки, без дополнительных технических трудностей.

Разработан новый способ профилактики несостоятельности кишечного анастомоза (патент на изобретение № 2475247 от 20.02.2013).

Разработан новый способ формирования искусственного сфинктера на низведенной в промежность кишке после экстирпации прямой кишки (патент на изобретение № 2495632 от 20.10.2013).

Разработан новый способ формирования толстокишечной регулируемой колостомы (патент на изобретение № 2504335 от 20.01.2014).

Разработан новый способ хирургической реабилитации после экстирпации прямой кишки (патент на изобретение № 2547249 от 10.04.2015).

Разработан новый способ декомпрессии толстой кишки при обтурационной непроходимости (патент на изобретение № 2549489 от 18.10.2015).

Разработано новое вспомогательное устройство для наложения низких колоректальных или колоанальных анастомозов (патент на полезную модель №160589 от 01.03.2016).

Впервые проведен анализ отдаленных результатов лечения больных раком толстой кишки, осложненным ОТКН.

Практическая ценность работы.

Исследования причин неудовлетворительных отдаленных результатов лечения больных раком толстой кишки, осложненным острой непроходимостью позволили дать объективные рекомендации в каких стационарах, и в каком объеме необходимо оказывать помощь данному контингенту больных.

Разработанная лечебно-диагностическая программа позволяет в минимально короткие сроки индивидуально для каждого больного определить длительность предоперационной подготовки, выбор инфузионной терапии, объем предполагаемого оперативного вмешательства и оценить степень риска развития воспалительных осложнений.

Внедрение предоперационной лучевой терапии и пред-и интраоперационной химиотерапии, расширение показания к выполнению радикальных и циторедуктивных операции, в том числе комбинированных у больных раком толстой кишки, осложненным острой непроходимостью, позволило увеличить продолжительность жизни у данного контингента больных.

Внедрение сочетанных операций позволило избавить больных в дальнейшем от повторных операций по поводу сопутствующих хирургических заболеваний органов брюшной полости.

Внедрение комплекса мер профилактики воспалительных осложнений и интоксикации позволило снизить их количество и количество летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде.

Внедрение новых методов наложения колоректальных и колоанальных анастомозов, а так же новых способов реабилитации больных позволит достичь значительного экономического эффекта и функциональных результатов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Выполнение радикальных оперативных вмешательств на высоте непроходимости
приводит к большому количеству послеоперационных осложнений и летальных исходов, к
увеличению количества больных нуждающихся в выполнении тяжелых восстановительных
оперативных вмешательств, ограничивает возможность выполнения радикальных и циторе-
дуктивных операций, а так же проведение до-и интраоперационной лучевой и химиолучевой
терапии.

2. Новые результаты макро-и микроскопического исследования отмечают нарастание
некротических изменений и участков распада в стенке опухоли при раковых каналах более

6 4,5-5 см, увеличивая вероятность перфорации при эндоскопических способах восстановления пассажа кишечного содержимого.

3. Усовершенствованная предоперационная лечебно-диагностическая программа у больных раком толстой кишки, осложненным ОТКН, позволяет конкретизировать сроки предоперационной подготовки, определить способ декомпрессии и показания к одно-и многоэтапным оперативным вмешательствам.

4. Разработанная лечебно-диагностическая программа при колоректальном раке, осложненном ОТКН, позволяет создать условия для выполнения лапароскопических оперативных вмешательств у больных раком толстой кишки, осложненным ОТКН.

5. Возможность выполнения в полном объеме радикальных и циторедуктивных оперативных вмешательств у больных раком толстой кишки, осложненным ОТКН, в условиях аналогичных плановым уменьшает риск развития послеоперационных осложнений и летальных исходов, а так же увеличивает количество первичных резекции.

6. Проведение комбинированных и комплексных методов лечения у больных колоректаль-ным раком, осложненным острой обтурационной непроходимостью, способствует улучшению отдаленных результатов лечения.

7. Предложенные новые способы хирургического лечения и реабилитации больных раком толстой кишки, осложненным ОТКН, позволяют уменьшить число послеоперационных осложнений, улучшить непосредственные результаты лечения и добиться ускоренной социальной реабилитации пациентов.

Внедрение в практику: основные результаты работы внедрены в клиническую практику хирургических отделений Республиканской клинической больницы скорой медицинской помощи (РСО-Алания, г. Владикавказ), Клинической больницы Северо-Осетинской государственной медицинской академии (РСО-Алания, г. Владикавказ), Узловой больницы на ст. Владикавказ ОАО «РЖД» (РСО-Алания, г. Владикавказ), Республиканского онкологического диспансера (РСО-Алания, г. Владикавказ),Республиканской клинической больницы скорой медицинской помощи им. У.И.Ханбиева (ЧР, г.Грозный).

Материалы работы используются в учебном процессе кафедр хирургических болезней №1,№2,№3 и кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии с онкологией ФГБОУ ВО СОГМА Минздрава России.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: II съезде хирургов ЮФО (2009 год, г. Пятигорск); I съезде колопроктологов СНГ (2009 год, г. Ташкент); всероссийской конференции хирургов и XVII съезде хирургов Дагестана, посвященных 90-летию члена-корреспондента АМН СССР Аскерханова Р.П. (2010 год, г. Махачкала); всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (2010 год, г. Санкт-Петербург); European Colorectal Congress «Complications-Liver metastases» (2010 год, St.Gallen, Switzerland); научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов и хирургов Северо-Кавказского федерального округа с международным участием «Новое в анестезиологии-реаниматологии и хирургии» (2011 год, Владикавказ); всероссийской конференции хирургов «Актуальные вопросы неотложной хирургии» и выездном пленуме Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» РАМН и Мин-здравсоцразвития (2011 год, Пятигорск); III Всероссийском съезде колопроктологов (2011 год, Белгород); региональной научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в эндоскопической хирургии и их анестезиологическое обеспечение» (2012 год, Владикавказ); всероссийской конференции «Медицинская реабилитация в колопроктологии» (2012 год, Ставрополь); II съезде Российского общества хирургов-гастроэнтерологов (2012 год, Геленджик); всероссийском симпозиуме молодых ученых «Современные проблемы хирургии и хирургической онкологии» (2012 год, Москва); XII научной конференции молодых ученых и специалистов СОГМА с международным участием (2013 год, Владикавказ); IV международной научно-практической конференции «Молодые ученые в решении актуальных проблем науки» (2013 год, Владикавказ); III съезде хирургов Юга России с международным участием (2013 год, Астрахань); ESCP's 8th Scientific and Annual Meeting (2013 год, Belgrade, Serbia); 49th Congress of the European Society for Surgical Research (ESSR) (2014 год, Budapest, Hungary); ESCP's 9th Scientific and Annual Meeting (2014 год, Barcelona, Spain); всероссийской научно-практической

7 конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии» (2014 год, Смоленск); международной научно-практической конференции «Новое в хирургии, анестезиологии и реаниматологии» (2015 год, г. Цхинвал); 50th Congress of the European Society for Surgical Research (ESSR) (2015 год, Liverpool, United Kingdom); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Новое в хирургии, анестезиологии и реаниматологии» (2016 год, Владикавказ); IV съезде хирургов Юга России с международным участием (2016 год, Пятигорск); I Национальном Хирургическом Конгрессе (2017 год, Москва); V съезде хирургов Юга России с международным участием (2017 год, Ростов-на-Дону); всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы колопроктологии» (2017 год, Воронеж).

Результаты исследования обсуждены на совместном заседании кафедр хирургических болезней №1, №2, №3, кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии с онкологией, кафедры анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ФГБОУ ВО СОГМА Минздрава России (май 2018 года, г. Владикавказ).

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 94 научные работы, из них 34 в изданиях реферируемых ВАК РФ, 11 в англоязычных журналах, получено 5 патентов на изобретение и 1 патент на полезную модель.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 342 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав результатов собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка научной литературы, состоящего из 554 источников, 382 из которых являются работами отечественных и 172 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 91 таблицей и 97 рисунками.

Предоперационная тактика при раке толстой кишки, осложненном ОТКН

Лечение больных с ОТКН опухолевой этиологии остается одной из наиболее актуальных проблем современной экстренной хирургии и онкологии. При госпитализации больных с данной патологией одновременно возникают два трудноразрешимых вопроса: спасение жизни пациента от экстренного хирургического заболевания и избавление его от рака толстой кишки [19, 21, 26, 27, 73, 83, 95, 113, 125, 126, 204, 205, 210, 274, 306, 334]. В совокупности они создают трудно разрешимую проблему, поэтому до настоящего времени количество послеоперационных осложнений и летальных исходов остается очень высоким. Крайне неудовлетворительными остаются и отдаленные результаты лечения. Проблема усугубляется так же неуклонным ростом заболеваемости раком толстой кишки, трудностью ранней диагностики и поздней госпитализацией больных [19, 26, 50, 83, 90, 95, 109, 189, 207, 210, 281, 386, 405, 411, 428, 429, 467, 484, 489, 519, 534, 552, 553].

Показатели послеоперационной летальности при РТК, осложненном ОТКН, по данным литературы достигают 22-57, 2%, а 5 – летняя выживаемость не превышает 28-33% [44, 60, 98, 182, 210, 211, 228, 346, 347, 351, 445, 468, 484, 491, 519, 553].

По мнению большинства авторов, для успешного лечения ОТКН обусловленной раком толстой кишки, важнейшим условием является эффективная диагностика [17, 49, 50, 73, 125, 207, 210, 274, 334, 503].

Учитывая то, что при поступлении этого контингента больных в стационар необходимо в экстренном порядке не только спасти жизнь больного, но и вылечить его от рака толстой кишки, уточненная диагностика становится достаточно сложным и актуальным вопросом. По мнению А.Б. Сингаевского и М.Ю. Цикоридзе (2013) процесс организации помощи пациентам с осложненным раком толстой кишки в различных учреждениях, а так же представления об оптимальном объеме и последовательности диагностических и лечебных мероприятий существенно различаются.

Многие специалисты, работающие в экстренной хирургии, до настоящего времени довольствуются только общеклиническими методами исследования и обзорной рентгенографией брюшной полости, ограничиваясь при постановке диагноза и принятия решения информацией полученной с помощью этих методов [125, 274, 334]. В большинстве случаев у этих авторов оперативные вмешательства завершаются лапаротомией и разгрузочными стомами, значительно реже радикальными операциями [125, 274, 334].

По данным многих авторов обзорная рентгенография брюшной полости является высокоэффективным методом диагностики ОТКН [25, 26, 126, 251, 274, 305].

По данным В.З.Тотикова (1993) обзорная рентгенография брюшной полости дает возможность не только диагностировать острую толстокишечную непроходимость, но и у 91-100% больных определить приблизительную локализацию опухоли, произвести оценку эффективности консервативной декомпрессионной терапии и спрогнозировать на ее фоне динамику развития ОТКН.

Однако, по мнению некоторых специалистов, диагностические возможности обзорной рентгенографии брюшной полости весьма ограничены. Так в своих наблюдениях Э.Г. Топузов (1986, 1989), Р.А. Мельников (1987), А.С. Балалыкин и соавт. (1989), В.Н. Блохин и соавт. (2005), W.G. Cheadle et. al. (1989) отмечают, что почти у 25-30% больных установить точный диагноз с помощью рентгенологических методов исследования зачастую не представляется возможным. Б.М. Даценко и соавт. (2005), Т.И. Тамм и соавт. (2011) считают, что информативность обзорной рентгенографии брюшной полости при ОТКН не превышает 66%. Стремление хирургов к более радикальным оперативным вмешательствам способствовало использованию ирригоскопии в диагностике рака толстой кишки, осложненного ОТКН. Данный диагностический метод, по мнению многих авторов, информативен в 87,4-91,9% [67, 68, 133, 155, 316, 325]. То есть, ирригоскопия позволяет определить наличие ОТКН и установить локализацию препятствия в толстой кишке. Наряду с этим В.З. Тотиков (1993) с помощью данного исследования определял размеры и протяженность опухолевой стриктуры.

В то же время, вопрос об эффективности использования ирригоскопии у больных с ОТКН до сих пор не имеет однозначного ответа. Одни авторы считают возможным применение контрастного метода исследования только при сомнительных случаях или при частичной кишечной непроходимости [9, 384]. По данным А.И. Перевозникова (1999) ирригоскопия выполненная в экстренном порядке в 60% наблюдений из-за недержания бариевой клизмы и плохой подготовки толстой кишки бывает мало эффективной, в связи с чем, диагностические ошибки достигают 30%.

В диагностике РТК, осложненного ОТКН, многие хирурги продолжают использовать ректороманоскопию, которая зачастую дает возможность не только обнаружить локализацию препятствия при дистальных раках толстой кишки, но и определить диаметр опухолевой стриктуры, а так же произвести попытку декомпрессии [33, 100, 112, 334, 554]. Однако при помощи РРС доступны осмотру только дистальные отделы сигмовидной кишки, поэтому данное исследование эффективно только у 2-15% пациентов и в большинстве случаев приходится дополнительно выполнять колоноскопию, чтобы осмотреть все отделы толстой кишки у больных с ОТКН [37, 56, 117, 118, 182, 251, 274, 334].

Многие авторы считают колоноскопию более эффективным исследованием, позволяющим выявить причину непроходимости более чем у 94% больных, а так же произвести забор материала для необходимого в предоперационной диагностике гистологического исследования [193, 256, 257, 334, 427, 554]. Кроме решения диагностических задач колоноскопию все чаще используют и для проведения зонда выше стенозирующей просвет кишки опухоли с целью разрешения явлений ОТКН [37, 536, 554].

Однако, несмотря на столь существенные возможности колоноскопии в диагностике ОТКН многие авторы призывают относиться к данному методу исследования с осторожностью, полагая, что инсуфляция воздуха может приводить к прогрессированию кишечной непроходимости или перфорации кишки [248, 249, 330]. Ограничить использование этого метода в диагностике ОТКН предлагают и В.И. Юхтин (1988) и Н.И. Коротков (2003) считая, что выполнение колоноскопии в условиях кишечной непроходимости сопровождается значительными трудностями, а количество неудачных исследований и диагностических ошибок достигает 10-15%.

За последние десятилетия в специальной литературе достаточно часто публикуются сообщения о высокой эффективности и безопасности лапароскопии в диагностике РТК, осложнённого ОТКН, позволяющей в более чем 88% случаев обнаружить причину непроходимости, определить ее локализацию, степень прорастания опухоли в соседние органы, наличие перифокального воспалительного процесса и сопутствующих заболеваний. [54, 56, 251].

Наряду с этим положительным свойством видеолапароскопии некоторые авторы считают возможным переход с диагностики к лечебным мероприятиям, в частности к наложению разгрузочных стом [82, 324].

Однако, по мнению Ю.П. Атанова (1981), И.А. Ерюхина и соавт. (1999), А.В. Пугаева и Е.Е. Ачкасова (2005), имеющиеся сообщения о диагностической ценности лапароскопии у больных с ОТКН противоречивы и недостаточно убедительны, поскольку авторы приводят небольшое число наблюдений. В то же время выраженное вздутие петель кишечника препятствует осмотру и создает условия для повреждения органов брюшной полости. В связи с чем, при экстренных лапароскопиях летальность достигает 2-5% [20], а при спаечной болезни вероятность развития осложнений становится еще выше [324, 334, 350]. М.Ш. Хубутия и соавт. (2011) считают противопоказаниями к лапароскопическим манипуляциям большое количество рубцов на передней брюшной стенке после ранее перенесенных операций, свидетельствующих о распространенном спаечном процессе, запущенную кишечную непроходимость с резким вздутием петель кишечника, подозрение на онкологический процесс.

В диагностике рака толстой кишки, осложненного острой непроходимостью, в настоящее время широко используется ультрасонографическое исследование (УЗИ). Однако, так же как и другие специальные методы диагностики, одни специалисты используют УЗИ только для выявления признаков непроходимости, другие - для диагностики опухоли и метастазов [110, 111, 125, 155, 274, 335]. В последние годы появились работы, которые отмечают высокую эффективность применения УЗИ с целью описания размеров опухоли, отношения ее к окружающим органам и тканям, наличие перифокального воспалительного процесса. Часть авторов довольно точно описывают размеры опухолевой стриктуры, наличие выпота и выраженность изменений кишечной стенки [57, 96, 135, 185, 470, 471].

Информативность УЗИ в диагностике ОТКН опухолевого генеза по данным ряда специалистов составляет 97-100% [109, 134, 317], при этом почти в 70% случаев авторам удавалось выявить локализацию опухоли. Однако, С. Ю. Двойников и соавт. (2003), считают, что УЗИ как самостоятельный метод не позволяет решать многие важные проблемы диагностики ОТКН, в связи с чем, применение его целесообразно только в сочетании с другими диагностическими методами.

Анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения больных контрольной группы

На начальном этапе исследования нами был проведен анализ результатов лечения 236 больных, при лечении которых мы придерживались принятой ранее тактики лечения больных РТК, осложненным ОТКН. На первом этапе лечения всем 236 больным были произведены различные оперативные вмешательства, после первого этапа лечения умерло 25 (10,6%) больных (табл.15).

На втором этапе оперативные вмешательства выполнены 127 больным (табл.16), у 3 больных, которым на первом этапе лечения были сформированы проксимальные стомы второй этап произвести не удалось из-за генерализации опухолевого процесса. Из 127 больных после второго этапа лечения умерло 5 (3, 9%) пациентов.

Третий этап – ликвидация двуствольных трансверзостом локальным доступом выполнен спустя 2-4 месяца 9 больным, которым на втором этапе произведены низкие передние резекции прямой кишки.

Из 236 пациентов контрольной группы у 91 (38,5%) больного после трех этапов лечения развились различные осложнения, которые явились причиной гибели 30 (12,7%) пациентов. После первого этапа лечения различные осложнения выявлены у 68 (28,8%) из 236 оперированных больных, которые послужили причиной гибели 25 (10,6%) пациентов. У 68 больных в послеоперационном периоде развилось 116 различных осложнений (табл.17).

После второго этапа лечения у 22 (17,3%) из 127 оперированных больных развились послеоперационные осложнения, которые явились причиной гибели 5 (3, 9%) пациентов.

Всего после второго этапа лечения у 22 больных развилось 37 различных осложнений (табл.18).

После третьего этапа летальных исходов отмечено не было, у 1 (11,1%) больного развилось осложнение в виде нагноения операционной раны.

Самыми частыми и тяжелыми осложнениями у пациентов контрольной группы являлись острая сердечно-сосудистая недостаточность, развившаяся на фоне тяжелой интоксикации, а так же различные гнойно-воспалительные осложнения. Для уточнения влияния различных факторов на результаты хирургического лечения больных РТК, осложненным ОТКН, нами были изучены причины развития летальных исходов и послеоперационных осложнений у больных с различной длительностью и объемом предоперационной подготовки, т.е. с различными вариантами исхода декомпрессионной терапии.

Из 236 больных контрольной группы у 69 (29,2%) пациентов выявлена I стадия ОТКН, то есть, временно, но полностью удалось разрешить явления острой кишечной непроходимости. У 87(36,9%) больных диагностирована II стадия ОТКН, у 52 (22,0%) - III стадия и у 28 (11,9%) больных IV стадия (рис.14).

У 9 пациентов (у 5 со II и у 4 с III стадией ОТКН) эндоскопически удалось реканализировать опухолевый канал и временно разрешить явления острой непроходимости, в связи с чем, дальнейшая тактика лечения у них была такая же, как и при I стадии ОТКН.

Всем 69 больным с I стадией ОТКН была проведена предоперационная подготовка в течение 7-10 дней, включающая декомпрессионную и дезинтоксикационную терапию, коррекцию водно-электролитных, сердечнососудистых нарушений и лечение сопутствующих заболеваний.

В результате проведенной предоперационной подготовки на 7-10 сутки перед оперативным вмешательством только у 2 (2,9%) больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями операционно-анестезиолигический риск оценен как III по ASA. У 37 (53,6%) больных он оценен как II степени и у 30(43,5%) пациентов как I (табл.19)

Отсроченное оперативное вмешательство позволило провести адекватную предоперационную подготовку и произвести у большинства пациентов резекции кишки с опухолью в полном объеме в соответствии с онкологическими требованиями.

Из 69 пациентов типичные резекции выполнены 41 (59,4%) больному, комбинированные – 16 (23,2%) пациентам, сочетанные - 8 (11,6%) больным и постоянные двуствольные колостомы при неоперабельных формах рака 4 (5,8%) (табл.20).

Из 65 больных, которым выполнены радикальные или циторедуктивные операции, правосторонние гемиколэктомии произведены 5 (7,7%) больным, резекции поперечной ободочной кишки – 3 (4,6%) пациентам, левосторонние гемиколэктомии – 27 (41,6%), резекции сигмовидной кишки – 6 (9,2%), передние резекции прямой кишки 14 (21,5%), низкие передние резекции прямой кишки 7 (10,8%), экстирпации прямой кишки 3 (4,6%) больным (табл.21).

Из 69 пациентов послеоперационные осложнения развились у 8 (11,6%) больных, из них у 1 (1,4%) больного после выполнения передней резекции прямой кишки на 5 сутки развилась несостоятельность анастомоза и разлитой гнойный перитонит, который и явился причиной летального исхода.

У 2 (2,9%) пациентов развилась пневмония, у 4 (5,8%) отмечено нагноение послеоперационной раны и еще у 1 (1,4%) пациента несостоятельность колоректального аппаратного анастомоза после низкой передней резекции прямой кишки привела к формированию свища, который зажил самостоятельно на фоне консервативной терапии. Таким образом, у 8 больных в послеоперационном периоде развилось 10 различных осложнений (табл.22).

Всем 7 больным, которым были произведены низкие передние резекции прямой кишки с формированием проксимальных илеостом, на втором этапе через 2-3 месяца выполнены ликвидации илеостом локальным доступом, послеоперационных осложнений не было.

Из 69 больных с I стадией ОТКН у 57 (82,6%) пациентов проведена адъювантная химиотерапия в различных режимах.

Общая 5-летняя выживаемость у больных с I стадией ОТКН составила 47,8%.

У больных с I стадией ОТКН, которым выполнены радикальные оперативные вмешательства 5-летняя общая выживаемость составила 54,8%, безрецидивная – 41,9%, канцерспецифическая 56,4%.

Из 87 пациентов со II стадией ОТКН, у 5 больных эндоскопически произведена реканализация опухолевого канала и временно восстановлен пассаж по толстой кишке. В связи с чем, этим больным, так же как и пациентам с I стадией ОТКН оперативные вмешательства выполнены в отсроченном порядке. Остальным 82 пациентам операции были сделаны в течение 24 часов после проведения предоперационной подготовки, которая была направлена на восстановление водно-электролитных, метаболических, сердечно-сосудистых нарушений и снижение интоксикации. В результате проведенной предоперационной подготовки состояние у подавляющего большинства больных улучшилось, операционно-анестезиологический риск перед оперативным вмешательством ни у одного пациента не был оценен как IV по ASA, у 19 (23,2%) пациентов он оценен как ASA III, у 46 (56,1%) как ASA II и у 17(20,7%) как ASA I (табл.23).

Хирургическая тактика и комплексные методы лечения при I стадии острого нарушения проходимости толстой кишки

У всех 136 (34,4%) больных с I стадией ОТКН уже через 6 часов на фоне декомпрессионной терапии была отмечена четкая клиническая и рентгенологическая тенденция к разрешению непроходимости. Все пациенты отмечали отхождение каловых масс и газов, улучшение общего состояния. На контрольных рентгенограммах, выполненных через 6 часов, выявлено снижение площади газа над уровнями жидкости на 30% и более или их полное исчезновение. К исходу первых суток от начала лечения практически у всех больных были ликвидированы клинические, рентгенологические и УЗИ признаки ОТКН. После разрешения непроходимости все больные вплоть до оперативного вмешательства получали вазелиновое масло по 30-40 мл 3-4 раза в сутки на фоне без шлаковой диеты и нутриинового питания. И только перед оперативным вмешательством производились очистительные клизмы (2 клизмы вечером и 2 утром). У всех пациентов данной группы проводимая декомпрессионная терапия была эффективной (табл.39).

Улучшение всех клинических показателей отмечено уже через 6 часов от начала проводимой консервативной декомпрессионной и инфузионной терапии. У подавляющего числа пациентов наблюдалось уменьшение выраженности болевого синдрома, вздутия живота, тахикардии и сухости во рту, исчезновение тошноты и рвоты. Отхождение стула и газов и усиление перистальтики отмечалось у всех больных. К исходу первых суток на фоне проводимой комплексной консервативной терапии практически у всех пациентов с I стадией ОТКН клинические показатели нормализовались.

Не менее отчетливая тенденция прослеживалась у больных данной группы при исследовании изменений основных лабораторных показателей и интоксикационного синдрома в динамике на фоне проводимой декомпрессионной, инфузионной и коррегирующей терапии. При контрольных исследованиях ЛИИ и МСМ сделанных через 24 часа выявлено их снижение, и только у 4 пациентов с местнораспространенными опухолями, осложнёнными перифокальным воспалительным процессом вышеуказанные показатели сохранялись высокими (табл.40)

У 116 (85,3%) из 136 больных с I стадией ОТКН на рентгенограммах при поступлении имелись уровни жидкости и газ. У 42 пациентов тонко-толстокишечные уровни и у 74 - толстокишечные, у оставшихся 20 (14,7%) больных выявлен только пневматоз толстой кишки.

Площади газа над уровнями жидкости колебались от 5-10 до 300-500 см2.

На контрольных рентгенограммах, произведенных через 5-6 часов после начала консервативной терапии, у 47 (34,6%) больных признаков ОТКН выявлено не было, а у остальных пациентов они разрешились в течение 6-48 часов на фоне продолжения проводимого лечения в полном объеме.

Похожая динамика отмечалась и при ультразвуковом исследовании. Так из 86 пациентов с I стадией ОТКН у 31 (36,0%) через 5-6 часов с начала проведения декомпрессионной терапии контрольное УЗИ показало отсутствие секвестрированной жидкости, а так же уменьшение размеров кишки в среднем с 7,43±0,32 см до 4,64±0,25 см (1=6,87; р 0, 01) и толщины ее стенок с 5,24±0,22мм до 3,1±0,18 мм (t=7, 53; р 0,01).

У 4 больных с отсутствующей ранее перистальтикой кишечника через 5-6 часов стали наблюдаться активные перистальтические волны, а на контрольных рентгенограммах этих больных отмечено исчезновение уровней жидкости и газов над ними.

У остальных 55 (64,0%) пациентов с I стадией ОТКН при проведенном через 6 часов УЗИ еще определялись значительно уменьшившиеся уровни жидкости и газ над ними. Причем у 39 больных объем жидкости в просвете кишки снизился от 30 до 50%, у остальных более чем на 50%. А диаметр и толщина ранее гипертрофированной кишечной стенки уменьшились с 8,3 ±0,45см до 5,7±0,35см (t=4,56; р 0,02) и с 5,1±0,27 мм до 3,6±0,16мм (t=4,78; р 0,02) соответственно.

У 5 больных с выявленным до проведения терапии резко расширенным кишечником с дилатированной стенкой отмечено увеличение ее толщины с 2,1±0,17 мм до 3,4±0,23 мм и уменьшение размеров с 9,7±0,34 мм до 4,8±0,45 мм, а так же появление перистальтических волн.

Из 136 больных с I стадией ОТКН у 52 нами на фоне проводимой консервативной декомпрессионной терапии были произведены в динамике исследования показателей ВБД. На момент поступления у 11 (21,1%) из них ВБД не превышало 12 мм рт.ст. (средняя величина составляла 9,2±0,51 мм рт.ст.) У этих пациентов на произведенных обзорных рентгенограммах был выявлен или только пневматоз или единичные уровни жидкости с незначительным количеством газа над ними объемом от 30 до 70 см2.

У 18 (36,5%) больных с ВБД 12-15 мм рт.ст. (среднее значение 13,6±0,25 мм рт.ст.) была определена 1 степень ИАГ. Их обзорные рентгенограммы показали четкие уровни жидкости с площадью газа над ними от 50 см2 до 150 см2.

2 степень ИАГ диагностирована у 14 (26,9%) пациентов, ВБД которых составило 16-20 мм рт.ст (средний показатель 17,7±0,51мм рт.ст.), на обзорных рентгенограммах у этих больных площадь газа над уровнями жидкости колебалась от 95 до 180 см2.

У 7 (13,5%) больных при поступлении выявлена 3 степень ИАГ с ВБД 21-25 мм рт.ст. (среднее значение 22,8±0,67 мм рт.ст.), на обзорных рентгенограммах величина площади газа над уровнями жидкости составляла от 165 до 280 см2. степень ИАГ наблюдалась у 2 (3,8%) пациентов, их ВБД составляло 27 и 31 мм рт.ст. и рентгенологические исследования показали значительные площади газа над уровнями жидкости 320 и 450 см2 соответственно.

После проведенной 6-7 часовой корригирующей терапии отмечено снижение ВБД у всех больных с диагностированной ИАГ. Причем ниже 12 мм рт.ст. ВБД упало у 16 (39,0%) пациентов, в том числе у 11 пациентов с 1 степенью ИАГ и у 5 со 2 степенью ИАГ (табл.41). После проведенной 6-7 часовой корригирующей терапии отмечено снижение ВБД у всех больных с диагностированной ИАГ. Причем ниже 12 мм рт.ст. ВБД упало у 16 (39,0%) пациентов, в том числе у 11 пациентов с 1 степенью ИАГ и у 5 со 2 степенью ИАГ (табл.41).

Через 12 часов ВБД нормализовалось еще у 12 (29,3%) пациентов, из них у 6 с 1 степенью ИАГ, у 4 больных со 2 степенью ИАГ и у 2 больных с 3 степенью ИАГ.

В течение первых суток нормализация показателей ВБД зафиксирована еще у 7 (17,1%) больных, из которых 1 пациент был 1 степенью ИАГ, 3 - со 2 степенью и 3 больных с 3 степенью ИАГ.

После 24-48 часов ВБД снизилось до нормы у оставшихся 6 (14,6%) пациентов, в том числе у 2 со 2 степенью ИАГ, у 2 больных 3 степень ИАГ и еще у 2 с 4 степенью.

Необходимо отметить неодинаковое снижение величины ВБД у больных с разными степенями ИАГ. Так у больных с 1 степенью ИАГ после первого исследования снижение ВБД составило от 2 до 6 мм рт.ст. (в среднем на 4,1±0,25 мм рт.ст.), у больных со 2 степенью ИАГ эта величина уменьшилась от 3 до 8 мм рт.ст. (в среднем на 5,8±0,46 мм рт.ст.), у больных с 3 степенью ИАГ от 6 до 10 мм рт.ст. (в среднем 7,7±0,58 мм рт.ст.), а у больных с 4 степенью ИАГ на 12 и 14 мм рт.ст. соответственно. У всех больных с I стадией ОТКН в результате проведения предоперационной подготовки, включающей кроме приема вазелинового масла комплексную терапию, направленную на лечение сопутствующих заболеваний, коррекцию метаболических и сердечно-сосудистых нарушений, отмечено значительное улучшение физического состояния (табл.42).

Таким образом, всех пациентов с I стадией ОТКН удалось подготовить к отсроченным радикальным оперативным вмешательствам или проведению предоперационной лучевой или химиолучевой терапии. Причем общее состояние у всех больных перед проведением предоперационной химиолучевой терапии или выполнением оперативного вмешательства по шкале ECOG – ВОЗ было не более 2, по шкале Карновского 70%.

Для профилактики воспалительных осложнений пациентам осуществлялось внутривенное введение антибиотиков (как правило, цефалоспоринов III или IV поколения) за 1,5-2 часа до оперативного вмешательства или сразу же после него, а так же интраоперационное внутривенное введение метронидазола.

Отдаленные результаты лечения

Основными критерием эффективности проводимого лечения являются отдаленные результаты лечения. В основной группе отдаленные результаты изучены у 406 (91,6%) пациентов, в контрольной группе - у 204 (86,4%) больных. Показатели выживаемости были рассчитаны с использованием метода Каплана-Майера с применением персонального компьютера в программной среде Statistica 13,0 (StatSoft, США) с пошаговым интервалом один месяц. Из 442 больных основной группы 22 (5,0%) пациента умерли в клинике в раннем послеоперационном периоде, в последующем выбыли из наблюдения еще 14 пациентов, и получить сведения об их судьбе не представлялось возможным. Всем 14 больным, выбывшим из наблюдения, были выполнены радикальные оперативные вмешательства. Из 236 больных контрольной группы 29 пациентов умерли в раннем послеоперационном периоде, еще 3 больных выбыли в последующем из наблюдения, одному из этих 3 больных была выполнена радикальная операция, 2 были выведены проксимальные стомы.

Из 406 больных основной группы, у которых изучены отдаленные результаты лечения, у 230 (56,7%) больных опухоль локализовалась в ободочной кишке и у 176 (43,3%) пациентов – в прямой кишке (рис.86)

Из 204 больных контрольной группы, у которых изучены отдаленные результаты лечения, у 114 (55,9%) пациентов опухоль локализовалась в ободочной кишке и у 90 (44,1%) – в прямой кишке (рис.87).

Как показал анализ отдаленных результатов при сравнении показателей 5-летней общей выживаемости у больных основной и контрольной групп были выявлены статистически достоверные различия. 5-летняя общая выживаемость в основной группе составила 54,7%, в контрольной - 41,1% (Wilcoxon Test, p = 0,005; Cox-Mantel Test, p= 0,001; Log-Rank Test, p= 0,002) (рис.88).

Достоверно более высокие результаты 5-летней общей выживаемости получены в основной группе в сравнении с группой контроля как при локализации первичной опухоли в ободочной кишке (Wilcoxon Test, p = 0,00262; Cox-Mantel Test, p=0,00086; Log-Rank Test, p=0,00206) так и в прямой кишке (Wilcoxon Test, p=0,00432; Cox-Mantel Test, p=0,00077; Log-Rank Test, p=0,00176). В основной группе у больных раком ободочной кишки, осложненным ОТКН общая выживаемость составила 56,3%, раком прямой кишки – 52,8%, в контрольной 42,1% и 39,7% соответственно (рис.89).

Нами проведено сравнение результатов лечения 369 больных основной группы и 183 больных контрольной группы со II (T3-4N0M0 или Dukes B) и III стадиями (T3-4N1-2M0 или Dukes C) рака толстой кишки, осложненного ОТКН, которым были выполнены радикальные оперативные вмешательства. Из 369 больных основной группы 223 (60,4%) пациентов были со II (Dukes B) стадией рака и 146 (39,6%) пациентов с III (Dukes C) стадией. Из 188 больных контрольной группы 113 (61,7%) пациентов были со II (Dukes B) стадией рака и 70 (38,3%) больных с III (Dukes C) стадией. В основной группе из 223 больных со стадией B по Dukes у 147 (65,9%) больных опухоль прорастала висцеральную брюшину или распространялась на другие органы или структуры. Из 146 больных со стадией С у 88 (60,3%) опухоль прорастала висцеральную брюшину или имел место местнораспространенный характер процесса. В контрольной группе из 113 больных со стадией B по Dukes у 68 (60,2%) больных опухоль прорастала висцеральную брюшину или распространялась на другие органы или структуры. Из 70 больных со стадией C у 37 (52,9%) опухоль прорастала висцеральную брюшину или имел место местнораспространенный характер процесса.

Показатели общей 5-летней, безрецидивной и канцерспецифической выживаемости оказались достоверно выше в основной группе (Wilcoxon Test; Cox-Mantel, Log-Rank Test, p 0,001) (рис.90).

Общая 5-летняя, безрецидивная и канцерспецифицеская выживаемость у больных со II и III стадией РТК, осложненного ОТКН, перенесших радикальные оперативные вмешательства в основной группе составили 59,7%, 53,9%, 67,8% соответственно и в контрольной группе 45,9%, 37,2% и 48,6%.

Как при II так и при III стадии рака толстой кишки в основной группе показатели общей 5-летней, безрецидивной и канцерспецифической выживаемости оказались достоверно выше, чем в группе контроля (Wilcoxon Test; Cox-Mantel, Log-Rank Test, p 0,05) (рис.91-93).

Так при стадии Dukes B в основной группе показатели 5-летней общей, безрецидивной и канцерспецифической выживаемости составили 72,6%, 67,3% и 81,6%, в контрольной группе 56,7%,49,6% и 60,2%. При стадии Dukes C показатели 5-летней общей, безрецидивной и канцерспецифической выживаемости составили 41,1%,33,8% и 46,5% в основной группе и 27,1%,17,1% и 29,9% в группе контроля (табл. 87).

В сравниваемых группах статистически значимое различие было в вероятности развития местного рецидива, статистически значимых различий в возникновении отдаленных метастазов отмечено не было. В основной группе у 26 (7,0%) пациентов из 369 были выявлены местные рецидивы и у 51 (13,8%) больного отмечены отдаленные метастазы. В контрольной группе у 33 (18,0%) больных из 183 были выявлены местные рецидивы и у 37 (20,2%) отмечены отдаленные метастазы (табл.88).

При сравнении продолжительности безрецидивного периода выявлены статистически достоверные различия в группах сравнения. Средний безрецидивный период в основной группе составил 19,8±2,3 месяца, в контрольной - 12,1±1,9 месяца (t=2,58; р 0,05).

Нами проведен анализ частоты возникновения местных рецидивов и отдаленных метастазов в обеих группах при стадиях В и С по Dukes в зависимости от стадии ОТКН. При I стадии ОТКН местные рецидивы выявлены в основной группе у 4,2%, в контрольной – у 12,9% больных, при II стадии у 6,5% и 19,1%, при III стадии ОТКН у 7,2% и 25,0% больных и при IV стадии ОТКН у 20,0% и 17,6% пациентов соответственно. Различия в частоте возникновения местных рецидивов в сравниваемых группах при I-III стадиях ОТКН статистически достоверны (p 0,05). При IV стадии ОТКН в сравниваемых группах в частоте возникновения местных рецидивов достоверных различий не получено (p 0,05) (табл.90).

Отдаленные метастазы при I стадии ОТКН в основной группе выявлены у 12,6% больных, в контрольной у 17,5%, при II стадии у 13,5% и 19,7% соответственно, при III у 13,1% и 20,9% больных и при IV стадии у 20% и 23,5% пациентов соответственно (табл.91).

Различия в частоте возникновения отдаленных метастазов в сравниваемых группах при всех стадиях ОТКН статистически не достоверны (p 0,05).

Общая 5-летняя выживаемость при I стадии ОТКН в основной группе оказалась на 9,6% выше, чем в контрольной (64,4% и 54,8%), однако различия статистически недостоверны (Wilcoxon Test; Cox-Mantel, Log-Rank Test, p0,05). В то же достоверно более высокими в основной группе были безрецидивная и канцерспецифическая выживаемость в сравнении с группой контроля -56,8%, 72,0% и 41,9%, 56,4% соответственно (Wilcoxon Test; Cox-Mantel, Log-Rank Test, p 0,05) (рис.94).