Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
1.1. Диагностика острой блокады БДС 11
1.2. Показания и противопоказания к ЭПСТ и ЭРХПГ при острой блокаде БДС, виды и сроки эндоскопических вмешательств 17
1.3. Осложнения эндобилиарных вмешательств и их профилактика 23
1.4. Стандартизация эндобилиарных вмешательств, при осложнениях ЖКБ 34
Глава II. Материал и методы исследования . 40
2.1. Общая характеристика больных 40
2.2. Методы и алгоритм обследования пациентов 45
Глава III. Анализ различий в лечебно-диагностической тактике у пациентов с протоковыми осложнениями желчнокаменной болезни 53
3.1. Сравнительная характеристика лечебно-диагностической тактики в анализируемых группах 53
3.2. Сравнительная характеристика клинической картины, объема диагностических и лечебных мероприятий в анализируемых группах 57
Глава IV Анализ результатов лечения пациентов с протоковыми осложнениями желчнокаменной болезни 73
4.1. Сравнительная характеристика эффективности лечения 73
4.2. Характеристика и частота осложнений 79
Глава V Программа обоснования и формулировки диагноза при осложнениях желчнокаменной болезни 89
Заключение 99
Выводы 110
Практические рекомендации 112
Список литературы 113
- Осложнения эндобилиарных вмешательств и их профилактика
- Сравнительная характеристика клинической картины, объема диагностических и лечебных мероприятий в анализируемых группах
- Характеристика и частота осложнений
- Программа обоснования и формулировки диагноза при осложнениях желчнокаменной болезни
Введение к работе
Актуальность исследования
Большая группа заболеваний органов билиопанкреатодуоденальной области, осложненных непроходимостью общего желчного и главного панкреатического протоков, дает сходные клинические симптомы (острый панкреатит и/или механическая желтуха) (Будзинский С.А., 2015). Похожая клиническая картина наблюдается также при заболеваниях большого дуоденального сосочка (стенозы, вклиненные камни и опухоли), (Хрусталева М.В., 2015).
По литературным данным, в среднем, у каждого пятого пациента с холелитиазом обнаруживаются осложнения протоковой системы (Freeman M.L., 2012, Ito Y., 2012).
Одной из основных причин возникновения острой билиарной
гипертензии (механической желтухи) и гипeртeнзивно-прoтoкoвoй формы
острого панкреатита, в том числе и деструктивного, служит ущемленный
камень большого дуоденального сосочка (БДС). Своевременная
диагностика и эффективное лечение данной патологии является практически важной задачей в неотложной хирургии (Sugawa С., 2014).
Одной из наиболее тяжелых категорий больных с холедохолитиазом
являются пациенты с острым блоком оттока из одной или обеих протоковых
систем. При вклинении камня в терминальном отделе холедоха (ТОХ)
клиническая симптоматика и морфологические изменения в
заинтересованных органах прогрессивно нарастают, и быстро приводят к полиорганной недостаточности и токсическому шоку (Толстокоров А.С., 2012). В связи с этим вопросы своевременной диагностики, рациональной медикаментозной терапии, выбора способа и объема того или иного хирургического вмешательства, определения сроков операции, этапности являются актуальными, требующими изучения и оптимизации.
В известной нам отечественной литературе нет единого стандарта тактики ведения пациентов с симптомокомплексом «Острой блокады БДС».
Целью разработки стандартов эндобилиарных вмешательств, является
улучшение результатов лечения. При этом предполагается решение
практических задач, направленных на уточнение и систематизацию
клинических, лабораторных, инструментальных признаков острого блока
БДС, с оценкой основной и сопутствующей патологии при
эзофагогастродуоденоскопии (Климов А.Е., 2012). При протоковых
осложнениях ЖКБ нерегламентированными остаются сроки и методы
коррекции холедохолитиаза. Объем манипуляции на большом сосочке
двенадцатиперстной кишки, одно или двухэтапный подход к лечению
холецистохоледохолитиаза, выбор способа декомпрессии желчных
протоков - все эти вопросы требуют изучения и определенности (Габриэль С.А., 2015). Существующие отечественные и зарубежные рекомендации носят в основном фрагментарный, и подчас разноречивый характер, что
позволяет считать задачу разработки простого и обоснованного лечебно-диагностического алгоритма при протоковых осложнениях ЖКБ актуальной и практически важной.
Цель работы
Улучшить результаты диагностики и лечения пациентов с холедохолитиазом, осложненным острой блокадой большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Задачи исследования
-
Определить ценность диагностических критериев острой блокады БДС.
-
Оценить клиническую эффективность максимально раннего эндоскопического вмешательства при острой блокаде БДС.
-
Оценить результаты лечения острой блокады БДС в зависимости от временного фактора, характера и объема лечения.
-
Определить рациональную тактику у пациентов с холедохолитиазом, осложненным острой блокадой БДС.
-
Оценить эффективность автоматизированного лечебно-диагностического алгоритма.
Новизна исследования
Изучена и доказана эффективность предложенного этапного дифференцированного лечебно-диагностического алгоритма, основанного на ранней диагностике острой блокады БДС, и максимально раннем эндоскопическом вмешательстве только в случае выявления острой блокады.
Доказана целесообразность отказа от выполнения всем пациентам с осложнением холедохолитиаза без дифференцировки расширенного объема эндобилиарных вмешательств в течение 1-2 суток.
Получены права на интеллектуальную собственность разработанного автором на основе собственных исследований уникального автоматизированного программного комплекса.
Теоретическая и практическая значимость
Разработанный этапный дифференцированный подход у пациентов с
холедохолитиазом позволяет улучшить результаты лечения, и сократить
сроки пребывания пациентов в стационаре.
Использование разработанного автором программного продукта позволяет врачу-хирургу в условиях оказания неотложной помощи быстро, объективно и правильно формулировать сложный диагноз, определять оптимальную тактику и в конечном итоге улучшить диагностику и лечение пациентов.
Внедрение результатов в практику
Результаты работы внедрены в практику работы АО «МСЧ «Нефтяник» (г. Тюмень), ГБУЗ ТО «Тюменская областная клиническая больница №1», ГБУЗ ТО «Тюменская областная клиническая больница №2».
Результаты работы используются при обучении врачей-хирургов и ординаторов на кафедре хирургических болезней с курсами эндоскопии и офтальмологии Института непрерывного профессионального развития ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Апробация работы
Основные результаты исследований были доложены: на хирургической секции конгресса Уральского Федерального округа - Тюмень, 26-28 октября 2010г; на V межрегиональной конференции - Омск, 22 апреля 2011г; на краевой научно-практической конференции - Пермь, 25 марта 2011г; на научно-практической конференции с международным участием - Тюмень, 17-18 апреля 2013г; на VII межрегиональной конференции - Омск, 18-19 апреля 2013г; на республиканской конференции с международным участием - Астана, 17 октября 2013г; на пленуме правления ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ - Тюмень 15-16 мая 2014г; на региональной научно-практической конференции - Тюмень, 25 мая 2016г.
Объем и структура диссертации
Осложнения эндобилиарных вмешательств и их профилактика
По мнению Н.Ю. Коханенко (2011), основными принципами проведения операции ЭПТ являются:
1) наилучшее позиционирование БДС;
2) выбор оптимального метода рассечения БДС;
3) знание топографической анатомии и следование анатомическим ориентирам;
4) контроль уровня натяжения струны при произведении ЭПТ и обязательный контроль глубины разреза;
5) чередование режимов «резание» и «коагуляция» при продленных рассечениях [16].
Отсутствие успеха при проведении ЭПТ стандартными вариантами, встречается в 4-28 % [50, 69, 156]. В определенных ситуациях канюляция бывает крайне сложной (стриктуры, опухоли БДС, анатомические особенности БДС) или даже невыполнимой (вклиненные камни БДС) [164].
E.M. Нечитайло и соавт. (2011) отмечают необходимость стремиться максимально уменьшить травматичность вмешательства, проводя операцию достаточно быстро. Длительные и грубые вмешательства ведут к отеку БДС, деформированию его ампулы и ухудшению оттока из панкреатического протока [63].
По данным J. Cheung (2009) из обследованных 97 пациентов с острым билиарным панкреатитом при выполнении ЭПСТ в сроках 3-8 суток после операции погибло 6 больных (6,2%). У 4-хпациентов развился субтотальный панкреонекроз. В 2-х случаях возникло сочетание прогрессирующего панкреонекроза и желтухи. Причиной смерти явилась прогрессирующая полиорганная недостаточность [143]. Автор делает вывод о том, что ЭПСТ не спасает при позднем выполнении, когда уже имеется факт панкреонекроза и печеночной недостаточности [143].
С.А. Будзинский (2015) отмечает необходимость раннего стентирования ГПП для коррекции постманипуляционного панкреатита [13].
Частота осложнений при выполнении ЭПСТ варьируют в широких пределах: от 0,8 % до 36%, чаще от 2 до 7%. К основным осложнениям относят острый панкреатит и холангит, смертность при данных осложнениях составляет 0,001-0,8% [14, 45, 54, 157, 169]. А.И. Брегель (2015) отмечает возможность возникновения тяжелых осложнений при проведении ЭРХПГ и ЭПСТ, предлагает выполнение исследований только при имеющемся современном эндоскопическом обеспечении, адекватной анестезиологической поддержке, при наличии высококвалифицированных специалистов (эндоскопистов и хирургов) [11]. По результатам анализа крупных статистических работ, самыми частыми осложнениями считаются: манипуляционный панкреатит, холангит, кровотечение, ретродуоденальная перфорация [14, 45, 54]. Также наблюдалось ущемление конкремента в терминальном отделе общего желчного протока с рецидивом желтухи и холангитом в 3-5 % [169] и редкие случаи вклинения корзинки Дормиа [54, 157]. Частота осложнений по данным различных авторов составляет 6,9-11,0 %, а летальность 0,2-1,5 % [14, 90, 144].
Частота послеоперационных осложнений объединена нами в таблицу 1.
Дополнительными факторами риска некоторые исследователи считают возраст пациента и опыт эндоскописта.
Известно, что у 7-10% пациентов после выполнения экстренных эндоскопических вмешательств развивается острый панкреатит, проявляющийся 2-5 кратным повышением сывороточной амилазы или липазы на фоне болевого синдрома [14, 87]. Самый распространенный и очевидный повод к развитию постманипуляционного панкреатита – гидравлический удар и химическая травма ацинусов, при вводе в вирсунгов проток контрастного вещества. Травма протоковой системы за счет повышения давления при инъекции контрастного вещества, а также высокой осмолярностью рентгеноконтрастных субстанций [54, 124, 169].
По мнению других изыскателей, пусковым механизмом развития постманипуляционного панкреатита служит коагуляция и производимая вследствие этого травма БДС, что при малой длине папиллотомного сечения ведет к расстройству оттока панкреатического секрета из вирсунга [111, 157, 108, 154]. Также невозможно не учитывать возможность механического повреждения устья вирсунга при выполнении многократных попыток канюляции ОЖП [55, 144, 154]. Кроме этого, после завершения манипуляций может развиваться отек сфинктера Одди, что также вносит вклад в повышение давления в протоковой системе [87, 93]. Сдержанный рост уровня сывороточной амилазы и диастазы мочи, зачастую может наблюдаться после выполнения ЭПТ и, как правило, протекает бессимптомно [49, 73]. Примерно в 2 раза реже встречаются клинические проявления постманипуляционного панкреатита. При появлении клинической картины панкреатита, как правило, лабораторные показатели превышают норму в несколько раз. При регрессе осложнений адекватное консервативное лечение эффективно купирует симптомы в течение 2-3 суток [73, 144]. Развитие острого панкреатита в тяжелой форме и панкреонекроза возникает достаточно редко, но требует перевода больного в отделение интенсивной терапии и динамического наблюдения хирургом. Однако, из всей изученной нами литературы, только один источник П.М. Назаренко и соавт. (2011) указывает на роль длительности блока желчеотведения на уровне БДС в развитии билиарного панкреатита [57].
Кровотечение на основании данных большого количества крупных статистических исследований (см. табл. 1) наблюдается в 1,9-4,8 % случаев, составляя в среднем 2,4 % от абсолютного числа пациентов [14, 45, 54, 124, 169]. С.А. Будзинский и соавт. (2015) считает кровотечение «сравнительно частым осложнением» [14]. Кровотечение в виде подтекания крови из краев папиллотомического разреза наблюдается нередко, однако, обычно оно останавливается самостоятельно или после орошения зоны растворами местных гемостатиков [14]. В этой связи многие авторы в группе осложнений «кровотечение» отдельно выделяют больных, степень тяжести кровопотери у которых требует переливания крови (т.н. bleeding needing transfusion), а также больных, тяжесть кровотечения у которых потребовала хирургического вмешательства для его остановки [14, 45, 54]. С.А. Будзинский и соавт. (2015) подчеркивают, что кровотечение, статистически включаемое в группу осложнений, должно проявляться не только эндоскопическими, но и клиническими признаками: меленой и падением гемоглобина более 20 г/л [14]. По данным ряда авторов кровотечение может наблюдаться отсрочено через 48 часов после ЭПТ и даже через 3-7 суток после проведения операции [33, 109]. Кровотечение связано с ранением одной из артерий, кровоснабжающих зону БДС [14, 169]. Основным фактором риска является, как правило, одномоментный быстрый разрез при использовании электроножа в режиме «только разрез» (без применения смешанного режима с коагуляцией или без чередования режимов) [101]. Иногда значительные кровотечения могут быть обусловлены вариантами сосудистой анатомии [45, 124]. Риск кровотечения выше при повторных ЭПТ [119]. Более того, частота кровотечений по данным некоторых авторов возрастает. В хирургическом лечении нуждаются не более 7 % больных с острым панкреатитом после ЭПТ, однако, несмотря на адекватную и массивную инфузионную терапию умирают до 10 % из них. Летальность при осложнении ЭПТ острым панкреатитом по сводным статистическим данным составляет в среднем 0,2 % от общего количества пациентов [124, 169].
По данным ряда авторов, кровотечение может наблюдаться отсрочено через 48 часов после ЭПТ и даже через 3-7 суток после проведения операции [142, 178].
Холангит как осложнение ЭПТ встречается, по мнению одних авторов, крайне редко и носит транзиторный характер [45, 54, 124, 178], проявляется желтухой, болями в правом подреберье и гипертермией выше 38оС [38]. Однако по данным других исследователей осложнение наблюдалось достаточно часто - в 0,5-1,0% случаев [14, 45, 169]. По мнению F. Ruediet all.(2012), опасность осложнения не следует недооценивать – в 2 случаях из 5 холангит сопровождался фатальной септицемией [169]. По мнению большинства авторов чаще всего причиной осложнения является неполная санация желчных протоков от камней [124, 178], а превентивное назобиллиарное дренирование при оставленных камнях является надежной профилактикой осложнения [6]. В то время как применение антибиотиков с профилактической целью существенно не влияло на частоту развития холангита [169].
Сравнительная характеристика клинической картины, объема диагностических и лечебных мероприятий в анализируемых группах
Мы проанализировали сроки обращения пациентов за медицинской помощью, отсчитываемые от начала заболевания. Результаты представлены в таблице 6.
Нами отмечен, статистически достоверный факт, что категория больных с блоком БДС обращается, как правило, в первые часы при появлении болевого синдрома, либо уже после суток от начала заболевания. Пациенты без острой блокады БДС, как правило, не обращаются за медицинской помощью более длительное время. Наиболее продолжительные сроки, от момента начала заболевания, встречаются у пациентов, проходивших лечение в группе III. Данная особенность связана со спецификой оказания помощи лечебным учреждением – пациенты данной группы поступают переводом из районов Тюменской области и, как правило, в состоянии билиарной гипертензии более суток.
Диагностические критерии острой блокады БДС охарактеризованы в таблице 7.
Болевой синдром при поступлении являлся основным симптомом, характеризующим острую блокаду БДС и наблюдался у 100% пациентов. Оценивался уровень болевого синдрома в анализируемых группах самим пациентом по ВАШ (от 1 до 5 баллов). При этом 98% пациентов с острой блокадой БДС оценили уровень болевого синдрома при поступлении на 5 баллов.
У большинства пациентов подобные приступы возникали впервые. Ранее болевые ощущения испытывали не более 31% пациентов, но при этом не обращались за медицинской помощью. Приступ болей, как правило, купировался самостоятельно либо приемом спазмолитиков. Характеристика данных анамнеза представлена в таблице 8.
Достоверных различий в частоте эпизодов желтух, желчных колик и панкреатитов во всех группах сравнения не выявлено ( в диапазоне от 0,02 до 0,27; p 0,05).
Ранее перенесенные операции на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны представлены в таблице 9.
Холецистэктомию перенесли 134 пациента (22,5%), вошедшие в наше исследование. Видно, что не всегда удаление желчного пузыря является радикальным решением вопроса камнеобразования и не исключает возможность возникновения протоковых осложнений в дальнейшем.
У 26 пациентов (4,4%), после выполнения ЭРХПГ возникли протоковые осложнения желчнокаменной болезни повторно.
В Iа группе в одном случае после выполнения ЭРХПГ, где не использовалась ПСТ (конкрементов не было обнаружено), через 2 года, возник блок на уровне БДС камнем.
При холецистостомах, после удаления последних, в сроке от 1 до 11 лет, в 38 случаях (6,4%), возникли протоковые осложнения.
Достоверных различий в частоте ранее перенесенных операций во всех группах сравнения не выявлено ( в диапазоне от 0,01 до 0,39; p 0,05).
Определяющимся в лабораторной диагностике являлся уровень билирубина. Гипербилирубинемия при поступлении отмечена у абсолютного большинства больных во всех исследуемых группа (84,7%) - таблица 10.
Обращает на себя внимание, тот факт, что у абсолютного числа пациентов с острым блоком на уровне БДС (100%), уровень билирубина был повышен (21мкмоль/л).
Повышение амилазы крови встречается чаше в группе с блоком на уровне БДС (62,9%). При этом для острого блока БДС, характерны высокие цифры амилаземии ( 500ед). Средний показатель амилаземии в основной группе с блоком БДС составил 609 ед., без блока средней показатель амилаземии не превышал 110 ед.
Разница статистически достоверна ( в диапазоне от 0,01 до 0,4; p0,05).
УЗИ у пациентов с клиническими проявлениями холелитиаза выполнялось обязательно в 100% случаев. Обследованы все 596 пациентов, включенных в исследование (таблица 11).
Из приведенной таблицы видно, что по УЗИ диагностировать наличие конкрементов в желчных протоках удалось далеко не у всех пациентов (от 12,1% в Iа группе, до 35% во II группе). Однако расширение общего желчного протока было у большинства больных (от 61% в IIб группе до 97,4% в группе III). При исследовании поджелудочной железы изменения отмечались чаще в группе с острым боком БДС (33,3%). Данные УЗИ подробно представлены в таблице 11.
Разница статистически достоверна ( в диапазоне от 0,01 до 0,32; p0,05).
МСКТ при осложненном холедохолитиазе не является приоритетным методом исследования. Круг рационального применения данного метода ограничивается диагностикой деструктивных форм панкреатита и осложнений эндоскопических вмешательств.
В нашем материале МСКТ применялась у 11 пациентов в разных группах при подозрении на возможность возникновения деструктивного панкреатита, а также возникновении осложнений (перфорация задней стенки ДПК) у 1 пациента.
Распределение пациентов в зависимости от сроков проведения ФГДС представлено в таблице 12.
Из таблицы видно, что ФГДС в ранние сроки от поступления (2 часа), выполняются далеко не везде. Тогда как выполнение эндоскопического пособия сразу при поступлении в определенных случаях необходимо и играет важную роль в ведении больного. Большое значение имеет осмотр слизистой желудка и ДПК с целью определения сопутствующей патологии. Осмотр зоны БДС проводился не только с целью выявления патологии БДС и терминального отдела ОЖП, но и для предварительной оценки технической возможности канюляции.
Характеристика и частота осложнений
Виды и частота интра- и послеоперационных осложнений указаны в таблице 25.
Кровотечения интраоперационные из папиллотомного разреза во всех случаях и во всех группах останавливались монополярной электрокоагуляцией и не давали рецидивов. Достоверной разницы между группами в частоте интраоперационных кровотечений не отмечено (от 1,1 до 6,9%).
В послеоперационном периоде в Iа группе отмечен один эпизод кровотечения, которое распознано в течение первых суток и остановлено аргоноплазменной коагуляцией. В группе IIа послеоперационное кровотечение отмечено также в одном случае, распознано на 1-е сутки и остановлено также аргоноплазменной коагуляцией.
В III группе послеоперационные кровотечения отмечены у 2-х больных на первые и вторые сутки. В одном случае кровотечение остановилось самостоятельно, и еще одному пациенту, выполнена аргоноплазменная коагуляция. Объем кровопотери во всех случаях оценивался как 1-2ст по Горбашко.
Следует отметить, что у пациентов Iа и IIа групп клиника тяжелого панкреатита и/или холангита зачастую присутствовала изначально при поступлении. Как осложнения: панкреатит, холангит и амилаземия в этих группах расценены только те случаи, где после эндоскопического пособия отмечалось ухудшение лабораторных, инструментальных и клинических показателей. В группе Iа таких больных не было, отмечалось четкое снижение показателей амилазы крови после НПСТ во всех случаях.
В группах Iб, IIб и III развитие панкреатита и/или амилаземии, с ухудшением исходных показателей отмечено со следующей частотой:
Iб: панкреатит - 7,3 %, амилаземия - 8,5 %
IIб: панкреатит - 10,6 %, амилаземия - 8,2 %
III: панкреатит - 10,4 %, амилаземия - 24,7 %
Максимальная частота бессимптомной амилаземии отмечена в III группе (24,7 ±4,5%) и во IIа группе (16,3+4,1%), минимальная - в Iа группе - равна нулю.
Существует достоверная разница в частоте бессимптомной амилаземии между Iа и всеми остальными группами, а также между Iб и IIа, между Iб и III группами.
Максимальная частота развития послеоперационного панкреатита наблюдалась во IIб группе (10,6+2,5%) и в III группе (10,4+3,0%), минимальная -в Iа группе - равна нулю.
Существует достоверная разница в частоте послеоперационного панкреатита между Iа и всеми остальными группами.
Максимальная частота холангита в послеоперационном периоде отмечена в во IIб группе (10,2+2,5), минимальная - в Iа группе - равна нулю.
Существует достоверная разница в частоте послеоперационного холангита между Iа и всеми остальными группами. Достоверной статистической разницы в характере осложнений не выявлено (коэффициент Mann-Whitney U Test в диапазоне от 0,01 до 0,11; p 0,05). Однако, в общем количестве осложнений разница существенная (таблица 26).
Выявлена достоверная разница между 1а (4,5+0,9%) и всеми остальными группами. Разница статистически достоверна (t в диапазоне от 2,1 до 4,8 р 0,05).
Характер и частота интра- и послеоперационных осложнений в зависимости от лечебно-диагностической тактики представлен в таблице 27.
18 пациентам (3%) выполнена ЭРХПГ со стентированием общего желчного протока.
У 12 пациентов (2%) потребовалось выполнение открытой операции, направленной на дренирование желчного дерева. 35 пациентам (5,9%) после выполнения экстренного эндоскопического пособия, в течение текущей госпитализации, была выполнена холецистэктомия. Выполнение холецистэкомии мы не относим к вынужденным операциям.
В одном случае, в основной группе с блоком БДС, у пожилой пациентки, после выполнения эндоскопического пособия сохранялись явления холангита, что потребовало на 2-е сутки после НПСТ, дополнительно наложить холецистостому. Исход – выздоровление.
В Iа и IIб группах оперированы пациенты при перфорации задней стенки ДПК.
В Iа группе выполнена лапаротомия, холецистэктомия, холедохотомия. Дренирование ОЖП по Керу, мобилизация ДПК по Кохеру (место перфорации достоверно не выявлено), тампонирование забрюшинной части ДПК. Исход -выздоровление.
Во IIб группе Проведена лапаротомия, холецистэктомия, ушивание перфорации, дренаж по Вишневскому. Исход - выздоровление.
В Iб и IIб группах оперированы пациенты в связи с вклинением корзинки Дормия в общем желчном протоке во время попытки литоэкстракции при ЭРХПГ. В обоих случаях выполнена лапаротомия, холецистэктомия, холедохотомия, извлечение инородного тела с конкрементом, ушивание ОЖП, дренирование ОЖП по Пиковскому. Исход - выздоровление.
В группах Iб, IIа, III трём пациентам с механической желтухой, вызванной холедохолитиазом, выполненное эндоскопическое пособие в объеме – ЭПСТ/НПСТ + ЭРХПГ + МЭК, не принесло облегчения. Повторно выполненное ЭРХПГ + стентирование ОЖП - без положительного эффекта. Пациенты оперированы на высоте холангита. Выполнена лапаротомия, холедохотомия, холедохоскопия, холедохолитоэкстракция, дренирование ОЖП. В двух случаях дренирование по Керу, в одном случае дренирование по Пиковскому. Исход -выздоровление. Четырем пациентам в группах IIб и III выполнена лапаротомия наложение холедоходуоденоанастомоза. У всех пациентов имелся крупный холедохолитиаз. При этом БДС был расположен в дивертикуле или аденоме, что помешало выполнить литотрипсию. В двух случаях (IIб, III) первым этапом выполнено стентирование ОЖП, в двух (III) назобилиарное дренирование. После относительного улучшения общего состояния, но при сохраняющейся умеренной гипербилирубинемии (билирубин общий от 62 до 117 мкмоль/л), пациенты оперированы в отсроченном порядке. Исход - выздоровление.
Пяти пациентам потребовалось выполнение лапароскопического дренирования брюшной полости, в связи с прогрессированием деструктивного панкреатита и развитием клиники ферментативного перитонита. Исход во всех пяти случаях – выздоровление.
Разница в частоте вынужденных операций, а также частота вынужденных операций в зависимости от лечебно-диагностической тактики видна в таблицах 30, 31.
Программа обоснования и формулировки диагноза при осложнениях желчнокаменной болезни
Нами изобретена, запатентована и внедрена в использование электронная программа, позволяющая автоматически формулировать развернутый диагноз при осложнениях желчнокаменной болезни. Цель создания программы-помощь молодому специалисту для правильной, полной и быстрой постановки диагноза, и четком определение дальнейшей тактики ведения больного. Следует отметить, что в диагностике и лечении мы пользовались последними нормативными документами. В частности, при формулировке диагноза, хирургической тактики, определения показаний и противопоказаний к лечению острого панкреатита, механической желтухи, холангита руководствовались «Рекомендуемыми протоколами оказания неотложной хирургической помощи населению». – Хирургический совет Уральского федерального округа, 2013г [59].
В основу построения автоматизированного диагноза мы положили критерий или набор критериев, который бы с высокой степенью достоверности позволял формировать диагноз или его элемент.
Так, наличие конкрементов при УЗИ позволяет безоговорочно устанавливать диагноз «Желчнокаменная болезнь». Диагноз острого калькулезного холецистита выставляет из наличия, увеличенного (свыше 90 мм по длиннику и 40 мм в поперечнике) желчного пузыря, что свидетельствует об обтурации желчного пузыря (нарушении оттока). Основным дифференциальным критерием (при УЗИ) катаральной или деструктивной форм острого холецистита считаем толщину стенки желчного пузыря – до 3мм включительно – «Катаральная форма», 4 мм и более – «Деструктивная форма».
Для формулировки синдрома механической желтухи использовали 2 критерия обязательно в сочетании: повышение уровня билирубина должно сочетаться с признаками билиарной гипертензии при УЗИ (расширение общего желчного протока 8 мм и более, либо расширение внутрипеченочных протоков 5 мм и более).
Для убедительной, обоснованной формулировки диагноза острого панкреатита в ургентной хирургии необходимо сочетание 3-х симптомов: опоясывающих болей, повышение уровня амилазы и характерных изменений поджелудочной железы (отек) при УЗИ. Существенное (свыше 500 ед.) повышение уровня амилазы крови считаем убедительным монокритерием острого панкреатита.
Диагноз острого холангита считаем обоснованным при одновременном сочетании диагнозов «Механическая желтуха» и «Сепсис».
Для постановки диагноза «Сепсис» пользовались общепринятыми в мире критериями, сформулированными еще в 1991 году в Чикаго на согласительной конференции Американского общества торакальных хирургов и Общества врачей медицины критических состояний [142]. Согласно решению конференции, целесообразно выделение синдрома SIRS (systemic inflammatory response syndrome) признаками которого являются 2 и более критериев из следующих:
температура выше 38 С или ниже 36 С;
лейкоциты в крови выше 12 х 109/л или ниже 4 х 109/л, или доля незрелых форм более 10%;
тахикардия свыше 90 ударов в 1 мин.
В качестве очага инфекции, необходимого для утвердительного диагноза «Сепсис» в сочетании с SIRS, подразумевали желчные протоки, что убедительно доказывалось наличием их обструкции (Механическая желтуха).
Для обоснованного подозрения на острую блокаду БДС также использовали сочетание симптомов у 3 групп. В первую группу включали факт верификации конкрементов при УЗИ (хоть в желчном пузыре, хоть в желчных протоках).
Вторая группа - симптомы, характеризующие билиарную гипертензию, в том числе с поправкой на патофизиологию самых ранних сроков билиарной гипертензии (на границе с нормой). Третья группа – признаки панкреатической гипертензии, в том числе также с учетом ранних сроков.
Общий свод критериев и вытекающих из них диагнозов и элементов развернутого диагноза представлен в таблице 34.
Внутри групп «Основной» или «Осложнения» порядок особого значения не имеет, хотя логично на первые позиции ставить нозологические формы с наиболее серьезным прогнозом.
Пример. ЖКБ. Острый катаральный холецистит.
ЖКБ. Холедохолитаз. Механическая желтуха. Сепсис. Холангит.
Указанные признаки и логические взаимосвязи положены в основу интерактивной электронной программы «Автоматизированная система обоснования и формулировки диагноза при осложнениях желчнокаменной болезни (CholReg)»- Choler Register (№ 2014614667, дата государственной регистрации в Реестре программ для ЭВМ 05 мая 2014г).
В качестве примера приводим скрин-шоты элементов работы программы, чтобы показать, как при изменении вводимых параметров меняются формулировки и набор диагнозов (рисунки 7,8,9).
Открыт плагин для введения уточняющей информации:
Введены данные по УЗИ (увеличения желчного пузыря, толщины стенки, лейкоцитоза), автоматически сформулирован диагноз флегмонозного холецистита, определяющий активную тактику:
Ввели повышенный билирубин, расширение гепатикохоледоха, критерии системной воспалительной реакции при тонкой стенке пузыря. Автоматически программа изменила диагноз, поставив в приоритет холангит, сепсис, уйдя от угрозы острого холецистита, что меняет тактику:
С целью экспертной оценки практической значимости разработанной программы «Автоматизированная система обоснования и формулировки диагноза при осложнениях желчнокаменной болезни (CholReg)» мы попросили оценить ее работу 10 экспертов – хирургов. Характеристика экспертов представлена в таблице 36.
Группу экспертов можно характеризовать как весьма опытную и квалифицированную:
Средний стаж работы по специальности хирургия – 19,7 лет; 70% имели высшую квалификационную категорию; 30% - первую категорию; 50% имели ученые степени(10% д.м.н. и 40% - к.м.н.). Все без исключения регулярно дежурили ответственными хирургами бригады (что говорит об умении делать окончательные выводы и принимать решения); среднее число ургентных дежурств в месяц – 4,9.
В таблице 37 представлены параметры сравнения традиционной и автоматизированной системы формулировки диагноза, а также итоговые средние величины каждого параметра.
Таким образом, по данным квалифицированных профессиональных хирургов, автоматизированная формулировка диагноза при помощи авторской программы по всем 4 параметрам существенно превосходит традиционный подход. Каждый параметр оценивался экспертом от 0 до 10 баллов, где 0 – параметр не играет роли, 10 – параметр выражен в максимальной степени и важности. Каждый из 10 экспертов давал заключение. Данные по каждому параметру суммировались и выводилась средняя экспертная оценка.
С введением рутинного использования интерактивной электронной программы «Автоматизированная система обоснования и формулировки диагноза при осложнениях желчнокаменной болезни (CholReg)» (Choler Register) в группе I, появилась возможность оценить влияние предложенной и внедренной программы. Для этого пациентов группы I (и Iа, и Iб) по хронологическому принципу разделили на 2 подгруппы (до практического внедрения программы, и после внедрения).
Характеристика дополнительных вынужденных операций до и после введения «CholReg» представлена в таблице 38.