Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Обзор литературы 13
ГЛАВА II Общая характеристика больных и методов исследования .32
2.1. Общая характеристика больных 32
2.2. Характеристика методов исследования 37
ГЛАВА III Анализ результатов исследования галектина-3, тг, рэа, хгч в предоперационной дифференциальной диагностике узловых форм заболеваний щитовидной железы 42
3.1. Анализ результатов исследования галектина-3 в дифференциальной диагностике узловых форм заболеваний щитовидной железы 42
3.2. Анализ результатов исследования тиреоглобулина (ТГ) в дифференциальной диагностике узловых форм заболеваний щитовидной железы 55
3.3. Анализ результатов исследования раково-эмбрионального антигена (РЭА) в дифференциальной диагностике узловых форм заболеваний щитовидной железы 66
3.4. Анализ результатов исследования хорионического гонадотропина (ХГЧ) в дифференциальной диагностике узловых форм заболеваний щитовидной железы 75
3.5. Сравнительная оценка диагностической эффективности биомаркеров в дифференциальной диагностике узловых форм заболеваний щитовидной желе 3
ГЛАВА IV Возможности оптимизации лечебно-диагностической тактики у больных с «фолликулярной неоплазией щитовидной железы» за счет применения биомаркеров
Заключение 106
Выводы 116
Практические рекомендации 117
Список литературы
- Общая характеристика больных
- Характеристика методов исследования
- Анализ результатов исследования тиреоглобулина (ТГ) в дифференциальной диагностике узловых форм заболеваний щитовидной железы
- Сравнительная оценка диагностической эффективности биомаркеров в дифференциальной диагностике узловых форм заболеваний щитовидной желе
Общая характеристика больных
Несмотря на значительные достижения в диагностике и лечении тиреоид-ной патологии, проблемы дифференциальной диагностики и выбора рациональной хирургической тактики при узловых образованиях ЩЖ остаются актуальными [5, 14, 36, 48, 70, 117].
Узловые заболевания ЩЖ чаще встречаются в регионах йодного дефицита [47, 74, 77, 95, 105, 177, 180], к которым относится Дальный Восток, включая Амурскую область. [5, 37]. Проблема «Амурского зоба» возникла в конце XIX века, с периода освоения Дальнего Востока, и не утратила своего значения до настоящего времени [37, 72].
Однако узловые образования ЩЖ обнаруживают у лиц, проживающих в местностях с нормальным и даже повышенным содержанием йода [110], что свидетельствует о существовании и других факторов [204] в формировании этой патологии.
Рак ЩЖ (РЩЖ) выявляется в 1 – 5 % [8, 25, 52, 81, 139, 202, 217, 220] в структуре тиреоидной патологии, поэтому многие исследования направлены на совершенствование диагностических методов [6, 7, 15, 21, 57, 108, 133, 206]. В пальпируемых узлах ЩЖ рак обнаруживается примерно в 5% случаев [1, 18, 19, 71, 107, 157, 172].
В стандарт дооперационного обследования больных с узловой патологией ЩЖ входит исследование гормонов ЩЖ, УЗИ ЩЖ, ЦДК ЩЖ, ТАПБ ЩЖ с цитологическим исследованием [2, 6, 33, 34, 80, 126, 129, 149, 195, 224].
В настоящее время УЗИ заняло важное место в диагностике заболеваний ЩЖ. УЗИ позволяет выявить непальпируемые узлы ЩЖ [6, 31, 101, 102, 110, 124, 154, 197, 221, 222]. Основными диагностическими критериями УЗИ являются эхогенность узла, форма, размеры, контуры (ровные, неровные), степень гомогенности эхоструктуры узла, наличие или отсутствие капсулы или гидрофильного ободка, наличие патологических включений [6, 15, 51, 76, 107, 108, 109, 114, 124]. РЩЖ чаще выявляется в виде гипоэхогенного образования, без четких контуров, с гиперэхогенными включениями или микрокальцификатами [1, 110, 154, 158]. Исследование кровотока путем цветного допплеровского картирования (ЦДК) улучшает дифференциальную диагностику узловых очаговых поражений ЩЖ. Для опухолей ЩЖ характерен усиленный интранодулярный кровоток [20, 76]. Комплексная оценка эхографических признаков и данных о состоянии кровотока узловых образований способствует повышению эффективности дифференциальной диагностики [9, 51, 76, 167].
По сводной статистике чувствительность, специфичность и точность УЗИ при РЩЖ составляет 80% – 93%, 50% – 92% и 80% – 90% соответственно [6, 11, 20, 28, 201].
В последние годы была предложена классификация TIRADS (Thyroid Image Reporting and Data System), в которой систематизированы эхографические признаки характерные для доброкачественных и злокачественных заболеваний ЩЖ [15, 78, 197].
Чувствительность УЗИ в выявлении РЩЖ зависит от размера опухоли, характера изменений ткани ЩЖ, опыта врача. Многие исследователи отмечают сложность диагностики РЩЖ на фоне аденом, многоузлового зоба и АИТ [21, 76, 93, 109, 156, 164, 182].
В настоящее время перспективным направлением ультразвукового исследования является соноэластография, позволяющая с большей степенью достоверности дифференцировать доброкачественные и злокачественные узловые образования ЩЖ [101, 124, 187].
Стандартным методом дооперационной диагностики РЩЖ является ТАПБ с цитологическим исследованием аспирата. Преимуществами метода являются его простота, доступность, безопасность, возможность повторной пунк 15 ции первичной опухоли и регионарных метастазов [29, 64, 80, 104, 170, 173, 196, 208, 222, 225]. Предпочтительным считается выполнение ТАПБ под контролем УЗИ, а не «слепым» способом [19, 55, 87, 88, 104, 106, 125, 132, 138, 150].
Результат цитологического исследования учитывается в том случае, если оно проведено в условиях достаточного количества материала с обязательным соблюдением всех деталей методики приготовления и микроскопирования препаратов [24, 29, 142, 150, 226]. Ошибки в цитологической диагностике связаны с неточным выполнением ТАПБ и объективными трудностями в цитологической оценке [33, 61, 69, 218]. Зачастую ошибки в правильности места выбора пункции происходят при многоузловом поражении ЩЖ [62, 66]. Поэтому некоторые специалисты ограничиваются пункцией только подозрительных по РЩЖ образований [11, 18, 39, 210], тогда как другие стремятся пунктировать максимальное число узлов [28, 29, 33, 142, 159, 183, 201].
Для оценки цитологической картины заболеваний ЩЖ в последние годы стала применяться цитологическая классификация TBSRTC (Тhe Betesda System for Reporting Thyroid Cytopathology) или Bethesda System (2007) [103, 127, 225, 226, 227]. Согласно классификации TBSRTC предложено 6 вариантов заключений [79, 103, 127]: 1. Доброкачественное образование. 2. Фолликулярное поражение неопределенного значения (атипия неопределенного значения). Риск злокачественности составляет 5–10%. Эта группа включает в себя случаи, когда достоверно утверждать доброкачественность невозможно, так как присутствуют признаки клеточной или архитектурной атипии, которые в то же время нельзя интепретировать как «фолликулярная неоплазия» или «подозрение на злокачественность» 3. Фолликулярная неоплазия (подозрение на фолликулярную неопла-зию). Риск злокачественности составляет 20–30%. Эта категория включает в себя непапиллярное фолликулярное образование и образование из клеток Гюртле, а также микрофолликулярную пролиферацию, которые дают основание заподозрить фолликулярную неоплазию. 4. Подозрение на злокачественность (высокий риск злокачественности – 50–75%). Этот термин используется при возникновении предположения о наличии папиллярного РЩЖ, медуллярного РЩЖ. 5. Злокачественное образование. 6. Неинформативный материал. Некоторые исследователи считают, что комплексное использование двух систем – ультразвуковой TIRADS и цитологической TBSRTC позволяет унифицировать подход к интепритации результатов и стандартизации лечебно-диагностического алгоритма при патологии ЩЖ [78].
Несмотря на совершенствование цитологических методик, из-за ограниченных возможностей стандартного цитологического исследования сохраняются трудности в дифференциальной диагностике между фолликулярным РЩЖ и фолликулярными АЩЖ [80, 135, 176, 194, 205]. Цитологический метод исследования не позволяет установить признаки инвазии опухолевых клеток в капсулу узла или в сосуды [80, 176, 219, 227, 228]. Поэтому цитологическое заключение «фолликулярная неоплазия» или «фолликулярная опухоль» считается неопределенным [1, 75, 76, 111, 112, 143, 151, 184, 229]. Точный морфологический диагноз в этом случае устанавливают только после патогистологического исследования препарата ЩЖ. РЩЖ у больных с «фолликулярной неоплазией» обнаруживают в 20% – 30% случаев, а АЩЖ – в 70% – 85% [1, 111, 112, 129, 144, 185].
По сводным данным, совпадение результатов цитологического заключения после ТАПБ и послеоперационного гистологического при РЩЖ составляет от 40,8 – 70% до 86,3 – 95% случаев [7, 56, 58, 66, 69, 80, 83, 91, 117, 120,152, 213].
Характеристика методов исследования
Таким образом, установлено достоверное повышение уровня содержания галектина-3 в сыворотке крови и аспирате ЩЖ при ВДРЩЖ по сравнению ДЗЩЖ. Выявлена стадиезависимость галектина-3 при ВДРЩЖ, что является характерным свойством онкомаркера. При установленных диагностических порогах галектина-3, критерием которых являлась максимальная сумма чувствительности и специфичности, чувствительность превышала 50%, а специфичность – 90%, что отвечает требованиям, предъявляемым к биомаркерам [97]. Поэтому можно считать, что галектин-3 обладает свойствами биомаркера и позволяет проводить дифференциальную диагностику ВДРЩЖ и ДЗЩЖ с учетом результатов комплексного обследования больных. В качестве примеров приводим следующие клинические наблюдения.
Больная Р., 55 лет (история болезни № 2974/11), поступила с жалобами на чувство давления в области шеи, затруднение при глотании, наличие образования на шее. Анамнез 5 лет, когда при обследовании выявлено узловое образование ЩЖ. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь. Состояние удовлетворительное. Функция ЩЖ – эутиреоз. При пальпации левая доля ЩЖ увеличена за счет плотного с четкими контурами малоподвижного образования диаметром до 6 см. Периферические лимфоузлы шеи не увеличены. УЗИ ЩЖ: левая доля ЩЖ 50 х 25 х 30 мм с гипоэхогенным образованием с четким неровным контуром 28 х 26 х 42 мм (рис. 6).
ТАПБ под контролем УЗИ с цитологическим исследованием. Цитологический диагноз: подозрение на (папиллярный?) рак левой доли щитовидной железы.
Определен галектин-3 методом ИФА в сыворотке крови и смыве аспирата ЩЖ из пункционной иглы. Галектин-3 в сыворотке крови – 2,6 нг/мл и в смыве аспирата – 11,4 нг/мл.
Больная Р. направлена на оперативное лечение по поводу РЩЖ. На операции: правая доля ЩЖ 6 х 1,5 х 3 см не изменена, левая доля 6 х 3 х 3 с плотным узлом 4,8 х 3 см. Лимфоузлы не увеличены. Произведена экстрафасциаль-ная тиреоидэктомия, центральная шейная лимфодиссекция слева (уровень VI). Препарат: опухоль не прорастает капсулу ЩЖ (рис. 7).
Послеоперационное гистологическое заключение (№ 2350/11): фолликулярный вариант папиллярного рак щитовидной железы с локализацией в левой доле, метастазов в лимфатических узлах нет. Послеоперационный клинический диагноз: Фолликулярный вариант папиллярного рака щитовидной железы Т3N0М0. Данный пример показывает, что при ВДРЩЖ содержание галектина-3 в сыворотке крови (2,6 нг/мл) и смыве аспирата ЩЖ (11,4 нг/мл) превышало диагностический порог (более 1,6 нг/мл). Больная В., 37 лет (история болезни № 5557/12), поступила с жалобами на деформацию шеи за счет узлового образования, затруднение глотания и одышку в горизонтальном положении. Анамнез заболевания в течение 7 лет. Периодически наблюдалась у эндокринолога. Получала йодомарин. Отмечала постепенный рост узла. Функция щитовидной железы – эутиреоз.
Область шеи деформирована. При пальпации в правой доле щитовидной железы определяется больших размеров мягко-эластический узел до 10 см, округлой формы, смещаемый при глотании (рис. 8). Периферические лимфоузлы шеи не увеличены.
УЗИ ЩЖ: правая доля 74 х 46 х 66 мм. представлена объемным неоднородным образованием с признаками кистозной трансформации. Левая доля 63 х 19 х 16 мм. Структура неравномерно гетерогенная, смешанной эхоплотности. Заключение УЗИ: Узловое образование правой доли ЩЖ с признаками кистоз-ной трансформации. Рентгенография пищевода: пищевод отклонен влево за счет объемного образования правой доли щитовидной железы. ТАПБ под контролем УЗИ с цитологическим исследованием. Цитологическое заключение: выраженная пролиферация фолликулярного эпителия, вероятен коллоидный зоб.
Анализ результатов исследования тиреоглобулина (ТГ) в дифференциальной диагностике узловых форм заболеваний щитовидной железы
Как следует из табл. 3.5.1, только галектин-3 зарекомендовал себя в качестве эффективного биомаркера, как в сыворотке крови, так и в смыве аспирата ЩЖ. При диагностическом пороге 1,6 нг/мл чувствительность галектина-3 в сыворотке крови составила 51,4%, а специфичность – 95,3%; площадь AUC = 0,79 ± 0,05, что относится к хорошим результатам.
Чувствительность и специфичность галектина-3 в смыве аспирата ЩЖ при диагностическом пороге 1,6 нг/мл были 59,7% и 90,7%, соответственно; AUC составила 0,87 ± 0,04 (по экспертной оценке – очень хороший результат).
В отличие от диагностических возможностей галектина-3, ТГ в дифференциальной диагностике ВДРЩЖ и узловых образований при ДЗЩЖ, проявил качества биомаркера только в исследованиях смыва аспирата ЩЖ. При диагностическом пороге 355,5 нг/мл чувствительность и специфичность ТГ в смыве аспирата ЩЖ составили 64,9% и 93% соответственно; AUC = 0,85 ± 0,04, что является очень хорошим результатом.
Качества биомаркера РЭА установлены при определении его содержания только в сыворотке крови и отсутствовали в смыве аспирата ЩЖ. При диагностическом пороге 2,0 нг/мл чувствительность РЭА в сыворотке крови составила 66,7%, а специфичность – 91,3%; AUC – 0,85 ± 0,06, что относится к очень хорошим результатам.
Таким образом, установлено, что биомаркеры (галектин-3 в сыворотке крови и смыве аспирата ЩЖ, ТГ в смыве аспирата, РЭА в сыворотке крови) соответствуют критериям, предъявляемым к онкомаркерам [97] и могут быть использованы в дифференциальной диагностике ВДРЩЖ и узловых ДЗЩЖ.
В частности, содержание указанных маркеров при ВДРЩЖ было достоверно большим, чем при ДЗЩЖ; при установленном диагностическом пороге чувствительность превышала 50%, а специфичность – 90%; имела место стадие-зависимость; по экспертной оценке показатели AUC оценены как хорошие и очень хорошие результаты. Следует отметить, что между уровнем содержания указанных биомаркеров наблюдалась корреляционная зависимость. Высокая степень взаимосвязи установлена между содержанием галектина-3 в сыворотке крови и смыве аспирата ЩЖ (r = 0,7; р = 0,000001).
Средняя степень взаимосвязи (r = 0,5) выявлена между содержанием га-лектина-3 в сыворотке крови и ТГ в смыве аспирата (n = 80, р = 0,000012); содержанием галектина-3 в смыве аспирата ЩЖ и ТГ в смыве аспирата (n = 80, р = 0,000011); содержанием галектина-3 в сыворотке крови и РЭА в сыворотке крови (n = 44, р = 0,000968); содержанием галектина-3 в смыве аспирата ЩЖ и РЭА в сыворотке крови (n = 44, р = 0,001822); содержанием ТГ в смыве аспирата и РЭА в сыворотке крови (n = 44, р = 0,000372).
Причем у некоторых больных с ВДРЩЖ наблюдалось одновременно повышение уровня содержания нескольких биомаркеров (табл. 3.5.2).
Число случаев одновременного повышения содержания галектина-3 в сыворотке и смыве аспирата ЩЖ отмечено в 46% (n = 17). С одинаковой частотой при ВДРЩЖ (n = 15; 40,5%) наблюдалось повышение уровня ТГ и галектина-3 (в сыворотке крови), а также ТГ и галектина-3 (в смыве аспирата ЩЖ). В 35,1% (n = 13) случаев ВДРЩЖ был повышен уровень галектина-3 (в сыворотке крови и смыве аспирата) и ТГ.
Как видно из табл. 3.5.2, наблюдалось одновременное повышение уровня РЭА и ТГ (n = 11; 61,1%). Одновременное повышение уровня содержания всех исследуемых биомаркеров выявлено в 27,8% (n = 5). Из этих данных следует, что для дифференциальной диагностики узловых образований при ВДРЩЖ и ДЗЩЖ наиболее целесообразно сочетать исследование методом ИФА таких биомаркеров, как галектин-3 (в сыворотке и смыве аспирата ЩЖ) с ТГ (в смыве аспирата ЩЖ) или РЭА (в сыворотке) с ТГ (в смыве аспирата ЩЖ).
Проведена сравнительная оценка результатов традиционного и комплексного обследования, включающего исследование галектина-3 (в сыворотке крови и смыве аспирата ЩЖ) и ТГ (в смыве аспирата ЩЖ) у одной и той же группы из 80 больных (табл. 3.1.1). Результаты сравнительной оценки представлены в табл. 3.5.3.
Число ЛП-результатов (n = 15) при ВДРЩЖ объясняется тем, что случаи неопределенного цитологического заключения (фолликулярная неоплазия ЩЖ, подозрение на рак ЩЖ), учитывая риск онкологического заболевания, относили к ВДРЩЖ.
Дополнительное включение биомаркеров в диагностическую программу позволяет повысить диагностические показатели за счет снижения числа ЛО-результатов и ЛП-результатов. Повышение уровня биомаркера выше диагностического порога при неопределенном цитологическом заключении считали обоснованным признаком ВДРЩЖ. В тех случаях, когда содержание биомаркера не превышало диагностический порог, предполагали вероятность ДЗЩЖ.
При включении галектина-3 (в сыворотке крови) в комплексную диагностику ВДРЩЖ возросло количество ИП-результатов с 83,8% до 92% (34 из 37) и ИО-результатов с 65,1% до 97,7% (42 из 43), сократилось число ЛО-результатов (n = 3) и ЛП-результатов (n = 1). При ДЗЩЖ также увеличилось количество ИП-результатов с 65,1% до 97,7% (42 из 43) и ИО-результатов с 83,8% до 92% (34 из 37), уменьшилось ЛО-результатов (n = 1) и ЛП-результатов (n = 3).
Сравнительная оценка диагностической эффективности биомаркеров в дифференциальной диагностике узловых форм заболеваний щитовидной желе
В регионах природного йододефицита, к которым относится большая часть территории Российской Федерации, узловые заболевания являются распространенной патологией ЩЖ. Вопросы дифференциальной диагностики особенно актуальны в случаях дооперационного неопределенного цитологического заключения, которым является «фолликулярная неоплазия» ЩЖ. Известно, что лишь 20-30% узлов ЩЖ с цитологической картиной фолликулярной неоплазии являются высокодифференцированным раком ЩЖ (ВДРЩЖ), который диагностируют только при послеоперационном гистологическом исследовании. В этой связи выбор рациональной хирургической тактики на дооперационном этапе представляет особый интерес, так как объем оперативного вмешательства при доброкачественных и злокачественных заболеваниях ЩЖ различен.
В скрининг многих заболеваний входит определение молекулярных биомаркеров, которые могут быть онкомаркерами, если имеют прямую корреляционную зависимость между концентрацией и стадиями опухолевого роста (стадиезависимость), обладают специфичностью не ниже 90-95% и чувствительностью выше 50%.
Следует отметить, что для высокодифференцированного рака ЩЖ (ВДРЩЖ) специфические онкомаркеры пока не предложены. Однако некоторые биомаркеры, в частности галектин-3, с большой долей достоверности позволяет диагностировать ВДРЩЖ при иммуноцитохимическом и иммуноги-стохимическом исследованиях. В связи с расширением возможностей лабораторной диагностики и появлением реактивов галектина-3 для иммунофермент-ного анализа, с нашей точки зрения, изучение его диагностических возможностей представляло клинический интерес.
Кроме того, в современной литературе упоминается о свойствах высоко-дифференцированных опухолей ЩЖ активно продуцировать тиреоглобулин (ТГ). Серологические исследования содержания ТГ для дифференциальной диагностики ВДРЩЖ показали неинформативность этого теста. Вместе с тем, иммуноцитохимические исследования показывают накопление ТГ в тканях вы-сокодифференцированных опухолей ЩЖ. Поэтому, неоднозначная информация о свойствах ТГ побудила нас к исследованию ТГ методом ИФА как в сыворотке крови, так и смыве аспирата ЩЖ.
К числу биомаркеров, получивших сравнительно широкое применение в клинической практике, относятся раково-эмбриональный антиген (РЭА) и хо-рионический гонадотропин человека (ХГЧ), однако целенаправленных исследований этих маркеров для дифференциальной диагностики ВДРЩЖ не проводилось.
Поэтому исследование диагностических характеристик вышеуказанных биомаркеров, выявление свойств онкомаркеров и включение последних в программу обследования больных может способствовать оптимизации лечебно-диагностической тактики у больных с неопределенным цитологическим заключением «фолликулярная неоплазия».
Определение содержания биомаркеров проводится не только в сыворотке крови, но и других биологических средах. Однако информации об исследованиях методом ИФА содержания маркеров в смывах аспирата из узловых образований ЩЖ, полученных при ТАПБ, в доступной литературе не встретилось.
Проведен анализ результатов клинико-лабораторного обследования и хирургического лечения 197 больных с узловыми заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ) с 2007 г. по 2014 г. в хирургическом отделении ГБУЗ АО «Амурская областная клиническая больница». Женщин было 183 (93%), мужчин – 14 (7%). Средний возраст составил 54,1 ± 1,3 года.
В структуре патологии ЩЖ высокодифференцированный рак ЩЖ (ВДРЩЖ) был у 88 (44,7%) больных, аденомы щитовидной железы (АЩЖ) – у 67 (34,0%), узловой коллоидный зоб (УКЗ) – у 37 (18,8%), аутоиммунный ти-реоидит (АИТ) – у 5 (2,5%). Больные с УКЗ и АИТ были оперированы по поводу компрессии органов шеи, тиреотоксикоза, подозрения на РЩЖ. У 20 (22,7%) больных с ВДРЩЖ в возрасте до 45 лет установлена I стадия заболевания. Из больных с ВДРЩЖ старше 45 лет I стадия (Т1N0M0) диагностирована у 23 (26,1%), II (Т2N0M0) – у 28 (31,9%), III (Т3N0M0) – у 17 (19,3%). Папиллярный РЩЖ составил 60,2% (n = 53), фолликулярный РЩЖ – 39,8% (n = 35). Функциональное состояние ЩЖ: эутиреоз – 83,8% (n = 165) больных, тиреотоксикоз – 8,6% (n = 17), гипотиреоз – 7,6% (n = 15) больных.
Выполнение исследования включало два этапа, согласно которым были сформированы группы больных.
На первом этапе (2010-2013 г.) в результате исследования содержания биомаркеров у больных основной группы (ОГ; n = 80) были установлены диагностически эффективные биомаркеры и их диагностические значения. Кроме того, проведена оценка эффективности комплексной дифференциальной диагностики узловых форм заболеваний ЩЖ у больных ОГ за счет включения биомаркеров в дооперационный этап обследования и группы клинического сравнения (ГКС; n = 83).
На втором этапе исследования (2013-2014 гг.) больным ОГ (n = 34) с дооперационным заключением «фолликулярная неоплазия» ЩЖ был применен лечебно-диагностический алгоритм с определением диагностически эффективных биомаркеров, к которым были отнесены галектин-3 в сыворотке крови и смыве аспирата ЩЖ, ТГ в смыве аспирата ЩЖ, РЭА в сыворотке крови. Сравнительная оценка результатов лечебно-диагностической тактики проведена с больными из ГКС (n = 34), которым выполняли традиционное обследование и лечение.