Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты диагностики и лечения «трудного» желчного пузыря (обзор литературы) 11
1.1. Современные представления о частоте и особенности «трудного» желчного пузыря 11
1.2. Особенности диагностики и хирургического лечения «трудного» желчного пузыря 21
Глава 2. Материал и методы исследования 25
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 25
2.2. Характеристика методов исследования 32
Глава 3. Особенности клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования «трудного» желчного пузыря 38
3.1. Клинико-лабораторные методы исследования 38
3.2. Ультразвуковые критерии «трудного» желчного пузыря 41
Глава 4. Хирургическое лечение «трудного» желчного пузыря 59
4.1. Предоперационная подготовка больных с «трудным» желчным пузырем 59
4.2. Показания к лапароскопической холецистэктомии «трудного» желчного пузыря 61
4.2.1. Результаты открытых холецистэктомии 69
4.3. Особенности лапароскопической холецистэктомии «трудного» желчного пузыря 71
4.3.1. Разработка способа профилактики ятрогенных повреждений внепеченочных желчных протоков при «трудных» лапароскопических холецистэктомии 71
4.3.2. Разработка способа профилактики ятрогенных повреждений внепеченочных желчных протоков при «трудных» лапароскопических холецистэктомии 76
4.3.3. Разработка способа дифференциальной диагностики внепеченочных желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии «трудного» желчного пузыря 80
4.4. Непосредственные результаты «трудных» лапароскопических и
традиционных холецистэктомии 89
Заключение 96
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Список литературы
- Особенности диагностики и хирургического лечения «трудного» желчного пузыря
- Характеристика методов исследования
- Ультразвуковые критерии «трудного» желчного пузыря
- Разработка способа профилактики ятрогенных повреждений внепеченочных желчных протоков при «трудных» лапароскопических холецистэктомии
Особенности диагностики и хирургического лечения «трудного» желчного пузыря
Появился новый вид тяжелых осложнений - ожог ЖВП. Это свидетельствует о том, что технология выполнения ЛХЭ требует своего дальнейшего совершенствования.
Terrence М. Fullum с соавт. (2013) [174] на ретроспективном анализе 377424 холецистэктомий выявляли основные факторы риска травм ЖВП при ЛХЭ, к которым отнесены: мужской пол, пожилой возраст и аномалия ЖВП. В общей сложности травмы ЖВП при ЛХЭ составило 0,06%, а при ОХЭ 1,46%. Авторы утверждают, что при учете вышеуказанных факторов и высоком уровне профессионализма специалистов, ЛХЭ при остром калькулезном холецистите можно также отнести с более низким риском травмы ЖВП. Однако такие факторы как мужской пол, возраст более 60 лет и аномалия ЖВП относятся к категориям «трудного» ЖП и нуждаются в тщательной предоперационной диагностике и особым техническим подходом лапароскопического вмешательства.
Rafael S. Marcari с соавт. (2012) [192] также утверждают, что пожилой возраст в частности сопутствует сложные формы ЖКБ и (или) операционной находкой является так называемый «трудный» ЖП. Ретроспективно исследованы 42 пациентов, оперированных за период 2007 по 2011 годы. Средний возраст пациентов составило 83,9 лет. Мужчин было 19 (45,2%). В плановом порядке оперированы 13 (30,9%) пациентов, и 13 больных имели предоперационную тяжесть ASA 3. Необходимую предоперационную интенсивную терапию получали 33,3% пациентов. Послеоперационные осложнения были отмечены у 7 (16,7%) больных, что классифицированы как Dindo-Clavien I или П. По осложнениям, пребывания в койке авторы между плановыми и экстренными ЛХЭ разницы не выявили. На основании проведенных исследований авторы пришли к выводу, что ЛХЭ у пожилых людей с учетом сопутствующей патологии и адекватной предоперационной подготовки, является безопасным и приемлемым, как при неосложненных, так и осложненных форм заболевания. Наряду с неоспоримыми преимуществами и вышеперечисленных осложнений, ЛХЭ также таит в себе опасность развития других серьезных осложнений: кровотечение в брюшную полость, пересечение ОЖП, травма внутренних органов, желчеистечение в брюшную полость, гнойное воспаление в зонах вмешательства [36,45,75,93,111,137]. Наиболее полно разработаны общие и местные противопоказания к ЛХЭ [18,19]. Часто это тяжелые сопутствующие сердечно-сосудистые и респираторные заболевания, портальная гипертензия, беременность (в поздние сроки), послеоперационные спаечные процессы в верхнем отделе брюшной полости, нарушения в свертывающей системе крови и т.п. [21,22]. Вместе с тем многие авторы считают ожирение III-IV степени относительным противопоказанием к ЛХЭ [29]. Это связано с относительно небольшим количеством пациентов с таким ожирением и соответственно с еще меньшим опытом выполнения операций у них лапароскопическим методом, что обосновывалось технически «трудной» ЛХЭ.
Ввиду того Галлингер Ю.И. с соавт. (2004) [29] впервые в России на большом материале изучали возможность выполнения ЛХЭ у группы больных ХКХ, страдающих ожирением III-IV степени. За 10 лет авторами успешно оперированы 278 пациентов с высокой степенью ожирения, что составило более 17% от общего числа больных, которым была выполнена такая операция. У больных с сопутствующими заболеваниями сердца и легких операцию проводили при низком внутрибрюшном давлении (8-10 мм рт.ст.). В ряде случаев для облегчения доступа к зоне операции использовали специальные приемы и инструменты. Тяжелые интраоперационные осложнения наблюдали у 2 (0,72%), а послеоперационные - у 15 (5,62%) больных:
Как не парадоксально в настоящее время нет четких критериев оценки интраоперационного влияния на печеночную ткань при операциях на ЖВП, поэтому исследование функции печени в ранние сроки после выполнения ЛХЭ представляет большой практический интерес как у лиц с нормальной и избыточной массой тела, так и у пациентов с ожирением [37,68,71,78,85,101].
Таким образом, изучение особенностей техники ЛХЭ, течения послеоперационного периода у больных с избыточной массой тела и ожирением, является актуальной проблемой.
По литературным данным [102,135,144,145,167,177] КХ, как острый, так и хронической формы, сопутствующей циррозом печени, не имея значений от способа оперативного вмешательства, относится к самым тяжелым операциям, чреватым грозными осложнениями, и эти категории пациентов также котируют, как «трудный» ЖП. Экстренная холецистэктомия у больных циррозом (портальной гипертензией) нередко завершается кровавой драмой из-за интра-или послеоперационного кровотечения из ложа ЖП или крупных венозных коллатералей в области печеночно-двенадцатиперстной связки, в связи с чем цирроз печени часто считается противопоказанием для ЛХЭ. Хотя плановая ЛХЭ считается безопасной у тщательно отобранных пациентов, с портальной гипертензией, авторы все же полагают, что секрет успеха заключается в том, чтобы не создавать неприятности самому себе, а именно: не действовать энергично вблизи сморщенной и ригидной печеночной паренхимы и обильно кровоснабжаемого треугольника Калло [68,124,126,128,182].
Характеристика методов исследования
Для каждого из выявленных прогностических факторов ОДКХ были вычислены: точка диагностически значимого уровня (Cut-off point), чувствительность (Se), специфичность (Sp), прогностическая ценность положительного (+PV) и отрицательного результата (-PV), точность (диагностическая эффективность).
УЗ-признаками катарального холецистита являются увеличение размеров ЖП, утолщение его стенок до 4-5 мм, которые на всем протяжении имеют ровные, четкие контуры. Кроме того, отсутствуют структурные изменения в прилежащих к ЖП тканях. Достоверными признаками ОДКХ служат увеличение размеров ЖП (более 90,0 х 30,0 мм), значительное утолщение стенок (6 мм и более), удвоение (расслоение) стенки, неровность контуров и наличие взвешенных мелких гиперструктур без акустической тени в полости ЖП. Помимо этого выявляются жидкость в подпеченочном пространстве и зоны повышенной эхогенности окружающих тканей - признаки воспалительной инфильтрации. Обнаружение симптома эхонегативной полосы (ободка) различной формы и ширины, прилегающего к ЖП, может свидетельствовать о формировании перивезикального абсцесса. Чаще всего при ОКХ в полости пузыря лоцируются конкременты: гиперэхогенные структуры, дающие эхо-тень. Выявление фиксированной эхоструктуры с акустической тенью в области шейки ЖП - признак обтурационного КХ. Для подтверждения последних необходимо обратить внимание УЗ-признак Мерфи - усиление боли в зоне ЖП на вдохе под УЗ-датчиком.
Традиционно, диагноз ОДКХ выставляется на основании совокупности данных клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. Установленные прогностические факторы были сгруппированы соответственно в клинический диагноз ОДКХ, УЗ-диагноз ОДКХ и функциональный печеночный тест (рис. 3).
Количество больных ОКХ, выявленных при клиническом, ультразвуковом и лабораторном исследований (%).
Клинически диагноз ОДКХ выставлялся пациентам при наличии болевого синдрома в правом подреберье и эпигастрии в течение более 12 часов, пальпируемого ЖП и (или) лейкоцитоза свыше 10,7x10 , с положительным симптомом Мерфи, тошнотой, рвотой и повышением температуры тела.
Диагноз ОДКХ на основании ультрасонографических данных базировался на выявлении конкрементов в просвете ЖП с возможным вклинением в шейку, сопровождающихся увеличением поперечного размера свыше 34,9 мм, толщины стенки свыше 3,0 мм с слоистости стенки ЖП, наличия перипузырного скопления жидкости (рис.4). Рис.4. УЗИ. Острый деструктивный холецистит.
Основным диагностическим критерием функциональной пробы печени, при флегмонозном и гангренозном изменений стенки ЖП, явилась повышение содержания общего билирубина свыше 24,9 мкмоль/л. На основании указанных факторов были установлены чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результата и точность использованных методов (рис. 5).
Диагностическая эффективность клинического, инструментального и лабораторного методов исследования (%). Клиническое обследование позволило выявить ОДКХ, в частности флегмонозные и гангренозные формы у 29 (43,3%) пациентов. Таким образом, чувствительность клинического обследования составила 82,1%, специфичность - 58,7%.
Следует отметить, что при наличии затруднений в диагностике КХ, а также с целью дифференциальной диагностики в 6 наблюдениях эффективно использовали МРТ (рис.6).
Подъем уровня билирубина был отмечен у 29 больных ОДКХ и остался в нормальных пределах у 38 пациентов с ОКХ. Клинические данные, данные УЗИ и функциональные пробы печени, соответствующие ОДКХ, одновременно были выявлены у 14 пациентов; у всех этих больных по результатам гистологического исследования был подтвержден флегмонозный (п=10) и гангренозный (п=4) ОКХ. Таким образом, положительная прогностическая ценность одновременного выявления всех 3-х групп признаков составляет 100%. С другой стороны, все указанные признаки отсутствовали у 18 (26,9%) пациентов, и у 12 из них патоморфологические исследования выявили катаральную форму ОКХ. Ввиду того, отсутствие этих признаков обеспечивает положительную прогностическую ценность до 90%. Закономерно, что холецистэктомия при ОДКХ может быть выполнена как видеолапароскопически, так и открытым путем, без каких-либо значимых различий в уровнях послеоперационных осложнений и летальности. Однако выполнение ЛХЭ в течение 72 часов от начала приступа обеспечивает лучшие результаты, особенно у лиц старших возрастных групп.
Одним из важных этапов диагностики «трудного» ЖП является дифференциальная диагностика осложненных форм КХ, в частности с холе дохо литиазом. УЗ-признаки холедохолитиаза бывают прямые и косвенные в зависимости от наличия желчной гипертензии, поскольку не все отделы внепеченочных ЖВП доступны УЗ визуализации: при наличии препятствия оттоку желчи в дистальных отделах холедоха отмечается расширение последнего, также как и внутрипеченочных желчных ходов. Такая ситуация может наблюдаться при наличии конкремента в холедохе, при сдавлении холедоха извне - головкой поджелудочной железы, воспалительным инфильтратом в области шейки ЖП или в гепатодуоденальной связке крупным конкрементом, ущемленном в Гартмановском кармане (рис. 7).
Ультразвуковые критерии «трудного» желчного пузыря
Для определения тактики хирургического лечения нами была применена существующая приемлемая ультразвуковая классификация КХ, в виде: I вариант - хронический КХ. ЖП уменьшен или нормальных размеров, стенка однородная; уплотнена, с неровным контуром, в просвете визуализируются конкременты; II вариант - ОКХ без признаков деструкции стенки. ЖП нормальных размеров или увеличен; стенки однородные, не более 3-4 мм толщиной, могут быть уплотнены. В просвете неоднородное содержимое, камни, взвесь. При обтурации - конкремент расположен в шейке, не смещается при изменении положения тела больного. При обтурационном холецистите резко увеличиваются размеры желчного пузыря (поперечник более 35 мм); III вариант - ОКХ с признаками деструкции стенки, но без перивезикальных осложнений. Последний характеризуется аналогичной ультразвуковой картиной, однако отмечается утолщение стенки ЖП более 4 мм, неоднородность и слоистость ее; IV вариант - ОДКХ с признаками местных перивезикальных осложнений. Перивезикальные осложнения визуализируются в виде гиперэхогенных тканей вокруг ЖП при наличии воспалительного инфильтрата и анэхогенных зон, свидетельствующих о скоплении жидкости при абсцедировании.
Несмотря на высокую информативность УЗИ в В-режиме, в ряде случаев возникали определенные трудности в дифференциальной диагностике отдельных форм ОКХ, определении положительной и отрицательной динамики течения патологического процесса, особенно в случаях «трудного» ЖП. Ввиду того УЗИ проведено с учетом определения возможностей допплеровских методик в диагностике степени воспалительных изменений стенки ЖП и состояния Гартмановского кармана у больных с различными формами ОКХ.
УЗИ желчевыводящей системы было выполнено 142 пациентам обоих групп пациентов. С учетом принятой УЗ-классификации: I вариант имелось у 12 пациентов (15,2%), II вариант - 26 (32,9%), III вариант - 36 (45,6%), IV вариант - 5 (6,3%). Следует отметить, что основанием для включения во вторую группу 26 пациентов с катаральным КХ, явилось клиническая картина и макроскопическое состояние ЖП, зачастую с обтурацией конкремента у шейки ЖП. Все пациенты были оперированы, а диагноз верифицирован с использованием гистологического исследования интраоперационного материала.
Наряду с вышеизложенным в В-режиме исследовался также кровоток в стенке ЖП с помощью цветового допплеровского картирования и энергетического допплера. Для удобства оценки кровоснабжения стенки ЖП применялась методика, описанная Jeffrey R.B. et al. (1995), подразделяющая ЖП на 4 сегмента: I - шейка, II и III - тело, IV - дно (табл. 16). Таблица 16 Частота визуализации кровотока в стенках желчного пузыря у больных с различными ультразвуковыми вариантами КХ (в %)
Как видно из таблицы 16 у больных с I вариантом УЗ-картины кровоток в передней стенке ЖП был визуализирован в I сегменте органа в 30% наблюдений, во II - в 24,0%, а в III и IV сегментах только у 7,7-8,0% пациентов. Частота визуализации кровотока в задней стенке ЖП была незначительно выше и равнялась 32,4, 24,3 и 8,2% соответственно. При II варианте визуализации, показатели частоты выявления кровотока передней и задней стенок ЖП также были одинаковыми (I и II сегмент - 49,8%, III сегмент - 82,7%, IV - 66,2%). У пациентов с III и IV вариантами визуализации КХ показатели частоты регистрации кровотока в передней стенке были выше по сравнению с задней. В I сегменте они составили 49,7% и 59,8% против 40,6% и 20,2%, во II и III сегментах - от 69,7 до 99,8% против 20,3 - 60,6%, а в IV сегменте они были равны 20,4%.
Приведенные данные свидетельствуют о том, что у пациентов с I вариантом сонографического изображения кровоток, как правило, был отмечен лишь в области шейки и тела ЖП, а в области дна и предлежащем ему отделе тела только в незначительном проценте случаев. При II варианте визуализации КХ частота выявления сосудов значительно увеличивалась по сравнению с имеющейся при I варианте. Так наибольших величин она достигала в дистальных сегментах. В случаях III и IV вариантов УЗ-картины КХ количество пациентов с выявленным кровотоком продолжало прогрессивно возрастать.
Анализ полученного цифрового материала позволил нам выявить, что развитие воспалительного процесса в стенке ЖП привело к незначительному усилению васкуляризации органа практически во всех его сегментах. При развитии флегмонозного воспаления частота визуализации кровотока в стенке органа возрастает преимущественно в области сегментов тела ЖП, с преобладанием в передней стенке по сравнению с задней. Гангрена стенки ЖП сопровождается полным прекращением кровотока в ней.
Выявленные нами особенности кровоснабжения стенки ЖП у больных с КХ можно объяснить характером патоморфологических изменений, происходящих в органе. При хроническом КХ кровоток в стенке ЖП, регистрируемый при помощи допплеровских методик, можно выявить лишь в отдельных случаях в I и во II сегментах ЖП. Это обусловлено разрешающими возможностями имеющейся современной ультразвуковой аппаратуры. В стадии инфильтративного воспаления отмечается гиперваскуляризация стенки ЖП, заключающаяся в увеличении диаметра и количества функционирующих сосудов. Имеющаяся в эту стадию воспалительного процесса реакция микрососудистого русла, сопровождающаяся снижением периферического сопротивления и повышением скорости кровотока в патологическом очаге, и регистрируется нами в виде увеличения частоты визуализации кровотока во всех сегментах желчного пузыря. В стадию экссудативного воспаления, сопровождающуюся деструкцией стенки ЖП, этот процесс, коррелируя со степенью воспалительных изменений, достигает своих максимальных величин. В случаях некроза стенки ЖП закономерным является отсутствие кровотока во всех изучаемых сегментах органа. Таким образом, применение допплеровских методик у больных с КХ в совокупности с данными В-режима УЗИ позволяет оценить характер патоморфологических изменений в стенке ЖП. Выявленная корреляционная связь гиперваскуляризации стенки ЖП со стадией воспалительного процесса является дополнительным объективным ультразвуковым симптомом, уточняющим динамику течения патологического процесса, которая в свою очередь обуславливает тактику хирургического лечения и своевременность выполнения оперативного вмешательства.
Разработка способа профилактики ятрогенных повреждений внепеченочных желчных протоков при «трудных» лапароскопических холецистэктомии
При синдроме Мирризи I типа нами выполнена ЛХЭ, и хотя при этом имелись значительные морфологические изменения тканей в зоне оперативного вмешательства, благодаря интраоперационной холангиографии, позволившей полноценно верифицировать топографо-анатомические образования в зоне гепатодуоденальной связки, она оказалась успешной во всех 9 случаях.
При синдроме Мирризи II типа в случае сформированного холецистохоледохеального свища была выполнена конверсия, ОХЭ с интраоперационной холедохоскопией и санацией холедоха растворами антисептиков. Оперативное вмешательство во всех 3 случаях было завершено дренированием холедоха на Т-образном дренаже.
В ситуации, когда перед операцией не удавалось получить достоверной информации о состоянии жёлчных путей или при выявлении атипичных расположений ЖП (п=5), атипичного впадения пузырного протока и невозможности дифференциации пузырного протока: при синдроме Мирризи (п=12), инфильтратах гепатодуоденальной зоны (п=4), внутрипечёночного расположения ЖП (п=9) с целью дифференциальной диагностики внепечёночных жёлчных протоков проводили субоперационную холангиографию (Рац. предложение №3275-Р-491 от 09.12.11г. ТГМУ им. Абуали ибн Сино), которая позволяла избежать тяжёлых суб- и послеоперационных осложнений.
Показаниями к этой процедуре, кроме расширения общего жёлчного протока, мы считали неясную топографию в области шейки ЖП, что бывает, как правило, из-за выраженных воспалительных и инфильтративных изменений. Для выполнения исследования ориентировочно ближе к Гартмановскому карману пузырный проток клипировали, ниже клипсы рассекали проток микроножницами настолько, чтобы в отверстие проходил холангиографический катетер. Последний предварительно проводили через зажим Olsen. После введения катетера в просечённое отверстие бранши зажима накладывали на пузырный проток и фиксировали, предотвращая подтекание контрастного вещества в брюшную полость. Получив информацию о состоянии жёлчного дерева, приступали к следующему этапу операции. Пузырный проток перекрывали двумя клипсами в проксимальной части и пересекали ножницами. В случаях, когда диаметр протока превышал длину стандартной клипсы (п=3), его перевязывали рассасывающимся шовным материалом с завязыванием экстракорпорального (п=1) либо интракорпорального узла (п=2).
В случаях выявления атипичных расположений ЖП, атипичного впадения пузырного протока и невозможности дифференциации пузырного протока (длинная культя пузырного протока, перегиб пузырного протока) провели предложенный нами способ профилактики ятрогенных повреждений (Рац. предложение №3273-Р-489 от 09.12.11г. ТГМУ им. Абуали ибн Сино). Он заключается в проведении турникета на гепатодуоденальную связку, которая позволяет произвести тщательную мобилизацию структур шейки ЖП с идентификацией стенки общего жёлчного протока, места впадения пузырного протока и пузырной артерии в пузырь и тем самым избежать ятрогенных повреждений гепатикохоледоха. Данный способ позволил нам провести любые манипуляции при полной визуализации рабочих концов инструмента и анатомических структур, что, несомненно, являлось профилактикой ятрогенного повреждения и перевязки холедоха.
В 3 наблюдениях у пациентов с «трудным» жёлчным пузырем имелась такая сопутствующая патология, как цирроз печени. Как правило, после ЛХЭ у больных с циррозом печени зачастую происходит необильное паренхиматозное кровотечение. В этих случаях достичь окончательного гемостаза ложа ЖП удалось с помощью фибрин-коллагенового покрытия "Тахокомб". Через 10.0 мм порт в ложе ЖП ставили одну-две пластины ТахоКомба, размером 2,5-3,0 см, что позволяло произвести окончательный гемостаз. Во время данного процесса пластина ТахоКомба должна быть плотно прижата к ложу ЖП. При этом фактором, серьезно ограничивающем массовое применение фибринового клея и покрытия "Тахокомб", является высокая стоимость этих препаратов.
Сморщенный склерозированый ЖП (п=2) и наличие цирроза печени и (или) хронического гепатита (п=3), наличие висцеро-висцеральных спаек (п=6), атипичное расположение ЖП (п=5), инфильтраты перивезикальной области и ГПДЗ (п=4), а также интрапаренхиматозно расположенный ЖП (п=47), создающие особые трудности во время ЛХЭ, требовали поиска новых разработок, касательно сокращению длительности операции, уменьшению количества конверсии и профилактики суб- и послеоперационных осложнений этого тяжелого контингента больных.
Ятрогенное повреждение внепеченочных ЖП, как в открытой, так и ЛХЭ остается самым сложным осложнением, которое может привести инвалидности и летальным исходам. В последние годы закономерно нарастает и является актуальной темой ЛХЭ, в частности при «трудных» ЛХЭ. Одним из часто применяемым способом профилактики ятрогенных повреждений внепеченочных ЖП является адекватное дооперационное обследование внепеченочных ЖП с применением ультразвукового исследования и рентгенографии, зачастую с недостаточной визуализацией состояния желчного пузыря и желчевыводящих путей. Недостатками известных способов мы считаем в основном, неэффективное применение рентгенологических и ультразвуковых методов исследований в дооперационном периоде у экстренных больных, а также невозможности оценки состояния идентификации стенки общего желчного протока, зачастую вариантов, сложенных в дубликатуру пузырного протока и холедоха, визуализация место впадения последнего в холедох. Ввиду того нами разработано способ профилактики ятрогенных повреждений внепеченочных ЖП при «трудной» ЛХЭ (патент на изобретение TJ №361 от 2014 г.).
Способ осуществляется следующим образом: Во время оперативного вмешательства при выявлении атипичных расположений желчного пузыря, атипичного впадения пузырного протока и невозможности дифференциации пузырного протока (длинная культя пузырного протока, перегиб пузырного протока), с помощью инструментов П-го и Ш-го троакара турникет, в виде салфетки или резиновой трубки под визуальным контролем ведется через безсосудистой части гепатодуоденальной связки, которая позволяет латеральной тракции последнего для тщательной мобилизации структур шейки желчного пузыря с идентификацией стенки общего желчного протока, мест впадения пузырного протока и пузырной артерии в пузырь и тем самым избежать ятрогенных повреждений гепатикохоледоха. - при расслабленном состоянии гепатодуоденальной связки, особенно, в случаях атипичного расположения желчного пузыря, атипичного впадения пузырного протока, нет возможности дифференцировать общий печеночный проток и пузырный проток, т.е. имеется риск возникновения ятрогенных повреждений. А при латеральной тракции гепатодуоденальной связки можно дифференцировать трубчатые структуры печени и желчного пузыря, и тем самым избежать ятрогенных повреждений (рис.14,15).