Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Значение эндотелиальной дисфункции в патогенезе локальной холодовой травмы 10
1.2. Маркеры дисфункции эндотелия
1.2.1. Фактор фон Виллебранда (vWF) 13
1.2.2. Тромбоцитарно-эндотелиальная молекула адгезии 1 (PECAM-1). 15
1.2.3. Сосудисто-эндотелиальный фактор роста (VEGF) 17
1.2.4. Селектины (CD62L, CD62P, CD62E) 20
1.2.5. Блеббинг плазматической мембраны лимфоцитов
1.3. Методы комплексного лечения пациентов с локальной холодовой травмой 25
1.4. Лечебные эффекты системной озонотерапии 31
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Клиническая характеристика пострадавших 38
2.2. Клинические исследования 43
2.3. Лабораторные исследования
2.3.1. Определение показателей системы гемостаза 43
2.3.2. Исследование экспрессии маркеров эндотелиальной дисфункции 43
2.3.3. Способ оценки блеббинга плазматической мембраны лимфоцитов периферической крови 44
2.4. Инструментальные исследования 46
2.4.1. Метод исследования состояния микроциркуляторного русла 46
2.5. Статистическая обработка результатов 47
ГЛАВА 3. Эпидемиология холодовой травмы по материалам правобережного гнойно-септического центра г. красноярска за период 2005–2009 гг. 49
ГЛАВА 4. Уровни маркеров эндотелиальной дисфункции и индекса блеббинга лимфоцитов в крови пациентов с локальной холодовой травмой и их роль в оценке степени тяжести отморожений 57
4.1. Содержание sPECAM-1, sCD62L, sCD62P, sCD62E, vWF Ag, VEGF в крови пациентов с локальной холодовой травмой в дореактивном и раннем реактивном периодах 57
4.2. Индекс блеббинга лимфоцитов периферической крови у пациентов с локальной холодовой травмой в дореактивном и раннем реактивном периодах 59
4.3. Прогнозирование степени локальной холодовой травмы в дореактивном и раннем реактивном периодах на основании оценки уровней маркеров эндотелиальной дисфункции и индекса блеббинга лимфоцитов 62
ГЛАВА 5. Влияние системной озонотерапии на результаты лечения пострадавших с локальной холодовой травмой 68
5.1. Состояние микроциркуляции и показатели системы гемостаза 68
5.2. Продукция маркеров эндотелиальной дисфункции, уровень индекса блеббинга лимфоцитов
5.3. Клинические результаты 76
Заключение 83
Выводы
- Маркеры дисфункции эндотелия
- Блеббинг плазматической мембраны лимфоцитов
- Определение показателей системы гемостаза
- Индекс блеббинга лимфоцитов периферической крови у пациентов с локальной холодовой травмой в дореактивном и раннем реактивном периодах
Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема локальной холодовой травмы остается актуальной на территории Российской Федерации и по сей день, что в основном обусловлено суровыми климатическими условиями в зимнее время, большой продолжительностью холодного периода года (Хомяков О. В. и соавт., 2016; Гольдерова А. С., 2006; Будко А. А. и соавт., 2004) и рядом социальных факторов (Алексеев Р. З., 1999; Трифонов С. В. и соавт., 2007).
В структуре термических травм частота отморожений составляет около 19 % с тенденцией к увеличению количества пострадавших (Гильванов В. А. и соавт., 2014). Число диагностических ошибок при прогнозировании глубины холодового повреждения в дореактивном и раннем реактивном периодах на догоспитальном этапе может достигать 77,8 %, на госпитальном – 56,1 % (Сатыбалдыев В. М., 2003).
Обращает на себя внимание высокая продолжительность стационарного лечения пациентов с отморожениями (Чадаев А. П. и соавт., 2005), которая практически в два раза превышает средний койко-день ожоговых больных (Гильванов В. А. и соавт., 2014). Высокий процент оперативной активности у данной категории больных, достигающий 50 % (Цхай В. Ф. и соавт., 2013; Андреев О. В. и соавт., 2016), сопряжен со стойкой утратой трудоспособности и нередко является причиной инвалидизации (Котельников В. П., 1988; Рыбдылов Д. Д., 2004; Брегадзе А. А., 2006; Baden L. R., 2014). Стоимость лечения пациентов с глубокими отморожениями в несколько раз превышает материальные затраты на лечение общехирургических больных (Сизоненко В. А., 2010).
Неудовлетворительные результаты ранней диагностики глубины отморожения и комплексного лечения пациентов с локальной холодовой травмой во многом обусловлены недостаточной изученностью молекулярных механизмов развития последствий криоповреждения (Шаповалов К. Г., 2016; Томина Е. А., 2008). Особую актуальность представляет детальное изучение роли дисфункции эндотелия в патогенезе отморожений, направленное на поиск мишеней для разработки новых патогенетически обоснованных способов раннего прогнозирования степени локальной холодовой травмы и создания оптимальных схем медикаментозной терапии с минимизацией хирургического вмешательства у пациентов с данной патологией.
Приоритетным способом лечения, успешно применяемым во многих областях медицины, является озонотерапия. Известно, что медицинский озон обладает
широким спектром положительных эффектов, таких как улучшение реологических свойств крови, вазодилатирующий, иммуностимулирующий, антиоксидантный, антигипоксантный, детоксикационный (Алехина С. П., Щербатюк Т. Г., 2003; Тондий Л. Д., Ганичев В. В., 2001), способных оказать комплексную патогенетическую коррекцию нарушений, инициированных криоповреждением. Таким образом, применение системной озонотерапии является перспективным направлением в лечении пострадавших с локальной холодовой травмой.
Цель исследования: улучшить результаты лечения пациентов с локальной холодовой травмой путем применения системной озонотерапии в комплексном лечении.
Задачи исследования:
1. Изучить эпидемиологию холодовой травмы по материалам
правобережного гнойно-септического центра г. Красноярска (КГБУЗ
«Красноярская межрайонная клиническая больница № 7») за пять лет
с 2005 по 2009 гг.
2. Исследовать особенности синтеза маркеров эндотелиальной дисфункции
(sЕ-, sР-, sL-cелектинов, тромбоцитарно-эндотелиальной молекулы адгезии 1)
и уровень индекса блеббинга лимфоцитов у пациентов с локальной холодовой
травмой в дореактивном и раннем реактивном периодах.
3. Разработать способ прогнозирования степени локальной холодовой
травмы в дореактивном и раннем реактивном периодах и оценить его значимость.
-
Изучить влияние озонированного физиологического раствора и большой аутогемотерапии с озоном на состояние микроциркуляции, показатели системы гемостаза, синтез маркеров эндотелиальной дисфункции в динамике у пациентов с локальной холодовой травмой.
-
Оптимизировать схему комплексного лечения пациентов с локальной холодовой травмой и оценить ее клиническую эффективность.
Научная новизна. По результатам исследования получены новые сведения о молекулярных механизмах локального криоповреждения тканей. Впервые выполнено исследование экспрессии маркеров эндотелиальной дисфункции (sЕ-, sР-, sL-cелектинов, тромбоцитарно-эндотелиальной молекулы адгезии 1) и индекса блеббинга лимфоцитов в дореактивном и раннем реактивном периодах локальной холодовой травмы.
На основании оценки уровней маркеров дисфункции эндотелия и индекса блеббинга лимфоцитов разработан новый способ прогнозирования степени локальной холодовой травмы в дореактивном и раннем реактивном периодах.
Впервые для оптимизации комплексного лечения пациентов с локальной холодовой травмой использована системная озонотерапия.
Практическая значимость работы. Разработан новый способ прогнозирования степени локальной холодовой травмы в дореактивном и раннем реактивном периодах, точность которого составила 97,5 %.
Изучено влияние внутривенных инфузий озонированного физиологического раствора и большой аутогемотерапии с озоном на показатели эндотелиальной дисфункции, тканевой микрокровоток, состояние системы гемостаза и результаты лечения больных с локальной холодовой травмой. Обоснована принципиальная возможность клинического применения полученных сведений.
Оптимизированная схема комплексного лечения пациентов с локальной холодовой травмой, включающая сеансы большой аутогемотерапии с озоном, внедренная в клиническую практику, позволила улучшить результаты лечения этой категории больных – сократить количество местных послеоперационных осложнений, вторичных хирургических обработок, реампутаций и продолжительности госпитализации.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У пациентов с локальной холодовой травмой в дореактивном
и раннем реактивном периодах регистрируется значимое повышение уровней
sЕ-, sР-, sL-cелектинов, тромбоцитарно-эндотелиальной молекулы адгезии 1
и индекса блеббинга лимфоцитов в крови, что свидетельствует о ключевой роли
эндотелиальной дисфункции в патогенезе криоповреждения тканей.
2. Оценка уровней антигена фактора фон Виллебранда, sE-селектина,
сосудисто-эндотелиального фактора роста и индекса блеббинга лимфоцитов
в крови пациентов позволяет прогнозировать степень локальной холодовой
травмы в дореактивном и раннем реактивном периодах с точностью 97,5 %.
3. Применение большой аутогемотерапии с озоном в комплексном лечении
пациентов с локальной холодовой травмой способствует значимому снижению
уровней маркеров эндотелиальной дисфункции, улучшению тканевого
микрокровотока, гипокоагуляции, приводит к сокращению количества местных
послеоперационных осложнений, вторичных хирургических обработок,
реампутаций и продолжительности госпитализации.
Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику хирургического отделения № 2 КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница № 7», хирургического
отделения № 2 НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Красноярск ОАО «РЖД» и в учебный процесс ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России.
Апробация диссертации. Основные положения диссертации обсуждались на научно-практических конференциях, съездах: V Съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока «Актуальные проблемы хирургии» (г. Новосибирск, 2014 год), заседание Красноярского краевого хирургического общества (г. Красноярск, 2014 год), VIII Всероссийская конференция общих хирургов с международным участием, посвященная 95-летию СамГМУ (г. Самара, 2014 год), конференция с международным участием «Молодые ученые 21 века – от современных технологий к инновациям» (г. Самара, 2014 год), V Сибирский конгресс «Человек и лекарство» (г. Красноярск, 2016 год), IX Всероссийская конференция общих хирургов с международным участием (г. Ярославль, 2016 год), X межрегиональная конференция «Актуальные проблемы хирургии», посвященная памяти академика РАМН, профессора Л. В. Полуэктова (г. Омск, 2016 год), III Съезд хирургов Забайкальского края (г. Чита, 2016 год), Japan-Russia G-MedEx Project: International Symposium on Educational and Scientif c Development (Кrasnoyarsk, 2016).
В 2014 году автор стала лауреатом стипендии Правительства Российской Федерации в рамках аспирантуры КрасГМУ (Приказ Минобрнауки России № 1437 от 11.11.2014 г.).
В 2015 году была присуждена Государственная премия Красноярского края в области профессионального образования как аспиранту КрасГМУ «За высокие результаты в педагогической деятельности и научных разработках, направленных на социально-экономическое развитие края, достигнутые в 2015 году».
Публикации. По теме диссертации опубликованы 23 научных работы, из них 4 статьи – в журналах, рецензируемых ВАК РФ. Получена справка о приоритете по заявке на изобретение РФ «Способ прогнозирования степени отморожения» № 2017113294 от 19.04.2017 г.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, списка литературы из 164 отечественных и 129 иностранных источников, списка иллюстративного материала. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 18 рисунками и 1 схемой.
Маркеры дисфункции эндотелия
Голдобиным В. В. (2016) установлено, что уровень рецепторов к фактору Виллебранда на тромбоцитах у больных с атеротромботическим инсультом был соотносим с показателем клинической шкалы при выписке [29]. В ходе проводимых исследований было зарегистрировано количественное повышение уровня vWF в крови больных с острым венозным тромбозом, что можно связать со структурно-функциональными изменениями в эндотелии при данной патологии [86].
Определение уровня фактора Виллебранда совместно с другими звеньями сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у беременных с клиническими проявлениями гестоза является прогностически ценным. Так, по выраженности снижения изначально высокого у данной категории женщин уровня фактора можно судить о неблагоприятном течении гестоза у беременных, а у новорожденных значимая регрессия содержания фактора в крови может быть косвенным признаком повреждения центральной нервной системы [134].
Стрессовым для эндотелиальной клетки может быть как прямое гипоксическое, так и эндотоксическое воздействие, влекущее за собой развитие гипоксии. Повышенный уровень фактора Виллебранда наряду с sPECAM-1, sVCAM-1 и эндотелином-1 определяется при бактериальном вагинозе [3].
Еще одним патологическим состоянием, в патогенезе которого ведущую роль играет эндотелиальная дисфункция, является локальная холодовая травма. При отморожениях III, IV степеней особая чувствительность к повреждающему действию холода отмечается у эндотелиоцитов сосудов. Так, в плазме крови больных с локальной холодовой травмой возрастает уровень и коллагенсвязывающая активность фактора Виллебранда. В раннем реактивном периоде регистрируются максимальные показатели значений vWF, однако наибольшие значения коллагенсвязывающей активности приходятся на поздний реактивный период [147].
Тромбоцитарно-эндотелиальная молекула адгезии 1 (эндотелиальная молекула адгезии тромбоцитов 1, CD31; PЕCAM-1; EndoCAM) является трансмембранным гликопротеином, относящимся к суперсемейству иммуноглобулинов. PECAM-1 экспрессируется на клеточной поверхности эндотелиоцитов, тромбоцитов, лимфоцитов, нейтрофилов, моноцитов и мегакариоцитов. Ее уровень регулируется сосудисто-эндотелиальным фактором роста (VEGF) и макрофагальным колониестимулирующим фактором. Помимо мембраносвязанной формы данной молекулы существует растворимая (sPЕCAM-1 / sCD31), которая содержится в плазме крови [194, 229, 279].
Основной функцией PЕCAM-1 является регуляция адгезии и селективной трансэндотелиальной миграции различных иммунных клеток. Установлено, что сначала обеспечивается миграция нейтрофилов и моноцитов, а после – лимфоцитов, эозинофилов и др. Также EndoCAM участвует в процессах апоптоза, ангиогенеза, агрегации тромбоцитов и др. [186, 243].
В научной медицинской литературе имеется большое количество работ, посвященных исследованию синтеза СD31 при ряде патологических состояний [222, 264, 284]. Гиперсекреция эндотелиальной молекулы адгезии тромбоцитов-1 наблюдается при заболеваниях воспалительного характера, патологиях, важную роль в патогенезе которых занимает дисфункция эндотелия, при онкологических заболеваниях и др. [60, 84, 95, 110, 180, 246, 263].
По результатам исследования Широкова В. Ю. и соавт. (2015) не было отмечено увеличение показателей секреции CD31 у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне повышенных значений других молекул межклеточной адгезии (sVCAM-1, sICAM-1, sЕ-, sР-cелектинов). По мнению автора, отсутствие динамики sPECAM-1 может являться следствием особенностей регуляции продукции этого гликопротеина [153]. Известно, что TNF снижает секрецию РЕСАМ-1 в области межклеточных контактов эндотелиоцитов [2, 104].
Особый интерес представляет возможность использования CD31 в качестве маркера скрининга онкологических заболеваний. Доказано, что микрососудистую инвазию опухоли возможно оценить с помощью антител к тромбоцитарно-эндотелиальной молекуле адгезии 1 методом иммуногистохимии [114]. Подсчет плотности микрососудов, являющийся значимым прогностическим признаком, проводится по уровню секреции маркера [106, 189, 280]. При оценке внутриопухолевой микрососудистой плотности у пациентов с невусами и меланомами установлены статистически значимые различия уровней экспрессии CD31 [84]. В статье El-Sharkawy и соавт. (2017) описан клинический случай обнаружения опухоли (ангиосаркомы) органов малого таза. В стандарт диагностики входил иммуногистохимический анализ, результаты которого подтвердили значительное и диффузное повышение уровня СD31 [174]. Непомнящая Е. М. и соавт. (2016) установили, что количество циркулирующих опухолевых клеток при колоректальном раке коррелирует с показателем CD31, отражающим степень микрососудистой инвазии [141].
В ряде исследований sPECAM-1 используется в качестве эффективного критерия мониторинга эндотелиальной дисфункции при различных заболеваниях на фоне оптимизированного комплексного лечения [22, 47, 52, 97, 124, 160, 267].
В работе Козыревой В. С. и соавт. (2015) проведена оценка секреции адгезивных молекул у больных со стенозом сонных артерий после каротидной эндартэрэктомии. Выявлено, что показатели sPECAM-1 снижаются уже на 1-е сутки после операции. Тем не менее, спустя полгода уровень секреции данной молекулы был сопоставим с исходными значениями [107].
Некоторые авторы рассматривают растворимую форму тромбоцитарно-эндотелиальной молекулы адгезии 1 как прогностический маркер течения заболеваний [244]. Так, Ельчаниновой С. А. и Смагиной И. В. (2015) установлено, что риск быстрого прогрессирования неврологического дефицита при рассеянном склерозе повышен при содержании данной молекулы в ликворе выше медианы [44]. В ходе исследования Бернс С. А. и соавт. (2015) было выявлено, что наибольшей прогностической способностью в возможности развития нефатального инфаркта миокарда по сравнению с другими молекулами межклеточной адгезии обладает sPECAM-1 и эндотелин-1 [19]. Song Y. и соавт. (2015) также отмечают, что повышенный уровень sPECAM-1 в плазме крови связан с риском развития острого инфаркта миокарда (Р = 0,038) [177].
Блеббинг плазматической мембраны лимфоцитов
Работы по выделению лимфоцитарной фракции и оценке блеббинга плазматической мембраны лимфоцитов периферической крови пациентов с локальной холодовой травмой и практически здоровых лиц были выполнены в лаборатории ЦКП Научно-исследовательского института молекулярной медицины и патобиохимии Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого. У всех лиц, включенных в исследование, осуществляли забор периферической венозной крови (у пациентов с локальной холодовой травмой троекратно: на 1-е, 5-е и 10-е сутки стационарного лечения; у лиц группы контроля – однократно) в объеме 5 мл в пробирку, содержащую 0,15 мл гепарина. Кровь доставляли в вакутейнерах в лабораторию не позднее 1 часа с момента ее забора. В центрифужную градуированную пластиковую пробирку (№ 1) с помощью дозаторной пипетки добавляли забранную венозную кровь и PBS (фосфатный буфер, рН 7,4) в соотношении 1:1. В отдельную пробирку вносили Lympholyte (CEDERLANE, Канада) и медленно по стенке производили наслаивание на него содержимого пробирки № 1 (кровь + PBS) в соотношении 1:2. После чего центрифугировали (ELMI. Multi Centrifuge CM 6M) при комнатной температуре в течение 15 минут со скоростью 3000 оборотов в минуту. Полученное клеточное кольцо или «облако» лимфоцитов выделяли в отдельную пробирку и центрифугировали 5 минут на скорости 3000 оборотов в минуту. После центрифугирования удаляли супернатант, а к осадку добавляли 500 мкл PBS (фосфатного буфера) и ресуспензировали, не допуская образования пузырей воздуха. Полученную клеточную суспензию раскапывали по 50 мкл на предметные стекла, которые были предварительно обезжирены. После этого проводили фиксацию покровными стеклами. Излишки суспензии удаляли с помощью фильтровальной бумаги. Перед микроскопированием на покровное стекло наносили небольшое количество иммерсионного масла.
Микроскопирование осуществляли на люминесцентном микроскопе OLYMPUS CX 41, оснащенном видеокамерой DP 71, с использованием фазово-контрастной насадки (х 1000) (рисунок 6) из расчета на 100 клеток. Регистрацию 3D-изображений лимфоцитов выполняли с помощью конфокального микроскопа OLYMPUS FVC-522-053W FV 10i в режиме фазово-контрастной микроскопии (х 6000 посресдвтом оптического и цифрового увеличения) (рисунок 7).
Оценку состояния микроциркуляторного русла сосудов пациентов с локальной холодовой травмой проводили на 1-е и 10-е сутки стационарного лечения с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии на приборе BLF-21, Transonic Systems Inc. (США) (рисунок 8).
Данное исследование проводили при комнатной температуре в положении лежа после 10-минутной адаптации.
Пострадавшим измерение капиллярного кровотока выполняли: с отморожениями верхних конечностей – на предплечье в точке, расположенной по срединной линии на 4 см выше основания шиловидных отростков лучевой и локтевой костей; с отморожениями нижних конечностей - по передней поверхности средней трети голени [149]. Регистрацию показателя микроциркуляции (ПМ, пф. ед.) осуществляли путем считывания информации с цифрового дисплея прибора. Рисунок 8 – Лазер-допплер флоуметр BLF-21, Transonic Systems Inc. (США)
Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью программ SPSS, версия 19.0 и Statistica 12.0. Предварительно определяли соответствие выборок закону нормального распределения с учетом теста Шапиро– Уилка. При соответствии выборок нормальному распределению в описательной статистике количественные данные представляли как среднее арифметическое (М) и стандартная ошибка (m). Значения средних арифметических имеют вид (М ± m). В случае распределения, отличающегося от нормального, использовали медиану (Ме) и перцентили (Р25, Р75). Значения средних величин в таком случае отображали как Ме [Р25; Р75]. Качественные данные представляли в виде процентных долей (%).
Достоверность различий между группами (в случае распределения, отличающегося от нормального) для сравнения одновременно трех независимых выборок расчитывали с помощью критерия Краскела–Уоллеса, для зависимых – Фридмена. После отклонения нулевой гипотезы (H0) об отсутствии различий групп проводили парное сравнение групп с помощью критериев Вилкоксона (для связанных выборок) и Манна–Уитни (для несвязанных). Для оценки значимости различий качественных признаков использовали точный критерий Фишера. Для определения взаимосвязи количественных признаков использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена.Результаты оценивали следующим образом r: r 0,25 - корреляция слабой силы, 0,25 r 0,75 - корреляция умеренной силы, r 0,75 - тесная корреляция.
С целью прогнозирования степени локальной холодовой травмы, на основании уровней исследуемых маркеров эндотелиальной дисфункции и индекса блеббинга лимфоцитов применяли метод дискриминантного анализа. Диагностическую ценность способа исследовали с помощью стандартных формул: чувствительности, специфичности, точности, прогностической значимости положительного и отрицательного результатов. Различия считали значимыми при р 0,05.
Определение показателей системы гемостаза
Установлено, что 42,8 % (104 пациента) анализируемой выборки с локальной холодовой травмой были госпитализированы в дореактивном и раннем реактивном, 57,2 % (139 пациентов) - в позднем реактивном периодах. По данным историй болезни, в 30,87 % случаев (75 чел.) имело место поражение верхних конечностей, в 49,79 % (121 чел.) – нижних конечностей, в 19,34 % (47 чел.) – сочетанное поражение.
Всем пострадавшим при поступлении была назначена интенсивная консервативная терапия, включающая у пациентов с общим переохлаждением организма средства, улучшающие реологические свойства крови и микроциркуляцию (пентоксифиллин), спазмолитические средства (папаверин, никотиновая кислота), антикоагулянтные препараты (гепарин), средства, корригирующие метаболический ацидоз (бикарбонат натрия). Предварительно пациентов согревали, поместив в палату и укутав в теплое одеяло, давали горячее сладкое питье. Пострадавших с общей холодовой травмой III–IV степеней госпитализировали в отделение реанимации и интенсивной терапии, где помимо вышеописанной терапии в лечение включали глюкокортикостероиды (дексаметазон), диуретики (фуросемид, манитол), антимикробные, сердечнососудистые средства. Также проводилась терапия, направленная на нормализацию кислотно-щелочного баланса организма. По показаниям осуществляли интубацию трахеи и искусственную вентиляцию легких.
Пациентам с локальной холодовой травмой в приемном отделении с профилактической целью проводили однократное введение адсорбированного столбнячного анатоксина. При поступлении в стационар пострадавшим было назначено стандартное базисное лечение, включающее внутривенные инфузии антикоагулянтов, дезагрегантов, спазмолитических, антимикробных средств, средств, улучшающих микроциркуляцию, обезболивающие, местную терапию.
Помимо консервативной терапии 142 пострадавших с локальной холодовой травмой нуждались в хирургическом лечении, этим пациентам было выполнено 203 операции. С результатами оперативного лечения можно ознакомиться в таблице 11. Основная часть проведенных оперативных вмешательств (82,76 %) приходится на ампутации. В 64,88 % случаев (109 операций) ампутации выполнены на уровне фаланг пальцев, в 31,55 % - стоп (53 операции), в 3,57 % - голеней (6 операций). Послеоперационная летальность за анализируемый период составила 3,52 % (5 чел.).
Средняя продолжительность госпитализации пострадавших от холодовой травмы за анализируемый период составила 21,64 ± 1,16 койко-день (2005 г. – 19,9; 2006 г. - 21; 2007 г. - 26,5; 2008 г. - 19,3; 2009 г. - 21,5). Известно, что длительность пребывания больного в стационаре с холодовой травмой, согласно медико-экономическому стандарту, составляет 12 койко-дней (7 дней интенсивного этапа и 5 дней этапа долечивания). Следовательно, средняя продолжительность госпитализации при данном поражении превышает установленные сроки на 80,33 %. Таким образом, по данным ретроспективного анализа удалось установить, что затраты на лечение пациентов с холодовой травмой за 5 лет превысили запланированные на 3 675 416,5 рублей.
При оценке показателей качества лечения по данным историй болезнис отметкой о трудоспособности пациентов (67,25 %) выявлено, что при выписке у 32,99 % (63 чел.) пациентов отмечалось полное восстановление трудоспособности, у 11,51 % (22 чел.) трудоспособность была снижена, у 46,6 % (89 чел.) - временно утрачена, у 8,9 % (17 чел.) - стойко утрачена.
Общая летальность за анализируемый период составила 3,52 % (в 2006 г. – 2 чел., в 2007 г. – 3 чел., в 2008 г. – 4 чел., в 2009 г. – 1 чел.). В 50 % случаев летальный исход наступил у пациентов, доставленных с общей холодовой травмой, в 40 % – с общим переохлаждением в сочетании с отморожением и в 10 % – с локальной холодовой травмой. У 70 % умерших было зафиксировано отравление суррогатами алкоголя. В 40 % случаев основной причиной смерти явилось общее переохлаждение организма, у четырех пациентов (40 %) причиной послужило осложнение общей холодовой травмы - гнойная пневмония, у остальных пациентов - злокачественное новообразование с множественными метастазами (10 %) и падение с высоты, сочетанная тупая травма тела (10 %). На основании проведенного анализа можно сделать следующие выводы: 1. За исследуемый период было госпитализировано 284 пострадавших с холодовой травмой в КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница № 7». 2. В структуре пострадавших преобладают лица мужского пола (88,03 %). 3. 85,56 % госпитализированных составляют граждане трудоспособного возраста. 4. В структуре холодовой травмы более половины пациентов госпитализированы с местным холодовым повреждением (65,49 %), причем высоких степеней (74,49 %). 5. Процент ошибок при клиническом определении глубины отморожений на уровне приемного покоя хирургического стационара за анализируемый период составляет 39,42 % (причем в 51,92 % случаев степень отморожения была занижена). 6. Оперативная активность у пациентов с местным холодовым поражением составила 58,4 %. 81,95 % проведенных оперативных вмешательств пришлось на ампутации. 7. Локальная холодовая травма сопровождается высоким процентом временной (46,6 %) и стойкой (8,9 %) утраты трудоспособности. 8. Средняя продолжительность стационарного лечения пострадавших за анализируемый период составила 21,64 ± 1,16 койко-день.
Таким образом, холодовая травма является актуальной социально значимой проблемой, основную долю в структуре которой составляют отморожения высоких степеней. Проведенное исследование показывает необходимость поиска новых способов ранней диагностики глубины поражений и совершенствования комплексного лечения пациентов с локальной холодовой травмой.
Индекс блеббинга лимфоцитов периферической крови у пациентов с локальной холодовой травмой в дореактивном и раннем реактивном периодах
Было установлено, что уровень антигена фактора фон Виллебранда у пострадавших первой группы значимо не снижается на фоне проводимого лечения. У пациентов, получавших системную озонотерапию помимо базисного лечения, показатели vWF Ag достоверно уменьшаются уже на 5-е сутки госпитализации. Несмотря на спад уровня исследуемого маркера у пациентов второй и третьей групп, его значения не достигли среднефизиологических значений. Причем уровень антигена фактора фон Виллебранда у больных, в лечение которых были включены сеансы большой аутогемотерапии с озоном, был ниже к 10-м суткам по сравнению с показателями в первых двух группах, что подтверждено статистически.
При анализе экспрессии sPECAM-1 было установлено, что значимый спад экспресии маркера отмечается только у пациентов третьей группы. Включение БАГТО в базисную схему лечения пострадавших с отморожениями обуславливает значимое понижение уровня растворимой формы тромбоцитарно-эндотелиальной молекулы адгезии 1 в плазме крови уже на 5-й день проводимой терапии по отношению к значениям показателя на момент госпитализации. К 10-м суткам снижение содержания маркера приобретает статистическую достоверность в сравнении с показателями в эти же сроки в двух других группах и позволяет достичь значений, регистрируемых у практически здоровых лиц.
Повышенное содержание фактора роста эндотелия сосудов в позднем реактивном периоде обусловлено индукцией ангиогенеза [151]. На фоне проводимого лечения тенденция к возрастанию содержания этого фактора в плазме крови больных остается неизменной. Однако у пациентов, в лечение которых была включена БАГТО, значения исследуемого маркера были достоверно ниже на 5-е и 10-е сутки, чем в первой и второй группах. У больных, получавших инфузии озонированного физиологического раствора, содержание VEGF на фоне проводимой терапии также было несколько ниже, чем у больных первой группы, но статистического подтверждения эта тенденция не нашла. Данный факт, по-видимому, может быть объяснен тем, что применение медицинского озона, оказывая положительное воздействие на реологические свойства крови и состояние микроциркуляции, уменьшает тканевую гипоксию, которая, в свою очередь, является стимулятором продукции сосудисто-эндотелиального фактора роста.
Оценка содержания sCD62P в плазме крови пострадавших с локальной холодовой травмой показала, что применение базисного лечения позволяет снизить интенсивность экспрессии маркера только на 10-е сутки проводимой терапии. Включение в схему лечения системной озонотерапии способствует значимому сокращению продукции sР-селектина уже к 5-му дню госпитализации.
Традиционное лечение пациентов с местным холодовым поражением обуславливает незначимую тенденцию к снижению уровня sЕ-селектина на 10-е сутки госпитализации по сравнению со значениями маркера, выявленными при поступлении. В первых двух группах отмечено некоторое повышение (статистически недостоверное) анализируемого показателя на 5-е сутки с последующим спадом к 10-му дню. У пострадавших же третьей группы отмечалось проградиентное сокращение уровня sCD62Е на фоне лечения без подобных реверсов. У больных, получавших инфузии ОФР, значимое снижение содержания sЕ-селектина зафиксировано на 10-е сутки госпитализации, у пациентов, получавших большую аутогемоозонотерапию – на 5-е.
Похожая тенденция была выявлена при анализе секреции sL-селектина и уровня индекса блеббинга лимфоцитов. При условии, что достоверное сокращение значений этих маркеров в плазме крови пострадавших второй и третьей групп произошло на 5-е сутки лечения. Наименьшие показатели на фоне проводимой терапии отмечались у пациентов, получавших большую аутогемотерапию с озоном.
Таким образом, оценка анализируемых маркеров позволяет мониторировать функциональное состояние эндотелия на фоне проводимого лечения у пациентов с локальной холодовой травмой. Применение медицинского озона в составе комплексного лечения пострадавших оказывает корригирующее воздействие на эндотелиальную дисфункцию, возникшую в результате криоповреждения.
О влиянии системной озонотерапии на результаты комплексного лечения пациентов с локальной холодовой травмой судили по оценке количества местных послеоперационных осложнений, вторичных хирургических обработок, реампутаций и продолжительности стационарного лечения.
Процент оперативной активности в исследуемых группах составил 40,7 , 42,3 и 40,7 % соответственно. У пациентов с глубокими отморожениями хирургические операции в среднем выполнялись на 12,31 ± 0,82 сутки госпитализации. Значимых различий по этому показателю в исследуемых группах не отмечалось. Необходимо отметить, что у пациентов с глубокими отморожениями в первой группе в 5,56 % отмечалось отморожение одной анатомической области, в 61,11 % – двух, в 33,33 % – трех и более анатомических областей. Во второй группе изолированное отморожение было зарегистрировано в 27,78 % случаев, поражение двух сегментов – в 55,55 %, трех и более – в 16,6 % случаев. В третьей группе доля пациентов с отморожением одной анатомической области составила 27,78 %, двух – 50 %, трех и более – 22,22 %, что поясняет необходимость выполнения у некоторых больных нескольких первичных оперативных вмешательств. При анализе различий между исследуемыми группами по данному признаку достоверно значимой разницы выявлено не было. В таблице 19 приведена структура оперативных вмешательств при отморожениях высоких степеней, которая отражает объем поражения и уровни оперативного вмешательства у пострадавших. Пациентам со II степенью отморожения производилась санитарная хирургическая обработка – удаление вскрывшихся субэпидермальных булл. Таблица 19 – Структура оперативных вмешательств (ампутации, экзартикуляции) при отморожениях высоких степеней у пациентов групп наблюдения Уровень оперативного вмешательства Первая группа (n = 27) Вторая группа (n = 26) Третья группа (n = 27) Уровень пальцев кистей и стоп 8 (15, 69 %), n = 6 10 (19,61 %), n = 6 10 (19, 61 %), n = 7 Уровень плюсневых костей 9 (17,65 %), n = 4 6 (11, 76 %), n = 4 5 (9, 80 %), n = 4 Уровень костей голени 1 (1,96 %), n = 1 2 (3,92 %), n = 1 Тяжесть течения послеоперационного периода у пациентов, безусловно, отражает количество послеоперационных осложнений, повторных оперативных вмешательств (реампутаций) и средние сроки проведенного лечения в стационаре (койко-дни).
У пациентов, получавших базисное лечение в комбинации с большой аутогемотерапией с озоном, в послеоперационном периоде отмечено значимо более низкое число местных инфекционных осложнений (таблица 20, рисунок 17) по сравнению с группой больных, которым была назначена стандартная терапия (р = 0,0084).
Количество нагноений в послеоперационном периоде коррелировало с количеством вторичных хирургических обработок у пациентов в группах. Отмечена положительная умеренная корреляция между количеством местных инфекционных осложнений и количеством вторичных хирургических обработок (r=0,595, р 0,0001).
Из таблицы 21 следует, что в третьей группе количество ВХО было проведено значимо меньшему числу пациентов относительно больных в первой группе. У пациентов, получавших инфузии озонированного физиологического раствора, отмечалась тенденция к сокращению количества вторичных хирургических обработок по сравнению с больными первой группы, однако статистического подтверждения она не нашла. В первой группе доля лиц с однократной ВХО составила 55,5 %, с двукратной и более проведенной – 11,1 %, в 33,4 % – ВХО не проводилась. Во второй группе однократно ВХО выполнялась 50 % пациентов, двукратно и более – 7,7 % (рисунок 16), в 42,3 % – не требовалась. В третьей группе ВХО проводилась однократно 29,6 % больных, в то время как 70,4 % больных данная хирургическая манипуляция не требовалась.