Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Современная концепция патогенеза рецидива острых дуоденальных язвенных кровотечений .10
1.2. Сравнительная характеристика нехирургических методов локального гемостаза 13
1.3. Лечебная тактика при острых дуоденальных язвенных кровотечениях 21
1.4. Анализ методов прогноза рецидива язвенных кровотечений .24
Глава 2. Материал и методы 31
2.1. Общая характеристика исследования. Критерии включения и невключения 31
2.2. Методика определения скорости эпителизации язвенного дефекта 33
2.3. Диагностическая и лечебная эндоскопия 33
2.4. Консервативная терапия .34
2.5. Статистические методы обработки результата 35
2.6. Сравнительная характеристика клинических наблюдений .35
Глава 3. Обоснование применения эндоскопического гемостаза БоТП при острых дуоденальных язвенных кровотечениях 52
3.1. Патогенетическое обоснование эндоскопического применения БоТП 52
3.2. Методика получения БоТП и проведения эндоскопических инъекций 55
3.3. Лечебные эффекты, преимущества и предполагаемые осложнения при эндоскопическом применении БоТП 58
3.4. Стратификация предикторов рецидива острого язвенного дуоденального кровотечения при эндоскопической профилактике .63
3.5. Лечебная тактика при острых дуоденальных кровотечениях с применением эндоскопического гемостаза БоТП 69
Глава 4. Результаты исследований .72
Заключение 88
Выводы 96
Практические рекомендации 97
Список сокращений 99
Список литературы 100
- Сравнительная характеристика нехирургических методов локального гемостаза
- Сравнительная характеристика клинических наблюдений
- Стратификация предикторов рецидива острого язвенного дуоденального кровотечения при эндоскопической профилактике
- Лечебная тактика при острых дуоденальных кровотечениях с применением эндоскопического гемостаза БоТП
Сравнительная характеристика нехирургических методов локального гемостаза
К данной группе лечения кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) относятся эндоскопический гемостаз и ангиографическая эмболизация. В настоящее время нет отдельного метода эндогемостаза, дающего абсолютную гарантию отсутствия рецидива кровотечения. Даже применение комбинированных методов несущественно снижает РРК [40, 41, 99, 155, 158, 188].
Все методы эндоскопического гемостаза и профилактики условно можно разделить на следующие группы.
I. Химические:
1. Инъекционный
2. Аппликационный
II. Физические:
1. Криовоздействие
2. Диатермокоагуляция
3. Термокаутеризация
4. Лазерная фотокоагуляция
5. Аргоноплазменная коагуляция
6. Радиоволновая коагуляция
7. Фотодинамическая терапия
III. Механические:
1. Клипирование
2. Лигирование
IV. Биологические:
1. Препараты коллагена
2. Фибриновый клей
3. БоТП
V. Комбинированный.
Инъекционный метод заключается в инфильтративной компрессии источника кровотечения. Для усиления эффективности локального гемостаза применяют препараты, имеющие сосудосуживающие, гемостатические или склерозирующие свойства. В случае, если целью лечебной манипуляции является только инфильтративная компрессия, то применяют физиологический раствор. К наиболее широко используемым в эндоскопической практике относят растворы анестетиков, адреналин, норадреналин, этиловый спирт, аминокапроновую кислоту, дицинон, контрикал, склерозанты, раствор глюкозы, аскорбиновой кислоты и др. В последние годы отмечена тенденция увеличения применения склерозантов, а в частности абсолютного этилового спирта и этоксисклерола. Гемостаз обеспечивается за счет некроза тканей, воспалительных процессов в месте инъекции и тромбоза сосудов. При введении склерозанта происходит дегидратация и фиксация пораженной стенки кровеносного сосуда к окружающим тканям, что провоцирует ее дегенерацию, деструкцию клеток эндотелия, сужение просвета сосуда и тромбоз.
Использование больших доз склерозантов может привести к развитию глубокого некроза и перфорации органа, а незначительные по объему дозы не возымеют ожидаемого эффекта. Накопленный опыт применения инъекционного метода свидетельствует о его высокой эффективности. Массовое применение, в первую очередь, обусловлено простотой выполнения и низкой стоимостью оборудования. Из недостатков следует отметить непродолжительность действия, обусловленную быстрой всасываемостью препаратов, аллергический, токсический, гипертензивный системный эффекты, локальный некроз тканей, тромбоэмболию [64, 81, 82, 130].
Патогенетическое действие аппликационного метода обусловлено формированием механического слоя, закрывающего просвет язвенного дефекта. Наибольшее распространение получило использование цианокрилатного клея. В связи с низкой эффективностью чаще применяется в комбинированном гемостазе. Нарушение техники выполнения аппликации может привести к порче оптики [21, 58, 59, 60, 183].
Обработка хладагентами (хлорэтилом, СО2, жидким азотом, фреоном, эфиром) приводит к локальной вазоконстрикции и применяется при капиллярных кровотечениях. Метод может применяться только для кратковременной остановки минимального кровотечения, в связи с чем он не получил широкого применения. К недостаткам, обусловленным локальной гипотермией, следует отнести: увеличение времени тромбообразования, порчу оборудования, ухудшение эндоскопической визуализации ввиду образования тумана в полости органа [76].
Диатермокоагуляция является одной из разновидностей электрохирургического воздействия на ткани (другая – диссекция). Собственно, коагуляцию подразделяют на фульгацию и десикацию. Первая обусловлена бесконтактным, а вторая – контактным воздействием на патологический очаг. В зависимости от физических параметров указанный метод разделяют на монополярную, биполярную, мультиполярную и гидроэлектрокоагуляцию.
Монополярный способ характеризуется более обширным повреждением подлежащих тканей и, соответственно, более приемлем при артериальных кровотечениях и кровотечениях из крупных сосудов. Биполярный способ заключается в электровоздействии на ткани между двумя браншами электродов, а также вокруг последних, что объясняет его поверхностное деструктивное действие. Рассматриваемая коагуляция рекомендуется при кровотечениях из мелких сосудов. Механизм воздействия метода диатермокоагуляции заключается в формировании внутрисосудистого тромба как на фоне непосредственной коагуляции, так и опосредованного воздействия перивазального отека тканей и коагуляционного некроза. Площадь коагуляции зависит от степени нажатия на зонд и времени воздействия. При продолжающемся кровотечении эффективность метода значительно снижается ввиду непрерывного поступления крови. Необоснованно длительное применение электрокоагуляции может привести к глубоким некрозам с последующей перфорацией стенки. Неприятным осложнением коагуляции является приваривание электрода к тканям, при попытке извлечь инструмент может произойти отрыв некротизированного участка с возобновлением кровотечения, часто более интенсивного. Несмотря на положительные отзывы в публикуемой литературе диатермокоагуляция может рассматриваться как временный гемостаз, частота рецидивов при ней составляет 10-46% [28, 96, 176, 206].
Термозондовая коагуляция широко используется в зарубежных клиниках для лечения неварикозных кровотечений, осуществляется с использованием устройства, в дистальной части которого имеется концевой элемент с тефлоновым покрытием, предотвращающим приваривание некротизированных тканей. В течение нескольких секунд указанный катетер нагревается до температуры 140-150 С в результате чего развивается некроз окружающих тканей с тромбозом сосудов. Охлаждение катетера осуществляется подачей струи жидкости под давлением, которая также смывает сгустки крови в области источника кровотечения [163, 206].
Эндоскопический Nd:YAG лазер, применяемый при фотокоагуляции, в результате трансформации световой энергии в тепловую оказывает на ткани термический эффект, способствуя интенсивному испарению межклеточной жидкости, уплотнению цитоплазмы внутриклеточных структур, коагуляции форменных элементов крови и фибрина, а также стенок сосуда. В результате чего на поверхности язвы формируется коагуляционный лазерный гиалиноподобный тромб. Время воздействия на ткани составляет 3-30 секунд. При этом на участке, подвергшемся фотокоагуляционному воздействию формируются две области патологически измененных тканей: поверхностная зона некроза толщиной 2 мм. и более глубокая зона некробиотических изменений толщиной 4 мм. Одним из возможных исходов применения данного способа может быть перфорация полого органа. Риск перфорации увеличивается при продолжающемся кровотечении, что обусловлено необходимостью увеличения мощности и экспозиции, а также возможному переходу к контактной форме лазерной фотокоагуляции для достижения гемостатического эффекта.
Сравнительная характеристика клинических наблюдений
В период с января 2011 года по апрель 2015 года проведено сравнительное клиническое рандомизированное исследование, которое основано на результатах лечения 120 пациентов с клинической картиной ОДЯК. Исходя из метода гемостаза указанный контингент больных разделен на две группы: с применением БоТП (основная) и с применением инъекционного локального гемостаза или без такового (контрольная).
В основной группе мужчин состояло 42, женщин - 18. В контрольной - мужчин 46, женщин - 14. Мужчины превалировали в основной группе в 2,3 раза (70%), в контрольной - в 3,3 раза (77,7%).
Распределение больных I и II групп по возрастным категориям осуществлено в соответствии с классификацией ВОЗ. Возраст в основной группе колебался от 22 до 86 лет и в среднем составил 53,16 + 2,07 лет. В контрольной группе возраст составил от 15 до 80 лет, в среднем составил 53,7 + 2,16 лет (таблица 1).
При анализе соотношения распределения больных обеих групп по возрастным категориям (рисунок 2) наибольшее количество отмечено в когорте зрелого возраста (45-59 лет) и составило 38 человек (31,7%), когорта пожилого возраста составила 35 человек (29,2%), молодого - 33 (27,5%), старческого - 14 (11,7%). Таблица 1. Распределение больных в соответствии с возрастной категорией.
Следует подчеркнуть, что в исследуемых группах имеется практически равное соотношение категорий молодого, зрелого и пожилого возраста. Когорты старческого возраста в обеих группах составили 14 человек (11,7%). В основной группе пациенты молодого возраста составили 18 человек (30%), зрелого возраста – 17 человек (28,3%), пожилого 19 человек (31,7%), старческого – 6 человек (10%).В контрольной группе больные молодого возраста составили 15 человек (25%), зрелого возраста – 21 человек (35%), пожилого – 16 человек (26,7%), старческого - 8 человек (13,3%). Во II группе отмечается несколько большее количество пациентов старческого возраста по сравнению с I группой. Также во II группе следует отметить преобладание когорты зрелого возраста по сравнению с другими категориями (рисунок 3).
Сроки госпитализации однозначно влияют на исход и течение заболевания. Промежуток времени от момента появления первых симптомов заболевания до момента госпитализации выясняется анамнестически путем опроса больных. Поздние сроки обращаемости, вероятно, были обусловлены снижением критического мышления пациентов на фоне недостаточного уровня санитарных знаний. Крайне важно проводить эндоскопическое обследование при незначительных признаках кровотечения из желудочно-кишечного тракта, либо при подозрении на него. Сравнительная характеристика указанного параметра приведена в таблице 2, на рисунке 4.
Больные основной группы обратились за медицинской помощью в первые сутки от момента начала заболевания в количестве 32 человека (53,3%), на вторые сутки обратилось 12 человек (20%), на третьи сутки и позднее – 16 человек (26,7%). В контрольной группе в первые сутки обратилось 28 человек (46,7%), на вторые - 17 человек (28,3%), на третьи – 15 человек (25%). Анализ сроков госпитализации пациентов исследуемых когорт не выявил существенной разницы.
Определение степени тяжести состояния пациентов с формированием лечебно-диагностического алгоритма при первичном осмотре в условиях приемного отделения проводилось с учетом клинических критериев. Отказ от прогностических шкал (например, APACHE III) обусловлен объективизацией оценки сравниваемых групп: часть пациентов поступала в удовлетворительном и средней степени тяжести состоянии. Указанная категория, в соответствии с медико-экономическими стандартами, не нуждается в проведении углубленных лабораторных исследований, являющихся показателями прогностических шкал. В данном исследовании приведен анализ степени тяжести общего состояния больных при поступлении в стационар (таблица 3, рисунок 5).
В обеих группах клиническое состояние большей части пациентов соответствовало средней степени (69,2%), а именно: в основной 40 человек (66,7%), в контрольной – 43 человека (71,7%). Удовлетворительное состояние несколько чаще было диагностировано в первой когорте, чем во второй: 13,3% против 8,3%. Количество больных в тяжелом состоянии было одинаковым в обеих группах и составило по 12 человек (20%).
Анализ степени тяжести обеих сравниваемых групп показал, что общее количество пациентов в удовлетворительном состоянии составило 13 человек (10,8%), в состоянии средней тяжести – 83 человека (69,2%), в тяжелом состоянии – 24 человека (20%).
В обеих исследуемых группах общее количество больных с нормотонией и показателями систолического АД более 110 мм. рт. ст. составило большинство, а именно 81 человек (67,5%). В когорте с показателями систолического АД 90-110 мм. рт. ст. – 34 человека (28,3%). Наименьшая по количеству больных - когорта с показателями систолического АД менее 90 мм. рт.ст., составила 5 человек (4,2%).
В основной группе количество больных, имеющих уровень систолического АД выше 110 мм. рт. ст. составило 41 человек (68,3%), уровень систолического АД в пределах от 90 до 110 мм. рт. ст. – 17 человек (28.3%), гипотонию с показателями систолического АД ниже 90 мм. рт. ст. – 2 человека (3,3%). В контрольной группе количество больных, имеющих уровень систолического АД выше 110 мм. рт. ст. составило 40 человек (66,7%), уровень систолического АД в пределах от 90 до 110 мм. рт. ст. – 17 человек (28.3%), гипотонию с показателями систолического АД ниже 90 мм. рт. ст. – 3 человека (5%). Статистический анализ изучаемого критерия обеих групп больных не выявил значимого различия (р0,05).
Частоту пульса до 80 уд. в мин. в обеих исследуемых группах имели лишь 14 больных (11,7%), частоту пульса от 80 до 100 уд. в мин. – 89 человек (74,2%). Тахикардию более 100 уд. в мин. – 17 человек (14,1%) (таблица 5, рисунок 7).
В основной группе количество больных, имеющих частоту пульса менее 80 уд. в мин. составило 8 человек (13,3%), с частотой пульса в пределах 80-100 Таблица 5. Распределение больных в соответствии с частотой пульса.
По степени тяжести кровопотери (ACS) изучаемые группы были разделены следующим образом (таблица 7). В основной группе число больных с I степенью составило 40 человек (66,7%), со II степенью – 15 человек (25%), с III – 5 человек (8,3%). В указанной когорте большинство составили больные с I степенью. В контрольной группе число больных с I степенью составило 41 человек (68,3%), со II степенью – 17 человек (28,3%), с III – 2 человек (3,3%). Аналогично основной группе, в контрольной численное преимущество имеют больные с I степенью тяжести кровопотери.
Суммарный анализ обеих клинических групп показал, что когорта с I степенью составила 81 человек (67,5%), со II – 32 человека (26,7%), с III – 7 человек (5,8%). По означенному критерию статистически значимых различий не выявлено (рисунок 9).
Определение РРК проводилось с применением прогностической шкалы ROCKALL, использующей следующие параметры: возраст, наличие шока или гемодинамических нарушений, сопутствующая патология, эндоскопическая картина, состояние гемостаза. Каждый из указанных параметров имеет соответствующее количество баллов. Сумма баллов, равная 6 и более, говорит о высоком риске развития рецидива кровотечения (таблица 8, рисунок 10).
В основной группе количество больных, имеющих баллы по шкале Rockall от 1 до 5, составляет 52 человека (86,7%). Когорта больных I группы с наличием 6 и более баллов означенной шкалы составила 8 человек (13,3%). В контрольной группе численность пациентов с количеством баллов от 1 до 5 составила 54
Следует особо подчеркнуть, что, несмотря на большую прогностическую ценность шкалы Rockall по сравнению с системой O. Blatchford (2000), первая в большей степени ориентирована на прогнозирование исхода заболевания, чем на определение РРК, хотя означенная возможность и указана в характеристиках применяемой шкалы [41]. Использование в данном исследовании шкалы Rockall имеет первоочередной целью именно сравнение двух изучаемых нами групп больных.
В I группе среднее значение по шкале составило 3,33 + 0,28 балла, во II группе - 3,67 + 0,19 балла. 86,7% больных I группы и 90% больных второй группы, в соответствии с системой Rockall, имеют риск развития рецидива кровотечения, составляющий до 25%. У 13,3% пациентов I группы и 11,7% пациентов II группы РРК составляет 33% и более. Сравнительный анализ обеих групп показал равные риски рецидива кровотечения в обеих группах.
Стратификация предикторов рецидива острого язвенного дуоденального кровотечения при эндоскопической профилактике
Рецидив кровотечения при острых язвенных кровотечениях остается «ахиллесовой пятой» в ургентной хирургии. Несмотря на применение современных методов консервативной терапии и эндоскопического гемостаза, частота рецидивов достигает 12-35% при дуоденальных язвенных кровотечениях [186].
Наиболее оптимальным методом верификации источника кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта является ЭГДС. Первичная эндоскопическая и ранняя клиническая диагностика кровотечения тактически направлены на определение источника кровотечения, его интенсивности, а также наличие продолжающегося кровотечения и объема кровопотери, а стратегически – на медицинскую сортировку больных в зависимости от группы риска, что в дальнейшем определит объем лечебных мероприятий. Частота выполнения повторных (динамических) ЭГДС зависит от надежности первичного эндоскопического гемостаза и преследует следующие цели: определение РРК и, при наличии угрозы кровотечения, проведение эндоскопической профилактики. Ввиду высокой частоты развития рецидива кровотечения в течение первых 12-72 часов, больным с наличием предикторов кровотечения показано проведение динамических ЭГДС каждые 8-12 часов в течение 3 суток [133, 174, 180, 191, 194, 210, 219, 223].
Роль и место эндоскопической профилактики тесно связаны с лечебной концепцией. В последние годы лечебная тактика из выжидательной и активной трансформировалась в дифференцированную. Основным девизом при выжидательной тактике являлась попытка достижения окончательного гемостаза консервативными методами несмотря на наличие двух-, трех- или многократных рецидивов кровотечения. Только при безуспешности указанной терапии при продолжающемся кровотечении выполнялись оперативные вмешательства, которые, ввиду упущенного благоприятного времени, до 70% случаев заканчивались летальным исходом. Мотивирующим фактором при активной тактике являлось предотвращение рецидива кровотечения путем превентивного экстренного оперативного вмешательства без учета общего состояния больного.
По результатам этой тактики отмечено увеличение доли паллиативных и условно-радикальных вмешательств по отношению к радикальным, что в свою очередь привело к ухудшению не только отдаленных последствий, но и ранних послеоперационных осложнений. Итогом анализа предыдущих подходов лечения явилась дифференцированная тактика. Необходимость операции, а также ее сроки и объем, либо предпочтение неоперативным методам определяются индивидуально на основании дискретного подхода оценки эндоскопической картины и тяжести состояния больного на момент первичного осмотра и в динамике. При выборе лечебной тактики в пользу консервативной уточняются показания к проведению эндоскопической профилактики.
Основными аспектами дифференцированного подхода являются прогноз рецидива кровотечения и определение степени операционного риска. При этом прогноз по одним лишь эндоскопическим или только клиническим характеристикам неуместен. Необходимо проводить комплексную оценку возможного течения заболевания [139, 167, 212, 215]. Имеющиеся валидизированные шкалы (APACHE, MODS, Blatchford, Rockall) позволяют на основании совокупного анализа предикторов рецидива кровотечения интегрально оценить клинические, либо эндоскопические характеристики или коморбидный статус и разделить больных на категории. Но в клинической практике врач сталкивается с обширным перечнем ФР. По данным литературы, отмечена корреляция острого язвенного кровотечения с наличием у пациентов 2 и более ФР [26, 29, 186].
Означенные предикторы разделены на группы прогностических критериев. Нижеприведенный перечень ФР адаптирован для острых дуоденальных язв.
Стратификация предикторов рецидива язвенного дуоденального кровотечения:
1. Анамнестические критерии:
- прием препаратов с ульцерогенным действием (нестероидные противовоспалительные средства, антикоагулянты, дезагреганты, стероиды);
- гастродуоденальные кровотечения в прошлом;
- снижение физической активности;
2. Клинические критерии:
- пожилой и старческий возраст;
- острый психоэмоциональный стресс;
- полиорганная недостаточность;
- сосудистые заболевания, ИБС;
- артериальная гипертензия;
- системный атеросклероз;
- сахарный диабет;
- заболевания печени;
- почечная недостаточность;
- оперативное вмешательство;
- ожоговая и травматическая болезнь;
- длительная искусственная вентиляция легких;
- постгеморрагическая анемия;
- синдром внутрисосудистого диссеминированного свертывания;
- артериальная гипотензия и шок более 2 часов;
- ортостатическая тахикардия и брадикардия;
- нарушения сознания;
- алкоголизм, никотиновая абстиненция;
3. Эндоскопические критерии:
- кровь в просвете органа или стигмы кровотечения;
- размер язвы от 8 мм.;
- локализация язвы на задней стенке луковицы ДПК. Анализ указанных факторов показывает, что уязвимой категорией являются люди старшего возраста. И в первую очередь это связано со старением населения, ростом употребления нестероидных противовоспалительных средств, антиагрегантов и антикоагулянтов. Наличие острого коронарного синдрома, инфаркта миокарда, декомпенсации хронической сердечной недостаточности увеличивает риск я кровотечения язвенного генеза до 8-25%. Развитие кровотечения возможно после травм, ожогов и даже незначительных по объему оперативных вмешательств. По данным ряда авторов, известно более ста заболеваний – предикторов эрозивно-язвенных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта [9, 18, 33, 35, 54, 57, 64, 72, 83, 85, 102, 105, 115, 139, 140, 141, 160, 187, 197].
В настоящее время большинство язвенных кровотечений обусловлено острыми (симптоматическими, вторичными) язвами. Сравнение симптоматических язв с язвенной болезнью и применение к ним единой тактики лечения некорректно. В патогенезе острых язв ДПК решающее значение имеет ишемия слизистой оболочки. Трофические и метаболические расстройства приводят к снижению резистентности слизистой оболочки к факторам агрессии и, как следствие, развитию некробиоза и некроза. Кровотечения возникают на фоне ишемического некроза стенки крупных сосудов мышечного и подслизистого слоев периульцерозной зоны. Острая дистрофия или некроз стенки сосуда провоцируют нарушение адгезии тромба, что осложняется дислокацией тромба. Не стоит приуменьшать и роль кислотно-пептического фактора: при значениях ниже 6 рН соляная кислота и пепсин ингибируют сосудисто-тромбоцитарный гемостаз и лизируют образовавшиеся тромбы. Стрессовые язвы протекают более неблагоприятно, летальность при них составляет 50-80% [198]. В случаях, когда острая язва не зарубцевалась, происходит ее хронизация с углублением последней и формированием воспалительного вала [19, 178]. Такой язвенный дефект также может сопровождаться кровотечением.
Лечебная тактика при острых дуоденальных кровотечениях с применением эндоскопического гемостаза БоТП
Концептуальное значение при применении эндоскопического лечения БоТП имеет наличие эндоскопической картины интенсивности кровотечения и наличие ФР (рисунок 22). Локальная картина интенсивности кровотечения, соответствующая Forrest Ia и Ib, требует экстренного проведения комбинированного эндоскопического гемостаза параллельно с проведением консервативного лечения. Комбинированный эндогемостаз включает в себя сочетание инъекционного и аппликационного методов. Выполняются подслизистые инъекции БоТП периульцерозной зоны из 3-6 точек с последующей аппликацией клея Гемокомпакт. Допустимо применение иных аппликаций, применяемых в эндоскопии. Принципиально важным при комбинированном методе является недопустимость применения тех методов локального гемостаза (химических, физических, механических), в результате действия которых развивается деструкция тканей. В противном случае следует отказаться от гемостаза БоТП. При эффективности первичного гемостаза проводится эндоскопический мониторинг через каждые 8-12 часов при высоком РРК. В рамках индивидуально-дифференцированного подхода при острых симптоматических язвах ДПК необходимо стремиться к нехирургическому гемостазу, а также к лечению основного заболевания, которое спровоцировало развитие вторичных язв. Хирургический гемостаз в данном случае носит исключительно паллиативный характер. В случае неуспешности первичного гемостаза показано проведение экстренного оперативного вмешательства по жизненным показаниям [101].
При локальной эндоскопической картине остановившегося кровотечения группы среднего риска Forrest IIa, а также в группах низкого риска Forrest IIb, IIc, III, но с наличием двух или более ФР показано проведение изолированной эндоскопической профилактики БоТП (превентивный эндогемостаз). После проведения первичного эндоскопического лечебно-диагностического исследования проводятся контрольные дуоденоскопии. Интервал проведения контрольных исследований зависит от локального состояния язвенного дефекта и варьируется в пределах 1-5 суток.
Наличие рецидива кровотечения является показанием к выполнению экстренного оперативного вмешательства. Ввиду того, что оперативная активность у больных пожилого и старческого возраста пропорциональна общей летальности [13], наиболее оправданным является продолжение консервативной терапии, включающей в себя повторный эндогемостаз. В качестве объективного критерия наличия высокого ОАР в настоящем исследовании применена шкала SAPS II. Наличие более 30 баллов по шкале SAPS II является показанием к повторному эндоскопическому гемостазу.
Трудности, имеющиеся в настоящее время в ургентной эндоскопии, обусловлены неудовлетворительным окончательным эндоскопическим гемостазом, требуют поиска иных принципиально новых подходов в лечении данной патологии. Использование БоТП представляет сегодня одну из немногих возможностей улучшить результаты лечения острых язв, а также язвенных кровотечений путем применения методики эндоскопического инъекционного гемостаза, стимуляции регенерации тканей. БоТП является безопасным методом, позволяющим воздействовать на первичный гемостаз, все звенья этапов роста ткани, образованию молодой соединительной ткани, росту сосудов, что позволяет добиться устойчивой остановки кровотечения и снизить риск рецидива кровотечений.