Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Этиопатогенез, диагностика и лечение геморроя в сочетании с транссфинктерными свищами прямой кишки .10
1.1. Этиопатогенез и особенности клинического течения 10
1.2. Диагностика и хирургическое лечение .15
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика больных 31
2.2. Методы исследования 38
ГЛАВА 3. Результаты клинико-лабораторных и инструментальных методов исследований 46
3.1. Результаты клинико-лабораторных и инструментальных методов исследований 46
3.2. Предоперационная подготовка больных .53
ГЛАВА 4. Хирургическое лечение геморроя в сочетании с транссфинктерными свищами прямой кишки .59
4.1. Разработанные хирургические методы лечения .60
4.2. Ближайшие результаты лечения 80
4.3. Отдаленные результаты лечения 86
Заключение .93
Выводы .108
Практические рекомендации .109
Список литературы .
- Диагностика и хирургическое лечение
- Методы исследования
- Предоперационная подготовка больных
- Ближайшие результаты лечения
Диагностика и хирургическое лечение
При обследовании больных геморроем с ТСПК применяли клинические, инструментальные и лабораторные методы исследования. При поступлении в хирургическое отделение все обследование больных проходило по общепринятой клинической методике. При сборе жалоб и анамнеза уточнялись длительность заболевания, доминирующие симптомы, частота обострений, продолжительность и эффективность консервативного лечения. Тщательный сбор анамнестических данных дополнялся изучением имеющейся медицинской документации о наличии сопутствующих заболеваний, результатах проведенных методов лабораторных, функциональных, рентгенологических, инструментальных исследований. После чего проводился объективный осмотр по всем органам и системам, который заканчивался проктологическим осмотром.
Всем больным проводилось исследование общего анализа крови, мочи, определялся уровень глюкозы в крови глюкозооксидазным методом, время свёртывания крови - по Сухареву и время кровотечения - по Дуке, а также коагулограмма. Определялись группа крови и резус фактор, анализ крови на сифилис, ВИЧ - антитела, наличие австралийского антигена и антител к гепатиту С. Исследовались биохимические показатели крови: билирубин, амилаза, общий белок, ACT, AЛT, щелочная фосфатаза, мочевина, креатинин (исследования проводились в клинико-биохимической лаборатории ГКБ №5 под руководством к.б.н. Амонова Б.П.). Выполнялась флюорография органов грудной клетки, ЭКГ. По показаниям проводилось ЭХО-КГ, УЗИ органов брюшной, полости, гастроскопия, исследование функции внешнего дыхания. Пациенты старше 40 лет, а также более молодого возраста при наличии отклонений при общеклиническом и инструментальном исследовании в обязательном порядке осматривались закрепленным за хирургическим отделением терапевтом. В случае необходимости осмотр специалистов узкого профиля.
Определения СРБ крови осуществляли турбодиометрическим методом (исследование проводили в клинико-биохимической лаборатории ГКБ №5 под руководством к.б.н. Амонова Б.П.).
Проктологический осмотр осуществлялся в специальном смотровом кабинете в коленно-локтевом положении или в положении на спине с максимально приведенными нижними конечностями. В таком положении выявлялась как проктологическая, так и урогенитальная патология. При осмотре области промежности и заднего прохода обращали внимание на состояние кожных покровов вокруг ануса, наличие участков мацерации, гиперемии, кожных расчесов. Оценивали состояние наружных геморроидальных узлов, форму заднепроходного отверстия, выявляли наличие рубцов, деформаций, а также наружных свищевых отверстий. При наружном осмотре оценивалась также выраженность выпадения внутренних геморроидальных узлов в покое и при выполнения волевого усилия, возможность их самостоятельного вправления или с применением ручного пособия. Разводя края заднего прохода, осматривали дистальную часть анального канала, состояние слизистой выпадающих внутренних геморроидальных узлов. При таком осмотре в большинстве случаев удавалось визуализировать анальную трещину и полип анального канала. Штриховым раздражением кожи перианальной области при помощи металлического зонда определяли наличие и степень выраженности анального рефлекса.
При осмотре во всех случаях определялись количество и локализация наружных свищевых отверстий, удаление их от края ануса, состояние перианальной кожи, наличие гнойного отделяемого. Наружные отверстия выявлены у 241 (98,8%) больного с полными ТСПК. У 171 (70,1%) обследованных больных наружные отверстия располагались в нижней полуокружности от линии, мысленно проведенной между 3 и 9 часами условного циферблата, у 60 (24,5%) они были в верхней полуокружности, у 11 (4,5%) -выше и ниже условной линии. У 145 (59,4%) наружное отверстие находилось справа от заднего прохода, у 97 (39,7%) слева. У большинства обследованных (207 – 84,8%) имелось одно наружное отверстие, у 30 (12,3%) -два, у 7 (2,8%) - три и более.
Немаловажное значение имеет расстояние от наружного отверстия свищевого хода до края ануса. Наружные свищевые отверстия у 192 (70,5%) пациентов располагались от 1 до 3 см от края ануса.
При пальпации кожи промежности определялись болезненность, местное повышение температуры, наличие воспалительных инфильтратов и последние выявлены у 64 (26,2%) больных.
Ценные диагностические данные получены при пальцевом исследовании прямой кишки. При пальцевом исследовании прямой кишки определяли наличие внутренних геморроидальных узлов, рубцов, дефектов стенки анального канала, консистенцию, болезненность и контактную кровоточивость геморроидальных узлов, состояние морганиевых крипт, наличие сторожевого бугорка при хронической анальной трещине, полипов анального канала. При пальпации перианальной кожи и стенок анального канала у боль-ных, когда свищевой ход проходил через подкожную и, частично, поверхностную порции сфинктера, определялся рубцовый тяж толщиной 0,5-1,0 см от наружного отверстия до внутреннего. У 121 (49,5%) больных пропальпировать тяж удалось на протяжении 1-2 см, в основном, непосредственно в области наружного свищевого отверстия.
Пальцевое исследование прямой кишки позволяло субъективно определить тонус наружного и внутреннего сфинктеров, волевое усилие наружного и тоническое состояние внутреннего.
Для определения проходимости свищевого хода применялась проба с красителями у 205 (84,1%)больных. Проба оказалась положительной у 179 (73,4%) пациентов, у 26 (10,6%) больных проба оказалась отрицательной, возможно в связи с временной облитерацией свищевого хода или сдавлением его воспалительным инфильтратом.
Методы исследования
При выборе метода хирургического лечения больных геморроем в сочетании с ТСПК, в основном, используются данные стадийности геморроя, отношение свищевого хода к анальному сфинктеру, степени развития пектеноз анального сфинктера, активности воспалительного процесса. Необходимо отметить, что у больных геморроем в сочетании с ТСПК, несмотря на отсутствие клинических признаков недостаточности анального сфинктера, наблюдается снижение его функционального состояния в зависимости от уровня прхождения свищевым ходом анального канала, выраженности рубцовых изменений, активности воспалительного процесса, наличия гнойных затеков и полостей. Недоучет этих данных приводит к выбору неадекватного метода хирургического лечения. Все 244 пациента, оперированные по поводу геморроя в сочетании с ТСПК, разделены на две группы в зависимости от примененных методов лечения. Первую группу составили 120 больных (49,2%), которым применен традиционный метод лечения. Вторую группу составили 124 (50,8%) пациента, которым применен разработанный в клинике комплексный метод, включающий в себя комплексное обследование с использованием ТРУЗИ, предоперационной подготовки под контролем показателей СРБ и разработанной тактики лечения.
Выбор метода обезболивания не зависел от распространенности воспалительного и рубцового процессов в области свища и окружающих его тканях. При выполнении хирургических вмешательств использовали местное и общее обезболивание. В качестве местного анестетика использовали 2% раствор лидокаина. При непереносимости больным лидокаина и средств из его группы, а также при наличии гнойно-воспалительного процесса в поясничной и крестцово-копчиковой областях, применяли общее обезболивание. В контрольной группе больных применены следующие оперативные вмешательства (табл.10).
Разработанные методы хирургического лечения геморроя в сочетании с транссфинктерными свищами прямой кишки
Комплексный метод лечения применен у 124 (50,8%) больных. У этих пациентов лечебные мероприятия по подготовке их к операции были расширены. Проведенные исследования показали, что клиническая картина сочетанной патологии анального канала, в частности геморрой в сочетании с ТСПК своеобразен и проявляется в зависимости от стадийности и осложнения геморроя, с одной стороны, а, с другой стороны степени сложности свища прямой кишки.
Для выбора тактики лечения больных геморроем в сочетании с ТСПК нами разработаны объективные критерии способов и выбора этапности хирургического лечения данной категории пациентов (табл.11).
Осложнения геморроя Средней итяжелой степенианемии + Все формы ТСПК Пектенозанальногосфинктера безгнойнойполостю + Пектенозанальногосфинктера сгнойнойполосттю - + ТСПК, осложненный НАС НАС без гнойной полости + НАС с гнойной полостью - + С учетом объективных критериев больным выполнены следующие способы хирургического лечения геморроя в сочетании с ТСПК (табл.12). Таблица 12 Этапность лечения геморроя в сочетании с транссфинктерными свишами прямой кишки (n=124) Стадия геморроя Одноэтапное Двухэтапное Всего II 38 6 44 (35,5%) III 40 9 49 (39,5%) IV 11 20 31(25%) Всего: 89 (71,8%) 35 (28,2%) 124 (100%) В зависимости от стадии геморроя и степени сложности ТСПК и с учетом объективных критериев эффективности предоперационной подготовки разработали следующую схему выбора способа операции больных геморроем в сочетании с ТСПК (схема 1).
Первую группу составили 44 (35,5%) больных геморроем II стадии в сочетании с ТСПК, с низкими показателями СРБ и отсутствием гипоэхогенного очага в параректальной области, а в 6 случаях выявили гнойно-воспалительные затеки и повышение показателей СРБ в крови больных.
Первую подгруппу составили 23 больных геморроем II стадия в сочетании с ТСПК, у которых отсутствовали рубцовый и воспалительный процессы в окружающих свища тканях, а также гнойники и инфильтраты в параректальной клетчатке. У этих больных по данным ТРУЗИ, в результате проведенной предоперационной подготовки на УЗИ прямой кишки гипоэхогенный очаг отсутствовал и показатели СРБ в пределах нормы. Этим больным выполнена операция - ДВГУ с геморроидпексией, иссечение свища в просвет прямой кишки, сфинктеропластика с ушиванием раны наглухо ( рац. предл. №3183/Р-485 ТГМУ им А.Сино от 21.05.2008). Методика операции заключалась в следующем. Схема выбора способа операции в зависимости от стадии геморроя и сложности ТСПК
Предоперационная подготовка больных
Таким образом, предложенная нами «техника проведения лигатуры и способа временного укрытия внутреннего отверстия свища прямой кишки» является новым, достаточно простым и доступным, применение которого позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений в ближайшем и отдаленном периодах.
Эффективность разработанного способа оценивалась на основании динамики субъективных и объективных данных послеоперационного периода. Течение послеоперационного периода оценивали по комплексу параметров и развитию ранних послеоперационных осложнений.
Разработанный способ способствовал снижению частоты осложнений в ближайшем послеоперационном периоде, что позволяет улучшить отдаленные результаты хирургического лечения больных геморроем в сочетании с ТСПК IV степени сложности. Преимущество данного способа заключается в снижении послеоперационного гнойного осложнения, снижения сроков заживления ран и ранней трудоспособности больного. После обработки внутреннего отверстия свища в отсроченном порядке больного можно выписать на амбулаторное лечение.
Эффективность разработанного способа оценивалась на основании динамики субъективных и объективных данных послеоперационного периода. Течение послеоперационного периода оценивали по комплексу параметров и развитию ранних послеоперационных осложнений. Клинический пример.
Больной А.В.Д., 36 лет, история болезни 843, поступил в клинику 04.11.2013 года с жалобами на выпадение геморроидальных узлов с кровотечением во время акта дефекации, наличие свищей в области заднего прохода с гнойным отделяемым. Болен 4 года, неоднократно оперирован по поводу острого рецидивирующего парапроктита. При осмотре промежности на расстоянии 6,5 см от ануса несколько наружных свищевых отверстий с гнойным отделяемым, которые располагаются между 7 и 10 часами условного циферблата. Зондированием и исследованием прямой кишки пальцем, прокрашиванием свищей установлено, что наружные свищевые отверстия сообщаются между собой в гнойной полости, которая расположена в ишиоректальном клетчаточном пространстве. Свищевой ход располагается транссфинктерно, внутреннее отверстие располагается в задней крипте. Выполнена ТРУЗИ – получено ультрасонографическая картина в области гнойной полости и наружных свищевых отверстий, по ходу свища. Показатели СРБ составили 184 мг/л. Показатели аноректальной манометрии: давление в анальном канале в состоянии покоя 104,0мм рт.ст, в состоянии сжатия 181,5 мм рт.ст., ректальная чувствительность 64 мл, ректальный объем 152 мл, растяжимость прямой кишки 3,6 мл НгО/мм рт.ст. После проведенной предоперационной подготовки на ультрасонографической картине по периметру очагов воспаления значительно уменьшились и показатели СРБ снизились и составили 157 мг/л. 08.11.2013 года выполнена операция – ДВГУ, иссечение транссфинктерного свища в просвет прямой кишки с проведением лигатуры, вскрытие и дренирование гнойной полости. Послеоперационный период протекал гладко, на 3,7 и 11-12 сутки проводили УЗИ мониторинг области дренирования гнойной полости и динамику показателей СРБ. После подтверждения факта уменьшения гнойно-воспалительных процессов проведен второй этап операций. После рассечения мостика мягких тканей больной выписан с гранулирующей раной на амбулаторное лечение.
Показатели аноректальной манометрии при выписке: давление в анальном канале в состоянии покоя 88 мм рт.ст., в состоянии сжатия 174 мм рт.ст., ректальная чувствительность 57 мл, ректальный объем 166 мл, растяжимость прямой кишки 4,2 млН2О/мм рт.ст. Осмотрен через 1 год, здоров. Клинических признаков недостаточности функции сфинктера прямой кишки нет, показатели функции сфинктерного аппарата прямой кишки соответственно: 65 мм рт.ст.; 143 мм рт.ст.; 44 мл; 176 мл; 4,8 мл Н2О/мм рт.ст. Морфологические исследования геморроидальных узлов
Морфологическому исследованию подвергались все удаленные геморроидальные узлы и иссеченные свищи прямой кишки.
Проведенные исследования показывают, что больные с III и IV стадией заболевания составили 64,5% случаев и преимущественно с комбинированным геморроем и им проведены геморроидэктомии с восстановлением слизистой и ДВГУ в комбинации с геморроидэктомией с восстановлением слизистой. В остальных случаях выявили комбинированный геморрой II стадии и необходимо отметить, что чаще встречались увеличение внутренних геморроидальных узлов. При наружном осмотре удаленные геморроидальные узлы имели размеры от 1,0х1,2см до 3,5х4,5 см.
В процессе проведения морфологического исследования геморроидальных узлов у больных геморроем в сочетании с различной степенью сложности ТСПК нами выявлены две группы изменений в кавернозных образованиях дистального отдела прямой кишки. Первую группу составили больные с криптогландулярной этиологией ТСПК, а вторую группу составили пациенты, у которых внутреннее отверстие свищевого хода являлось внутри геморроидального узла.
В первой группе больных в слизистой оболочки внутренних геморроидальных узлов в зависимости от стадии заболевания выявлены мелкие и большие участки метаплазии многослойного плоского покровного ороговевающего эпителия. В 78,4% случаев обнаружено утолщение подслизистого слоя и умеренная отечность соединительной ткани с множественными кавернозными венами различного диаметра. В остальных 21,6% наблюдений выявлены поверхностные и глубокие изъязвления слизистой оболочки с признаками тромбофлебита, а подслизистом слое-выраженная отечность и инфильтрация с участками микротромбоза(рис.31-32).
Ближайшие результаты лечения
При оказании помощи исследуемой группе больных использовали два метода: традиционный и разработанный нами комплексный. Традиционный метод лечения применен 120 больным, комплексный - 124.
Качество проведенной подготовки к операции у этой группы больных оценивали не только клинически, но и по результатам ультразвуковое исследование и показателей СРБ, которые выполнялись в динамике. По мере стихания воспалительного процесса в параректальной области зона инфильтрации уменьшилась, а при его отсутствии полностью исчезала. Значительное уменьшение зоны инфильтрации ткани параректальной области и анального сфинктера, и, тем более, ее исчезновение указывали на хорошую подготовку больных к операции.
Нами также изучено влияние предоперационной подготовки на функцию замыкательного аппарата прямой кишки. Прослежена эффективность подготовки к операции у 19 больных геморроем в сочетании с ТСПК, которые лечились по традиционной методике и у 67 больных -комплексным методом.
Результаты аноректальной манометрии показали, что у первой группы больных подготовка к операции не оказывала существенного влияния на функцию анального сфинктера, тогда как у больных второй группы после предоперационной подготовки функция запирательного аппарата прямой кишки значительно улучшалась. Традиционный метод лечения применен 120 (49,8%) больным геморроем в сочетании с ТСПК. У 68 больных геморроем в сочетании с ТСПК производились следующие операции: геморроидэктомия с восстановлением слизистой, иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием дна раны 48 (70,6%) больным; геморроидэктомия с восстановлением слизистой, иссечение свища в просвет прямой кишки с частичным ушиванием дна раны, вскрытием и дренированием гнойной полости 11 (16,2%) больным и операция геморроидэктомия с восстановлением слизистой, иссечения свища в просвет прямой кишки с вскрытием и дренированием гнойной полости 9 (13,2%) пациентам.
В послеоперационном периоде больным, лечившимся традиционно, назначались обезболивающие препараты, выполнялись перевязки с учетом фаз течения раневого процесса. С третьих суток раны анального канала не тампонировали, назначались теплые ванночки с перманганатом калия. Первого стула добивались на 4-е сутки после операции путем назначения слабительных препаратов или выполнялись очистительные клизмы.
Разработанный в клинике комплексный метод лечения больных геморроем в сочетании с ТСПК представляет подготовку к операции под контролем показателей СРБ и ТРУЗИ, дифференцированный подход к выбору способа хирургического пособия с учетом данных сфинктерометрии и аноректальной манометрии, а также лечение ран промежности и анального канала в послеоперационном периоде.
Первую группу составили 44 (35,5%) больных геморроем II стадии в сочетании с ТСПК, с низкими показателями СРБ и отсутствием гипоэхогенного очага в параректальной области, а в 6 случаях выявили гнойно-воспалительные затеки и повышение показателей СРБ в крови больных.
Первую подгруппу составили 23 больных геморроем II стадия в сочетании с ТСПК, у которых отсутствовали рубцовый и воспалительный процессы в окружающих свищ тканях, а также гнойники и инфильтраты в параректальной клетчатке. У этих больных по данным ТРУЗИ, в результате проведенной предоперационной подготовки на УЗИ прямой кишки гипоэхогенный очаг отсутствовал и показатели СРБ в пределах нормы. Этим больным выполнена операция - ДВГУ с геморроидпексией, иссечение свища в просвет прямой кишки, сфинктеропластика с ушиванием раны наглухо.
Необходимо отметить, что определенные трудности возникали, когда геморроидальный узел непосредственно расположен в области внутреннего отверстия свищевого хода. Нередко внутреннее отверстие свищевого хода располагалось у сосудистой ножки внутреннего геморроидального узла, что создаются условия для одновременного выполнения геморроидэктомии и иссечения свища прямой кишки, а при выполнении операции образуется обширная рана анального канала. Для профилактики послеоперационного тромбоза или кровотечения внутренних узлов и болевого синдрома, а в отдаленном периоде развитию фиброзных изменений на анальном сфинктере нами разработан и внедрен новый способ хирургического лечения 15 больных геморроем в сочетании с транссфинктерными свищами прямой кишки.
Вторую группу составили 49 (39,5%) больных с геморроем III стадии в сочетании с ТСПК. 19 больным из этой группы выполнена операция – геморроидэктомия с восстановлением слизистой, иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием дистального участка раны наглухо. 31 (25%) больным геморроем IV стадии в сочетании с ТСПК III - IV степени выполнена одноэтапная операция в объеме геморроидэктомия с восстановлением слизистой и иссечение свища до стенки прямой кишки с ушиванием со стороны промежности. 20 пациентам проведена двухэтапная операция - геморроидэктомия с восстановлением слизистой, иссечение свища с отсроченной обработкой внутреннего отверстия, дренирование параректальной области.
При локализации гнойников в ишио - пельвиоректальные клетчаточные пространства у 12 больных с рецидивирующими ТСПК с локализацией наружного отверстия на расстоянии менее 3 см от ануса выполнена операция -иссечение свища в просвет прямой кишки, вскрытие и дренирование гнойной полости с проведением лигатуры и отсроченной обработкой внутреннего отверстия.