Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Патогенетические и этиологические аспекты развития верхних гнойных медиастинитов 12
1.1.1 Характеристика микробной флоры при воспалительных процессах в средостении 16
1.1.2. Патофизиологические особенности воспалительного процесса в средостении 17
1.2. Классификации медиастинита 19
1.3. Клиническая картина медиастинитов. Диагностический поиск 20
1.4. Общие принципы медикаментозного лечения медиастинитов. 24
Методики хирургического лечения гнойных медиастинитов 24
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования. общая характеристика больных 30
2.1 Общая клиническая характеристика больных 30
2.2 Характеристика методов клинического обследования и лечения больных 37
2.3. Статистическая обработка материала 49
ГЛАВА 3. Хирургическое лечение больных основной группы и группы сравнения 51
3.1 Тактика хирургического лечения больных основной группы и группы сравнения 51
3.2 Клинические примеры 59
ГЛАВА 4. Результаты лечения больных основной группы и группы сравнения 66
4.1 Результаты лечения и осложнения у больных обеих групп. 66
Летальность 66
4.2 Результаты иммунологического исследования при лечении медиастинита у больных обеих групп 71
4.3 Результаты микробиологического обследования при лечении медистинита у больных основной группы и группы сравнения 81
4.4. Результаты анкетирования больных обеих групп 89
Заключение 93
Список используемых сокращений 101
Выводы 102
Список литературы
- Патофизиологические особенности воспалительного процесса в средостении
- Характеристика методов клинического обследования и лечения больных
- Клинические примеры
- Результаты иммунологического исследования при лечении медиастинита у больных обеих групп
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Несмотря на достижения
современной хирургии, до настоящего момента одной из важных и
актуальных проблем как общей, так и торакальной хирургии остается
лечение больных медиастинитами. Эта нозология является одним из самых
распространенных гнойных заболеваний шеи, а ее лечение представляет
собой трудоемкий процесс. Согласно литературным данным летальность в
случаях поздней госпитализации достигает 50 % и более (Richadson
J.D.,1997; Абакумов А.А., 2004; Даниелян Ш.Н. с соавт., 2011; Чикинев Ю.В.
с соавт., 2013; Сеничев Д.В. с соавт.,2014). При этом многие авторы (Губин
М.А. с соавт., 1996; Махнев А.В. с соавт., 1999; Слесаренко С.С., Агапов
В.В., Прелатов В.А., 2005) сходятся во мнении, что патология верхних
отделов средостения тяжелее переносится пациентами, чем средние и
нижние медиастиниты, а при их лечении возникает большее количество
осложнений. Количество сочетанных гнойно-септических осложнений у
пациентов при медиастинитах (Губин М.А. с соавт., 1996; Губин М.А. с
соавт., 1998; Слесаренко С.С., Агапов В.В., Прелатов В.А., 2005;
Доброквашин С.В. с соавт., 2014) продолжает увеличиваться, что
значительно усложняет проведение оперативного вмешательства.
Распространение гнойного процесса способствует развитию септического
шока, сочетанных с медиастинитом флегмон и абсцессов, и, как следствие,
увеличению летальности и росту инвалидизации больных (Вольфовский В.З.
с соавт., 1998; Егоров О.А., Козлов В.А., Шульман Ф.И., 2001; Абакумов
А.А., 2004; Зорькин А.А. с соавт., 2006; Хоров О.Г. с соавт., 2006; Булава Г.В.
с соавт., 2009; Даниелян Ш.Н. с соавт., 2011). Основой лечения больных
медиастинитами остается хирургическое вмешательство (Соловьев М.М.,
Большаков О.А., 1997; Сеничев Д.В. с соавт.,2014). В настоящее время
предложено большое количество оперативных доступов к различным
отделам средостения. В литературе описано более 100 оперативных доступов
для проведения хирургических вмешательств на органах средостения.
Однако не все они обладают достаточной эффективностью и обеспечивают радикальное устранение источника инфекции (Зорькин А.А. с соавт., 2006). Широко известны методы лечения медиастинитов, основанные на широком вскрытии очага воспаления, очищении патологического очага от гнойно-некротических масс и адекватном дренировании раны (Воложин А.И. с соавт., 1995; Гостищев В.К.,1996; Гостищев В.К., Омельяновский В.В., 1997). Тем не менее, проблема поиска новых хирургических технологий и способов выполнения операций сохраняет большую значимость в связи с не снижающимся уровнем летальности при данной нозологии (Славинский В.Г., 2003; Абакумов А.А., 2004; Доброквашин С.В. с соавт., 2014).
Степень разработанности темы. На настоящий момент разработан широкий спектр лечебных мероприятий по оказанию оперативной хирургической помощи при медиастинитах: активная хирургическая тактика в раннюю фазу течения заболевания, полноценное дренирование полостей, рациональная антибиотикотерапия. Однако, тяжесть самого заболевания, частота неудовлетворительных исходов лечения и отсутствие стандартов оказания хирургической помощи при остром медиастините не позволяют в полной мере говорить об успехах лечения данной нозологии (Высоцкий А.Г. с соавт., 2012; Доброквашин С.В. с соавт., 2014). В то же время повторные хирургические вмешательства и проведение полного комплекса интенсивной терапии увеличивают длительность нахождения пациента в стационаре и стоимость лечения в целом (Воложин А.И. с соавт., 1995; Соловьев М.М., Большаков О.А., 1997; Абакумов А.А., 2004; Слесаренко С.С., Агапов В.В., Прелатов В.А., 2005; Зорькин А.А. с соавт., 2006).
Таким образом, рост числа больных острыми верхними медиастинитами, доминирование анаэробной инфекции при проведении микробиологического исследования, неудовлетворительные результаты оперативного лечения диктуют необходимость разработки эффективных методик лечения. Что и послужило основой для проведения исследований с целью разработки новых
положений комплексного подхода к хирургическому этапу лечения данной нозологии.
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных верхними медиастинитами путем применения новых технологий дренирования верхнего средостения.
Задачи исследования:
1. Провести анализ существующих методик дренирования и изучить
недостатки, допускаемые в лечении верхних медиастинитов, развивающихся
в результате распространения гнойного процесса с органов шеи.
2. Разработать новый метод дренирования средостения путем постоянной
аспирации с вакуумированием под контролем манометрии, препятствующий
нисходящему распространению процесса, и оценить эффективность его
применения для хирургического лечения верхних медиастинитов.
-
Дать оценку результатам применения нового метода дренирования верхнего средостения в сравнении с традиционными способами лечения медиастинита с учтом данных иммунологического и микробиологического исследований.
-
На основании результатов исследования разработать практические рекомендации для комплексного лечения больных верхними медиастинитами.
Научная новизна работы. В данной диссертационной работе впервые разработан метод дренирования верхнего средостения, обеспечивающий создание герметичности полости средостения и предотвращающий распространение патологического процесса в нижележащие отделы средостения (патент РФ на полезную модель № 62504 от 27.04.2007 г.). Оценена эффективность применяемого метода дренирования в клинической практике лечения острых верхних медиастинитов и условия для адекватного удаления гноя из средостения путем постоянной аспирации с контролем создаваемого давления.
Проанализированы иммунологические и микробиологические аспекты течения острого медиастинита в условиях применения дренирующего устройства с манометрией при вакуумировании полости средостения.
Теоретическая и практическая значимость работы. Проведенные исследования расширили представления о клинических проявлениях и иммунологических параметрах протекания острого медиастинита, а также особенностях дренирования для адекватного удаления экссудата из полости средостения.
Данные микробиологических исследований позволили оценить
взаимосвязь герметичности полости средостения с качественным составом микрофлоры и эффективностью дренирования.
Предлагаемый метод дренирования верхнего средостения с
мановакуумированием способствует предотвращению распространения гнойного процесса на нижележащие отделы.
Методология и методы исследования. Работа выполнена в дизайне проспективного исследования. В основу положен анализ данных хирургического лечения 116 больных верхними гнойными медиастинитами. Сбор и обработка данных о результатах лечения проводились в соответствии с разработанным автором дизайном работы с использованием клинических, инструментальных, лабораторных, микробиологических, опросных и статистических методов исследования. Для изучения отдаленных результатов лечения использован метод анкетирования по разработанному опроснику.
Положения, выносимые на защиту
-
Существующие методы дренирования средостения часто не позволяют в полной мере обеспечить эвакуацию патологического отделяемого и выполнить санацию средостения ввиду недостаточной герметичности полости, что существенно отягощает течение болезни и увеличивает летальность
-
Применение предлагаемого метода дренирования верхнего средостения
в комплексном лечении гнойных медиастинитов позволяет создать
герметичный вакуум для полноценной эвакуации экссудата и
предотвращения генерализации гнойного процесса. При этом травма подлежащих тканей в месте стояния дренажной трубки минимальна, а ежедневная коррекция положения дренажей не требуется.
3. Включение в план комплексного лечения больных предлагаемого метода дренирования средостения при верхних гнойных медиастинитах позволяет снизить частоту гнойно-септических осложнений и уровень летальности у пациентов с данной нозологией.
Степень достоверности и апробация результатов работы
Научные положения диссертации основываются на данных литературы и результатах собственных исследований. Методологически правильно использован широкий спектр современных клинико-лабораторных методов исследования. Полученные результаты детально обсуждены и статистически обработаны. Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры общей хирургии, кафедры госпитальной хирургии, кафедры хирургии педиатрического и стоматологического факультетов, кафедры факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России.
Внедрение результатов исследований. Результаты работы внедрены в
практическую деятельность государственного бюджетного учреждения
здравоохранения «Научно-исследовательский институт – Краевая
клиническая больница №1» министерства здравоохранения Краснодарского
края и кафедры общей хирургии государственного бюджетного
образовательного учреждения высшего профессионального образования
«Кубанский государственный медицинский университет» Министерства
здравоохранения Российской Федерации. Результаты исследования
излагаются при чтении лекций и проведении практических занятий.
Перспективы дальнейшей разработки темы. Перспективы дальнейшей
разработки способов лечения гнойных медиастинитов лежат в области
расширения междисциплинарного подхода к данной нозологии в целом и
созданию комплексных схем ранней диагностики и лечения патологии с индивидуализированным подходам к дренированию полости средостения.
Публикации. По материалам исследования опубликовано 10 работ, включая 5 статей в ведущих российских журналах, рекомендованных ВАК, 1 патент на полезную модель.
Личный вклад соискателя. Личное участие автора выражалось в ведении пациентов, анализе историй болезни, в участиях в операциях по поводу медиастинитов с использованием разработанного устройства для дренирования, рассылки анкет-опросников и статистического анализа полученных результатов.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения,
обзора литературы, главы «Материалы и методы», главы результатов
собственных исследований, заключения, выводов, практических
Патофизиологические особенности воспалительного процесса в средостении
При анализе причин возникновения медиастинита необходимо иметь в виду, что данная нозология может являться осложнением при проведении как кардиохирургических, так и общехирургических операций. Факторами риска развития медиастинита, связанного с выполнением операций на сердце, являются: - выполнение двухстороннего шунтирования коронарных артерий внутренней грудной (маммарокоронарное шунтирование); - наличие факторов компрессии сердца извне; - развитие шока в послеоперационном периоде после массивной гемотрансфузии; - длительный период нахождения на аппарате искусственного кровообращения во время операции на сердце и/или проведение повторной операции; - чрезмерное использование электрокоагуляции, обработка среза кости парафином, выполнение парамедианной стернотомии с последующим расхождением краев стернотомной раны (Зорькин А.А. с соавт.,2006; Gummert J.F. et al., 2002; Lepelletier D. et al.,2005;); - скопление экссудата в полости средостения или наличие гематомы с последующим инфицированием. Кроме того, развитию инфекционных осложнений в послеоперационном периоде способствуют наличие в анамнезе больного сахарного диабета, ожирения, необходимости проведения гемодиализа, пожилой возраст пациента (Perches J.M. et. al ,1966; Papalia E. et al., 2001; Ura M. et al., 2002; Pinto A. et al.,2003).
В общехирургических клиниках важную роль в развитии острого гнойного медиастинита играют нисходящая одонтогенная, оральная и тонзилогенная инфекции (Воложин А.И. с соавт., 1995; Слесаренко С.С. с соавт., 2005; Зорькин А.А. с соавт., 2006; Bloching M. et all., 2000).
Тяжесть состояния пациентов при поступлении, риск развития нозокомиальной инфекции, диагностические трудности, позднее обращение пациентов за медицинской помощью, рост числа резистентной к антибактериальным препаратам микрофлоры, позднее и недостаточно радикальное выполненное оперативное вмешательство способствуют росту показателей летальности (Зорькин А.А. с соавт., 2006; Henrich D.E. et. al.,1997; Herzog M. et al., 2005). Факторами, способствующими генерализации процесса, являются: преобладание анаэробной флоры среди возбудителей одонтогенной инфекции; часто рецидивирующие хронические воспалительные процессы с вовлечением пародонта и костей нижней челюсти; сопутствующие заболевания, снижающие иммунологическую резистентность пациентов; проведение химио- и лучевой терапии (Hirai S. et al., 2004; Herzog M. et al., 2005; Lazow S.K., 2005; Ho M.W. et al., 2006).
В то же время, травматические повреждения сохраняют и даже увеличивают свою значимость при развитии медиастинита - если раньше травма пищевода как этиологический фактор первичного медиастинита прослеживалась у 35—40% больных (Абакумов М.М. с соавт., 2001; Абакумов М.М., 2004; Даниелян Ш.Н. с соавт., 2011), то в настоящее время повреждения пищевода как причина медиастинита составляют от 67 до 84% наблюдений (Fu Y.L. et al., 1998; Fuchs U. et al., 2005). В клинической практике часто встречаются перфорации пищевода инородными телами при случайном или преднамеренном проглатывании (de la Fuente-Lira M., Blanco-Benavides R., 2001). Широкое распространение инструментальных методов исследований и манипуляций привели к тому, что они являются причиной травматического медиастинита у 60—80% больных, у 20— 38% больных причиной медиастинита являются повреждения инородными телами, у 0,5—3,2% — колото-резаные и огнестрельные ранения груди (Бобров В. М.,2005). Еще 30 лет назад наиболее частой причиной развития медиастинита было повреждение пищевода металлическим эзофагоскопом. В настоящее время также известны случаи ятрогенного медиастинита, возникшие при дислокации назогастрального зонда с перфорацией пищевода, собственно перфорации пищевода зондом Блэкмора или пищеводным ультразвуковым кардиографическим датчиком, центральным венозным катетером (Eichhorn K.W. et al.,2003; Chaudhary N. et al., 2005; Martinez Simon A. et. al., 2005; Wu P.Y. et al., 2006). Ятрогенная перфорация пищевода часто встречается при выполнении хирургических манипуляций в гастроэнтерологии (например, при баллонной дилатации пищевода при ахалазии), а также при проведении лечебно-диагностических процедур в оториноларингологии (Иванов Н.Н. с соавт., 2000; Зорькин А.А., 2006; Maroto L.C. et al., 1997; Marggraf G., Neugebauer E.A., 1999; de la Fuente-Lira M., Blanco-Benavides R., 2001; Sato S. et al., 2002; Chong C.F.,2005; Swenne C.L. et al., 2005). Особое место в этиологии первичного гнойного медиастинита занимают спонтанные разрывы пищевода (Jovic R. et. al., 1999; Curtis J.J. et al., 2001; Sjogren J. et al., 2005). Уровень летальности при гнойном медиастините у больных со спонтанным разрывом достигает, по литературным данным, 90% и связан с поздней диагностикой заболевания (Иванов Н.Н. с соавт., 2000; Абакумов М.М., 2004; Gadek J.E. et al., 1999). При онкологической патологии также могут возникать перфорации пищевода (Бобров В. М., 2005; Зорькин А.А. с соавт., 2006; Доброквашин С.В. с соавт., 2014; Curtis J.J. et al., 2001; Finkelstein R. et al., 2005; Ersoz G. et al., 2006). Также причинами развития медиастинита могут служить: - нисходящая некротизирующая инфекция, осложняющая течение гнойно воспалительных заболеваний головы, шеи и ЛОР-органов; - инфекции легких и плевры;
Характеристика методов клинического обследования и лечения больных
Устройство используется следующим образом: дренажная трубка, после установления размеров и глубины гнойной полости, вводится через нижний полюс операционной раны (шейная медиастинотомия). Предварительно манжетка устанавливается соответственно верхней грудной апертуре на таком расстоянии, чтобы дистальный конец трубки располагался на дне гнойной полости. В манжетку шприцом нагнетается воздух до создания надежной герметичности между дренажной трубкой и верхней грудной апертурой. К проксимальному концу трубки подсоединяется тройник, один конец которого идет к вакуумному насосу, второй к манометру. Над манжеткой устанавливается дренаж-кольцо для эвакуации экссудата, скапливающегося под манжеткой. По внешнему каналу осуществляется постоянная аспирация гноя из средостения, по внутреннему каналу гнойная полость периодически промывается стерильным физиологическим раствором и растворами антибиотиков после определения чувствительности микрофлоры. Наджная фиксация двухпросветной трубки осуществляется путм е подшивания к краям операционной раны шеи.
Больным основной группы в послеоперационном периоде ежедневно выполнялась манометрия для контроля уровня создаваемого при вакуумировании отрицательного давления и поддержания его на величине, достаточной для адекватного дренирования полости средостения. Уровень в полости средостения поддерживали в пределах 30 - 40 см. вод. ст. Указанные значения согласуются с литературными данными [40; 76; 210]. В процессе использования дренирующего устройства выполнялась коррекция показателей согласно объективным данным о состоянии больных и показателей манометрии. Также пациентам основной группы один раз в течение 2-3 суток под визуальным контролем при перевязке проводили коррекцию положения дренирующего устройства. При облитерации дренируемой полости до размеров дренажного канала эффективность аспирации снижается, что требует проксимального продвижения устройства. Ежедневное продвижение двухпросветной трубки составляло в среднем 1 см и выполнялось под обязательным манометрическим контролем для сохранения условий эффективного вакуумирования. Лечение больных группы сравнения также завершалось дренированием полости средостения. В данном случае использовалось проточно-промывное дренирование с активной аспирацией без контроля уровня давления в полости средостения мановакуометрией, а соответственно, без терапии отрицательным давлением. Контроль состояния дренажей оценивали визуально при перевязках, а также при проведении фистулографии с использованием водорастворимого контраста. При неэффективности дренирования результаты фистулографии являлись основными для принятия решение о коррекции позиции дренажей и темпах облитерации остаточной полости.
В раннем послеоперационном периоде при необходимости обеспечивалось аппаратное поддержание жизненно важных функций организма: продленная ИВЛ и инотропная поддержка сердечной деятельности. Пациентам, находившимся на ИВЛ, проводили при необходимости санационные фибробронхоскопии (ФБС). Экстубация больного осуществлялась только при полной уверенности в отсутствии отека гортани и сдавления органов шеи извне. С началом самостоятельного дыхания тщательно следили за проходимостью верхних дыхательных путей в целях предупреждения обструкции нарастающим отеком.
Для коррекции водно-электролитных и белковых нарушений, парентерально вводили растворы кристаллоидов, коллоидов, а при необходимости компоненты и препараты крови. Всем больным начинали раннее энтеральное зондовое питание. Для профилактики аспирационных пневмоний проводили раннюю активизацию больных и назначали дыхательные упражнения. Большое значение придавали профилактике тромбоэмболических осложнений. Болевой синдром купировали наркотическими и ненаркотическими анальгетиками. Всем больным обеих групп наблюдений для профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений продолжали антибиотикотерапию в течение 4 - 7 дней после операции после определения чувствительности микрофлоры.
В послеоперационном периоде пациентам обеих групп при стойкой гипертермии без тенденции к снижению, а также при угрозе развития септических осложнений выполняли ревизию межфасциальных пространств шеи в экстренном порядке. Перевязки больных выполняли ежедневно с использованием повязок с многокомпонентными мазями на водорастворимой основе. Также при проведении перевязок у больных основной группы использовалось устройство для дренирования, позволяющего производить вакуумную аспирацию патологического экссудата. Дренажные трубки на начальных этапах лечения промывали физиологическим раствором хлорида натрия (до 2009 года), далее -раствором водного хлоргексидина биглюконата (0,1% раствор).
Для изучения отдаленных результатов лечения больных использован метод анкетирования. Все собранные сведения были внесены в разработанную нами карту, включающую регистрацию паспортных данных пациентов, анамнеза болезни, результаты проведенных обследований больных и методов проведенного оперативного лечения, а также регистрацию состояния пациентов после выписки из стационара (Приложение 3). Предметом исследования служило выявление жалоб, оценка общего состояния больного, функции жевания, глотания, речи и вкуса. Изучался характер послеоперационного рубца, степень его подвижности, существование послеоперационных свищей, наличие болевых ощущений. Акцентировалось внимание на социальной и трудовой адаптации больных, оценке качества жизни пациентов.
Клинические примеры
Из рисунка следует, что ЛИИ постепенно снижался у больных основной группы с 7,89±0,36 баллов при поступлении до 2,42±0,19 баллов на 15 сутки пребывания в стационаре (р 0,001). У больных группы сравнения – с 8,56±0,39 до 3,03 ±0,23 баллов (р 0,001). Достоверных различий при поступлении больных и на первые сутки пребывания в стационаре не выявлено (р=0,2107). В то же время, даже на 15 сутки пребывания пациентов основной группы в стационаре ЛИИ превышал показатели, выбранные нами в качестве нормальных (0,3-1,5 балла). Однако выявлялись достоверные различия между показателями, полученными на 15 сутки стационарного лечения и данными, зарегистрированными при поступлении и в 1 сутки после госпитализации (р 0,001 в обоих случаях). Для больных группы сравнения сохранялась та же тенденция изменения ЛИИ : достоверных различий между показателями при поступлении и на первые сутки пребывания в стационаре внутри группы не выявлено (р=0,39), достоверность различий между значениями ЛИИ на первые и 15 сутки стационарного лечения составила р 0,001. В то же время не было выявлено статистически значимой разницы между показателями ЛИИ при поступлении и на 1 сутки стационарного лечения больных основной группы и группы сравнения (р=0,2107 и р=0,1438). Начиная с третьих и последующих суток стационарного лечения разница в показателях становится статистически достоверной (р=0,0003, р=0,0088, р=0,0139, р=0,0457, р=0,0405 соответственно).
У 18 пациентов основной группы были проведены спонтанный и активированный НСТ – тесты в рамках оценки параметров иммунограммы. У 6 (33,3%) из них показатели значительно отличались от «нормы патологии», то есть от средней величины допустимых при данной нозологии изменений значений теста. При этом у 2 (11,1%) пациентов отмечалось чрезмерное снижение, а у остальных 4 (22,2%) – чрезмерное повышение показателей. В то же время, у пациентов с низкими значениями НСТ – теста регистрировалась лейкопения в пределах 2,2 – 6,4 х 109/л. Отсутствие лейкоцитарной реакции крови у пациентов считается неблагоприятном прогностическом признаком течения медиастинита. Физиологическая норма спонтанного и активированного НСТ-теста составляет 5-15% и 16-30 % соответственно.
В то же время 12 пациентам группы сравнения для оценки параметров иммунограммы также проводили спонтанный и активированный НСТ – тесты. Среднее значение показателей спонтанного НСТ – теста на 1-3 сутки составило 31,11±1,23%, на 5-7 сутки – 21,67±1,73%. Только у одного пациента (8,3%) нормальному диапазону значений для здоровых людей, остальные показатели соответствовали «норме патологии» при развитии системного воспаления и указывали на тяжесть течения медиастинита. Графически данные с результатами спонтанного НСТ – теста больных основной группы и группы сравнения представлены на рисунке 14. 35
Достоверность различий между показателями спонтанного НСТ - теста больных основной группы и группы сравнения, измеренными на 1-3 сутки стационарного лечения, не является статистически значимой (р = 0,9198, t =0,1017, df =28), в то время как на 5-7 сутки пребывания в стационаре показатели основной группы достоверно снижаются по сравнению с данными, полученными у больных группы сравнения (10,33±1,13% и 21,67±1,73% соответственно; р = 0,0001, t =5,745, df =28). Внутри групп изменения показателей на 1-3 сутки и 5-7 сутки стационарного лечения также достоверны (р 0,0001, t =38,08, df =17 для основной группы и р =0,0001, t =5,783, df =11 для группы сравнения).
Различия показателей активированного НСТ - теста больных основной группы и группы сравнения, измеренные на 1-3 сутки стационарного лечения не являются статистически достоверными (р=0,627, t = 0,491, df =28 ). На 5-7 сутки в стационаре показатели основной группы достоверно снижаются по сравнению с данными, полученными у больных группы сравнения (14,50±0,95% и 26,00±0,55% соответственно, р =0,0001, t =9,178, df =28). Внутри групп изменения показателей на 1-3 сутки и 5-7 сутки стационарного лечения статистически достоверны (р 0,0001, t =11,12, df =17 для основной группы и р = 0,0001, t =4,790, df =11 для группы сравнения).
Необходимо отметить, что показатели как спонтанного НСТ – теста отличались широким разбросом величин и варьировали от 8 до 48 % в 1-3 сутки пребывания пациентов группы сравнения в стационаре. Указанная тенденция сохранялась на 5-7 сутки и отмечалась также при анализе показателей активированного НСТ – теста.
Определение концентрации ПКТ и СРБ характеризует протекание и степень выраженности системной воспалительной реакции. Так, при норме концентрации СРБ до 5 мг/л содержание его у больных основной группы на 1-3 сутки составляло 119,00±16,00 мг/л, что соответствует высокой активности воспалительного процесса. Лишь к 9-11 суткам концентрация СРБ снизилась до 4,43 ±1,18 мг/л (р 0,05). Уровень содержания СРБ у больных группы сравнения также свидетельствовал о значительной выраженности воспалительного процесса и отличался широким разбросом показателей.
В те же сутки регистрации концентрация ПКТ у больных основной группы составила 49,81 ±10,48 нг/мл и 2,94 ±0,97 нг/мл (р 0,05) соответственно при физиологических значениях показателя до 1 нг/мл. Повышенный уровень содержания ПКТ указывает на высокий риск развития осложнений медиастинита у больных основной группы на 3 – 7 сутки от момента поступления в стационар. Аналогичные данные получены и для больных группы сравнения. Данные о динамическом изменении показателей ПКТ и СРБ в зависимости от продолжительности стационарного лечения внутри каждой группы пациентов с рассчитанной статистической достоверностью представлены в таблицах 5 и 6.
Динамические изменения показателей ПКТ и СРБ у больных основной группы Пребывание в стационаре Показатель 1-3 сутки 5-7 сутки 9-11 сутки пкт 49,81±10,48 12,49±2,73 2,94±0,97 Достоверность различий, p 0,0007 0,0002 0,0003 СРБ 119,00±16,0 52,55±14,38 4,43±1,18 Достоверность различий, p 0,0001 0,004 0,0001 Примечание: Достоверность различий между показателями внутри группы представлены с учетом того, что выполнялось последовательное сравнение данных по отношению к значению в предшествующий временной отрезок. Сопоставлялись показатели 1-3 суток и 5-7 суток; 5-7 суток и 9-11 суток; 1-3 суток и 9-11 суток стационарного лечения соответственно и в указанной последовательности. Тот же принцип использован и при составлении таблицы 6.
Результаты иммунологического исследования при лечении медиастинита у больных обеих групп
При сравнительном анализе цитограмм мазков – отпечатков больных обеих групп отмечено преобладание регенераторного типа у больных основной группы (11 больных), по сравнению с группой сравнения – 3 пациента.
Эффективность дренирования полости средостения оценивалась при проведении КТ исследований с определением объема остаточных полостей и необходимостью в этой связи коррекции положения дренажного устройства. 7 (11%) пациентам основной группы потребовалась коррекция положения дренирующего устройства и эластичной манжеты в связи со смещением, при этом не отмечалось тенденции к отграничиванию и осумкованию экссудата с образованием недренируемых пространств и слепых полостей. Давление в полости средостения при использовании дренажного устройства с манометрией при вакуумировании поддерживалось на уровне 30-40 см. вод. ст., что не вызывало повреждения подлежащих тканей при эффективной эвакуации отделяемого. В то же время среди пациентов группы сравнения 32 (61,5%) пациентам приходилось производить коррекцию положения и переустановку дренажных трубок на 5-9 сутки в связи с неэффективностью дренирования и образованию отграниченных недренируемых полостей. Общая летальность составила 34,5% (40 пациентов). Летальность в основной группе составила 16 больных (25% от общего количества больных основной группы), в группе сравнения – 24 (46,2%). Использование авторского устройства для дренирования средостения в комплексном лечении верхнего медиастинита позволило снизить летальность в 1,5 раза.
Средняя продолжительность стационарного лечения больных основной группы составила 26,4±3,6 дней, группы сравнения – 35,4±4,2 дня (р 0,05).
Для изучения отдаленных результатов лечения проводилось анкетирование больных после получения их добровольного информированного согласия. В анкетировании участвовал 31 (48,4%) пациент основной группы и 20 (38,5%) пациентов группы сравнения. 17 (26,6%) и 8 (15,4%) больных основной группы и группы сравнения соответственно от участия в опросе для изучения отдаленных результатов лечения отказались без объяснения причин. Анализ отдаленных результатов лечения, полученных путем анкетирования, не выявил наличия общих и местных осложнений и патологических эффектов примененного способа дренирования.
Совершенствование способов хирургического лечения, равно как и разработка новых методов дренирования средостения являются основными звеньями в комплексе лечебных мероприятий при медиастинитах различной этиологии. В нашем исследовании сделана попытка разработать оптимальный метод дренирования средостения после завершения оперативного вмешательства, что может потенциально может стать частью комплексного лечения острых верхних гнойных медиастинитов. Отсутствие необходимости применять дополнительный инструментарий и оборудование позволяет признать предлагаемый метод как безопасным для пациента, так и экономически рентабельным. Представляется перспективным использование предлагаемого способа дренирования в клинической медицине сообразно предлагаемым практическим рекомендациям:
1. лечение пациентов с верхними гнойными медиастинитами требует комплексного подхода с учетом иммунного статуса, оказывающего влияние на прогноз течения заболевания. Измерение параметров иммунограммы на 3-5 и 7-9 сутки послеоперационного периода позволяют оценить риск развития гнойно-септических осложнений и предпринять необходимые корректирующие меры.
2. Для увеличения эффективности лечения пациентов и уменьшения объема остаточных гнойных полостей в комплексном лечении больных медиастинитом рекомендуется применение предлагаемого устройства для дренирования полости средостения с манометрией при вакуумировании (патент РФ на изобретение № 62504). Использование данного устройства рекомендуется под ежедневным манометрическим контролем создаваемого в полости средостения давления (в пределах 30 - 40 см. вод. ст.). Первое применение целесообразно начинать после первичной операции с последующей коррекцией положения присасывающей манжетки и давления в ней 1 раз в сутки. Один раз в течение 2-3 суток под визуальным контролем при