Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста в условиях полиморбидности 11
1.1. Пункционные методики оперативного лечения острого холецистита 12
1.1.2. Чрескожно-чреспеченочная и чрескожно-трансперитонеальная холецистостомия в лечении острого холецистита 13
1.2. Минилапаротомные операции в лечении острого холецистита 15
1.3. Лапароскопические операции в лечении острого холецистита. 18
1.4. Критерии оценки тяжести полиморбидности. 21
1.4.1. Распространенность и структура полиморбидности. 26
1.5. Актуальность использования лучевых методик в диагностике острого холецистита 28
ГЛАВА II. Общая характеристика материала и методов исследования . 32
2.1. Общая характеристика клинического материала 32
2.1.1.Традиционные вмешательства 36
2.1.2. Малоинвазивные вмешательства 40
2.2.Виды исследований, использованные в диагностике 48
ГЛАВА III. Результаты использования современных лучевых методов в диагностике степени деструкции желчного пузыря при остром холецистите . 50
3.1. Возможности диагностических методов исследований 50
3.1.1. Ультразвуковое исследование в диагностике острого холецистита в режиме серой шкалы 50
3.1.2. Ультразвуковое дуплексное сканирование в оценке изменений гемодинамики в бассейне чревного ствола при остром холецистите . 52
3.1.3. Компьютерная томография и магнитно - резонансная томография. 60
3.1.4. Чрескожно-чреспеченочная холангиография и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография 61
3.1.5. Диагностическая лапароскопия. 62
3.1.6. Рациональный диагностический алгоритм у больных с острым холециститом с применением современных методов исследования 63
ГЛАВА IV. Хирургическая тактика и методы оперативного лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста . 66
4.1. Клиническая оценка тяжести состояния пациентов пожилого и старческого возраста с острым холециститом 66
4.2. Традиционные оперативные вмешательства 72
4.3. Малоинвазивные оперативные вмешательства при остром холецистите ..76
4.3.1. Чрескожная чреспечоночная пункция желчного пузыря под контролем УЗИ 77
4.3.2. Чрескожное-чреспеченочное дренирование желчного пузыря под контролем УЗИ .82
4.3.3. Чрескожная-чреспеченочная холангиостомия 89
4.3.4. Эндоскопические вмешательства 94
4.3.5. Эндовидеохирургические вмешательства 95
4.3.6. Минилапаротомные вмешательства 102
4.4. Сравнение непосредственных результатов различных способов лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста 108
4.5. Алгоритм хирургического лечения острого холецистита 114
Заключение 117
Выводы 126
Практические рекомендации 127
Перспективы дальнейшей разработки темы .128
Список литературы 127
- Чрескожно-чреспеченочная и чрескожно-трансперитонеальная холецистостомия в лечении острого холецистита
- Малоинвазивные вмешательства
- Ультразвуковое дуплексное сканирование в оценке изменений гемодинамики в бассейне чревного ствола при остром холецистите
- Малоинвазивные оперативные вмешательства при остром холецистите
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Несмотря на возросшее за последние два десятилетия качество хирургической помощи населению, острый холецистит является одним из наиболее распространенных заболеваний брюшной полости, особенно в группах больных пожилого и старческого возраста (Баранов Г.А.,2008; Белялов Ф.И., 2011). Общая летальность при этом на протяжении последних 10 лет находится примерно на одинаковом уровне и колеблется, в зависимости от удельного веса деструктивных форм заболевания, в пределах 5-8%. В то же время летальность при тяжелых формах острого холецистита остается очень высокой и достигает 40-50% (Синенченко Г.И., и соавт.,2007; Чахмахчев С.Р., 2009; Маскин С.С., и др., 2009; Редькин А.Н., 2012; Суздальцев И.В.,2013; Фаев А. А.,2014).
Миниинвазивные пункционно-дренирующие вмешательства под контролем УЗИ в лечении острого холецистита у пациентов пожилого и старческого возраста, по мнению многих авторов (Редькин А.Н., 2012; Bingener J . et al., 2011; Dzau V., Braunwald Y., 2012), должны стать методом выбора, поскольку имеют несомненные преимущества перед лапароскопической холецистостомией и тем более перед традиционной холецистэктомией. Однако, до настоящего времени нет четкого представления о показаниях и противопоказаниях к пункционно - дренирующим вмешательствам у больных пожилого и старческого возраста в условиях полиморбидности с высоким операционно-анестезиологическим риском. Не установлены окончательно методами лучевой диагностики критерии наличия деструктивных изменений в стенке желчного пузыря, что способствует увеличению послеоперационной летальности (Бронштейн А.С.,Луцевич О.Э., 2012). Применение ультразвуковых допплерографических методик при остром холецистите позволяет выявлять регионарные гемодинамические изменения в бассейне чревного ствола, что отражает распространенность деструктивного процесса в желчном пузыре. Однако, этот метод не нашёл должного применения у больных пожилого и старческого возраста для диагностики острого холецистита в случаях отсутствия полноценной информации по данным УЗИ в режиме серой
шкалы (Митьков В.В., Митькова М.Д., 2001; Верзакова И.В., и др., 2007; Уханов А.П., и др., 2012).
Вышеизложенное указывает на необходимость своевременной диагностики деструкции желчного пузыря, дальнейшего изучения и совершенствования хирургического лечения острого холецистита у пациентов пожилого и старческого возраста с использованием малоинвазивной хирургии, что позволит уменьшить послеоперационную летальность в этой группе больных.
Степень разработанности темы исследования
Данные литературы свидетельствуют о прогрессирующем росте заболеваемости и возрастании числа больных с острым холециститом. В доступной нам литературе не встретилось работ, четко определяющих роль регионарной гемодинамики в прогнозировании деструкции желчного пузыря у больных пожилого и старческого возраста, нет однозначного ответа на вопрос о показаниях и оптимальных сроках выполнения пунк-ционно-дренирующих вмешательств с учётом данных гемодинамических изменений. Таким образом, анализ данных литературы определил ряд задач, что явилось поводом для изучения указанной выше проблемы.
Цель исследования: Улучшение непосредственных результатов лечения больных острым холециститом пожилого и старческого возраста в условиях полиморбидности.
Задачи исследования
-
Определить операционно-анестезиологический риск при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста в условиях полиморбидности.
-
Изучить клиническое значение исследования кровотока в бассейне чревного ствола и определить основные гемодинамические факторы риска развития деструктивного процесса при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста по данным цветовой ультразвуковой допплерографии.
3. Определить возможности пункционно –дренирующих малоинвазивных
вмешательств в лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого
возраста в условиях полиморбидности.
4. С учетом полученных данных разработать рациональную
индивидуализированную малоинвазивную хирургическую тактику при лечении
острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста с
применением пункционно-дренирующих, эндовидеохирургических и
минилапаротомных методик.
Научная новизна исследования
1.Выявлено, что у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском при ультразвуковой допплерографии достоверными критериями деструкции стенки желчного пузыря при остром холецистите являются: объёмная скорость кровотока, скорость кровотока в систолу и диастолу, пульсационный индекс и индекс резистентности.
2. Разработан оптимальный алгоритм диагностики и хирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста с высоким операционно – анестезиологическим риском с учетом бальной оценки тяжести состояния.
3.Определены оптимальные сроки и виды малоинвазивных пункционно-
дренирующих и эндовидеохирургических вмешательств у больных острым холециститом с учетом данных гемодинамических изменений в висцеральных сосудах.
Теоретическая и практическая значимость работы
1.С учетом изменений регионарной гемодинамики в чревном стволе и его ветвях
разработан алгоритм обследования, позволяющий улучшить диагностику
острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста в условиях
полиморбидности.
2. Установлена значимая корреляция между изменениями гемодинамических
параметров в чревном стволе и распространенностью воспалительного процесса
в стенке желчного пузыря.
3.Доказано, что разработанный комплекс лечебно-диагностических мероприятий, включающий применение современных методов ультразвуковой диагностики, ма-лоинвазивных пункционно - дренируюших, эндовидеохирургических, минилапаро-томных вмешательств у больных острым холециститом, позволяет значительно уменьшить число осложнений и летальность в послеоперационном периоде.
Методология и методы исследования
Работа выполнена в дизайне ретроспективного и проспективного анализа историй болезни пациентов, страдающих острым холециститом при сплошной выборке за исследуемый период в соответствии с принципами и правилами доказательной медицины. Проводилось обследование больных с последующим выбором тактики лечения. Были использованы клинические, лабораторные, инструментальные, аналитические и статистические методы исследования.
Положения, выносимые на защиту
1.По нашим данным, высокий операционно-анестезиологический риск (по
шкале ASA) у больных пожилого и старческого возраста при остром холецистите достигает 82,7% , при этом традиционные операции сопровождаются значительным числом послеоперационных осложнений (24,1%) и высокой летальностью (10,8%).
2.Мониторинг скорости кровотока в бассейне чревного ствола в цветовом и импульсно- волновом режимах дуплексного сканирования позволяет прогнозировать деструктивный процесс при остром холецистите.
3.Малоинвазивные пункционно – дренируюшие, эндовидеохирургические и
минилапаротомные вмешательства при остром холецистите, выполняемые с
учётом степени операционно-анестезиологического риска и данных регионарных гемодинамических показателей, позволяют значительно улучшить результаты лечения.
Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность полученных результатов исследования определяется большим количеством больных, включенных в исследование (335 человек), наличием групп сравнения, использованием современных методов диагностики и лечения больных, а также компьютерных программ при статистической обработке цифровых данных.
Основные положения работы и материалы исследования доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения заболеваний у ветеранов Великой Отечественной войны в многопрофильном стационаре» (Санкт-Петербург, 5 мая, 2015г); XII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 20-21 апреля, 2016г.); заседании кафедры общей хирургии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова 30 августа 2016 г. протокол №8; проблемной комиссии «Хирургия и смежные специальности» ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И.Мечникова 30 сентября 2016 г., протокол №6.
Личное участие автора в получении результатов
Личное участие автора осуществлялось на всех этапах подготовки диссертационного исследования, начиная с его планирования, формулирования цели и задач исследования, определения алгоритма обследования больных, статистической обработки и анализа полученных данных. Автор принимал активное участие в обследовании больных. Большинство оперативных вмешательств, включенных в исследование, выполнено с участием автора. Автором проведена систематизация и статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования.
Внедрение результатов исследования
Полученные результаты внедрены в практическую и преподавательскую деятельность кафедры общей хирургии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И.Мечникова.
Разработанный алгоритм хирургического лечения острого холецистита и его осложнений у больных пожилого и старческого возраста используется в хирургических стационарах Санкт–Петербурга: госпитале для Ветеранов Войн, Городской больнице № 26.
Публикации
По материалам исследования опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 работы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, издано 2 учебно-методических пособия для врачей.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 149 страницах текста компьютерного набора, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 35 таблиц и 44 рисунка. Указатель литературы включает в себя 105 отечественных и 101 иностранный источник.
Чрескожно-чреспеченочная и чрескожно-трансперитонеальная холецистостомия в лечении острого холецистита
В настоящее время, пункционная холецистостомия (чрескожно-чреспече-ночная или чрескожно-трансперитонеальная) под контролем УЗИ или рентгеноскопии, является минимально возможным патогномоничным вмешательством при остром холецистите [81, 100, 117, 118]. Ряд авторов склоняются к тому, что данный вид вмешательства оптимален для ослабленных пациентов, пациентов старшей возрастной группы и больных с тяжелой сопутствующей патологией. Частота же осложнений после пункционной операции существенно ниже, чем после лапароскопических, минилапаротомных и традиционных вмешательств, выполненных в аналогичных группах пациентов [21,41,59,171].
Пункционная холецистостомия при остром холецистите может быть окончательной операцией в группе пациентов с тяжелой сопутствующей патологией и позволяет снизить летальность на 10-15% [38, 34, 35, 36, 46, 125, 171]. Однако, единства в этом вопросе среди ученых нет, и некоторые авторы рассматривают пункционную холецистостомию только как первый этап оперативного лечения острого холецистита у тяжелых больных [68, 69, 131, 196]. Ими рекомендуется выполнение радикальной органоуносящей операции вторым этапом, после уменьшения интоксикации и стабилизации состояния больного. Некоторые авторы рекомендуют применять активно-выжидательную тактику в лечении острого холецистита, т.е. начинать лечение с консервативных методов и прибегать к декомпрессивным пункционным вмешательствам в случае отсутствия признаков регресса воспаления на протяжении 72 часов. В этих же исследованиях указано, что эффективность консервативной терапии составила до 91% наблюдений. [70, 149,129,146,178].
По данным отечественных и зарубежных авторов [23, 83, 57, 71, 72, 170] невозможность проведения чрескожно-чреспеченочной холецистостомии у пациентов с высоким анестезиологическим риском отмечена лишь в 2-3% случаев из-за выявленной гангрены пузыря, что послужило показаниям к хо-лецистэктомии. Послеоперационная летальность в этой группе составила 12%, а причиной смерти явились интоксикация, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. Примерно каждому пятому из этих больных в дальнейшем (после купирования явлений острого воспаления) была произведена холецистэктомия. Эти данные позволяют считать, что пункционные де-компрессионные вмешательства при остром холецистите у пациентов с высоким анестезиологическим риском являются оправданными как первый или единственный этап оперативного лечения. [130, 193, 164, 154, 146,165,184]. Однако, методика не лишена недостатков. Одним из осложнений чрескожно-чреспеченочной холецистостомии является истечение желчи из пункционного отверстия в желчном пузыре в брюшную полость. Это наблюдается в среднем в 3% случаев. [5, 97, 205]. С целью профилактики подтекания желчи в брюшную полость, рекомендуется производить удаление катетера не ранее чем через 3 недели, после купирования острых воспалительных процессов в стенке желчного пузыря. Перед удалением катетера рекомендовано проведение рентген-контрастной фистулографии. Для надежной фиксации катетера в полости желчного пузыря используются специальные системы типа pig tail, особенностью которых является способность к свертыванию в спираль посредством натяжения специальной нити. Тем самым достигается эффект «заякоревания» катетера в полости желчного пузыря. Однако, такая система является довольно дорогостоящей, т.к. в комплект, помимо самого катетера, входят и одноразовые пункционные иглы, и проводники. Японские авторы отмечают возможность выполнения ЧЧХС с помощью робототехники [151].
Таким образом, имеет место постоянное совершенствование техники пункционно-дренирующих вмешательств в лечении осложненной острого холецистита, что позволяет прогнозировать снижение частоты осложнений в перспективе.
Российской инноваций является разработка минилапаротомных операция (синоним - «открытая лапароскопия»). Применение специального инструментария и расходных материалов позволяет выполнить практически любую операцию по поводу острого холецистита через доступ длиной 3-5 см. Применение же жесткой регулируемой конструкции, включающей в себя, собственно, стальное кольцо и специальные крючки, позволяет, путем растяжения тканей передней брюшной стенки, увеличить размер раны в 2,5-3 раза, что вполне достаточно для выполнения манипуляции в очаге под визуальным контролем.
В отличие от лапароскопии, минилапаротомные операции не требуют налаживания карбоксиперитонеума или применения лапаролифтинга, что делает эти вмешательства выполнимыми в группе пациентов с высоким анестезилогическим риском (при полиморбидности). В частности, выполнение холецистэктомии данным способом практически не имеет противопоказаний [2, 3, 9, 30, 48, 50]. Техника выполнения вмешательства максимально близка к традиционной, но выполнение малого разреза брюшной стенки исключает возможность введения рук хирургов в брюшную полость. Использование тради 16 ционного «прямого» инструментария при минилапаротомных операциях так же невозможно из-за того, что при манипуляциях в ране он полностью перекрывает обзор. Для выполнения этих вмешательств выпускаются «изогнутые» инструменты в составе набора «миниассистент».
Техника минилапаротомии разработана проф. Прудковым И.Д. в 1970-е гг. на основе методики вентроскопии Отта Д.О. Первая в мире минилапаротомная холецистэктомия выполнена в СССР автором метода в 1986 году [80, 25]. Многие хирурги по достоинству отметили метод проф. Прудкова в лечении ЖКБ [115, 176, 159]. Автор метода писал [25], что особенностью метода является сочетание малого доступа, специфических приемов оперирования и использование специального инструмента («миниассистент») для «открытой лапароскопии», т.е. речь идет о выполнении без газовой лапароскопии.
В настоящее время, многими авторами сформулированы показания к выполнению минилапаротомных операций при ЖББ [104, 9, 25, 15, 60, 63, 180, 195, 153, 160, 148, 185]. К ним относят: острый холецистит в сроки не позднее 72 часов от начала, хронические калькулёзный и некалькулезный холецистит, холедохолитиаз (как с механической желтухой, так и без нее) неразрешимый эндоскопически. Выполнение данного вида вмешательства у больных острым холециститом позднее 3 суток от начала, является рискованным, т.к. инфильтрат в подпечёночном пространстве становится плотным и в значительной степени увеличивается риск повреждения элементов гепатикодуоде-нальной связки в условиях ограниченного обзора и невозможности тактильного контроля действий. Это нашло отражение в трудах [108], где указываются следующие цифры: конверсия (расширение) операционного доступа при минилапаротомиях, выполненных позднее 3 суток от начала острого холецистита, потребовалась в 66% случаев, в то время, как в более ранние сроки она требуется значительно реже (5-44%). У пациентов, ранее перенесших традиционные лапаротомные вмешательства, даже на органах верхнего этажа брюшной полости, выполнение минилапаротомной холецистэктомии так же возможно, и более того - является методом выбора из-за малого травматизма и возможности избежать значительной диффузной кровоточивости при выделении пораженного органа[5].
К противопоказаниям выполнения МХЭ относят ряд патологий, как местного, так и системного (общего) вида. Местные противопоказания: спаечные сращения в подпеченочном пространстве в зоне операции, в т.ч. при выявлении сморщенного желчного пузыря, острый холецистит на сроках более 3 суток от начала, подозрение на синдром Мириззи. Общие противопоказания это: рак желчного пузыря, диффузный и разлитой перитонит, некорригируемые коагулопатии [25, 1, 15].
Малоинвазивные вмешательства
В данном случае, к внутренним процессам (относящимся к патологии желчного пузыря) относят острый холецистит, хронический холециститы, аденоматоз и новообразования, как доброкачественные, так и злокачественные [172, 144]. Диагностика в группе пациентов пожилого и старческого возраста максимально сложна в виду того, что она характеризуется появлением качественно иных форм заболеваний желчного пузыря, таких как острый «атрофический», ишемический и бескаменный холециститы [10,26,191].
В случаях атипичной анатомии исследуемой области так же появляются диагностические трудности. Так же тут затруднена или невозможна стандартная техника проведения данного исследования: возникают сложности с измерением размеров исследуемого органа и, в частности, толщины и структуры стенки желчного пузыря, выявление вовлечение в процесс воспаления окружающих тканей, наличия камней в просвете и т.д. наличие функциональных изменений желчевыводящей системы [67, 112, 124,144].
При этом выявлено, что достоверная дифференциальная диагностика по данным ультразвукового исследования между острым холециститом и хроническим холециститом в В-режиме УЗИ возможна только в 26 % клинических наблюдений, а у большинства пациентов (74 %) – этого недостаточно для верификации нозологической формы болезни, то требует проведения дополнительного инструментального и лабораторного исследования [191,107].
Однако, при всех недостатках, многими исследователями признается, что ультразвуковое исследование в диагностике острого холецистита, а особенно ее острых форм, является самым быстрым и неинвазивным методом исследования. УЗИ может быть выполнено даже «на месте» без потери информативности исследования. Чувствительность методики составляет 81-100 %, а специфичность 60-100 % [181]. За последние 15-20 лет, с появлением нового класса диагностической ультразвуковой аппаратуры, улучшилось качество диагностики острого холецистита и, особенно, ее острых форм. Применение УЗДГ, методов трехмерного моделирования на основе реконструкции ультразвукового изображения и виртуальной эндоскопической сонографии вывели диагностику острого холецистита на новый, более совершенный, уровень [137,155, 86]. Допплеровские методики ультразвукового исследования получили наибольшее распространение практической и научной работе [47, 67,128,137,163].
Даже во время зарождения этих методик, мировое научное сообщество связывало большие надежды на их диагностическую ценность. Практически сразу было определено, что использование специфических методик, а именно-определения режимов цветового картирования исследуемых сосудов стенки желчного пузыря приведет к максимально точной диагностике острых воспалительных изменений желчного пузыря [47].
В процессе изучения методики и накопления опыта их применения, ряд авторов высказали сомнение в информативности применения цветовых доп-плеровских методик в диагностике острых форм желчекаменной болезни. В этих исследованиях указано, что допплеровские методики не позволяют достоверно высчитать количественные характеристики кровотока в исследуемой артерии или вене [47, 66, 197]. Ими же ([47, 66, 197]) для выполнения этих вычислений предложено применение триплексного режима допплеро-графии с пульсной составляющей и определением уголнезависимых индексов сопротивления сосудов.
До сих пор в отечественной и зарубежной литературе встречаются противоречивые данные о диагностической значимости допплеровских методик в диагностике патологических состояний желчного пузыря. Одни авторы сообщают о несомненно большей точности УЗДГ в сравнении с традиционным исследованием в режиме «серой шкалы» [47, 163, 134]. Другие же, напротив -считают, что визуализация при дуплексном сканировании кровотока в утолщенной стенке желчного пузыря свидетельствует об остром холецистите, а его отсутствие полностью исключает этот диагноз [200]. Ряд исследователей считает, что ценность импульсной допплерографии в диагностике воспалительных процессов желчного пузыря низка [134]. Однако, нельзя не учесть тот факт, что ультразвуковые методики диагностики имеют настолько высокую точность и степень визуализации, что позволяют контролировать в «режиме реального времени» проведение некоторых малоинвазивных хирургических вмешательств.
Таким образом, на основании анализа накопленного опыта многих отечественных и зарубежных исследователей, можно сделать вывод, что ультразвуковое исследование до сих пор занимает лидирующее положение в диагностике желчекаменной болезни, а ценность методик дуплексного и трип-лексного сканирования признается не всеми авторами, что свидетельствует о том, что эти методики находятся до сих пор в стадии развития. Наличие противоречивых данных о ценности дуплексного сканирования в экстренной диагностике острых форм желчекаменной болезни позволяют предположить, что эта методика изучена недостаточно. Предполагается, что на основании данных ультразвуковой допплерографии можно составить алгоритм выбора тактики лечения пациентов. Это позволит улучшить результаты лечения острых форм острого холецистита в первую очередь в группе пациентов, страдающих полиморбидностью, где необходимо добиться максимального использования малоинвазивных операций.
Диагностическое значение ультразвуковой допплерографии для оценки состояния гемодинамики в стенке желчного пузыря и перивезикальных тканей до сих пор остается недооцененным, а внедрение метода в практику внесло бы ощутимый вклад в прогнозирование технических трудностей выполнения операций. Поэтому, совершенствование ургентной диагностики у пациентов с острым холециститом в первую очередь должно быть ориентировано на разработку и внедрение в практику рациональных алгоритмов, основанных на максимальном использовании неинвазивных и малоинвазивных методик. Как уже было сказано выше, применение ультразвуковой допплерографии, в полной мере этому способствует.
Ультразвуковое дуплексное сканирование в оценке изменений гемодинамики в бассейне чревного ствола при остром холецистите
УЗИ в настоящее время является основным аппаратным неинвазивным методом диагностики острого холецистита. В процессе исследования оцениваются размеры, толщина стенки желчного пузыря, характер его содержимого, наличие билиарной гипертензии, свободной жидкости в брюшной полости или ее ограниченное скопление, состояние поджелудочной железы, степень инфильтративно-воспалительных изменений прилежащих органов.
Объективная информация, полученная при УЗИ, позволяет не только верифицирoвать диагноз острoго холецистита, но и определить тaктику лечения [10] больного, выбрать необходимый объем оперативного пособия. Всем больным с диагнозом острый холецистит в течение 2 часов от начала госпитализации выполняли эхосонографическое исследование желчного пузыря, окружающих его тканей, органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и брюшной полости. По результатам ультразвукового исследования, размеры желчного пузыря в среднем были следующими: длина – 117 ±14,5 мм, ширина 35,6±8,3 мм, в этих же случаях имелось увеличение стенки более 4мм. При последующих УЗ-исследованиях особое внимание уделяли изменениям размеров как самого желчного пузыря, так и его стенки, при оценке характера содержимого тревожным моментом было появление «гепатизации» его, что во всех случаях свидетельствовало о наличии инфицирования в просвете желчного пузыря. Повторные исследования проводили через каждые сутки. Целесообразно УЗИ повторять в течение первых и вторых суток при отказе больного от оперативного вмешательства для оценки динамики на фоне проведения консервативной терапии, либо при проведении консервативной терапии, как основного метода лечения.
Таким образом, УЗИ в режиме серой шкалы было выполнено в 100% случаев у наших пациентов. При этом установлено, что признаки острого холецистита наблюдались у 230 больных (68,6%) (рис 7.).
Вместе с тем, в 31,4% случаев признаки острого холецистита не были определены и, поэтому, хирургическая тактика требовала уточнения. Это было обусловлено трудностями диагностики в виду наличия у пациентов пожилого и старческого возраста копростаза и метеоризма, кроме того, стенка желчного пузыря, даже при деструкции, не всегда имела утолщение и расслоение. Выполнение инвазивного диагностического метода лапаротомии, у этих больных, сопряжено со значительным дополнительным риском. Поэтому нами в неясных случаях, при отрицательном результате УЗИ в режиме серой шкале, и наличии скудных клинических данных выполнялась УЗДГ с помощью цветового допплерографического картирования и энергетического допплера в непарных ветвях аорты: чревной ствол, общая и собственная печеночная артерия и пузырная артерия, что позволило уточнить наличие воспалительного процесса в желчном пузыре и более четко определиться с хирургической тактикой.
Данное исследование позволило оценить уровень тканевой перфузии и определить наличие гемодинамических нарушений при остром холецистите. С помощью допплерографии можно оценить изменения в стенке желчного пу зыря, наиболее ранние сроки развития острого холецистита. При этом у 86 (81,9%) пациентов, при отсутствии ультразвуковых признаков острого дест руктивного холецистита в режиме «серой шкалы», имелись изменения ли нейных скоростей кровотока в бассейне чревного ствола в сторону повышения, что свидетельствовало о системной воспалительной реакции при дест руктивном холецистите в стадии токсемии. Таким образом, ультразвуковое триплексное сканирование с применением допплерографии сосудов гепатобилиарной зоны позволило диагностировать острый холецистит тогда, когда нет признаков воспаления при УЗИ в режиме «серой шкалы» (рис.8,9). Рисунок 8 - Ультразвуковое триплексное сканирование при остром флегмонозном холецистите.
Ультразвуковое триплексное сканирование при остром гангренозном холецистите.
Показатели гемодинамики у больных пожилого и старческого возраста в норме и при остром холецистите представлены в (табл. 21). Таблица 21-Показатели кровотока в чревном стволе и его ветвях при остром холецистите (n-86).
Показатели гемодинамики Чревный ствол Общаяпеченочнаяартерия Печеночная артерия Пузырная артерия D.мм норма 7,13±1,32 5,68±1.39 5,89±1,39 4,68±0,75 Острый флегмонозны й холециститОстрыйгангренозныйхолецистит 8,45±1,08 8,55±1,0 6,28±1,20 6,33±1,13 6,63±1,27 6,68±1,22 6,82±0,86 6,85±0,93 V.vol. мл.м. норма 1258,35±14.4 509,6±20.47 487.73±24.6 275,9±18,3 Острый флегмонозны й холециститОстрыйгангренозныйхолецистит 1795,18±25,52 1965,1±27,24 1416,1±15,78 1613,18±16,5 954,12±13,1 1073,14±11,1 523,6±25,6 654,7±28,7 V.maxV.min(м/с) норма 100-105M/C 85-95 M\C 40-50 м\с 15-20 м\с Острый флегмонозны й холециститОстрыйгангренозныйхолецистит 70-110м\с 110-150м\с 95-105M\C 125-135M\C 75-85 м/с 95-110 м\с 55-60м/с 65-85 м\с PI норма 1,28± 0,08 1,12± 0,30 1,10± 0,31 1,02± 020 острый холецистит 1,78± 0.27 1,89± 0,32 1,66± 0.41 1,13± 032 RI норма 0,69± 0,06 0,71± 0,06 0,64± 0,06 0,52± 0,03 острый холецистит 076 ±0,05 0,78± 0,02 0,72± 0,05 0,62± 0.05 Примечание: -обозначеные статистически достоверные различия (p- 0,05); - обозначена высокая степень достоверности (р- 0,01); - обозначена очень высокая степень достоверности (р- 0,001). D,мм- диаметр сосуда; V vol, мл/мин -объемная скорость кровотока; V max\min -изменение скоростей кровотока в систолу и диастолу; PI - пульсационный индекс; RI- индекс резистентности. Таким образом, установлено, что в данной возрастной группе при остром холецистите отмечается увеличение объемной скорости кровотока в бассейне чревного ствола, также закономерно увеличиваются максимальная и минимальная скорости кровотока. Удалось определить, что чем больше степень деструкции в желчном пузыре, тем выше скоростные показатели при доппле-рографии.
Так, если в норме диаметр чревного ствола – 7,13±1,32; V.vol -1258,35±14,41; V.max - min 100-105 м\с, то при деструктивном холецистите эти показатели увеличиваются соответственно: диаметр - 8,55± 1,0; V.vol -1965,1±27,24; V.max- min 150-110м\с (рис.10).
Малоинвазивные оперативные вмешательства при остром холецистите
В послеоперационном периоде проводили антибактериальную терапию, санацию желчных путей через дренаж растворами антисептиков, а также контрольное УЗИ брюшной полости и грудной клетки. При наружно внутреннем дренировании через 2-3 дня дренаж пережимали для исключения потери желчи и следовательно, развития электролитных нарушений. В случае наружного дренирования, потери желчи восполняли возвратом ее через назогастральный зонд.
Таким образом, пункционно-дренирующие оперативные вмешательства под контролем УЗИ и рентгентелевизионным контролем выполняли больным с высоким операционно-анестезиологическим риском (Р3 и Р4), при отсутствии признаков разлитого перитонита, у 63 (86,3%) больных эти процедуры оказались окончательными, а у 10 (13,7%) как первый этап перед радикальной операцией. 4.3.4.Эндоскопические вмешательства
Эндоскопическая вмешательства выполнены 10 больным, в виде ЭПСТ. Все пациенты были старше 60лет. Возраст в данной группе варьировал от 60 до 90 года, в среднем возраст больных был равен 78,5±6,8 лет. Преобладали пациенты старческого возраста по шкале ASA Р4 и Р5. ЭПСТ выполняли при наличие механической желтухи на почве холедохолитиаза. Эта процедура была вторым этапом после ЧЧДЖП (3), ЧЧПЖП (2) и традиционной хо-лецистэктомии (5).
Приводим клинический пример.
Пациентка Л., 87 лет, поступила в клинику 24.05.2008 с жалобами на боль в правом подреберье, сопровождающуюся тошнотой, изжогой, которые периодически беспокоят ее около 2 суток. Из анамнеза: желчнокаменной болезнью страдает много лет. Неоднократно отказывалась от выполнения операции по религиозным соображениям.
Проведено обследование. Лабораторно выявлен лейкоцитоз 10,9 х 109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до 12% палочкоядерных форм, а также увеличение общего билирубина 35,2 мкмоль/л.
По данным УЗИ: умеренная гепатомегалия. Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы. Острый калькулезный холецистит. Расширение холедоха до 1,3 см с 2 эховключениями размером до 10 мм. По данным ФГДС: Острые язвы желудка. Блокада БДС конкрементом. После ЧЧПЖП 30.04.2008 выполнена ЭПСТ. Конкремент 1,1 см в диаметре низведен корзинкой в ДПК. Самостоятельно отошел конкремент диаметром 0,5 см.
Проводилось консервативное лечение в виде инфузионной дезинтокси-кационной, антибиотико- (ципрофлоксацин, метрогил) терапии. Острые воспалительные явления и желтуху удалось купировать. Больная была выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга поликлиники с диагнозом: Основной: ЖКБ. Острый холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха .
Сопутствующий: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 2 ст. НК I ст. Полип прямой кишки. Гипотония ободочной кишки. Острые язвы желудка.
Послеоперационные осложнения встретились у 2 больных, в виде острого панкреатита, явления которого в обоих случаях удалось разрешить консервативно.
Эндовидеохирургические операции были выполнены 116 (34,6%) пациен там, согласно шкале ASA, они соответствовали (Р2-Р3) . У больных с высоким операционно-анестизологический риском (Р3) выполнение ЛХЭ в условиях напряженного карбоперитонеума приводит к тяжелым последствиям, таким как инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, дыхательная недостаточность. Для нивелирования этих явлений, в нашем исследовании, ЛХЭ выполняли при минимальном давлении 6-8 мм.рт.ст. В этой группе больных предположительный риск смерти соответствовал 10,5%. Несмотря на это, мы не отмечали во время операции каких либо последствий пневмоперитонеума.
Пациентка Б., 75 лет, поступила в клинику 12.08.2015 в экстренном порядке с жалобами на повторяющиеся приступы болей в правом подреберье, сопровождающиеся тошнотой, которые беспокоят ее около 1 месяца. При поступлении отмечалась незначительная болезненность в правом подреберье, перитонеальных симптомов не было выявлено. Из анамнеза: около 20 лет назад перенесла острый инфаркт миокарда. По данным УЗИ: (ЖКБ. Мелкие конкременты желчного пузыря. Острый хо лецистит). В клиническом анализе крови – повешение лейкоциты до-11,4 г/л. При неэффективности консервативной терапии 13.08.15 выполнена лапароскопическая холецистэктомия При лапароскопии обнаружено: желчный пузырь 8 х 6 х 4 см, напряжен. Стенка утолщена холедох не расширен (рис33).
Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 8 сутки. Заживление первичным натяжением. 23.08.15 больная выписана в относительно удовлетворительном состоянии с диагнозом: Основной: ЖКБ. Острый флегмонозный холецистит.
Сопутствующий: ИБС. Стенокардия напряжения II функционального класса. Атеросклеротический и постинфарктный (ОИМ около 20 лет назад) кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III стадии, риск IV, степень II. НК II а стадии. ЦВБ. ДЭ II степени. Распространенный остеохондроз. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Хронический панкреатит, вне обострения.