Введение к работе
Актуальность проблемы
Коленный сустав является самым крупным суставом человеческого тела и наиболее подвержен повреждениям (Шапиро К. И., 1981). Внутрисуставные переломы мыщелков бедренной и большой берцовой костей составляют 7,8% среди всех внутрисуставных переломов, а переломы мыщелков большой берцовой кости - 8,9% по отношению ко всем переломам костей голени (Балакина В. С, 1973; Хабасов С. Д. и др., 1991). По нашим данным удельный вес переломов мыщелков большой берцовой кости за последние 10 лет возрос с 1,3% до 1,9% среди всех переломов костей скелета и с 3,8% до 5,1% среди переломов костей нижних конечностей.
Неудовлетворительные результаты лечения внутрисуставных переломов мыщелков большой берцовой кости достигают 60%, а выход на инвалидность - 40% и более, что связано с трудностями диагностики и недостатками оказания помощи пострадавшим (Масхулия Е. Ш., 1993; Ащев А. В., 1997; Bernard Р. F. et al., 1982; Luterman A. et al., 1983). Несмотря на внедрение новых методов лечения переломов и совершенствование методов терапии их последствий, эти повреждения продолжают оставаться причиной длительной утраты трудоспособности - от 130 до 283 дней (Руденко С. И., Ржеусский В. П., Киричек С. И., 1996; Хабиров Ф. А., Айдаров В. И., Галямов Д. Л., 1996; Apley G. А., 1979).
Способы хирургического лечения больных с компрессионными переломами мыщелков большой берцовой кости, применяемые в настоящее время, не всегда обеспечивают достижение точной репозиции и стабильной фиксации отломков в пострепо-зиционном положении. Это приводит к удлинению периода иммобилизации и восстановления функции коленного сустава, неблагоприятно сказывается на анатомо-функциональных результатах лечения в целом. Недостаточно разработаны и освещены в научной литературе методы реабилитации больных с внутрисуставными повреждениями коленного сустава (Котельников Г. П., 1988; Атясов Н. И. и др.,1996; Salter R. В. et al., 1975). Почти не изучены возможности и перспективы использования вибрационной терапии в комплексной реабилитации больных с повреждениями и хирургическими заболеваниями суставов (Иванов В. И., Иванова И. В., 1985; Иваненкова Е. Д., 1986; Назаров В. Т., 1986).
Цель исследования - улучшение анатомо-функциональных результатов лечения больных с переломами мыщелков большой берцовой кости.
Задачи исследования:
-
Разработать и внедрить новые способы и устройства для лечения переломов мыщелков большой берцовой кости, усовершенствовать существующие.
-
Разработать методику комплексной реабилитации пациентов с переломами мыщелков большой берцовой кости и устройства для ее осуществления.
-
Провести сравнительный анализ исходов лечения пострадавших с переломами мыщелков большой берцовой кости при использовании традиционных и разработанных нами методов лечения и устройств для их осуществления.
-
Провести анализ ошибок и осложнений при лечении пациентов с переломами мыщелков большой берцовой кости традиционными методами.
-
Оценить достигнутое при использовании разработанных нами методов лечения и устройств для их осуществления сокращение сроков стационарного лечения и временной нетрудоспособности больных с переломами мыщелков большой берцовой кости.
Положения, выносимые на защиту:
Использование оптимизированной нами тактики хирургического лечения больных с переломами мыщелков большой берцовой кости позволяет снизить вероятность лечебно-тактических и диагностических ошибок, риск возникновения осложнений.
Разработанный нами способ костной пластики цилиндрическим кортикально-губчатым трансплантатом при компрессионных переломах мыщелков со смещением позволяет восстановить конгруэнтность суставной поверхности большой берцовой кости.
Применение устройств для функционального лечения переломов мыщелков большой берцовой кости и впервые разработанной нами методики сеисмотерапии позволяет предупредить возникновение контрактур в суставах, снизить вероятность развития посттравматических артрозов коленного сустава, стимулировать трофику и тонус мышц конечности.
Использование разработанной нами методики комплексной реабилитации позволяет существенно улучшить анатомо-функциональные результаты, сократить сроки стационарного лечения и временной нетрудоспособности больных с переломами мыщелков большой берцовой кости.
Научная новизна работы
Оптимизирована тактика лечения больных с переломами мыщелков большой берцовой кости. Обоснованы показания дл* использования различных методов лечения в зависимости от величины смещения и степени компрессии мыщелков.
Разработана методика комплексной реабилитации пациентов ; переломами мыщелков большой берцовой кости, включающая іечебную физкультуру, ручной массаж смежных сегментов конечности, приемы мануальной терапии, вибрационную терапию, <инезотерапию, физиотерапевтические процедуры, медикаментозное лечение, психотерапию и психокоррекцию, социальную итрудовую адаптацию. Ее реализация, в сочетании с дифференцированным подходом к выбору методик репозиции и фиксации этломков мыщелков большеберцовой кости, обеспечивает снижение частоты местных сосудистых нарушений, посттравматических артрозов коленного сустава а процента неудовлетворительных исходов лечения пациентов с такими повреждениями.
Впервые предложена методика сейсмотерапии контрактур коленного сустава, определены оптимальные параметры лечебной вибрации. Установлено, что методика сейсмотерапии у больных с переломами мыщелков большеберцовой кости достоверно повышает силу мышц конечности по сравнению с традиционной механотерапией, улучшает объемный кровоток в сосудах травмированной конечности, позволяет более полно восстановить амплитуду движений в коленном суставе.
Два изобретения по теме диссертации проходят экспертизу: способ оперативного лечения переломов мыщелков большеберцовой кости (заявка на изобретение № 99103751/14(003614), приоритет 19.02.99) и устройство для сейсмотерапии (заявка на изобретение № 2001113129/14(013675), приоритет 04.05.01).
Разработаны на уровне рационализаторских предложений: устройство для контроля за введением лечебных растворов (отраслевого значения 0-2621), устройство для принудительного орошения-аспирации (№ 90.84), устройства для вибрационной (№01.99) и механотерапии (№ 02.99); устройство для разгрузки коленного сустава (№ 04.99); усовершенствованный угломер (№ 03.99).
Практическая значимость работы
Определена оптимальная тактика лечения закрытых и открытых переломов мыщелков большой берцовой кости, показания к применению оперативного либо консервативного лечения, конкретных способов и устройств для их осуществления в зависимости от величины смещения отломков и степени компрессии. Использование данной тактики при лечении больных с такими повреждениями позволяет снизить частоту лечебно-тактических ошибок и возникновения осложнений.
При компрессионных переломах мыщелков большой берцовой кости со смещением для их восстановления нами разработан способ костной пластики цилиндрическим кортикально-губча-тым трансплантатом и инструменты для его осуществления.
Для профилактики и лечения гнойных осложнений npt открытых переломах мыщелков большой берцовой кост* усовершенствована аспирационно-промывная методика с внут-рикостным введением антибиотиков автоматизированным устройством. Использование данного устройства в клинической практике позволило значительно снизить риск возникновения мягкотканных нагноений и развития посттравматических остеомиелитов большой берцовой кости.
Применение устройства для функционального лечения, внедрение в клиническую практику разработанной нами методик комплексной реабилитации пациентов с переломами мыщелков большой берцовой кости с использованием для этой цели устройства для сейсмотерапии, устройств для вибрационной и механотерапии, разгрузки коленного сустава позволяет снизиті вероятность развития посттравматических контрактур и артрозої коленного сустава, стимулировать трофику и тонус мышц, нормализовать объемный кровоток в сосудах поврежденной конечности.
Наблюдаемое нами улучшение объемного кровотока прк сейсмотерапии контрактур коленного сустава открывает перспективу немедикаментозного лечения ангиопатий конечностей.
Разработан и внедрен в клиническую практику усовершенствованный угломер для функциональной гониометрии.
Совмещение процесса консолидации перелома и реабилитации больного позволило улучшить анатомо-функциональны« результаты лечения и сократить средние сроки стационарногс лечения и временной нетрудоспособности пациентов с переломами мыщелков большой берцовой кости.
Апробация работы
Основные научные положения и результаты исследовани; были доложены на Республиканских научно-практических конференциях травматологов-ортопедов Удмуртии (г. Ижевск 1999 2000, 2001 г.г.) и ежегодных научно-практических конференция» НИЦТ «ВТО» (г. Казань 1999, 2000, 2001 г.г.).
Разработанные нами изобретения, рационализаторские предложения и методические рекомендации апробированы ^ внедрены в клиническую практику 8 лечебно-профилактически> и научно-исследовательских учреждений РТ и УР: МУЗ «ГКБ N< 2» г. Ижевск; НИЦТ «ВТО» и РКБ г. Казань; УП МГБ № 3 г Нижнекамск; ГДМБ № 2 г. Набережные Челны; МУЗ «ЕЦРБ» г Елабуга; Менделеевская и Тукаевская ЦРБ.
Публикации
По итогам исследований опубликовано 13 печатных работ (4 из них в центральной печати) и 2 методических пособия.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 117 страницах машинописи, включает 45 рисунков, 12 таблиц и 4 диаграммы. Работа состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 367 источников, в том числе 77 иностранных.
Диссертация выполнена по основному плану научно-исследовательской работы ИГМА (Государственный регистрационный № 01980001445).