Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1 Географическое распространение и характеристика Echinococcus granulosus 9
1.2 Диагностические аспекты эхинококкоза печени 12
1.2.1 Лабораторная диагностика 12
1.2.2 Инструментальная методы диагностики 14
1.3 Лечение эхинококкоза печени .18
1.3.1 Консервативное лечение 18
1.3.2 Развитие и современные возможности хирургического лечения 20
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1 Эпидемиологическая характеристика эхинококка на территории Астраханской области .31
2.2 Материалы и методы клинического исследования 31
2.3 Материалы и методы экспериментального исследования 38
2.4 Методы статистического анализа полученных результатов исследований 38
Глава 3. Общая характеристика клинического материала 39
Глава 4. Клинические критерии мультидисциплинарного подхода в лечении гидатидного эхинококкоза печени 43
4.1 Противопаразитарная и гепатопротективная терапия как критерий предоперационной подготовки больных 43
4.2 Выбор метода хирургического вмешательства
4.3 Профилактика и лечение остаточных полостей после открытой эхинококкэктомии 59
4.3.1. Моделирование остаточной полости в эксперименте 59
4.3.2. Послеоперационный период 61
4.3.3. Патоморфологические изменения после операций 61
Глава 5. Клинические наблюдения
Заключение 74
Выводы 80
Практические рекомендации 81
Литература .
- Диагностические аспекты эхинококкоза печени
- Материалы и методы экспериментального исследования
- Противопаразитарная и гепатопротективная терапия как критерий предоперационной подготовки больных
- Моделирование остаточной полости в эксперименте
Введение к работе
Актуальность темы исследования и степень её разработанности
Эхинококкоз тяжелое паразитарное заболевание с наиболее частой локализацией паразита в печени, что по данным разных авторов составляет от 31- 92% [Гилевич Ю.С. 1983; Вишневский, В.А. с соавт. 2013; Прудков М.И. с соавт. 2011; Akkaya, H. et all. 2015; Amado-Diago, C.A. et all. 2015]. Вероятность локализации паразита и развития заболевания в легких от 6 до 40%, в других органах и тканях суммарно паразитарные кисты диагностируют у 25% больных [Михин И.В. с соавт. 2015].
Одним из основных методов лечения данного заболевания является хирургическое вмешательство. Частота различных послеоперационных осложнений, колеблется от 5,4 до 57,4%, высоким остается частота рецидива заболевания и достигает по данным разных авторов до 54%, послеоперационная летальность составляет от 1,7% до 4,3%. [Вишневский В.А. с соавт. 2011; Меджидов, Р.Т. с соавт. 2014; Мерзликин Н.В. 2011; Bandyopadhyay, A. et all. 2015].
По данным отечественных и зарубежных авторов лечение хи-миопрепаратами в послеоперационном периоде является эффективной мерой профилактики рецидива заболевания [Бабакулов К.К. с соавт. 2014; Бражников И.А. с соавт. 2012; Лотов А.Н. с соавт. 2010]. В 1991 г. Всемирной организацией здравоохранения было рекомендовано применение химиотерапии как самостоятельного метода лечения эхинококкоза при кистах диаметром менее 3 см, так и для использования его в комплексной терапии после оперативных вмешательств.
При адекватном использовании химиотерапии при эхино-коккозе печени с учетом и профилактикой развития токсических осложнений данный метод консервативного лечения в 88% случаев может являться достаточно эффективным методом лечения. Использование минимально инвазивных методов лечения при ги-датидном эхинококкозе, в настоящее время является предметом широкого интереса у разных авторов, при этом большинство хирургов до сих пор скептически относятся к подобным вмешательствам при данной патологии, ввиду возможного обсеменения брюшной полости и развития рецидива заболевания.
До сих пор среди хирургов не достигнуто единогласия в вопросах выбора способа ликвидации остаточной полости, возникающей после эхинококкэктомии, методов обработки фиброзной капсулы.
Все выше сказанное, а также отсутствие достаточного количества сообщений, в литературе посвященных дооперационному назначению химиотерапии послужило поводом для проведения данного исследования.
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения больных с эхинококкозом печени на основании разработки алгоритма кли-нико-диагностических критериев для выработки показаний к ма-лоинвазивным и эндохирургическим способам лечения.
Задачи исследования
1. Провести эпидемиологический анализ распространенности
заболеваемости эхинококкозом в Астраханской области.
-
Оценить диагностическую значимость ИФА при диагностике гидатидного эхинококкоза.
-
Провести биохимическое исследование крови для оценки гепатотоксического воздействия противогельминтных препаратов (альбендазол) в пред- и послеоперационных периодах.
-
Определить показания к малоинвазивным и эндохирурги-ческим способам лечения эхинококкоза печени.
-
Разработать новый способ облитерации остаточных полостей после эхинококкэктомии.
Научная новизна исследования
Разработан алгоритм клинико-диагностических критериев для выработки показаний к малоинвазивным и эндохирургиче-ским способам лечения эхинококкоза печени. Определена степень гепатотоксичности альбендазола в пред- и послеоперационном периодах. Разработан и внедрен в клиническую практику способ лечения остаточных полостей после марсупиализации и открытой эхинококкэктомии из печени. На предлагаемый способ
получен патент РФ 2014106576/14; заявл. 20.02.2014; опубл. 20.05.2015. Бюл. № 14.
Теоретическая и практическая значимость работы
Химиотерапевтическое лечение альбендазолом в предоперационном периоде у больных с впервые выявленным эхинококко-зом в активной фазе жизнедеятельности, приводит к гибели паразита. Что может в ряде случаев являться критерием выбора лапо-роскипичекски – ассистированного подхода к хирургическому лечению эхинококкоза печени. Использование гепатопротектор-ной терапии в комплексе с химиопрепаратами позволяет снизить гепатотоксическое проявление средств для химиотерапевтиче-ского лечения. Предложен новый способ облитерации остаточных полостей после открытой эхинококкэктомии из печени.
Методология и методы исследования
Научная методология исследования основывается на системном подходе и комплексном рассмотрении проблемы у больных с гидатидным эхинококкозом печени. Методологической базой послужили труды отечественных и зарубежных авторов по теоретическим и практическим вопросам эхинококкоза с локализацией паразита в печени, его распространенности, патогенетических механизмов развития, методов хирургического и консервативного лечения.
Диссертационная работа представляет собой прикладное научное исследование, решающее задачу оптимизации хирургического лечения больных с гидатидным эхинококкозом печени. Исследование проводилось на базе ГБУЗ АО «Александро-Мари-инская областная клиническая больница», Клиническая больница № 2 ФГБУЗ «Южный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства России», БУ РК «Республиканская больница им. П.П. Жемчуева» в период времени с 2005 по 2015гг. Объем наблюдений составил 127 случаев.
Программа сбора материала включала в себя опрос пациентов, подписанное информированное согласие, анализ и изучение медицинских карт амбулаторного и стационарного больного, ре-
зультатов клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, анализ и интерпретацию полученных результатов с целью выявления имеющихся закономерностей. В качестве методов исследования применялись, общие для эмпирического исследования, специальные (опросные), математические (статистические), клинические, сравнительного и системного анализа, контент анализ. В качестве приема, позволяющего осуществить поиск новых решений в научном исследовании, был применен новый подход к применению малоинвазивного лечения путем назначения химиотерапии с гепатопротективной поддержкой в дооперационном периоде. Разработанный новый способ обработки фиброзных полостей у больных после открытой эхино-коккэктомии из печени.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Проведение химиотерапевтического лечения в предоперационном периоде у больных с впервые выявленным эхинококко-зом в активной фазе жизнедеятельности, подтвержденной методами инструментальной и лабораторной диагностик, может в ряде случаев являться критерием выбора лапароскипичекски – ас-систированного подхода к хирургическому лечению ЭП.
-
Использование гепатопротекторной терапии в комплексе с химиопрепаратами позволяет снизить гепатотоксическое проявление средств для химиотерапевтического лечения.
-
Предложенный способ лечения остаточных полостей после марсупиализации и открытой эхинококкэктомии из печени позволяет сократить сроки лечения больных.
Практическое использование полученных результатов
Полученные при выполнении данного исследования результаты внедрены в практику хирургического отделения №1 и хирургического отделения №2 Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Астраханской области Александро-Ма-риинской областной клинической больницы и в лечебную работу хирургического отделения, негосударственного учреждения здравоохранения отделенческой больницы на станции Астрахань – 1 ОАО «РЖД». Основные положения работы используются в
учебном процессе при чтении лекций и проведении занятий у студентов лечебного факультета на кафедрах: факультетской хирургии, госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Публикация и апробация работы
Материалы и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на III съезде хирургов юга России с международным участием - Астрахань, 2013; на межкафедральной конференции ГБОУ ВПО Астраханский ГМУ Минздрава России – Астрахань, 2014. XVIII съезде общества эндоскопических хирургов России, Москва. - 2015г. По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 4 работы опубликованы в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Объем и структура работы
Диагностические аспекты эхинококкоза печени
Разработке диагностических методов эхинококкоза, наблюдение за изменением морфологического состава крови, предположительным наличием специфических антител к заболеванию, уделялось большое внимание среди клиницистов прошлых веков. Впервые на увеличение количества эозино-фильных лейкоцитов в крови больных, страдающих эхинококкозом, обратил свое внимание в 1899 году французский клиницист Sabrazes.Отмеченный факт, вскоре уже привлек к себе всеобщее внимание и получил подтверждение в наблюдениях целого ряда авторов.
Большим диагностическим подспорьем в распознавании эхинококкоза считалось применение разработанных в начале 20 столетия и имеющих широкое применение реакций, основанных на появлении в организме больных эхинококковой болезнью специфических антител, вырабатываемых в ответ на поступление токсических продуктов обмена паразита. Использовались следующие диагностические реакции. 1) реакция преципитации, предложена впервые Fleig и Lisbonne в 1907 году. 2) реакция связывания комплемента, предложенная впервые итальянским клиницистом Ghedini в 1906 году, но особенно широко реакция связывания комплемента при эхинококке вошла в клинический обиход с 1908 года, когда е начали применять с практической целью независимо один от другого разные авторы того времени. Многочисленные клинические наблюдения показали огромную диагностическую ценность этой реакции, хотя полученные различными авторами результаты далеко не вполне согласовались друг с другом. 3) мейостагминовая проба, применяя эту пробу впервые, наблюдали положительный результат у больных страдающих эхинококкозом Ascoli и Izar в 1910 году. В то время как Weinberg и Jonesco- Michaesti в 1910 году получили вполне отрицательный результат. 4) антитриптическая проба и анафилактическая реакции. Широкий интерес к изучению анафилаксии получил с тех пор как Chauffard и Boindin в 1916 году, а за ними и ряд других преимущественно французских клиницистов высказали предположение об анафилактическом происхождении тяжелых явлении, наблюдаемых нередко у эхинококковых больных при операциях, самопроизвольном разрыве и, особенно пункциях кист.
TomasoCasoni в 1911 году был первым, кто описал тест для немедленной аллергической реакции на гидатидозную жидкость, вводимую в кожу. Внутрикожный тест Casoni был в течение долгого времени основным диагностическим инструментом при подозрении на эхинококкоз [142,146]. В настоящее время проба используется в основном в сочетании с другими серологическими методами диагностики, ввиду низкой е специфичности и риска возможного развития анафилактического шока, особенно при повторной постановке пробы [150,221].
Сочетанное использование реакции Казони и гемаглютинации обладает эффективной диагностической специфичность до 90,9% [164,223]. В последние годы предложены и апробированы в клиническую практику различные серологические реакции [178,216].
Современная лабораторная диагностика эхинококкоза тесно связана с серологическими исследованиями и сочетанием их с инструментальными методами диагностики. Серологическая диагностика позволяет выявлять в крови инвазирован ных антитела IgG к антигенам эхинококка. Серологические реакции не вызы вают каких-либо выраженных побочных осложнений и практически не име ют противопоказаний. Их можно, использовать неоднократно и поэтому они особенно удобны и ценны для диагностического наблюдения за больными, а также для выявления рецидивов болезни, а результирующая специфичность тестов по данным некоторых авторов может достигать 100% [18,56,155,45,236,232,170,201,215,195]. Среди серологических методов диагностики эхинококкоза хорошо зарекомендовали себя ИФА, реакция непрямой гемагглютинации (РНГА), реакции латекс-агглютинации (РЛА), а также двойная диффузия в геле, метод флюоресцирующих антител [157]. Наиболее чувствительным является ИФА до 90-97%.
Выделяют несколько разновидностей ИФА (прямой, непрямой, метод блокирования, конкурентный), однако на практике чаще всего используется гетерогенный твердофазный иммунный анализ или ELISA (enzyme linked immunosorbent assay) [153,139]. Основу иммуноферментного анализа составляет иммунная реакция антигена и антитела с образованием иммунного комплекса антиген-антитело, в результате которого происходит изменение ферментативной активности специфических меток на поверхности антител. 1.2.2 Инструментальные методы диагностики
Диагностика заболевания нередко является сложной задачей, что может быть обусловлено бессимптомным течением, особенно в раннем периоде его развития, при интрапаренхиматозном расположении паразитарной кисты. При этом больные обращаются за медицинской помощью, когда киста достигает значительных размеров или, имеются такие ее осложнения, как нагноение, прорыв в желчные пути, брюшную или плевральную полости.
«Пробный прокол» предложенный в 20-х годах XIX столетия Recamier нашел свое применение в диагностике эхинококкоза печени и вероятно являющийся одним из первых методов инвазивной диагностики эхинококкоза [31].
В 1870 году Dielafoy применил метод лечения неосложненного эхино-коккоза печени при помощи аспирации посредством толстой иглы [109].
Новый этап развития инвазивного лечения эхинококкоза связан с разработкой более информативных средств диагностики – ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и спиральной компьютерной томографии (СКТ).
Наиболее доступным и достаточно информативным методом инструментальной диагностики сегодня является метод ультразвуковой диагностики [26,64,86].
Метод диагностики достаточно широко внедрен в практику амбулаторно поликлинических учреждений, не говоря о специализированных лечебно-профилактических заведениях. Хорошая оснащенность УЗ оборудованием ЛПУ позволяет использовать метод диагностики при проведении диспансеризации населения и выявлять заболевания в доклинической стадии [113,149].УЗ исследованиепредоставляет огромную диагностически значимую информацию необходимую для построения плана лечения пациента, в том числе позволяет применять малоинвазивные методы лечения [81,217]. В диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта первыми применили УЗ диагностику в 1958 году Bannaski и Fischer [137,5]. Информационная точность ультразвуковой диагностики при выявлении эхинококкоза по данным разных авторов составляет в среднем 74-97% [69,113,224,203]. Для верификации эхинококкоза при ультразвуковом исследовании учитывается наличие и сочетание двух и более известных эхопризнаков, таких как; гипоэхогенные включения, наличие периферического гипоэхогенного ободка, имеющиеся дочерние кисты, симптом усиления задней стенки, двухкон-турность стенки кисты [2,183].
Материалы и методы экспериментального исследования
Эхинококкоз весьма распространенное заболевание в хирургической практике, на долю которого в структуре гельминтозов приходится 1,2%.
Ежегодно в России регистрируется свыше 500 выявленных случаев заболевания. Показатель заболеваемости в данной нозологической форме по Астраханской области превышает средние показатели по стране в 4,1 раза[46].
С 2008 по 2015 гг. на территории Астраханской области выявлено 72 случая эхинококкоза у человека. В 2014 году зарегистрировано 17 (23,6±5,0%) случаев эхинококкоза, в 2015 г. – 11 сл. (15,3±4,2%) и в 2011 г. – 10 сл. (13,9±4,1%). В иные годы эхинококкоз регистрировался у жителей Астраханской области, с меньшей частотой. Так, в 2012 г. – было зарегистрировано 9 сл. (12,5±3,9%), в 2010 г. – 8 сл. (11,1±3,7%), в 2009 и 2013 гг. – по 7 сл. (по 9,7±3,5%) и в 2008 г. – всего 3 сл. (4,2±2,4%).
При распределении больных по полу имеется преобладание среди лиц женского населения в частности женщин – 50 случаев (69,4±5,4%). На долю лиц мужского пола приходилось 22 случая (30,6±5,4%).
Проводя анализ заболеваемости по профессиональной занятости все случаи заболевания распределились следующим образом: пациенты работающие – 24 человека (43,1±5,8%), безработные –13 человек (18,1±4,5%), пенсионеры –15 человек (20,8±4,8%), школьники –5 человек (6,9±2,9%), студенты ВУЗов – 5 человек (6,9±2,9%) и 1 (1,4±1,4%) человек учащийся среднего образовательного учреждения, дети дошкольного возраста наблюдались в 2 случаях (2,8±1,9%). При сборе эпидемиологического анамнеза, нами было установлено, что 44 человека (61,1±5,7%) имели постоянный контакт с домашними или бродячими собаками, которые ранее не были подвержены дегельминтизации. В 1 случае (1,4±1,4%) инвазированный сообщил, что заболевание связывает с раз 32
делкой шкур животных. При анализе другого случая (1,4±1,4%) выявлено что заражение эхинококком могло произойти в результате того, что пациент не соблюдал правил личной гигиены.
По территориальному признаку зараженность, заболевших эхинококко-зом между городом и областью практически одинаковая. На территории Астраханской области 38 человек (52,7±5,9%) при этом в областном центре зарегистрировано 29 больных (40,3±5,8%). 5 человек (6,9±2,9%) с диагнозом – Эхино-коккоз, не являлись жителями нашего региона: из Республики Дагестан 3 человека и из Республик Казахстан и Чечня по 1 человеку.
Наибольшее число заболевших эхинококкозом среди городского населения отмечалось в Советском районе и наблюдалось в 14 случаях (19,4±4,7%). В Ленинском и Трусовском районах зарегистрировано почти в 2 раза меньше больных по 6 человек соответственно (8,3±3,3%). И 3 человека (4,2±2,4%) проживали в Кировском районе г. Астрахани.
На территории Астраханской области эхинококкоз регистрировался практически во всех районах, при этом наиболее частая заболеваемость наблюдалась сред лиц, проживающих в Лиманском районе 8 человек (11,1±3,7%), в Красноярском районе 7 человек (9,6±3,5%), Приволжском районе 6 человек (8,3±3,3%), Наримановском и Володарском районах– по 4 человека (по 5,6±2,7%), Харабалинском районе 3 человека (4,2±2,4%). В Камызякском и Черноярском районах Астраханской области зарегистрировано 2 случая эхино-коккоза среди людей (по 2,8±1,9%). В редких случаях больные проживали в Ахтубинском и Енотаевском районах по 1 человеку (1,4±1,4%).
Отсутствие тенденции к снижению заболеваемости эхинококкозом среди населения, единой тактики лечения больных с вновь выявленным заболеванием. Заставляет специалистов разрабатывать новые подходы к лечению заболевания, с целью улучшения качества медицинской помощи больным с данным гельминтозом.
Материалы и методы клинического исследования При выполнении данной работы в период времени с 2005 по 2015 гг. пролечено 127 человек, страдающих эхинококкозом печени. Диагноз эхинококкоз печени,устанавливали на основании клинических, лабораторных и инструментальных исследований с верификацией данных операционных находок гистологическим исследованием. Клинический материал, представленный в работе, включает данные по виду выполненной операции, полу и возрасту больных, локализации кисты.
Для описания клинического течения, клинико-анатомических форм заболевания, органной принадлежности использовалась классификация эхинокок-коза печени В.Я.Глумова [38].
Для распределения по возрасту использовалась международная периодизация возрастовпредставленная в таблице 1 [57].
Из таблицы видно, что, по полу больные распределились следующим образом: мужчин 54, что составило 43 %, женщин 73 (57 %), от общего количества больных.Преобладание лиц женского пола, возможно, обусловлено тем, что они традиционно больше времени уделяют ведению домашнего хозяйства, непосредственно занимаясь уходом за домашними животными.
Противопаразитарная и гепатопротективная терапия как критерий предоперационной подготовки больных
Основным принципом оперативного лечения при эхинококкозе печени является индивидуальный, дифференцированный подход к выбору метода вмешательства. Для решения этой задачи необходимо учитывать размер кисты, глубину е залегания в пораженном органе, патогенетические условия е развития, так же необходимо учитывать жизненную активность паразита. Травма-тичность широкого лапаротомного доступа с пересечением мышечных структур при эхинококкозе зачастую превышает само вмешательство на печени. Ла-пароскопически ассистированная эхинококкэктомия печени, где принцип малой травматичности является основополагающим, применн нами у 18 (14,1 %) человек из всех наблюдаемых нами больных, в ходе исследования. Показанием к лапароскопически-ассистированным операциям являлись: больные получавшие химиотерапевтическое лечение; лабораторно подтвержденная, снижение в крови больного титра антител к эхинококку и инструментально, методом компьютерной томографии, УЗ-исследования, гибель паразита, тип кистСЕ 3, СЕ 4, СЕ 5 по классификации ВОЗ 2003 года, неосложненные эхинококковые кисты с подкапсульным, поддиафрагмальным и периферическим расположением.
У большего количества больных, 82 (64,5%) человека использовали косой подреберный доступ. Срединная лапаротомия была выполнена в 21 (16,5%) случаях. При проведении операции соблюдали принципы антипаразитарности, применяя различные сколексоцидные растворы для обработки остаточной полости, а также надежно отграничивали эхинококковую кисту марлевыми тампонами от брюшной полости. Для антипаразитарной обработки эхинококковых кист применялся 30% раствор хлорида натрия с экспозицией 10-12 минут, а также 80% глицерин с экспозицией 8-10 минут, спиртовый раствор йода 5% с экспозицией 8-10 минут.
Из представленной таблицы хотелось бы выделить следующее что, подавлявшее число операций приходится на эхинококкэктомию и составляет 97 (80 %) случаев при этом на открытую эхинококкэктомию приходится – 38 (31%), закрытую эхинококкэктомию – 35 (23%) и у 24 (20 %) больных операцию закончили марсупиализацией. После эхинококкэктомии свободные части фиброзной капсулы иссекали, остаточная полость дренировалась трубками с широким просветом, края ложа кисты сводились узловыми швами. Недостатками данного вида операции может является длительное закрытие остаточной полости кисты, возникновение гнойных и желчных свищей. На долю резекционных вмешательств, пришлось 8%, что составляет 10 случаев. При этом анатомическая резекция левой доли печени в двух случаях (1,7 %), клиновидной резекции печени подверглись четверо (3,3 %) больных эхинококкозом с локализацией паразита в печени. Анатомическая резекция печени в объеме правосторонней гемигепатэктомии выполнена в одном случае. Атипичная резекция печени в трех случаях (2,4%). Перицистэктомия как метод хирургического лечения применен в 14 (12 %) случаях эхинококкоза печени.
При проведении сравнительной оценки течения послеоперационного периода нами учитывалось послеоперационная продолжительность пребывания больного в стационаре, продолжительность применения наркотических анальгетиков.
Сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных с эхинококкозом печени показал преимущества лапароскопически ассистирован-ной операции по сравнению с традиционными вмешательствами, которые обусловлены малой травматичностью лапароскопически ассистированного вмешательства, способствовавшая, более гладкому течению послеоперационного периода, уменьшению болевого синдрома.
Активизация больных в группе оперированных с малоинвазивным подходом происходила на 1-е сутки, после традиционных операций осуществлялась на 3-е сутки после операции. Отмечено снижение в потребности в обезболивании наркотическими анальгетиками, так максимальный срок обезболивания у больных после лапароскопически-ассистированного вмешательства не превышал 1 57 х суток после операции. В контрольной группе потребность в наркотических анальгетиках составляла в среднем 3-е суток. Одним их качественных показателей результатов хирургического лечения является характер течения послеоперационного периода и число послеоперационных осложнений. У ряда больных течение послеоперационного периода сопровождалось осложнениями, представленными в таблице 17.
При анализе данной таблицы видно, что у 12 человек после открытой эхинококкэктомии произошло формирование остаточной полости размер по данным УЗ исследования 11,7 см. У 5 человек данное осложнение сопровождалось абсцедированием что требовало повторного хирургического вмешательства, заключающегося в вскрытии и дренировании гнойника.
У 2 больных остаточная полость облитерировалась более двух лет. Образование желчного свища после операции нами наблюдалось у 4 больных, из которых у одного пациента свищ функционировал более одного года и самостоятельно закрылся спустя 16 месяцев после операции. Рецидив заболевания после операции до 1 года возник у 1 больного, от 1 до 3 лет у 4 человек и от 3 лет и более у 2 человек.
При анализе отдаленных результатов до трех лет в группе больных, получавших химиотерапевтическое лечение рецидива заболевания мы не наблюдали.
Весьма значимой и до конца не решенной задачей при открытой эхино-коккэктомии является проблема остаточной полости, возможное е нагноение и формирование ложных не паразитарных кист, что может потребовать повторного оперативного вмешательства [214]. Многочисленные исследования показывают, что причина нагноения остаточной полости и рецидива эхинококкоза связана, во многом связана, с обработкой и способом устранения остаточной полости.
Остаточная полость по морфологической картине представлена фиброзной тканью, поэтому мы выбрали для этого изолированные замкнутые участки брюшины, которые по морфологической структуре являются более близкими. Размеры формирующихся полостей варьировали от 1х1 до 6 х6 см. Лоскуты для этого формировались из боковой брюшины с двух сторон. Создавалось сразу шесть замкнутых полостей, три с одной стороны три с другой. Интервал между ними составлял 5 см. Формирование замкнутых полостей начиналось с выкраивания лоскутов брюшины с таким условием, чтобы питающая ножка была сохранена, рисунок 7. Затем узловыми швами ушиваем свободные края выкроенного лоскута брюшины наглухо, после этого в замкнутую полость вставляли полихлорвиниловую дренажную трубку свободный конец которой выводили подкожно на спину, рисунок 8. Всего дренажных трубок шесть, три с одной стороны и три с другой. Во всех случаях операции заканчивались введением в брюшную полость цефтриаксона 1г. в раствор 0,25%-20,0 новокаина. Животные переводились в клетки после выхода из состояния наркоза и восстановления спонтанного дыхания.
Моделирование остаточной полости в эксперименте
Эхинококкоз – эндемическое заболевание, являющееся самым серьезным паразитарным заболеванием человека, характеризующееся длительным хроническим течением с преимущественной локализацией паразита в печени – 50–95 % случаев. Отсутствие четкой симптоматики заболевания, особенно в раннем периоде его развития, может представлять определенные трудности для своевременной диагностики и лечения заболевания. Эхинококкоз поражает людей разных возрастов и социального статуса. У больных молодого возраста кисты имеют большую динамику роста, чем у пожилых. Несмотря на стремительное развитие современной медицины, совершенствование диагностической техники, неуклонно высоким остается процент до- и послеоперационных осложнений. Процент летальности в ряде регионов составляет 0,9–38,8 %, рецидив заболевания отмечается в 2,7–30 % случаев, что также является достаточно высоким показателем. Наблюдается увеличение как числа заболевших, так и количества осложненных форм эхинококкоза. Хирургическое вмешательство является основным видом лечения эхинококкоза печени. Радикальность хирургического вмешательства напрямую связана с полнотой ликвидации остаточной полости и проведением превентивной химиотерапии.
По нашему мнению, принципиальным условием малоинвазивного вмешательства в лечении гидатидного эхинококкоза печени является улучшение результатов лечения больных посредством хирургического вмешательства и химиотерапии проводимой как до операции, так и после, что и являлось предметом исследования в данной работе.
Для решения поставленной цели в период времени с 2005 по 2015 гг. пролечено 127 человек, страдающих эхинококкозом печени. Диагноз эхинококкоз печени, устанавливали на основании клинических, лабораторных и инструментальных исследований с верификацией данных операционных находок гистологическим исследованием. Клинический материал, представленный в работе, включает данные по виду выполненной операции, полу и возрасту больных, локализации кисты.
Для распределения по возрасту использовалась международная периодизация возрастов. Возрастные группы распределились следующим образом: основной процент больных приходился на группы в возрасте от 40-65 лет и 18-40 лет, то есть больных активного трудоспособного возраста и составлял 45% и 38% соответственно. На больных в возрастной группе 65 лет и более приходилось 17%, от общего количества случаев эхинококкоза печени.
Для описания клинического течения, клинико-анатомических форм заболевания, органной принадлежности использовалась классификация эхинокок-коза печени В.Я.Глумова. При этом наибольшая локализация паразита приходилась на правую долю печени и составляла 71 (56%) случай, расположение паразита в левой доли печени отмечалось в 36 (28%) случаях. Одновременное поражение обеих долей печени наблюдалось в 16 (13%) случаях. Сочетанная локализация паразита наблюдалась в четырх случаях и составляет 3% от общей массы больных. Из которых локализация паразита в левой доли печени и головки поджелудочной железы в одном случае, сочетание кисты в левой доли печени и селезенки в другом случае. Оперирована одна больная с мультивисце-ральным расположением единичных паразитарных кист в левой доли печени, ободочной кишке и матке. Одновременное поражение эхинококкозом правой доли печени и правого лгкого наблюдалось в одном клиническом слу-чае.Немаловажное значение при анализе нашего материала мы уделяли анализу размера кист. При этом размер эхинококковых опухолей колебался от 0,5 см до 18,4 см. Все выявленные кисты подразделялись на малые до 5см, средние до 10см и крупные более 10см. Из таблицы следует что, на долю поликистоза печени и сочетанной локализации с другими органами приходилось 46 кист. Так же видно, что кисты размером до 5см встречались в подавляющем большинстве и составляют 59 (46,4%) случаев, кисты до 10см в диаметре наблюдались нами в 50 (39,3%) эпизодах заболевания. 44 (35%) человека оперированы с кистами размером более 10 см. Клинический материал, представленный в работе так же распределен по патогенетическому принципу, давности заболевания. Подавляющее большинство случаев наблюденийприходилось на больных с впервые выявленным ЭП и составляло 106 случаев. При этом на долю оперированных до одного года от момента заболевания приходилось 21 случай от одного года до трех лет 40 и с анамнезом заболевания более трех лет пролечено 45 человек. С рецидивной формой заболевания пролечен 21 16,5% человек, из которых рецидив заболевания до 1 года наблюдался у 8 человек, от 1 года до 3 лет у 8 человек и 5 человек вновь имели анамнез рецидива заболевания более чем через 3 года.
Всем наблюдаемым нами больным на амбулаторном этапе и при поступлении в стационар проводилось комплексное обследование, включавшее клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования.
Статистическая обработка результатов исследований проводилась с использованием стандартных методов вариационной статистики. Вычисляли средние величины (M) и их ошибки (± m). Для выявления статистически значимых различий в сравниваемых группах были использованы непараметрический метод Манна-Уитни и критерий ХИ-квадрат (2). Корреляционный анализ и кросс-корреляционный анализ проведен с использованием метода Спирмена (х/у).
По стадиям клинического течения заболевания больные распределились следующим образом, с 1-ой стадией заболевания пролечено 21 человек, при этом у 16 человек данной группы паразитарная киста в печени выявлена в ходе профилактического осмотра. Эхинококкоз печени со второй стадией клинического течения заболевания наблюдался нами у 29 человек. 3-я стадия заболевания имелась у 53-х больных. У 15 инвазированных заболевание протекало в форме осложненного течения. При проведении нашего исследования 42 человека подверглись химиотерапевтическому лечению, препаратом альбендазол. Во время этапа консервативного воздействия на паразита производилось исследование уровней трансаминаз в крови больных, мочевины и креатинина, на 1-й день лечения до приема лекарственного препарата, на 5-й день 10-й и 15- й дни. Так в 1-й день лечения среднее значение АЛТ 0,34Ммоль/л, АСТ 0,36 Ммоль/л.К пятому дню химиотерапевтического лечения АЛТ 0,73 Ммоль/л, АСТ 0,69 Ммоль/л. На 10-день отмечается динамика увеличения показателей при этом АЛТ 0,90 Ммоль/л, АСТ 0,87 Ммоль/л. На 15-день сутки после окончания химиотерапии отмечена динамика снижения показателей так АЛТ 0,08 Ммоль/л, АСТ 0,74 Ммоль/л. С 2012 года при назначении химиотерапии, больным с исходным уровнем трансаминаз в пределах нормальных значений с пятого дня курса химиотерапии к лечению добавляли гептрал и реамберин. Указанная схема лечения была применена у 29 больных с эхинококкозом печени в активной фазе жизнедеятельности паразита.У 7- х больных данной группы на пятый день отмечено увеличение активности трансаминаз выше нормальных значений более чем на 20% при этом уровень АЛТ составлял 0,84 Ммоль/л, АСТ 0,82 Ммоль/л. К 10-му дню лечения показатели приходили к нормальному уровню АЛТ 0,57 Ммоль/л, АСТ 0,58 Ммоль/л. На 15-й день наблюдения АЛТ 0,46 Ммоль/л, АСТ 0,48 Ммоль/л.При проведении сравнительной оценки показателей трансаминаз в крови у больных получавших химиотерапевтическое лечение отмечено достоверное отличие лабораторных показателей. В группе больных получавших медикаментозную терапию без гепатопротективной поддержки отмечалось наличие статистически достоверной взаимосвязи между увеличением уровня АЛТ с длительностью курса химиотерапии (rх/у +0,6, mr0,3, tr2,0). В свою очередьприменение комплексной терапии с инфузионной терапией статистически достоверно приводило к снижению АЛТ. Определена сильная обратная статистически достоверная взаимосвязь между продолжительностью курса лечения с ИТ и снижением уровня АЛТ (rх/у -0,8, mr0,3, tr2,6).