Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 16
1.1. Терминология 16
1.2. Эпидемиология 17
1.3. Этиология и патогенез 19
1.4. Классификации 26
1.5. Медикаментозное лечение 32
1.6. Пищевод Барретта 38
1.7. Хирургическое лечение 42
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования 59
2.1. Критерии отбора больных и план исследования 59
2.2. Клиническая характеристика больных 60
2.3. Сопутствующие заболевания и ранее перенесенные операции 72
2.4. Алгоритм обследования больных рефлюкс-эзофагитом и его осложнениями 75
2.5. Изучение результатов хирургического лечения 93
Глава 3. Антирефлюксные операции 98
3.1. Показания к хирургическому лечению рефлюкс-эзофагита 98
3.2. Бужирование и дилатация пептических стриктур пищевода 99
3.3. Техника оперативных вмешательств у больных рефлюкс-эзофагитом 106
3.4. Непосредственные результаты антирефлюксных операций 127
3.5. Отдаленные результаты антирефлюксных операций 139
Глава 4. Повторные антирефлюксные и реконструктивные операции 168
4.1.Техника повторных антирефлюксных и реконструктивных операций 170
4.2.Непосредственные и отдаленные результаты повторных и реконструктивных операций 191
Глава 5. Экстирпация пищевода с пластикой желудочной трубкой 204
5.1. Трансхиатальная экстирпация пищевода 205
5.2. Экстирпация пищевода из торакоабдоминоцервикального доступов (операция McKeown) 210
5.3. Тораколапароскопическая экстирпация пищевода 211
5.4. Непосредственные и отдаленные результаты 219
Заключение 228
Выводы 260
Практические рекомендации 262
Список сокращений 264
Список литературы 265
- Этиология и патогенез
- Алгоритм обследования больных рефлюкс-эзофагитом и его осложнениями
- Непосредственные результаты антирефлюксных операций
- Тораколапароскопическая экстирпация пищевода
Введение к работе
Актуальность темы исследования. По результатам исследований последних лет распространенность рефлюкс-эзофагита (изжога, отрыжка и боль) в США составляет от 18% до 28% (El-Serag H.B., et al., 2004; Jung H.K., et al., 2007), в Южной Америке до 23% (Chiocca J.C., et al. 2005), в Европе от 8% до 26% (Lofdahl H.E., et al. 2011), на Ближнем Востоке от 9% до 33% (Sperber A.D., et al. 2007; Mostaghni A. et al. 2009), в Азии от 3% до 8% (He J. et al., 2010), а в Австралии до 12% (Eslick G.D., 2009). В России ощущение изжоги и/или регургитации не менее 1 раза в неделю испытывает от 6% до 40% населения (Лазебник Л.Б. и соавт., 2011). В общей популяции населения распространенность рефлюкс-эзофагита оценивается в 5-6%; при этом у 65-90% больных отмечается незначительно выраженный и умеренный эзофагит, у 10-35% - тяжелый эзофагит.
У 78-96% больных рефлюкс-эзофагит развивается на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Сочетание функционального (РЭ) и анатомического (ГПОД) дефектов ожидаемо плохо поддается консервативной терапии и способствует развитию таких осложнений, как укорочение пищевода (8-60%), пептическая стриктура (4-23%), пищевод Барретта (8-32%) (Swanstrom L.L. et al., 1996; Jobe B.A., et al., 1998; , et al., 1999; Cameron A.J., 2002; Spechler S.J. et al., 2002; Tsuboi K., et al., 2006; Milind R. Et al., 2012; Richter J.E., et al., 2012; Groth S.S. et al., 2015). Развитие кишечной метаплазии при ПБ запускает цепь изменений, которые, в конечном счете, у 10-20% больных приводят к аденокарциноме пищевода (Давыдов М.И. и соавт, 2003; Schuchert M.J. et al., 2005). Риск развития аденокарциномы у пациентов с ПБ в 30 - 125 раз выше, чем в общей популяции (Provenzale D. et al., 1994; Sampliner E.R. 2009). Несмотря на все имеющиеся методы диагностики и лечения аденокарциномы пищевода пятилетняя выживаемость не превышает 15-20% (Давыдов М.И. и соавт, 2003; US National Cancer Institute. 2010; Richter J.E., et al., 2012).
За более чем полувековую историю было предложено множество
хирургических методик лечения рефлюкс-эзофагита и ГПОД (Nissen, Nissen-Rossetti, Toupet, Dor, Belsey Mark IV, Collis и др.). Однако ни одна из существующих методик не обладает 100% эффективностью и полностью не гарантирует пожизненную защиту от рецидива РЭ и осложнений (Черноусов А.Ф. и соавт., 1999, 2008; Кубышкин В.А., 1999; Аллахвердян А.С., 2005; Васнев О.С., 2011; Ferguson M.K. et al. 2006; Granderath F.A. et al., 2006; Richter J.E. et al., 2012; Fuchs K.H. et al., 2014; Funk L.M., et al., 2014). Рецидив заболевания или развитие послеоперационных осложнений описаны у 5-62% больных после различных вариантов фундопликации (Hunter J.G. et al., 1999; Bais J.E. et al., 2000; Ferguson M.K. et al. 2006; Granderath F.A. et al., 2006; Richter J.E. et al., 2012; Funk L.M. et al., 2014). Известно, что повторные антирефлюксные операции дают худшие результаты по сравнению с первичными, сопровождается более высокой летальностью, а хирургические методики крайне разнообразны и не стандартизованы (Hunter J.G., 2001; Ferguson M.K. et al., 2006; Richter J.E. et al., 2012; et al., 2014).
С момента внедрения эндовидеохирургических технологий и выполнения
первой лапароскопической фундопликации Nissen в 1991 году было отмечено
прогрессирующее и значимое увеличение числа операций во всем мире (Granderath
F.A. et al., 2006; Richter J.E. et al., 2012). Дальнейшее развитие малоинвазиных
технологий позволило, начиная с 2001 года, наряду с лапароскопическими
выполнять робот-ассистированные антирефлюксные операции на
роботизированном хирургическом комплексе «da Vinci» (Brody F. et al., 2013). Однако до сих пор отсутствуют общепринятые показания к применению робота, не изучены его возможности, преимущества и недостатки в лечении этой тяжелой категории больных (Owen B. et al., 2013).
У пациентов с тяжелым РЭ, осложненным протяженной пептической стриктурой и (или) дисплазией высокой степени в эпителии Барретта, а в ряде случаев, после неудачных антирефлюксных операций методом выбора является экстирпация пищевода (Черноусов А.Ф. и соавт., 1990, 1999; Altorki N.K. et al., 1990;
Sampliner E.R. 2009; Richter J.E., et al., 2012). Масса предложенных вариантов доступа для экстирпации пищевода (трансхиатально, торако-лапаротомия, с или без доступа на шее, лапароскопически, торакоскопически, робот-ассистированно, гибридно), различные способы формирования анастомоза (на шее или в плевральной полости, ручной или механический), порождают еще большие разногласия среди специалистов (Черноусов А.Ф. и соавт., 2000; Оскретков В.И. и соавт., 2004; Давыдов М.И. и соавт., 2007; Schneider P.M. 2010; Puntambekar S. et al., 2010; Pennathur A. Et al., 2010; Zhang J. Et al., 2012) которые не способствуют улучшению лечения этой тяжелой категории больных
Решение вышеперечисленных вопросов является весьма актуальной для современной клинической хирургии, представляет важное теоретическое и практическое значение для улучшения результатов лечения пациентов рефлюкс-эзофагитом и его осложнениями.
Цель работы:
Повышение эффективности хирургического лечения больных рефлюкс-эзофагитом и его осложнений на основе комплексного анализа клинико-диагностических и хирургических подходов, изучения отдаленных результатов и обоснования пациенториентированного выбора оптимального метода оперативного лечения.
Задачи исследования:
-
Разработать показания и обосновать выбор оптимального метода хирургического лечения больных рефлюкс-эзофагитом и его осложнениями с учетом пациенториентированного подхода.
-
Определить показания для робот-ассистированных операций при осложнениях рефлюкс-эзофагита. Изучить технические особенности и оценить преимущества РХК в хирургическом лечении больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.
-
Обосновать правомочность органосохраняющих вмешательств у пациентов с пищеводом Барретта с учетом данных молекулярно-генетического анализа.
-
Обосновать выбор оптимального метода хирургического лечения аденокарциномы пищевода, с учетом возможностей современных эндовидеохирургических (лапароскопических, торакоскопических) технологий.
-
Провести комплексный анализ причин интра- и послеоперационных осложнений различных антирефлюксных операций, разработать показания и оптимальную методику повторных и реконструктивных операций.
-
Изучить непосредственные и отдаленные результаты проведенного хирургического лечения больных рефлюкс-эзофагитом и его осложнениями с исследованием качества жизни оперированных больных.
-
Определить целесообразность использования эндовидеохирургических технологий (лапароскопических, торакоскопических, робот-ассистированных) в хирургическом лечении осложненного рефлюкс-эзофагита
Научная новизна исследования
Впервые изучена эффективность антирефлюксных операций у пациентов с
осложнениями рефлюкс-эзофагита на основании патоморфологических,
генетических и топографоанатомических изменений, и проведен анализ
результатов применения традиционных, лапароскопических и робот-
ассистированных методик.
Впервые разработана и описана методика робот-ассистированной
фундопликации в модификации А.Ф. Черноусова у больных с осложненным рефлюкс-эзофагитом и грыжами ПОД.
Подтверждена правомочность органосохраняющих операций и эффективность антирефлюксных вмешательств у больных пищеводом Барретта на основании изучения данных инструментального обследования, морфологического и молекулярно-генетического исследований в отдаленном периоде.
В сотрудничестве с Межнациональным центром исследования качества жизни (Санкт-Петербург) впервые на большом числе пациентов проведено изучение качества жизни больных после антирефлюксных операций, а результаты сравнены с показателями популяционной нормы.
Впервые проанализированы причины ошибок и осложнений антирефлюксных операций, разработан алгоритм и методика повторных реконструктивных вмешательств.
Впервые предложен и обоснован метод синхронного выполнения тораколапароскопической экстирпации пищевода у больных с аденокарциномой с участием двух бригад хирургов.
Практическая значимость:
Разработанный алгоритм предоперационного обследования больных с
осложнениями рефлюкс-эзофагита обеспечивает правильное определение
показаний к хирургическим вмешательствам, и выбор оптимальной
последовательности методов лечения, что снижает вероятность ошибочного принятия решения о тактике оперативного лечения и его неблагоприятные исходы.
Включение в диагностический алгоритм молекулярно-генетических
исследований разработанной и внедренной панели маркеров позволяет определять адекватные показания к органосохраняющим операциям у больных пищеводом Барретта и проводить динамический контроль за пациентами после их выполнения.
Разработанные и проанализированные технические аспекты выполнения
робот-ассистированных антирефлюксных вмешательств обеспечивают
максимально эффективное использование РХК в лечении больных с большими и гигантскими грыжами ПОД.
Использование эндовидеохирургических технологий в лечении больных аденокарциномой пищевода позволяет снизить число интра- и послеоперационных осложнений, улучшить качество жизни оперированных больных, с соблюдением принципов онкологического радикализма.
Проведенный анализ причин интраоперационных ошибок и
послеоперационных осложнений различных антирефлюксных операций позволяет сформулировать основные принципы и методологические рекомендации направленные на их профилактику и снижение необходимости проведения повторных и реконструктивных вмешательств.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Разработанный алгоритм предоперационного обследования больных с осложнениями рефлюкс-эзофагита позволяет оптимизировать хирургическое лечение этой категории больных, снижая вероятность ошибочного решения об объеме и методе оперативного вмешательства.
Использование эндовидеохирургических технологий в хирургическом лечении пациентов с осложнениями рефлюкс-эзофагита обеспечивает снижение числа послеоперационных осложнений, уменьшает сроки пребывания в стационаре и реабилитации, достоверно улучшает при этом качество жизни оперированных больных.
Выполнение органосохраняющих антирефлюксных операций правомочно у больных с пищеводом Барретта и достоверно приводит к регрессии воспалительных изменений слизистой оболочки, что снижает риск онкологической прогрессии.
Проведение молекулярно-генетического исследования аномального
метилирования генов MGMT, CDH1, р16/ CDKN2A, DAPK, RAR- и RUNX3 пациентам с пищеводом Барретта до и после органосохраняющих операций позволяет с высокой достоверностью прогнозировать клиническое течение заболевания и риск возникновения аденокарциномы.
Разработанный на основании проведенного анализа повторных и реконструктивных операций методологический подход в лечении больных рефлюкс-эзофагитом снижает риск рецидива и тяжелых осложнений при первичных операциях.
Использование пациенториентированного подхода в выборе оптимального способа экстирпации пищевода с соблюдением основных онкологических принципов оперирования, позволяет улучшать непосредственные и отдаленные результаты лечения этой тяжелой категории больных.
Апробация результатов исследования
Тема диссертации утверждена на заседании Ученого совета лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), протокол №6 от 20.06.2017 г., номер государственной регистрации № 01.2.006.06352.
Проведение диссертационного исследования одобрено Локальным Комитетом по этике ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) - протокол №07-17 от 13.09.2017 г.
Апробация диссертации проводилась на заседании кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), протокол №12 от 26.12.2017 г.
Основные положения диссертационной работы обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции «Заболевания поджелудочной железы» (Сочи, 7-10 ноября 2007 г.); IX съезде Научного общества гастроэнтерологов России, II совместной школы последипломного образования AGA и НОГР, XXXV сессии ЦНИИГ (2-5 марта 2009 г.); Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 24-27 ноября 2010 г.); 15-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 20-22 апреля 2011 г.); II съезде РОХГ «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (г. Геленджик, 30 октября – 2 ноября); XVI съезде РОЭХ (Москва, 2013); XVII съезде РОЭХ (Москва, 2014); 40-ой юбилейной научной сессии «Дискуссионные вопросы в гастроэнтерологии» (Москва, 5-6 марта 2014); Всероссийской конференции с международным участием «Ошибки и осложнения в хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 5-7 ноября 2014 г.); Всероссийской научно-9
практической конференции «Новые технологии в хирургии», Санкт-Петербург (12 декабря 2014 г.); 14th World Congress of Endoscopic Surgery (EAES), Paris, 25-28 June 2014; 41-ой Научной сессии ЦНИИГ «Расширяя границы» (5-6 марта 2015 г., Москва); XVIII съезде РОЭХ (17-19 ферваля 2015 г., Москва); XIX Российском онкологическом конгрессе (Москва, 17-19 ноября 2015 г.); Всероссийском конгрессе с международным участием «Хирургия – XXI век: соединяя традиции и инновации» (6-8 июня 2016 г., Москва); Национальном хирургическом конгрессе совместно с XX юбилейным съездом РОЭХ (4-7 апреля 2017 г., Москва); VI Европейской школе торакальной хирургии (13-14 октября 2017 г., Краснодар).
Личный вклад автора
Вклад автора является определяющим на всех этапах исследования и состоит в
выборе направления исследования, постановке цели и задач, разработке плана
исследования, выборе методов для его реализации. Автором самостоятельно
проведен отбор пациентов, сбор анамнестических данных, определение клинико-
диагностических обследований, наблюдение больных в динамике,
непосредственное участие в хирургических вмешательствах. Автор самостоятельно
обработал клинические данные, провел статистический анализ результатов
исследований, обобщил полученные результаты, сформулировал выводы и
практические рекомендации для дальнейшего их использования и внедрения в
образовательную и лечебно-диагностическую деятельность.
Внедрение результатов в практику
Результаты проведенных научных исследований внедрены в учебный и лекционный материал кафедры факультетской хирургии №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, практическую работу Клиники факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского, Московского клинического научного центра им. А.С. Логинова ДЗМ.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.17 – хирургия. В ней разработан и внедрен в практику комплекс лечебно-диагностических мероприятий, позволяющий обеспечить оптимальный результат лечения больных рефлюкс-эзофагитом и его осложнениями.
Работа соответствует пунктам 1, 2 и 4 области исследований: «изучение причин, механизмов развития и распространенности хирургических заболеваний», «разработка и усовершенствование методов диагностики и предупреждения хирургических заболеваний» и «экспериментальная и клиническая разработка методов лечения хирургических болезней и их внедрение в клиническую практику».
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 288 страницах, состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 99 рисунками, содержит 30 таблиц, список литературы включает 253 источника, в том числе 39 отечественных и 214 зарубежных.
Публикации
По теме диссертации опубликована 31 научная работа, из них 11 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получен 1 патент РФ на изобретение №2635964.
Этиология и патогенез
Преходящая релаксация нижнего пищеводного сфинктера (ПРНПС).
Известно, что расслабление НПС позволяет пище и жидкости поступать в желудок. Доказано, что эпизоды расслабления НПС продолжительностью от 8 до 60 секунд могут возникать несколько раз в час. В настоящее время подтверждено, что нарушение функции НПС является основной причиной ГЭР [52,171]. Однако у многих больных ведущим является дефект нейромышечного контроля, в результате чего возникают длительные периоды преходящей релаксации нижнего пищеводного сфинктера. Нарушение нейромышечного контроля НПС впервые было описано в 1980 году в исследованиях J. Dent и W. Dodds. В проведенных исследованиях было показано, что частота ПРНПС увеличивается после еды [96,113] и в положении сидя, нежели в положении лежа [249]. Частота ПРНПС, приводящего к эпизодам рефлюкса, варьирует от 34% до 58% [96,100].
Проведенные исследования показывают, что от 30 до 100% эпизодов ГЭР вызваны именно ПРНПС, а количество возникающих эпизодов рефлюкса варьирует в различных экспериментальных исследованиях и зависит от тяжести рефлюкс-эзофагита. По мере прогрессирования рефлюкс-эзофагита возрастает и число эпизодов ГЭР, вызванных спонтанным расслаблением НПС. Причина возникновения ПРНПС остается темой для большинства дискуссий. В то время, как одни считают, что расслабление сфинктера возникает из-за недостаточной силы перистальтики, другие доказывают, что ПРНПС - вариант рефлекторной отрыжки, возникающей первично в ответ на перерастяжение желудка [249]. Несомненно, частота ПРНПС увеличивается при растяжении желудка газом или воздухом, проглоченным с пищей, что можно наблюдать у пациентов с рефлюкс-эзофагитом, и у здоровых людей. Отрыжку, приводящую к эпизоду рефлюкса, можно выявить во время ПРНПС при манометри [55]. В этой связи ПРНПС представляет собой физиологический ответ на растяжение желудка. В тоже время, увеличение частоты ПРНПС в положении стоя по сравнению с положением лёжа, по всей вероятности, является результатом различной степени растяжения желудка из-за влияния положения тела и гравитации.
Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Рефлюкс-эзофагит выявляют у 35-90% больных со скользящей грыжей ПОД [3,16,19,26,35,179,123,206]. Этиологически скользящие грыжи ПОД можно разделить на три группы: пульсионные, тракционные и смешанные. Главными факторами в происхождении пульсионных грыж являются конституциональная слабость соединительной ткани, возрастная инволюция, а также состояния, ведущие к повышению внутрибрюшного давления (переедание, ожирение, запор, беременность, асцит, тяжелые физические нагрузки и др.). Тракционный механизм описан в экспериментах Г.Бергмана (1932), в которых было установлено, что раздражение блуждающих нервов приводит к продольным сокращениям пищевода и подтягиванию кардии. Исходя из экспериментальных и клинических данных, установили, что при ряде заболеваний (язвенная болезнь, хронический холецистит и др.) возникает продольное сокращение пищевода (ваговагальные рефлексы). В этом процессе выделяют две стадии - функциональную и органическую. При кардиальной грыже ПОД с укорочением пищевода, наиболее вероятен тракционный генез заболевания. В тех случаях, когда диагностирована кардиальная грыжа без укорочения пищевода, по-видимому, следует признать смешанный механизм ее происхождения, т.е. тракционный и пульсионный. Кардиофундальные грыжи, как правило, являются пульсионными [24,25,32].
Большинство авторов считают, что грыжа ПОД является причиной ухудшения функционирования НПС, позволяя возникать рефлюксу желудочного содержимого. Это также подтверждается тем, что ГЭР и индуцированное кислым содержимым желудка повреждение приводят к укорочению пищевода, таким образом «втягивая» желудок в грудную клетку [29,35,191].
Проведенное мультицентровое исследование показало, что распространённость грыжи пищеводного отверстия диафрагмы при эндоскопии составляет 5,8%, в то время как у пациентов с эзофагитом частота возрастает до 32% [53]. Проведенные рентгенологические исследования у пациентов с эзофагитом указывают на более высокую распространённость — до 90% [195]. Исследования показали, что ГЭР, как правило развивается из-за недостаточности НПС на фоне грыжи ПОД и последующего полного разрушения жомно-клапанной функции кардии. Так же очищение пищевода от кислого содержимого заметно ухудшается у пациентов со скользящей ГПОД [91]. Амбулаторный мониторинг pH пищевода демонстрирует увеличение частоты ГЭР и удлинение времени очищения пищевода у пациентов со скользящей ГПОД в сравнении с группой пациентов, не имеющих грыжи [138].
В проведенном исследовании, включающим мониторинг pH пищевода и приём меченой изотопами соляной кислоты, было показано, что у 15 из 20 пациентов со скользящей ГПОД возник ретроградный ток кислоты из желудка в пищевод. Авторы указали, что малое количество кислоты задерживается в грыжевом мешке, затем кислота затекает в пищевод во время последующего связанного с глотанием расслабления НПС [172]. Также было проведено исследование, сочетающее видеофлюороскопию и пищеводную манометрию во время приёма бария у пациентов контрольной группы и пациентов с ГПОД, укорочением пищевода и без него [221]. Полное опорожнение пищевода без ретроградного тока бария было достигнуто у 86% пациентов контрольной группы, у 66% пациентов без укорочения пищевода и у 32% пациентов группы коротким пищеводом. Ухудшение опорожнения пищевода в группе пациентов с грыжей без укорочения пищевода приписывали позднему ретроградному току, поскольку малое количество бария попадало в пищевод во время смещения грыжевой части желудка в брюшную полость. В группе пациентов с коротким пищеводом ухудшение опорожнения возникало из-за раннего ретроградного тока, происходившего сразу после расслабления НПС. В этой группе пациентов также продемонстрировано увеличение времени очищения пищевода от кислоты в сравнении с контрольной группой. Авторы заключили, что функция пищеводно-желудочного соустья была значительно ухудшена в группе пациентов с ГПОД и приобретенным коротким пищеводом.
Нарушение моторики и клиренса пищевода
На протяжении многих лет проводятся исследования, посвященные изучению моторики пищевода при ГЭР. Многие исследования [50,159,206,207,219] показали прогрессивную взаимосвязь между нарушением перистальтической функции пищевода и тяжестью рефлюкс-эзофагита.
Помимо продвижения жидкости и пищи в желудок описана важная функция пищевода в собственном очищении – клиренсе (англ. clearance – очищение). Понятие о самоочищении пищевода от кислого содержимого впервые было предложено D.J. Booth и его коллегами [61,206], которые ввели в практику стандартную пробу на очищение пищевода от кислого содержимого. Они обнаружили, что пациентам с рефлюкс-эзофагитом требуется совершить больше глотков для очищения от кислого содержимого, чем людям, не имеющим симптомов. Однако эту пробу нельзя считать специфичной и чувствительной, поскольку 47% пациентов с рефлюкс-эзофагитом имеют нормальные результаты, в то время как отклонения обнаруживают у больных с нарушением моторики пищевода [231].
Значение клиренса в патогенезе рефлюкс-эзофагита нельзя недооценивать. Длительность контакта желудочного содержимого со слизистой пищевода определяется временем, прошедшим с момента рефлюкса до очищения пищевода [16,206]. Проведенные исследования подтвердили взаимосвязь сниженного клиренса пищевода с большим количеством длительных (более 5 минут) эпизодов ГЭР [92,139,206]. В своих ранних исследованиях T.R. DeMeester описывал у пациентов с рефлюкс-эзофагитом превалирование ночных эпизодов рефлюкса (в горизонтальном положении), над короткими дневными (в вертикальном положении тела). Также автор указал, что сниженный клиренс пищевода во время сна обусловливает более значительное повреждение пищевода [90]. Положение на спине считают важным патогенетическим фактором по двум причинам - эффект гравитации и угнетение перистальтики пищевода в ночное время. Замечено также, что очищение пищевода во время исследования, проводимого в горизонтальном положении заметно удлиняется, нежели в положении сидя [150]. Известно, что сон в положении лежа с приподнятым головным концом приводит к улучшению ночного клиренса от желудочного содержимого [138], что подтверждает важную роль гравитации в самоочищении пищевода. Частота перистальтических движений (первичных и вторичных) значительно снижается во время сна [156,157,244], и это само по себе приводит к удлинению времени самоочищения как в контрольной, так и в группе пациентов с эзофагитом [188].
У пациентов с пептическими стриктурами нарушение перистальтики диагностируют в 65% наблюдений, в то время как без стриктур всего в 32% [41]. Проведенные исследования показали, что одиночная нормальная перистальтическая волна приводит к 100% очищению пищевода при рентгенографии с использованием бариевой взвеси. Для очищения дистальной части пищевода от бария нужна амплитуда перистальтики выше 20 мм рт.ст. [143].
Проведенные исследования показали, что усиление амплитуды перистальтики и числа перистальтических сокращений обнаруживают после проведения антирефлюксных операций [104,108,120].
Алгоритм обследования больных рефлюкс-эзофагитом и его осложнениями
Основными диагностическими исследованиями у пациентов с рефлюкс-эзофагитом и его осложнениями считали рентгенографию и ЭГДС. Другие методы исследования, такие как рН-импедансометрия, МСКТ с в/в контрастированием, манометрия применяли в сложных диагностических ситуациях индивидуально и по показаниям. Разработанный алгоритм представлен на рисунке 5.
Рентгенологическое исследование проводили сотрудники отделения лучевой диагностики УКБ №1 (Н.Н. Синопальникова, И.Б. Драпалюк) на аппарате General Electric Precision RXi. Всем пациентам процедуру выполняли утром натощак, с использованием жидкой бариевой взвеси (250 г сульфата бария, разведенного в 100 мл воды), в различных положениях тела, в т.ч. в положении Тренделенбурга и используя пробу Вальсальвы. Основные рентгенологические характеристики, выявленные у больных представлены в таблице 7.
Скользящая кардиальная грыжа ПОД выявлена у 273 (72%) пациентов первой группы и 18 (34,6%) пациентов второй группы (табл.8). Основным рентгенологическим признаком было расположение кардиального отдела желудка в заднем средостении (рис.6). Неровность контуров терминального отдела пищевода, как признак эзофагита и депо бариевой взвеси, как признак язвы диагностированы у 33 (8,7%) больных первой группы и у 3 (5,8%) больных второй группы. У 31 больного диагностирована короткая пептическая стриктура пищевода (до 3 см). Протяженная пептическая стриктура (8 см) была диагностирована у 1 пациентки второй группы после операции Nissen.
Во второй группе была важна корреляция клинических проявлений (дисфагия или рецидив ГЭР) с рентгенолгическими признаками. Обращали внимание на задержку контрастного вещества в области ранее сформированной манжетки (излишне плотной или протяженной) и ножек диафрагмы (после крурорафии). У 16 (31,4%) больных 2 группы клинические проявления дисфагии сопровождались явной задержкой контрастного вещества в пищеводе со супрастенотическим расширением у 10 больных. У 9 пациентов нарушение проходимости локализовалось в области ПОД, при этом манжетка была расположена выше уровня диафрагмы, а рентгенологическая картина выглядела в виде песочных часов. Всего у 8 больных ранее созданная антирефлюксная манжетка находилась в области заднего средостения. По всей вероятности, на момент первой операции у этих пациентов уже было укорочение пищевода, однако хирурги не придали этому должного значения и выполнили традиционное антирефлюксное вмешательство с крурорафией и фиксацией манжетки к ножкам диафрагмы (7 пациентов).
Сложно поддаются описанию различные варианты деформации желудка в области кардии после различных вариантов неправильно сформированной или частично развернувшейся манжетки. Как правило, это выглядит в виде дополнительного резервуара, куда поступает контрастное вещество из пищевода, а после различной временной задержки перетекает в нижележащие отделы желудка – 6 пациентов. В противоположность этому у 24 (47%) больных созданная ранее антирефлюксная манжетка не создавала препятствия для гастроэзофагеального заброса контрастного вещества в положении стоя (6), лежа (14), Тренделенбурга (4). У 6 пациентов вовсе не выявили признаков какой-либо проведенной операции на кардии – лишь признаки кардиальной грыжи с забросом контрастного вещества в пищевод. У одного пациента был выявлен затек контрастного вещества за пределы желудка в левое поддиафрагмальное пространство длиной 4 см после ранее проведенных двух антирефлюксных операций на кардии. Как правило, у больных с симптомами дисфагии этих исследований было достаточно для определения причины неудачи и выбора хирургической тактики. Более сложной задачей является подтверждение неадекватно функционирующей антирефлюксной манжетки и определение причины ее неэффективности.
У 27 (53%) пациентов 2 группы с рецидивом рефлюкс-эзофагита по данным инструментальных методов исследования (рентгеноконтрастное исследование, ЭГДС, рН-метрия) фундопликационная манжетка не обеспечивала препятствия желудочно-пищеводному рефлюксу и была признана не эффективной.
У 32 (78%) пациентов 3 группы с аденокарциномой пищевода по данным рентгенологического исследования диагностировали грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и укорочение пищевода. У 28 больных была кардиальная грыжа ПОД, у 4 – кардиофундальная (табл.8).
У 35 (85%) больных опухоль была локализована в нижнегрудном, у 6 (15%) - в среднегрудном отделе пищевода (табл.9).
Эндоскопическое исследование выполнили сотрудники эндоскопического отделения УКБ№1 (зав. отд., к.м.н. В.Я.Заводнов), аппаратом FUJINON, EG-450WR5. С его помощью оценивали степень выраженности воспалительных изменений в пищеводе, желудке и ДПК, уровень, уровень расположения пищеводно-желудочного перехода (Z-линия). При выявлении признаков пищевода Барретта и опухолевого роста в узком спектре излучаемого света - Narrow-Band Imaging (NBI) и брали прицельную 4-х квадрантную биопсию.
Более чем у 60% обследованных нами больных выявлены патологические изменения грыжевой части желудка в виде гиперемии, отечности и извитости складок, кровоточивости при дотрагивании инструментом (табл.10).
Во время исследования важно установить состояние и положение кардии. Высота стояния кардии определяется по расстоянию до нее от резцов верхней челюсти. Минимальную длину нормального пищевода принимали за 39,5 см. Если кардия располагалась на расстоянии 37-39 см то это расценивали как I степень укорочения, если менее 37 см – как укорочение пищевода II степени.
При эндоскопии рефлюкс желудочного содержимого в пищевод определяли у абсолютного большинства больных первой группы – 337 (89%). Обнаружение "зияющей" кардии не всегда сопровождалось выявлением рефлюкса во время исследования. Так, из 289 (76%) больных с зиянием кардии у 33 (11%) рефлюкс не определялся.
Практически у всех больных с картиной эзофагита средней и тяжелой степени выявлены изменения тонуса пищевода. У большинства определялось расширение просвета пищевода и только у некоторых - спазм. Степень расширения зависела от тяжести эзофагита, спазм наблюдался только в зоне воспаления.
Для оценки выраженности эзофагита использовали многократно проверенную в клинической практике эндоскопическую классификацию рефлюкс-эзофагита (А.Ф. Черноусов, 1973). У всех больных были выявлены признаки эзофагита различной степени тяжести, в подавляющем большинстве наблюдений был диагностирован эзофагит средней степени тяжести (табл. 11).
Непосредственные результаты антирефлюксных операций
На продолжительность операции влияли различные факторы: конституция больного, доступ, размеры ГПОД, степень укорочения пищевода, необходимость симультанных операций и др. Основное время лапароскопических и робот-ассистированных операций не имело существенных различий и было короче в среднем на 37±12 мин по сравнению с традиционными. Длительность первых лапароскопических операций при внедрении методики достигала 240 мин, но по мере отработки навыков и совершенствования алгоритма вмешательства время удалось существенно сокращалось и к настоящему моменту оно достигает в среднем 72±13 мин (рис.35). Применение роботизированного хирургического комплекса безусловно требует дополнительного времени на подготовительные мероприятия, включая правильное расположение стола, подвоз тележки пациента, докинг.
Средняя кровопотеря была выше при традиционных вмешательствах и составляла 140±38 мл, по сравнению с малоинвазивными операциями, где кровопотеря не превышала 50 мл, а у 108 (36%) больных ее не было вовсе.
Повреждение селезенки при открытой операции является наиболее частой причиной интраоперационного кровотечения, что обычно вызвано чрезмерной тракцией большого сальника или большой кривизны желудка особенно у пациентов с избыточной массой тела. Подобное осложнение было у 21 (13,8%) пациентов при традиционной операции и у 3 (1,4%) при лапароскопической (табл.20). Как правило, были линейные или плоскостные надрывы капсулы селезенки, для остановки кровотечения из которых использовали монополярную коагуляцию (8), аргон плазменную коагуляцию (4), временную тампонаду с установкой гемостатической губки (12). Частота этого осложнения снижается при использовании эндовидеохирургических технологий, при этом не было ни одной конверсии. Более прецизионная и бережная техника, несколько видоизмененная методика мобилизации в сочетании с увеличенным изображением высокого качества эндоскопического оборудования безусловно ведет к снижению риска интраоперационного кровотечения по сравнению с открытой операцией.
При лапароскопических и робот-ассистированных операциях кровотечение у 14 (6,1%) больных возникало из коротких артерий желудка или при неадекватной коагуляции артерий вдоль малой кривизны желудка (рис.36,37).
Другой частой причиной кровотечения во время лапароскопической операции является повреждение печени ретрактором (чаще «лепестковым» или «веерным») или при манипуляциях инструментами «вслепую» (рис.38). Подобное осложнение было у 19 (9%) больных. В целях профилактики прокладывали эндоскопическую салфетку между печенью и ретрактором. В случае неэффективности временной тампонады использовали дополнительные методы гемостаза, включая аргонплазменную, моно-или биполярную коагуляцию, гемостатическую губку на основе коллагена.
Известно, что из-за отсутствия тактильной чувствительности, «слепой» мобилизации и чрезмерной тракции перфорация желудка или пищевода более характерна для лапароскопической и робот-ассистированной операции [68,213,122, 123,111,206]. Перфорация пищевода или желудка является третьим по частоте осложнением во время антирефлюксной операции и составляет в среднем 1-3% [71]. Среди наших лапароскопически оперированных больных интраоперационно у 8 (2,1%) была десерозирована стенка желудка (рис.39), и у 1 пациентки выявлена перфорация желудка под манжеткой назогастральным зондом (см. клиническое наблюдение).
Больная С., 52 лет, была оперирована в нашей клинике по поводу скользящей кардиальной грыжи ПОД, рефлюкс-эзофагита средней степени тяжести, укорочения пищевода II степени. Выполнена лапароскопическая клапанная гастропликация, операция прошла штатно. Однако при замене толстого желудочного зонда на котором производилось формирование манжетки на более тонкий - декомпрессионный произошла перфорация стенки по малой кривизне желудка под наложенной манжеткой (рис.40).
Были сняты швы с манжетки начиная снизу и до области перфорации (рис.41а). Перфоративное отверстие ушито (рис.41б) отдельными узловыми швами (Vicril 3/0), сверху укрыто вновь сформированной антирефлюксной манжеткой (рис.42). Послеоперационный период протекал без осложнений. При контрольной рентгенографии признаков перфорации, затеков и деформации в области сформированной манжетки не выявлено, гастроэзофагеального рефлюкса нет. Пациентка выписана на 10 сутки после операции.
Таким образом, перфорация стенки пищевода или желудка, описанные в мировой литературе, являются редким осложнением, что подтверждает и наш опыт. Однако крайне важно идентифицировать перфорацию до окончания операции во избежание более тяжелых осложнений.
Пневмомедиастинум может быть результатом расширенной трансхиатальной мобилизации пищевода в сочетании с высоким внутрибрюшным давлением СО2 (12 мм рт.ст.). В этой ситуации появляется подкожная эмфизема, которая отчетливо выявляется на шее, что мы наблюдали у 3 наших больных. Снижение инсуфляционного давления во время операции позволяет предотвратить прогрессирование пневмомедиастинума и не требуется какого-то специфического лечения. Пневмоторакс может развиться либо при прямом вскрытии плевральной полости, либо диффузией СО2 через интактную плевру. Основными предрасполагающими причинами в развитии пневмоторакса были:
- периэзофагит с плотными сращениями между пищеводом, дном желудка и плеврой (2 пациента);
- случайное повреждение плевры, в результате высокой мобилизации пищевода в заднем средостении у пациентов с укорочением пищевода 2 степени (4 пациента);
- расширенная мобилизация в средостении с иссечением грыжевого мешка у больных с гигантской грыжей ПОД (2 пациента).
В ходе традиционных и лапароскопических операциях ушивание плевры не производили, но обязательно дренировали плевральную полость трансхиатально с выведением трубки с противоположной стороны на брюшную стенку у 8 больных.
Развитие послеоперационных осложнений отмечено у 64 (16,8%) больных в раннем послеоперационном периоде. Характер и число послеоперационных осложнений представлены в таблице 14.
Тораколапароскопическая экстирпация пищевода
У больных с локализованным раком без признаков инвазии в соседние органы и генерализации есть возможность выполнения малоинвазиной экстирпации пищевода. Больного укладывали на левый бок с наклоном тела вперед под 45о (semi prone).
Как правило, при торакальном этапе использовали 4 торакопорта (рис.90): 10 мм оптический торакопорт вводили несколько ниже угла лопатки в 5-6 межреберье. Рабочие троакары 5 и -10 мм вводили по заднеподмышечной линии в 4 и 8 межреберьях. Дополнительный ассистентский троакар 5 мм вводили в 5-6 межреберье по среднеподмышечной линии.
При необходимости дополнительного колабирования легкого (при однолегочной вентиляции) производили инсуфляцию углекислого газа с максимальным давлением 4 мм рт.ст. Первоначально оценивали подвижность опухоли с помощью мягких эндоскопических зажимов и распространение инфильтрации на соседние органы и структуры. Далее тупым и острым путем выделяли дугу v.azigos, перевязку и пересечение производили с помощью интракорпоральных лигатур (2), линейного сшивающего аппарата EndoGIA Universal 30 (белая кассета), и у 4 пациентов выполнено клипирование. С помощью гармонических ножниц Harmonic Ace мобилизовали пищевод циркулярно над опухолью, проводили турникет с помощью которого осуществляли тракцию в разные стороны для прецизионного выделения области опухолевой инфильтрации. Пищевод выделяли на всем протяжении без вскрытия пищеводно-диафрагмальой связки – в противном случае во время лапароскопчисекого этапа углекислый газ под давлением 12-14 мм рт.ст. уходит в плевральную полость, что помимо технических неудобств может привести к целому ряду осложнений (напряженный пневмоторакс, пневмомедиастинум). Выполняли медиастинальную лимфаденэктомию. Торакоскопический этап заканчивали дренированием и переворотом больного на спину. Далее устанавливали троакары в тех же точках, что и при антрефлюксных операциях. Проводили мобилизацию желудка с сохранением правых желудочно-сальниковых сосудов, выполняли лимфаденэктомию D2. Последним этапом было вскрытие и мобилизация пищевода в области ПОД, при этом давление в животе снижали до 8 мм рт.ст. Далее выполняли цервикотомию, выделяли шейный отдел пищевода и пересекали его с помощью аппарата УО-40 и дополнительно прошивали длинной капроновой нитью. После чего делали минилапаротомию по краю правой прямой мышцы живота на 1-2 см ниже реберной дуги. Через этот разрез извлекали пищевод с опухолью и весь желудок. С помощью линейных сшивающих аппаратов Proximate (Ethicon) 75/100 выкраивали трансплантат, укрывали линию скрепок непрерывным швом (викрил 4/0). Трансплантат погружали в живот и с помощью нити протягивали на шею. Следом накладывали двухрядный анастомоз как и при открытых операциях.
Приводим клиническое наблюдение.
Пациент Г., 61 год, находился на лечении с клиническим диагнозом: рак среднегрудного отдела пищевода (аденокарцинома Барретта) T1N0M0, I ст., гистологически – высокодифференцированная аденокарцинома. Скользящая кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Укорочение пищевода 1 ст. Недостаточность кардии. Эрозивный рефлюкс-эзофагит. Хронический деформирующий бронхит с цилиндрическими бронхоэктазами, ограниченный фиброз легких. Гипертоническая болезнь 1 стадии, 3 степени. Атеросклероз аорты, подвздошных артерий. Поступил в клинику с жалобами на частую изжогу, отрыжку после еды, боль за грудиной.
Из анамнеза: считает себя больным около 10 лет, когда впервые появилась изжога, отрыжка со срыгиванием съеденной пищей, частые эпизоды кашля и ларингита. При обследовании была выявлена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, укорочение пищевода 1 степени, рефлюкс-эзофагит (рис.91а,б). Проводилось консервативное лечение с положительным эффектом, однако после отмены препаратов жалобы возобновлялись. При плановой ЭГДС: пищевод укорочен, в средней трети слизистая с плоскими эрозивными дефектами, в нижней трети два язвенных дефекта на противоположных стенках. По передней стенке язва 8 мм с подрытыми краями, по задней стенке – язва до 2 мм. Z-линия выше уровня диафрагмы. Отмечается скользящая кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Гистологическое исследование: тяжелая дисплазия с участками высокодифференцированной аденокарциномы. МСКТ грудной клетки с в/в контрастированием: хронический деформирующий бронхит с цилиндрическими бронхоэктазами, ограниченный фиброз легких.
31.03.2011 г. выполнена операция: тораколапароскопическая экстирпация пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой, лимфаденэктомией 2F.
Гистологическое заключение: опухоль распространяется на слизистый и подслизистый слои до мышечной оболочки, имеет строение высокодифференцированной аденокарциномы. В 28 удаленных лимфатических узлах (16 из средостения и 12 из брюшной полости) опухолевых клеток не обнаружено.
Послеоперационный период протекал без особенностей. При рентгенологическом исследловании на 7-е сутки: эзофагогастроанастомоз проходим, не сужен, эвакуация из трансплантата своевременная, затеков и деформаций нет. В удовлетворительном состоянии выписан на 10 сутки.
Синхронная тораколапароскопическая экстирпация пищевода
Впервые нами разработан и внедрен в клиническую практику метод синхронной тораколапароскопической экстирпации пищевода, выполняемой одновременно двумя бригадами хирургов (описания подобного способа в мировой литературе мы не нашли). Для выполнения синхронного вмешательства укладку больных выполняли в косо-боковой позиции: торс с поворотом на левый бок под углом 45о (в отличие от положения semi prone наклон в сторону спины), при этом расположение таза в горизонтальной плоскости и с разведенными ногами. Разработанная методика требовала использования двух эндоскопических стоек и мониторов (рис.93).