Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы
1.1. Распространенность и причины развития колоректального рака 12-14
1.2. Причины несостоятельности кишечных анастомозов в колоректальной хирургии, способы профилактики 14-24
1.3. К вопросу о выборе хирургической тактики при колоректальном раке дистальных локализаций в условиях обтурационной толстокишечной непроходимости 24-31
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика пациентов 32-42
2.2. Методы обследования 42-44
2.3. Методики интраоперационной декомпрессии ободочной кишки 44-49
2.4. Технология формирования позади прямокишечного колоректального анастомоза с избытком 49-51
2.5. Комплекс мер профилактики послеоперационной гнойной хирургической инфекции 51-52
ГЛАВА III. Непосредственные результаты лечения больных с обтурирующим раком дистальных отделов толстой кишки
3.1. Результаты интраоперационного эндогенного инфицирования в зависимости от метода декомпрессии ободочной кишки 53-57
3.2. Динамика купирования синдрома интраабдоминальной гипертензии в раннем послеоперационном периоде 58-61
3.3. Особенности течения раннего послеоперационного периода 61-68
3.4. Клинические результаты хирургического лечения 68-80
Заключение 81-91
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Список литературы
- Причины несостоятельности кишечных анастомозов в колоректальной хирургии, способы профилактики
- Методики интраоперационной декомпрессии ободочной кишки
- Технология формирования позади прямокишечного колоректального анастомоза с избытком
- Динамика купирования синдрома интраабдоминальной гипертензии в раннем послеоперационном периоде
Введение к работе
Актуальность исследования
По данным ВОЗ ежегодно в мире регистрируется более 600 тысяч новых случаев КРР. При этом, количество пациентов с локализацией опухоли в дистальных отделах толстой кишки (ТК) составляет 40-45% (Аксель Е.М. c соавт., 1999; Шелехов А.И. с соавт., 2005; Яицкий Н. А. c соавт., 2004; Zmora O. et al., 2001).
История лечения обтурационной толстокишечной непроходимости (ОТКН) насчитывает около 300 лет, но до сих пор продолжаются дискуссии вокруг выбора наиболее рациональной хирургической тактики (Алекперов С.Ф. с соавт., 2012; Алиев С.А. с соавт., 2013; Захарченко А.А. с соавт., 2013; Ищенко В.Н. с соавт., 2014; Мельников П.В. с соват., 2013).
До 40% больных с КРР поступают в стационары по срочным и
экстренным показаниям с клиническими явлениями суб- и
декомпенсированной ОТКН. В такой ситуации возникает необходимость в выполнении срочных/отсроченных/экстренных оперативных вмешательств (шкала CEPOD) с высоким риском развития тяжелых послеоперационных осложнений и непосредственных неблагоприятных исходов (шкала ASA). Поэтому хирурги вынуждены прибегать к многоэтапным методам хирургического лечения (Агаев Э.К., 2009; Алиев С.А., 1998; Григорьев Е.Г. с соавт., 2000). Однако наряду с улучшением непосредственных результатов многоэтапные операции приводят к значительному увеличению количества больных с противоестественным задним проходом, ухудшению отдаленных результатов за счет параколостомических осложнений, способствуют росту сложных реконструктивно-восстановительных вмешательств (Баширов С.Р. с соавт., 2014; Брискин Б.С. c соавт., 2007; Воробьев Г.И. c соавт., 2008; Жерлов Г.К. с соавт., 2009).
Одной из актуальных задач современной абдоминальной хирургии, в том
числе и онкологической колопроктологии, является улучшение качества жизни
пациентов, определяющееся возможностью выполнения первичных сфинктеро-
и функционально-сохраняющих операций на ТК (без абдоминальной
колостомии) не в ущерб онкологическому радикализму. Однако, летальность
после радикальных операций на фоне декомпенсированной ОТКН достигает
25-50% (Брискин Б.С. с соавт., 2007). Столь неблагоприятные
непосредственные результаты лечения не дают оснований для оптимизма.
Проблема обусловлена не только запущенностью и тяжестью заболевания, но и отсутствием четких критериев выбора наиболее рациональной хирургической тактики и объема операции (Агаев Э.К. c соавт., 2009; Алиев С.А. с соавт., 2013; Савельев В.С., 2008).
Дискутабельным остается вопрос о возможности формирования первичных кишечных анастомозов в условиях ОТКН, когда риск их несостоятельности резко увеличивается (Васильев С.В., 1993; Власов Д.А., 2009; Ищенко В.Н. с соавт., 2014; Макарова Н.П. с соавт., 2000; Яицкий Н.А. с соавт., 2004). С целью профилактики этого грозного осложнения предложены различные технологии и средства, такие как укрепление кишечных швов фибрин-коллагеновой субстанцией “ТахоКомб”, применение аутофибринового клея, биоклея “ЛАБ”, интубационная декомпрессия ЖКТ, декомпрессионный санационый лаваж ТК и др. (Агаев Э.К., 2012, 2013; Абжуева О.В. с соавт., 2000; Горский В.А., 2001; Леоненко И.Л., 2000; Шишкина Г.А., 2008; Lang G. et al., 2004). Но они не привели к значительному улучшению результатов.
Ситуация значительно усугубляется у пациентов с резекциями
дистальных отделов ТК, выполняемых по поводу суб- и декомпенсированной
ОТКН по отсроченным и экстренным показаниям. При этом ведущими
причинами этого грозного осложнения становятся: повышение
внутрибрюшного давления (ВБД), синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ), раковая интоксикация, прогрессирующий парез кишечника, эндотоксикоз, биологическая проницаемость анастомоза и т.д. (Абакумов М. М. с соавт., 2013; Алиев С.А., 2012; Абдужаппаров С.Б. с соавт., 2008; Топузов Э.Г. с соавт., 2000; Ходус С.В. с соавт., 2013; Яновой В.В. с соавт., 2011).
К настоящему времени существует 4 вида хирургических вмешательств при обтурирующем раке дистальных отделов толстой кишки: 1 – реканализация опухолевого стеноза; 2 – формирование проксимальной разгрузочной колостомы; 3 – обструктивная резекция толстой кишки с формированием колостомы (операции Гартмана и типа Гартмана); 4 – резекция толстой кишки с формированием первичного колоректального анастомоза (КРА). (Агавелян А.М. с соавт., 2009; Балин Н.И. с соавт., 2013; Беляев А.М. с соавт., 2011; Ханевич М.Д. с соавт., 2005; Arya N. et al., 2011).
Первые два вида операций относятся к симптоматическим
вмешательствам и направлены на купирование таких осложнений ОТКН, как повышение ВБД и СИАГ, пареза кишечника и эндотоксикоза, что позволяет после их купирования выполнить резекцию ТК с опухолью в плановом порядке
(на втором этапе) с возможностью формирования КРА (Беляев А.М. с соавт., 2011; Chevallier P. et al., 2002). Третий вид вмешательств предполагает первичное удаление опухоли, устраняет раковую интоксикацию и снижает риски других вышеописанных осложнений ОТКН. При этом варианте хирургического лечения реабилитация пациента возможна посредством реконструктивно-восстановительной операции (Абелевич А.И и соавт., 2004; De Salvo G.L. et al., 2004). Наиболее интересным для хирурга и мотивированным для больного вариантом лечения обтурирующего рака дистальных отделов ТК является четвертый вид хирургических вмешательств (одноэтапный). Однако, до сих пор, окончательно не решен вопрос о возможности формирования первичных толстокишечных анастомозов с минимальным риском их несостоятельности в отсроченных и срочных ситуациях (Брискин Б.С. и соавт., 2007; Галкин В.Н. с соавт., 2007; Courtney E.D. et al., 2005).
Все вышеизложенное и определило актуальность настоящего
исследования.
Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью, обусловленной опухолевым стенозом дистальных отделов толстой кишки путем применения интраоперационной декомпрессии ободочной кишки и формирования первичного позади прямокишечного колоректального анастомоза с избытком.
Задачи исследования:
-
Разработать способ формирования первичного бесшовного позади прямокишечного КРА с избытком при суб- и декомпенсированной ОТКН, обусловленной опухолевым стенозом дистальных отделов ТК и оценить его эффективность и безопасность.
-
Оптимизировать комплекс мероприятий на этапах хирургического лечения больных с низкой ОТКН опухолевого генеза, направленный на устранение синдрома интраабдоминальной гипертензии и купирование явлений эндотоксикоза.
-
Изучить динамику внутрибрюшного эндогенного инфицирования при различных вариантах интраоперационной декомпрессии ободочной кишки.
-
Провести сравнительную оценку непосредственных результатов хирургического лечения больных раком дистальных отделов ТК в условиях ОТКН при формировании первичного КРА в зависимости от его вида и способа интраоперационной декомпрессии ободочной кишки.
Научная новизна исследования
Разработан, клинически обоснован и внедрен в практику новый способ хирургического лечения больных раком дистальных отделов ТК (сигмовидная кишка, верхне- и среднеампулярный отдел прямой кишки) в условиях ОТКН (патент на изобретение RU 2556618 C1 от 16.06.2015 г.), позволяющий максимально снизить риск несостоятельности первичного колоректального анастомоза, избавить пациента от абдоминальной колостомы и отсроченного реконструктивно-восстановительного вмешательства.
Доказано, что использование оптимизированного комплекса мероприятий на этапах хирургического лечения больных с низкой ОТКН опухолевого генеза, основными компонентами которого являются ИД ОК и формирование бесшовного ППК КРА с избытком низведенной ОК, приводит к быстрому купированию СИАГ и явлений эндотоксикоза.
На основании данных бактериологических исследований установлено, что частота внутрибрюшного эндогенного инфицирования не зависит от вида интраоперационной декомпрессии ОК (лаваж/мануальная декомпрессия) и, при использовании комплекса профилактических мероприятий, не приводит к росту послеоперационных гнойных осложнений и летальности.
Впервые изучены непосредственные результаты хирургического лечения больных раком дистальных отделов ТК в условиях ОТКН при формировании первичного КРА в зависимости от его вида и способа ИД ОК.
Практическая значимость работы
Разработан и внедрен в клиническую практику способ хирургического
лечения больных раком дистальных отделов ТК в условиях ОТКН,
позволяющий одномоментно выполнить обструктивный и реконструктивно-
восстановительный этапы операции, эффективно снизить риск
несостоятельности первичного КРА, избавить пациента от абдоминальной
колостомы и отсроченного реконструктивно-восстановительного
вмешательства.
Интраоперационная декомпрессия ОК приводит к быстрому
купированию СИАГ в послеоперационном периоде (при I-II степени: через 1-2 суток; при III степени: через 3-4 суток) и способствует сокращению сроков купирования явлений эндотоксикоза (к 3-4 суткам).
Оптимизированный комплекс профилактических мероприятий при хирургическом лечении больных с обтурирующим раком дистальных отделов ТК с формированием первичного ППК КРА с избытком низведенной ОК
позволяет после обструктивного этапа операции уменьшить частоту внутрибрюшного эндогенного инфицирования в 2 раза, снизить количество послеоперационных осложнений с 11,5% до 3,2%, сократить сроки госпитализации в среднем до 8,1±0,3 койко-дней.
Разработанная технология формирования КРА при раке дистальных
отделов ТК в условиях суб- и декомпенсированной ОТКН позволяет расширить
показания к выполнению первичного реконструктивно-восстановительного
этапа, не создает дополнительных интраоперационных технических
трудностей, приводит к сокращению сроков лечения и реабилитации этой тяжелой категории пациентов.
Положения диссертации, выносимые на защиту
-
Формирование первичного ППК КРА с избытком низведенной ОК является эффективной хирургической технологией в лечении больных раком дистальных отделов ТК, позволяющей при суб- и декомпенсированной ОТКН, одномоментно с обструктивным этапом выполнить реконструктивно-восстановительный этап оперативного вмешательства, минимизировать риск несостоятельности первичного КРА, избавить пациента от абдоминальной колостомы и многоэтапной хирургической реабилитации.
-
Сочетанное использование ИД ОК и технологии ППК КРА позволяет в кратчайшие сроки после операции нормализовать ВБД и купировать СИАГ. Степень внутрибрюшного эндогенного инфицирования не зависит от метода интраоперационной декомпрессии ОК (лаваж/мануальная декомпрессия).
-
Оптимизация комплекса профилактических мероприятий при хирургическом лечении больных с обтурирующим раком дистальных отделов ТК позволяет значимо снизить частоту внутрибрюшного эндогенного инфицирования, улучшить течение раннего послеоперационного периода, уменьшить количество послеоперационных осложнений.
-
Технология формирования ППК КРА в сочетании мануальной декомпрессией ОК расширяет показания к первичной хирургической реабилитации больных раком дистальных отделов ТК, осложненным ОТКН, сокращает продолжительность операции, не создает дополнительных интраоперационных технических трудностей, способствует сокращению сроков лечения.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены на Красноярском краевом научно-практическом обществе хирургов (г. Красноярск, апрель, декабрь 2014 г.); VIII Всероссийской конференции общих хирургов (г. Самара, май 2014 г.); Всероссийской конференции колопроктологов с международным участием “Актуальные проблемы колопроктологии” (г. Смоленск, октябрь 2014 г.), проблемной комиссии “Актуальные вопросы хирургии” Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого 25 февраля 2016 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ в центральной и местной печати, из них 6 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Получен патент на изобретение RU 2556618 C1 от 16.06.2015 г. «Способ хирургического лечения рака толстой кишки».
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанная технология формирования первичного ППК КРА, методические и тактические подходы, созданные на основе исследования внедрены в клиническую практику центра реконструктивно-восстановительной хирургии НУЗ “Дорожная клиническая больница на ст. Красноярск ОАО “РЖД”. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.
Структура и объем диссертации
Причины несостоятельности кишечных анастомозов в колоректальной хирургии, способы профилактики
Исследование выполнено на кафедре общей хирургии им. проф. М.И. Гульмана Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого на базе центра реконструктивно-восстановительной хирургии НУЗ “Дорожная клиническая больница на ст. Красноярск ОАО “РЖД”. Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 121 пациента с ОТКН на фоне обтурирующего рака дистальных отделов ТК (сигмовидная кишка, верхне- и среднеампулярный отдел ПК) ПА (T3N0M0), ПВ (T3N1M0 / T4aN0M0) и ІПА (T3N2M0 / T4aNlM0), ШВ (T3N3M0 / T4aN2M0) стадии (классификация TMN, седьмое издание) за период с 2010 по 2014 годы.
Критериями включения в группы являлись: наличие суб- и декомпенсированной ОТКН на фоне рака дистальных отделов толстой кишки; общее состояние пациента по шкале ASA 3-4 степени; общее состояние больного по шкале ECOG от 0 до 2 баллов. Критериями исключения были: наличие отдаленных метастазов и генерализация онкологического процесса; возраст свыше 80 лет. Оценку общего состояния больных (степень тяжести с учетом анестезиологического риска) проводили по шкале ASA - American Association of Anaesthetists. Состояние пациентов, включенных в исследование соответствовало: III степени - тяжелое состояние, компенсированные нарушения функции органов и систем; IV степени - тяжелое состояние, декомпенсированные нарушения функции органов и систем.
Кроме оценки состояния больных по шкале ASA дополнительно использовали шкалу ECOG - Eastern Cooperative Oncology Grup (шкала оценки состояния онкологического больного), где: 0 баллов - пациент способен осуществлять физическую деятельность практически без ограничений; 1 балл - имеются легкие ограничения физической деятельности, больной способен к несложной или малоподвижной деятельности, но вынужден проводить в постели или сидя до 50% времени. 2 балла - имеются умеренные ограничения физической деятельности, пациент способен заботиться о себе, но вынужден проводить в постели или сидя более 50% времени. Для оценки общего риска оперативного вмешательства с учетом срочности операции CEPOD – Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death (шкала оценки вмешательства с точки зрения общего риска с учетом срочности операции). Класс I - плановые вмешательства: планируются на время, устраивающее как хирурга, так и пациента. Класс II - отстроченные вмешательства: выполняются в течение 24 часов (отложенны, вследствие предоперационной подготовки). Класс III - срочные вмешательства: осуществляются в период от 1 до 3 недель (предпочтение отдается раннему началу операции, хотя отсрочка не представляет угрозы для жизни пациентов). Класс IV - экстренные вмешательства: производятся в течение 1 часа с момента поступления (проведение интенсивной терапии \ реанимации происходит одновременно с началом операции).
В зависимости от характера декомпрессии и вида анастомоза пациенты разделены на 3 группы. У всех больных, после обструктивного этапа и проведения ИД ОК, сформированы первичные КРА. В группе клинического сравнения (ГКС, n=35) проводили интраоперационный лаваж ОК гиперосмолярным раствором NaCl (450 осмоль/л) и формировали прямой КРА (ручной / аппаратный) с протекцией ТахоКомбом. В исследуемой группе 1 (ИГ 1, n=31) выполняли мануальную декомпрессия ОК и формировали бесшовный ППК КРА с избытком низведенной ободочной кишки. В исследуемой группе 2 (ИГ 2, n=55) – интраоперационный лаваж ОК (аналогично, как в ГКС) и бесшовный ППК КРА (как в ИГ 1).
Критериями включения в группы являлись: наличие суб- и декомпенсированной ОТКН на фоне рака дистальных отделов ТК, отсутствие отдаленных метастазов, общее состояние больного по шкале ASA – III-IV степени и ECOG – не более 2 баллов.
Методики интраоперационной декомпрессии ободочной кишки
Аналогично, как при проведении антеградного лаважа интраоперационно оценивали состояния органов брюшной полости, степень дилятации ободочной кишки, уточняли локализацию опухоли.
Далее, как и при вышеописанной методике, на противобрыжеечной стенке ОК выше места опухолевого стеноза на 8,0-10,0 см накладывали кисетный шов викрилом № 2/0, диаметром до 2,0 см. Отграничив эту область от свободной брюшной полости марлевыми салфетками и наложив ниже и выше кисетного шва кишечные жомы, просвет кишки вскрывали внутри кисетного шва и через него в просвет ОК вводили 2-х просветную полихлорвиниловую (ПХВ) трубку диаметром 3,0 см с двухканальной металлической канюлей такого же диаметра. Кисет затягивали вокруг канюли до герметизма. Дистальный конец дренажной трубки – в замкнутый контейнер. Ко второму каналу присоединяли через систему для в/венной инфузии емкость с гиперосмолярным раствором (рис. 2 в). После чего кишечный жом выше кисетного шва снимали. В контейнер начинали поступать газы и жидкие каловые массы.
После этого включали инфузию гиперосмолярного раствора в просвет ободочной кишки. При этом щадящим мануальным пособием слева направо по ОК (ретроградно) помогали внутрипросветному перемешиванию раствора и каловых масс. Это приводило к разжижению последних и они легко (порционно) эвакуировались в контейнер. Опорожнение ободочной кишки приводило к ее механической очистке и купированию явлений дилятации. В результате этой манипуляции кишка спадалась, начинала перистальтировать, улучшалась внутристеночная микроциркуляция, появлялся тонус стенки. Это служило основанием для прекращения лаважа. Двухпросветную ПХВ-трубку извлекали, кисетный шов завязывали. Начинали обструктивный этап операции. Длительность манипуляции – 38,7±2,1 минуты.
Мануальная декомпрессия ободочной кишки В ИГ 1 (n=31/31; 100%) интраоперационную декомпрессию ободочной кишки проводили путем мануальной декомпрессии через трубчатый дренаж в замкнутый контейнер (рис. 2 б).
После стандартной интраоперационной оценки состояния органов брюшной полости, степени дилятации ободочной кишки и уточнения локализации опухоли на противобрыжеечной стенке ОК выше места опухолевого стеноза на 8,0-10,0 см накладывали кисетный шов викрилом № 2/0, диаметром до 2,0 см (как и при вышеописанных манипуляциях). Отграничив эту область от свободной брюшной полости марлевыми салфетками и наложив ниже и выше кисетного шва кишечные жомы, просвет кишки вскрывали внутри кисетного шва и через него в просвет ОК вводили полихлорвиниловую (ПХВ) трубку диаметром 3,0 см с металлической канюлей такого же диаметра. Кисет затягивали вокруг канюли до герметизма. Дистальный конец дренажной трубки присоединяли к замкнутому контейнеру. После чего кишечный жом выше кисетного шва снимали. В контейнер начинали поступать газы и жидкие каловые массы.
В отличие от первых двух методов интраоперационной декомпрессии инфузию гиперосмолярного раствора не проводили. Для эвакуации газов и содержимого ободочной кишки (обычно жидкого или полуоформленного в следствие брожения на фоне ОТКН) использовали щадящее мануальное пособие (типа сцеживания) справа налево по ОК в направлении ПХВ-трубки. Этого вполне хватало для адекватной эвакуации кишечного содержимого через ПХВ-трубку в контейнер. Критериями адекватности декомпресии считали ликвидацию дилятации кишки, появление перистальтики и тонуса стенки, что позволяло улучшить условия выполнения обструктивного этапа операции.
Идеальной механической очисткой ОК можно было пренебречь в виду оригинальной технологии формирования позади прямокишечного колоректального анстомоза с избытком низведенной кишки. Оставшееся в просвете ОК кишечное содержимое отрицательно не влияло на технологию выполнения реконструктивно-восстановительного этапа при отсутствии каких-либо рисков несостоятельности первичного КРА в условиях ОТКН. Более того, через дистальный разбортованный конец низведенной в промежность ободочной кишки (по сути – промежностную колостому) остаточное кишечное содержимое начинало эвакуироваться практически сразу после окончания операции (в памперс). Наряду с мануальной декомпрессией это способствовало быстрому купированию СИАГ в раннем послеоперационном периоде. Среднее время мануальной декомпрессии ободочной кишки – 17,2±2,1 минут, что было более чем в 2 раза короче лаважа (антеградного / ретроградного).
Технология формирования позади прямокишечного колоректального анастомоза с избытком
Больная М., 70 лет, история болезни № 1285, находилась на лечении в центре реконструктивно-восстановительной хирургии (ЦРВХ) НУЗ “Дорожная клиническая больница на ст. Красноярск ОАО “РЖД” с 11.02. по 19.02.2013 г. с диагнозом: аденокарцинома прямой кишки (13 см) T4аN0M0 (IIВ стадия). Субкомпенсированная обтурационная толстокишечная непроходимость. СИАГ I ст. Долихосигма. Дивертикулез сигмы. ИБС. Сенокардия, II ф. кл. Хронический атрофический гастрит. Анемия легкой степени, смешанного генеза.
Клинические проявления основного заболевания: периодические ноющие боли в полости таза, чередование запоров и поносов, прогрессирующее вздутие живота, избыточное газообразование, изменение формы кала по типу “карандашного”, примесь темной крови и слизи в каловых массах, общая слабость, похудание до 5 кг. Длительность анамнеза около 6 месяцев. По поводу этого начато амбулаторное обследование у колопроктолога по месту жительства. При ректоскопии диагностирована опухоль ПК, взята биопсия. Морфологически – умеренно дифференцированная аденокарцинома. Больная направлена в консультативный кабинет ЦРВХ ДКБ на ст. Красноярск, где в течение 2-х дней было проведено клинико-инструментальное дообследование.
По данным ректоскопии: опухоль ПК (нижний полюс) располагается на 13 см выше зубчатой линии, циркулярная, плотная, бугристая, относительно подвижная, контактно кровоточит, суживает просвет кишки до 1,0 см. Пройти тубусом ректоскопа выше места сужения и оценить протяженность опухоли не представляется возможным, через место обтурации в ампулу ПК поступают жидкие каловые массы – явления субкомпенсированной ОТКН. По данным ирригографии – опухоль верхнеампулярного отдела ПК, контраст замедленно поступает через циркулярный дефект наполнения (сужение просвета – до 1,0 см, протяженность – до 4,0 см) в сигмовидную кишку, где в ее дистальных отделах определяются дивертикулы. Дальнейшее продвижение контраста невозможно – больная не держит клизму. По данным рентгенографии легких, УЗИ органов брюшной полости отдаленных метастазов не выявлено.
В процессе дообследования проводилась традиционная предоперационная подготовка: бесшлаковая диета, пероральная нутритивная поддержка, спазмолитики, прием слабительных средств, очистительные клизмы.
На момент поступления в стационар (11.02.2013 г.): состояние средней степени тяжести (по шкале ECOG – 1 балл). Беспокоит общая слабость, небольшое вздутие живота, урчание в животе, жидкий стул до 3-4 раз/сутки, примесь темной крови в кале. Болей в животе нет. Тошноты, рвоты нет. Гемодинамика стабильна: пульс – 80 в 1 мин., АД – 115/60 мм рт. ст. Живот незначительно вздут, симметричен, в акте дыхания участвует, мягкий, малоболезненный по ходу ободочной кишки, при перкуссии – пестрота перкуторного звука, симптомов раздражения брюшины нет. Лабораторные показатели: анемия легкой степени (Hb = 109 г/л), СОЭ ускорена до 35 мм/час, лейкоциты – 11,2 х 109, палочкоядерные нейтрофилы – 7%, ЛИИ – 1,22 ед., МСМ – 0,260 у.е., общий белок – 61 г/л, мочевина – 8,6 ммоль/л. Показатель ВБД – 11,6 мм рт. ст., что соответствует I степени СИАГ.
В день госпитализации консервативные мероприятия дополнены инфузионной терапией (коррекция водно-электролитного баланса) в объеме 1,5 литра. Состояние больной по шкале ASA – III степени. Риск оперативного вмешательства (с учетом срочности операции) по шкале CEPOD – III класс. 12.01.2013 г. по срочным показаниям больной выполнена радикальная расширенная операция (R0): лапаротомия. Мануальная декомпрессия ободочной кишки. Внутрибрюшная резекция ПК (технология ТМЕ) с резекцией сигмы. Низведение левых отделов ОК. Позадипрямокишечный бесшовный колоректальный анастомоз с избытком. Аспирационное дренирование брюшной полости и таза. Длительность операции составила 2 часа.
Протокол операции (1): за 30 минут до лапаротомии – в/венная инфузия 400 мг 0,5% раствора диоксидина на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Интубационный наркоз + перидуральная анестезия. Операционное поле обработано хлоргексидином. Срединная лапаротомия.
При ревизии: в брюшной полости выпота нет. Опухоль располагается в верхнеампулярном отделе ПК, подвижная, протяженностью до 4,0 см, прорастает серозу, суживает просвет кишки до 1,0 см. На момент операции (после предоперационной подготовки толстой кишки) явления субкомпенсированной обтурационной толстокишечной непроходимости полностью не купированы – ободочная кишка на всем протяжении умеренно заполнена жидкими каловыми массами и газами (рис. 8 а). Лимфатические узлы мезоректум, по ходу верхней прямокишечной и нижней брыжеечной артерии (до ее устья) не определяются. Сигмовидная кишка значительно удлинена – долихосигма, с умеренным количеством дивертикулов, без воспалительного перипроцесса. Ангиоархитектоника левых отделов ОК – по магистральному типу, краевой сосуд хорошо выражен. МТС-узлов в печени нет. Другой патологии в брюшной полости не найдено.
Динамика купирования синдрома интраабдоминальной гипертензии в раннем послеоперационном периоде
Самая большая частота эндогенного инфицирования брюшной полости и полости таза выявлена на этапе после мобилизации ПК. Соответственно в группах сравнения (КГС, ИГ 1 и ИГ 2) – 42,8%, 45,2% и 49,1% (р 0,05). Профилактическая санация этих полостей хлоргексидином после обструктивного этапа одинаково снижает частоту инфицирования в группах сравнения (в 2 раза). В группе клинического сравнения она снизилась с 42,8% до 22,9% (р 0,05), в исследуемых группах (1, 2) соответственно – с 45,2% до 22,6% и с 49,1% до 21,8% (р 0,05). Наконец, на заключительном этапе операции, после внутриполостной экспозиции 1% раствора диоксидина частота эндогенной кантаминации еще уменьшилась, в группе клинического сравнения с 22,9% до 14,2% (р 0,05), в исследуемых группах (1, 2) соответственно – с 22,6% до 12,8% и с 21,8% до 10,9% (р 0,05), без достоверных отличий между группами.
Таким образом, использование комплекса профилактических мероприятий на пред- и интраоперационном этапе позволяет дополнительно контролировать уровень риска развития послеоперационных гнойных осложнений в условиях ОТКН.
Динамику показателей ВБД регистрировали при помощи непрямой методики I. Kron (1984) – измеряли давления в мочевом пузыре в пред- и послеоперационном периоде. У 88 пациентов (72,7%) с явлениями субкомпенсированной ОТКН уровень ВБД до операции составил в среднем 12,8±1,2 мм рт. ст. (I степени СИАГ). У 20 больных (16,6%) с декомпенсированной непроходимостью – 17,6±1,3 мм рт. ст. (II степень). У 13 пациентов (10,7%) в той же группе – 23,4±2,4 мм рт. ст. (III степень). В раннем послеоперационном периоде (1-2 сутки) у больных (88) при субкомпенсированной ОТКН уровень ВБД составил в среднем 3,8±0,5 мм рт. ст., что находилось в рамках физиологической нормы. У пациентов (33) при явлениях декомпенсации нормализация ВБД после операции наступала позже – к 3-4 суткам (в среднем – 5,1±0,2 мм рт. ст., по мере восстановления полноценной перистальтики). Особенности течения раннего послеоперационного периода контролировали стандартными клиническими, биохимическими методами, показателями ЛИИ и уровнем МСМ (критерии объективной оценки тяжести эндотоксикоза). Показатели ЛИИ и МСМ, обусловленные транслокацией эндогенной микрофлоры и эндогенным инфицированием имели недостоверную тенденцию к росту в первые 28,8±4,3 часа послеоперационного периода (соответственно – 1,30±0,08 ед. и 0,266±0,04 у.е.) по сравнению с предоперационными показателями (1,27±0,6 ед. и 0,264±0,05 у.е.), как при суб-, так и при декомпенсированной толстокишечной непроходимости и достоверно не отличались в группах сравнения. Нормализовались к 3-4 суткам после операции.
На основании полученных данных о динамике показателей ВБД и эндотоксикоза можно считать, что интраоперационная декомпрессия ОК (вне зависимости от метода) и интенсивная терапия до- и после операции оказывают положительное влияния на течение послеоперационного периода.
Клиническая оценка течения послеоперационного периода основывалась на общих и местных признаках. Для оценки непосредственных результатов хирургического лечения учитывали сроки купирования болевого синдрома, восстановления полноценной перистальтики кишечника и полной активизации пациентов, а также частоту и характер послеоперационных гнойных осложнений, показатели летальности. Клиническая картина неосложненного течения раннего послеоперационного периода в группах сравнения достоверно не различалась, как при срочных, так и отсроченных ситуациях. Сроки купирования болевого синдрома на фоне пролонгированной перидуральной анестезии в группах сравнения: ГКС, ИГ 1 и ИГ 2, соответственно – в течение 3,5±0,5, 3,4±0,4 и 3,6±0,5 суток (p 0,05).
Сроки восстановления полноценной перистальтики кишечника также не имели достоверных отличий в группах, соответственно – через 34,2±12,3, 33,8±11,7 и 33,5±11,9 часа. Сроки полной активизации пациентов – через 3,6±0,4, 3,5±0,5 и 3,6±0,3 суток (p 0,05), обычно совпадали с моментом удаления дренажных трубок.
Подтверждением целесообразности и безопасности использования разработанной технологии хирургического лечения больных с суб- и декомпенсированной ОТКН на фоне обтурирующего рака дистальных отделов толстой кишки являются непосредственные результаты оперативных вмешательств.
Послеоперационные осложнения в ГКС, ИГ 1 и ИГ 2, соответственно – 4/35 (11,5%), 1/31 (3,2%) и 3/55 (5,4%). Несостоятельности бесшовного ППК КРА, протяженного некроза низведенной ОК (проксимальнее зоны бесшовного соустья) в ИГ 1 и ИГ 2 (86 пациентов) не наблюдали.
У 4/86 пациентов (4,6%) – дистальный некроз избытка низведенной ОК до уровня наружной границы анального канала (разбортованный участок). Эти случаи мы не включили в структуру ранних послеоперационных осложнений потому, что отрицательного влияния на положительный исход операции они не оказывают. Причиной такого вида некроза было нарушение микроциркуляции в избытке на фоне сдавления кишки в анальном канале. В ГКС несостоятельность прямого КРА – у 2/35 больных (5,7%). Летальности в группах сравнения не зарегистрировано. Послеоперационный койко-день при неосложненном течении раннего послеоперационного периода составил в среднем 8,1±0,3. Пациентов выписывали на 7-8 сутки после операции с избытком низведенной кишки ОК. Избыток иссекали на 10-12-е сутки при повторной госпитализации (в день госпитализации). Выписывали больных на следующий день после иссечения избытка.