Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Послеоперационное желчеистечение, причины, диагностика и лечение 9
1.1 Причины послеоперационных желчеистечений после операций на желчевыводящих путях и печени 9
1.2 Диагностика и методы лечения послеоперационных желчеистечений 17
Глава 2 Материал и методы 30
2.2 Методы исследования 38
Глава 3 Диагностика послеоперационного желчеистечения 40
3.1 Клинико-лабораторные признаки послеоперационных желчеистечений 40
3.2 Рентгенологическое исследование 43
3.3 Ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная панкреато-холангиография при послеоперационном желчеистечении 44
3.4 Послеоперационная фиброгастродуоденоскопия с эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии и эндовидеолапароскопия при послеоперационном желчеистечении 52
3.5 Значение дисфункции сфинктера одди в патогенезе послеоперационных желчеистечений 59
Глава 4 Основные принципы лечения послеоперационных желчеистечений 64
4.1 Комплексное консервативное лечение 65
4.1.1 Разработка способа лечения ПЖ обусловленной дисфункцией сфинктера Одди 67
4.1.2 Разработка способа профилактики и лечения пострезекционной холеррагии и желчеистечения из цистобилиарных свищей 69
4.2 Традиционные открытые хирургические методы лечения послеоперационных желчеистечений 70
4.2 Разработка способа лечения цистобилиарных свищей 74
4.3 Применение современных технологий в лечении послеоперационных желчеистечений 79
4.3.1. Видеолапароскопические вмешательства при послеоперационном желчеистечении 79
4.4 Эндоскопические транспапиллярные вмешательства, пункция и дренирование билом под уз-контролем 84
4.5 Непосредственные результаты лечения послеоперационных желчеистечений 89
Заключение 91
Выводы 112
Практические рекомендации 113
литЕратура 114
- Диагностика и методы лечения послеоперационных желчеистечений
- Ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная панкреато-холангиография при послеоперационном желчеистечении
- Разработка способа профилактики и лечения пострезекционной холеррагии и желчеистечения из цистобилиарных свищей
- Видеолапароскопические вмешательства при послеоперационном желчеистечении
Диагностика и методы лечения послеоперационных желчеистечений
Клиническое проявление ПЖ прежде всего зависит от характера желчеистечения. Наличие дренажа в подпеченочном пространстве в значительной степени облегчает диагностику ПЖ. Наиболее сложные и трудные ситуации возникают при диагностики внутрибрюшных ПЖ [123]. Если желчь поступает в свободную брюшную полость вследствие отсутствия дренажа или его неадекватного дренирования, клинические проявления холеперитонеума бывают крайне скудными и сводятся к появлению незначительной болезненности вне зоны операции, нечетких перитонеальных симптомов, субфебрильной температуры. Кроме этого некоторые авторы полагают, что показательным симптомом, свидетельствующим о нарушении проходимости дренажа, является внезапное прекращение или значительное уменьшение количества выделяющейся желчи [4]. Следует отметить, что клиническое проявление ПЖ также зависит от причины ее возникновения [74]. Клиническими признаками ПЖ, обусловленное повреждением внепеченочных желчных протоков, является триада возможных протоков и возможных вариантов течения в виде: синдрома желчеистечения, синдрома билиарной гипертензии и сочетания двух этих симптомов [21]. Б.К. Шуркалин и соавт. [85] отмечают, что для осложненного течения послеоперационного периода после ЛХЭ характерно наличие таких клинических симптомов, как боли и чувство распирания в правом подреберье, гипертермия, желтуха, потеря аппетита, тошнота и рвота, перитонеальные знаки, выделение желчи по дренажу или через точки введения троакаров. Симптоматика ПЖ развивается в первые дни после вмешательства. Напротив, по мнению J.H. Petersetol [124], симптомами ПЖ появляются через 3-4 суток после операции. Большинством хирургов отмечается стертость клинических проявлений, связанных с повреждением желчных протоков, с одной стороны, и возможность желчеистечения как самостоятельной пробой проблемы, не связанной с ятрогенной травмой внепеченочных желчных протоков. Частота ПЖ, не связанного с травмой протоков, колеблется от 0,54 % до 1,3-2,1% [51]. Источником ПЖ обычно является ложе желчного пузыря, дополнительные желчные протоки (ходы Люшка), негерметичность культи пузырного протока.
Особое важное значение в хирургии повреждений желчных протоков имеет своевременная их диагностика [36]. Так, И.В. Федоров и соавт. [57], важное значение придают интра- и послеоперационной диагностики ПЖ, обусловленное повреждением внепеченочных желчных протоков. Интраоперационные лапароскопические признаки повреждения ВЖП включают в себя: 1. Появление желчи в области операционного поля при неясном источнике ее истечения; 2. Появление дополнительных трубчатых структур (более 2) в области «шейки» желчного пузыря; 3. Расширение предполагаемой культи пузырного протока к концу операции; 4. Нарушение целостности протоков по данным интраоперационной холангиографии. Послеоперационная диагностика желчеистечений основывается на данных клиники и результатов дополнительных методов исследований [78]. Автор справедливо отмечает, что клиническая картина ПЖ после ЛХЭ зависит от следующих факторов: 1) темп желчеистечения; 2) степень ограниченности источника желчеистечения; 3) степень инфицированности желчи; 4) наличие или отсутствие дренажа
Тяжесть ПЖ зависит от причины желчеистечения, от уровня и протяженности, вовлекших в патологический процесс желчных протоков, а также темпа желчеистечения. Так, И.В. Фдоров и соавт. (2005), выделяют 3 степени желчеистечения: до 50-100 мл/сутки, от 100 до 300 мл/сутки и свыше 300мл/сутки. Ряд хирургов [34,102,195] «критической цифрой» желчеистечения считают 500мл/сутки и более. Последний вариант желчеистечения, как правило, наблюдается при повреждении крупных желчных протоков [126]. Б.К. Шуркалин (2010) также выделяет 3 степени ПЖ: до 50-100 мл/сутки, от 100 до 500 мл/сутки и свыше 500 мл/сутки. Н.К. Чардяров и соавт. (2010) классифицируют желчеистечения после операций на печени следующим образом: I степень – желчеистечения длится более 10 суток и прекращается самостоятельно; II степень – требуются дополнительные малоинвазивные вмешательства (чрезкожная пункция, дренирование, эндобилиарные вмешательства); III – требуется повторная операция. В литературе описываются и атипичные клинические варианты ПЖ [175]. К атипичным проявлениям ПЖ относят билому с ограничением скопления желчи, ограниченное псевдокапсулой, желчный асцит (наличие свободной жидкости в брюшной полости с примесью желчи, без признаков инфицирования) и желчный перитонит.
Б.К. Шуркалин и соавт. (2010) после операций на печени и желчевыводящей системы ПЖ отмечали у 97 больных. Связь между интенсивностью болевого синдрома и развитием ПЖ не выявлена. Такой ведущий симптом, как выделение желчи по дренажу из свободной полости, проявлялся неоднозначно. Авторами в 75% наблюдений отмечали выделение по дренажам в первые часы после операции. Также авторами отмечено позднее развитие ПЖ на 12 сутки, после пункции подпеченочного абсцесса и на 22 сутки после извлечения дренажа.
Следует отметить, что авторы отмечали наличие зависимости темпа желчеистечения от его источника. Низкий темп желчестечения был характерным не только для локализации источника в ложе желчного пузыря, но и для таких причин как дополнительные желчные протоки, несостоятельность швов холедоха, культи пузырного протока, повреждение внутрипеченочных протоков. Обильное желчеистечение наблюдали из линии швов билиодигестивных анастомозов, несостоятельности швов холедоха или дефекта гепатикохоледоха после удаления дренажа Кера. Продолжительность ПЖ также имела разные сроки – от 2 до 15 суток и зависела от источника желчеистечения и от характера лечебных мероприятий. Среди дополнительных методов исследований общедоступным и высокоинформативным методом диагностики ПЖ является УЗИ [148]. Б.К. Шуркалин и соавт. [2010] считают, что УЗИ является первоочередным инструментальным исследованием, выполняемым при появлении клиники ПЖ. Основными симптомами «внутрибрюшного неблагополучия», выявляемыми при УЗИ были: 1) наличие свободной жидкости (желчи) в подпеченочном пространстве; 2) наличие свободной жидкости в остальных отделах брюшной полости, прежде всего, по правому латеральному каналу, в малом тазу, в поддиафрагмальном пространстве справа и между петлями кишечника; 3) характер свободной жидкости-однородный (желчь) или неоднородный с анэхогенными выключениями (гной, кровь); 4) возможное наличие дилятации тонкой кишки более 3 см, с другими признаками нарушения пассажа кишечника; 5) диаметр гепатикохоледоха и внутрипеченочных желчных протоков расширены; 6) наличие включений (конкременты, газ) в просвете желчных протоков. Авторы отмечают, что УЗИ позволяло определить наличие минимального количества свободной жидкости, как в отлогих местах брюшной полости, так и между петлями кишки. Большое значение многие хирурги придают 2 ультрасонографическим синдромам: признаку паралитической кишечной непроходимости и признаку билиарной гипертензии. УЗИ, явлилось доступным и простым методом диагностики ПЖ, имеет ряд недостатков: а) неспецифичны по отношению к качественному составу обнаруженной жидкости б) УЗИ не позволяет определить источник истечения желчи с) УЗИ не дает ответа на вопрос продолжается желчеистечение или нет.
Особое место среди неинвазивных методов диагностики ПЖ отводят холецинтиграфии [177]. Главное ее достоинство – возможность определения количественных и качественных характеристик желчеистечения. Радиоизотопную метку вводят внутривенно (Те99, HIDA, DISIDA) в дозе 3-5 nCi по характеру экспрессии изотопа определяют: а) содержит ли жидкость желчь; б) продолжается ли желчеистечение.
Ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная панкреато-холангиография при послеоперационном желчеистечении
Плановые Среди наблюдавшихся больных с ПЖ мужчин было 53 (37,3%), женщин – 89 (62,7%). Среди всех обследованных большинство больных пациентов – 87 (61,3%) были трудоспособного возраста Характер заболеваний, по поводу которых выполнены оперативные вмешательства, представлен в таблица 2.оперативные вмешательства по поводу заболеваний печени и желчевыводящих путей выполнены 56 пациентам (39,4%), экстренные-63 (44,4%) и отсроченные оперативные вмешательства были выполнены 23 (16,2%) больным. Неотложные оперативные вмешательства по поводу острого калькулезного холецистита (n=24) и резидуального холедохолитиаза (n=6) были выполнены 30 больным. В 3 (2,1%) наблюдений больные были оперированы по поводу заболеваний печени в ургентном порядке по поводу эхинококкоза печени с прорывом в желчные пути (n=14), нагноившегося эхинококкоза печени (n=8), травматического разрыва печени (n=7) и разрыва гемангиомы печени (n=2). Лишь в 2 наблюдениях по поводу кровоточащей постбульбарной язвы больные были оперированы в ургентном порядке. Таблица Травматический разрыв печени 7 7 - Постбулбарная язва двенадцатиперстной кишки с пенетрацией и кровотечением 2 2 - Всего 142 63 23 56
Отсроченные оперативные вмешательства по поводу осложненной желчнокаменной болезни (n=7) и резидуального холедохолитиаза (n=3) были оперированы 10 больных. Ещ 13 пациентов с напряженным эхинококкозом печени (n=10) и нагноившейся эхинококкозом печени (n=3) были оперированы в отсроченном порядке.
Плановые оперативные вмешательства были выполнены 56 (39,4%) больным с заболеваниями желчевыводящей системы (n=25) и патологии печени (n=31).
Следует отметить, что, как правило, у пациентов, оперированных в экстренном (n=65) и отсроченном порядке (n=23) наблюдались выраженные морфологические изменения в печени и желчных протоках. ПЖ развивалось после различных по объму и характеру оперативных вмешательств (таб. 3).
Традиционная открытая холедохолитотомия. Дренирования холедоха по Холстеду-Пиковскому 7 4,9 Холедохолитотомия +ЭПСТ с литэкстракцией 3 2,1 Холедохолитотомия с холедоходуоденоанастомозом по Френкелью 6 4,2 ЧЧС 2 1,4 Видеолапароскопическая холецистэктомия 29 20,4 Эхинококкэктомия. Дренирование подпеченочного пространства 25 17,6 Эхинококкэктомия. Транспеченочное дренирование остаточной полости. Дренирование подпеченочного пространства 18 12,7 Атипичная резекция печени. Дренирование подпеченочного пространства 11 7,7 Эхинококкэктомия. Холедохотомия. Удаление фрагментов эхинококковой кисты. Дренирование холедоха по Керу. Дренирование подпеченочного пространства. 10 7Д Атипичная резекция печени. Холедохотомия с удалением фрагментов кисты. Дренирование холедоха по Робсону. Дренирование подпеченочного пространства. 4 2,8 Ушивание раны печени. Дренирование брюшной полости 7 4,9 Резекция 2/3 желудка по Гофмейстру-Финстреру 2 1,4 Всего 142 100 После традиционной (n=25) холецистэктомии, формирование холедоходуоденоанастомоза (n=6) и холедохоледолитотомии с ЭПСТ (n=3), а также после видеолапароскопической холецистэктомии (n=29) и ЧЧХС (n=2) ПЖ развивалось у 65 пациентов (45,8%). В 53 наблюдениях ПЖ развилось после различных вариантов эхинококкэктомии, атипичной резекции печени (n=15), выполненной по поводу гемангиомы (n-11) и эхинококкоза печени (n=4) и ушивания раны печени (n=7) при травматических ее разрывах. Лишь в 2 наблюдениях ПЖ отмечали после резекции 2/3 желудка по Гофмейстеру – Финстереру выполненной по поводу кровоточащей низкосидящей язвы двенадцатиперстной кишки.
В клинике разработана клиническая классификация ПЖ, которая позволяет дифференцировать хирургическую тактику и выбрать патогенетически обоснованный метод диагностики и лечения этого осложнения (табл. 4). Таблица 4 Клиническая классификация ПЖ По происхождению Послеоперации нажелчных путях После операции на печени После операции наДПК и поджелудочнойжелезе В зависимости от сроков операции Послеэкстренныхопераций После отсроченных операций Поле плановых операций Степень тяжести желчепотери Лгкая Средняя Тяжлая Темп изливания желчи Низкий Умеренный Обильный (интенсивный) Длительность желчепотери, сутки От 1 до 5 От 5 до 10 Более 10 Количество желчи выделяемый через дренаж, мл/сут 100-200 200-500 Более 500 Желчепотеря по отношению к внешней среде Наружное Внутреннее Наружно-внутреннее Пораспространнности в брюшной полости Местный Диффузный Разлитой Причины желчеистечения желчная гипертензия; желчные свищи; цистобилиарные свищи; дополнительные желчные протоки ложа желчного пузыря; несостоятельность швов культи пузырного протока, гепатикохоледоха, анастомозов швов паренхимы печени; выпадение дренажей, клипсы; повреждения желчных протоков; неадекватное дренирование Осложнения желчеистечения Ахолия Желчный свищ Билома Желчный свищ Желчный перитонит Согласно разработанной в клинике классификации по происхождению, ПЖ наблюдали после оперативных вмешательств на желчевыводящих путях у 65 больных (45,8%), после операций на печени- у 75(52,8%) и после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке у 2 больных (1,4%) (рис 1). 1% после операции на желчевыводящих путях после операций на печени послое операций на желудке и двенадцатиперстной кишке Послеоперационные наружные желчеистечения наблюдали в 68 случаях (47,9%), при этом желчь выходила из брюшной полости по установленному контрольному дренажу, в 51 наблюдений (35,9%) диагностировали внутрибрюшные желчеистечения и в 23 (16,2%) случаях имело место наружно-внутренние ПЖ.
Обильное и интенсивное ПЖ в значительной степени отягощало течение послеоперационного периода. Темп и количество истечения желчи в свободную брюшную полость, либо наружу, в значительной степени зависели от причины ПЖ, локализации, протяженности и диаметра пораженного желчного протока (табл. 5). Таблица 5 Характер распространенности воспалительного процесса брюшной полости в зависимости от темпа и количества излившейся желчи
Разработка способа профилактики и лечения пострезекционной холеррагии и желчеистечения из цистобилиарных свищей
ЭРПХГ, являясь высокоинформативным методом, диагностики ПЖ и их причин, нередко сопровождалось осложнениями. Так, в 2 наблюдениях установили наличие панкреатита, в 1 - кровотечение. Во всех ситуациях комплексная консервативная терапия оказалась эффективным.
Видеолапароскопия на сегодняшний день является одним из высокоинформативных методов диагностики и лечения внутрибрюшного желчеистечения. Видеолапароскопия выполнена 39 больным с ПЖ и в процессе проведения, которого были выявлены следующие признаки ПЖ:
Наличие желчи в подпеченочном пространстве и в брюшной полости, так и располагавшейся в остальных отделах -по правому латеральному каналу, в малом тазу, в поддиафрагмальных пространствах, между петлями кишечника;
Наличие признаков инфицирования желчи и развитие перитонита -мутный характер желчи, появление фибриновых наложений на париетальной и висцеральной брюшине, гнойный характер выпота, дилятация тонкой кишки более 3 см. Эндовидеохирургическая диагностика выполнялась под общим обезболиванием. Первым этапом во всех случаях являлась обзорная лапароскопия. В начале осматривали зону оперативных вмешательств (ложа желчного пузыря, культю пузырного протока , культю печени, а также над – и подпеченочное пространства, при этом пациент переводился в положение Фовлера. Затем осматривали петли тонкой кишки, боковые фланги справа и слева, а также полость малого таза при переводе больного в положение Тренделенбурга.
При видеолапароскопии во всех 39 наблюдениях успешно был диагностирован ПЖ, ее источник и причины (табл. 8).
Во время проведении видеолапароскопии, как правило, диагностировали наличие истечения желчи из внепеченочных желчных протоков в 23 наблюдениях. В 5 случаях желчеистечения исходило из культи печени (n=3) и остаточной полости после эхинококкэктомии из печени (n=2). При этом желчь скапливалась в подпеченочном пространстве Рис. 20. Наличие желчи в подпеченочном пространстве (рис. 20) либо в над- и подпеченочном пространстве с наличием абсцесса (рис. 21). Рис. 21. Под- и надпечночные абсцессы вследствие нагноения излившейся желчи Следует отметить, что в 21 (53,8%) наблюдениях из 39 диагностическая видеолапароскопия эффективно трансформировалась в лечебную. Видеолапароскопия позволила в 13 наблюдениях объектизировать показания к выполнению желчестаза и коррекции ПЖ выполнения релапаротомии. Верефицировать источник ПЖ не удалось в 5 наблюдениях. 3.5 Значение дисфункции сфинктера Одди в патогенезе послеоперационных желчеистечений
После выполнения видеолапароскопических холецистэктомии, а также традиционных методов, вследствие нарушения иннервации большого дуоденального сосочка возникает дисфункция сфинктера Одди (ДСО), которое в раннем послеоперационном периоде проявляется по билиарному и панкреатическому типу. Клиническим проявлением является различной степени выраженности желчеистечения через установленные дренажи, а также повышение уровня ферментов (АЛТ, АСТ) и болевых ощущений.
ДСО способствует нарушению оттока желчи в дистальные отделы, что проявляется умеренным расширением, а в ряде случаев и значительным расширением общего желчного протока, которое в дальнейшем способствует повышению давления в просвете желчных протоков и возникновению желчеистечения (рис. 22).
Наиболее информативным методом диагностики ДСО как причины желчеистечения является УЗИ, которое позволяет выявить различной степени выраженности общего желчного протока в послеоперационном периоде. Расширение общего желчного протока больше 12 мм и главного панкреатического - 5 мм, считали объективным УЗ-критерием ДСО. Так, исследование 25 пациентов с ЖКБ до и после ЛХЭ показало, что до операции ширина общего желчного протока составила от 8,2±0,3 мм, а вирсунгового протока 3,1±1,3 мм. После выполнения ЛХЭ отмечали желчеистечение из контрольного дренажа при отсутствии органических повреждений желчных протоков на фоне расширения желчных (13,7±0,3 мм) и вирсунгова (7,3±0,4 мм) протоков. Наряду с этим в 15 наблюдениях отмечали повышение уровня цитолитических ферментов АЛТ и АСТ и у 10 амилазы мочи и крови.
Эндоскопическими признаками дисфункции сфинктера Одди являются: 1) хорошо определяемая или напряженная продольная складка (интрамуральная часть общего желчного протока), иногда появляющаяся при расправлении двенадцатиперстной кишки; 2) отсутствие воспалительных изменений в БДС; 3) отсутствие рубцовой ткани в области БС ДПК; 4) наличие желчи в ДПК в отсутствие видимого и регулярного поступления ее на перистальтической волне; 5) относительно редко-санториноцеле; 6) возможность канюляции БС ДПК стандартным катетером для ЭРПХГ и более длительный интервал «провала» катетера при продвижении в ОЖП; 7) относительно редко - боль при введении контрастного вещества в ОЖП; 8) сохранение не менее 50% контрастного вещества в ОЖП через 10-15 мин от момента введения; 9) появление напряжения продольной складки при введении контрастного вещества (при предварительной нормальной картине); 10) отсутствие расширения или равномерное расширение желчевыводящих путей.
При проведении ФГДС с ЭРПХГ в 58 наблюдениях после введения контрастного вещества в желчные протоки обнаруживали появление напряжения продольной складки и отсутствие расширения (n=5) или равномерного расширения (n=3) желчевыводящих путей (рис. 23). Рис. 23. Эндоскопическая картина сфинктера Одди при его дисфункции билиопанкреатического типа А – эндофотография; Б – момент введения контрастного вещества; В – через 15 мин после введения контрастного вещества; Г – через 30 мин На основании результатов ФГДС и УЗИ в дальнейшем для определения и получении информации о причине ПЖ, уровне и вовлечении калибра желчного протока выполняли ЭРПХГ 24 пациентам. В 8 наблюдениях диагностировали наличие ПЖ из ложа желчного пузыря (n=6) и выпадение клипс (n=2), обусловленные транзиторной билиарной гипертензией вследствие дисфункции сфинктера Одди, а в 4 наблюдениях, каких-либо патологических изменений не обнаруживали. Таким образом, проведенное комплексное обследование больных с ПЖ показало, что в ряде случаев выявление причин ее возникновения весьма затруднительны, что требует проведения всего комплекса обследования желчевыводящей системы. На основании этого в клинике разработан алгоритм диагностики ПЖ (рис. 25
Видеолапароскопические вмешательства при послеоперационном желчеистечении
После традиционной (n=25) холецистэктомии с формированием холедоходуоденоанастомоза (n=6) и холедохоледолитотомии с ЭПСТ (n=3), а также после видеолапароскопической холецистэктомии (n=29) и ЧЧХС (n=2) ПЖ развивалось у 65 пациентов (45,8%). В 53 наблюдениях ПЖ развилось после различных вариантов эхинококкэктомии, атипичной резекции печени (n=15), выполненной по поводу гемангиомы (n-11) и эхинококкоза печени (n=4) и ушивания раны печени (n=7) при травматических ее разрывах. Лишь в 2 наблюдениях ПЖ отмечали после резекции 2/3 желудка по Гофмейстру – Финстереру выполненной по поводу кровоточащей низкосидящей язвы двенадцатиперстной кишки. Полученные данные совподают с данными Б.К. Шуркалина и соавт. и В.П. Фаллера [77].Согласно разработанной в клинике классификации по происхождению, ПЖ наблюдали после оперативных вмешательств на желчевыводящих путях у 65 больных (45,8%), после операций на печени- у 75(52,8%) и после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке у 2 больных (1,4%). Послеоперационные наружные желчеистечения наблюдали в 68 случаях (47,9%), при этом желчь выходила из брюшной полости по установленному контрольному дренажу, в 51 наблюдений (35,9%) диагностировали внутрибрюшные желчеистечения и в 23(16,2%) случаях имело место наружно-внутренние ПЖ.
Обильное и интенсивное ПЖ в значительной степени отягощало течение послеоперационного периода. Темп и количество истечения желчи в свободную брюшную полость, либо наружу, в значительной степени зависели от причины ПЖ, локализации, протяженности и диаметра пораженного желчного протока. Темп ПЖ позволил выделить 3 степени и, как правило, она зависело от источника и диаметра вовлеченного желчного протока. Низкий (медленный) темп желчеотделения был характерен не только для локализации источника в полости эхинококковой кисты, культи печени, ложа желчного пузыря, но и для таких причин, как дополнительные желчные протоки, несостоятельность швов билиодегистивных анастомозов, швов холедоха, дефекта холедоха и культи пузырного протока. Умеренные и обыльные по интенсивности ПЖ наблюдались при несостоятельности билиодегитсивных анастомозов, швов холедоха, дефекта холедоха, а также после удаления дренажей, выпадение клипс. Наблюдали корреляционную связь между тяжестью потери желчи и темпом желчеистечения. Так, в 55 (38,7%) наблюдениях имел место низкий (медленный) темп желчеистечния, количество выделившейся желчи наружу за сутки составило 165,0 (100,0 200,0 Мех), у 58 (40,8%) умеренный темп желчеистечения 378,0 (200,0 500Мех) и у 22 (15,6%) больных обильный (интенсивный) темп, при этом количество излившейся желчи за сутки превышало 500,0 мл (P 0,05). В 7 (4,9%) случаях отмечали нетипичное клиническое проявление желчеистечения в виде ограниченного скопления желчи (n=5), окруженное псевдокапсулой- билома и наличием желчного асцита (n=2), скопление свободной жидкости с примесью желчи без признаков инфицирования. Приведенные данные несколько отличаются от данных А.Е. Борисова и соавт. и других авторов [10, 11].
Среди непосредственных причин способствующих развитию ПЖ были выделены 3. Наиболее частой причиной ПЖ являлись: длительное осложненное течение заболеваний печени и желчевыводящих путей, наблюдающееся в 6(4,2%) случаях, а также угнетения защитных сил организма 10(7,1%) случаях. Наблюдения показывают, что непосредственными причинами ПЖ, независимо от объекта оперативного вмешательства являлись многообразные причины. Так, в 16 наблюдениях непосредственной причиной ПЖ являлось интраоперационное повреждения внепеченочных желчных протоков после холецистэктомии (n=15) и резекции желудка (n=1). В 7 наблюдениях (4,9%) ПЖ возникло в результате несостоятельности билиодегистивных анастомозов. Источником ПЖ в 26 наблюдениях оказалась ложа желчного пузыря (n=10), пузырный проток (n=12) в результате выпадении и прорезывания клипсы, а также изнутри и внепеченочные желчные протоки (n=4), вследствие выпадений дренажей. Транзиторная желчная гипертензия вследствие спазма сфинктера Одди и удалением разгрузочного органа (желчного пузыря) являлось причиной ПЖ в 24 случаях в 12 причиной ПЖ являлись холангиты и стеноз БДС. В 6 наблюдениях причины ПЖ установить не удалось. После оперативных вмешательств на печени в 21 случаях (14,8%) ПЖ возникло из остаточных полостей эхинококковых кист из функционируемых цистобилиарных свищей, в 7 случаях желчеистечение возникло из ушитых ран печени. В 10 наблюдениях ПЖ развилось из культи печени, в 5 – вследствие секвестрации печени. Послеоперационная желчная гипертензия, как причина ПЖ имело место в 17 наблюдениях. У 8 больных причину установить не удалось.
В настоящее время многие авторы [104, 124, 149] особое значение придают клиническому проявлению желчеистечения. Клиническая картина ПЖ в 68 наблюдений была ярко выражена и в ее основе лежало массивное поступление желчи через дренажи наружу по контрольным дренажам, в 51 случаях (35,9%) определяли внутрибрюшное желчеистечение и в 23 – желчеистечение было наружновнутренним. При наличии послеоперационного внутрибрюшного желчеистечения у 54 больных из 68 отмечали боли в брюшной полости различной интенсивности. При осмотре обращало на себя внимание выраженная бледность, сухость кожных покровов, легкая эйфория, быстро сменяющейся глубокой апатией. Эти явления были связаны с обильной желчепотерей (от 500 мл и более в сутки) При пальпации в 82% наблюдений определялась умеренная болезненность в правом подреберье и в проекции подвздошной области. Боли в 52% наблюдений носили разлитой характер и имели тенденцию к распространению, особенно при желчеистечении из магистральных желчных протоков и в 18% случаев сопровождалось появлением защитного напряжения. В 21% наблюдений ПЖ проявлялось потерей аппетита, а в 12% - тошнотой и рвотой.