Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные взгляды на особенности, диагностику и хирургическое лечение доброкачественных непальпируемых образований молочных желез (обзор литературы) 12
1.1. Современный подход к проведению скрининга доброкачественных непальпируемых образований молочных желез 14
1.1.1. Современные представления о факторах риска доброкачественных заболеваний молочных желез 15
1.1.2. Инструментальные методы скринингового обследования в диагностике доброкачественных непальпируемых образований молочных желез 21
1.2. Морфологические аспекты диагностики доброкачественных непальпируемых образований молочных желез 24
1.2.1. Роль тонкоигольной аспирационной биопсии в верификации непальпируемых образований молочных желез 24
1.2.2. Гистоморфологические особенности доброкачественной патологии молочных желез 26
1.2.3. Иммуногистохимические маркеры прогноза в диагностике доброкачественной патологии молочных желез 28
1.3. Хирургическое лечение доброкачественных непальпируемых опухолей молочных желез 34
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Общая характеристика объекта и материала исследования 38
2.2. Характеристика пациентов, прошедших скрининговое анкетирование для оценки информатиности факторов риска развития доброкачественных заболеваний молочных желез и разработки прогностической модели 38
2.3. Характристика обследованных пациентов с доброкачественными непальпируемыми образованиями молочных желез 41
2.4. Клинические и инструментальные методы обследования женщин с доброкачественными непальпируемыми образованиями молочных желез 43
2.5. Устройство для локализации непальпируемых образований молочных желез 45
2.6. Методика внутритканевой локализации доброкачественных непальпируемых образований молочных желез 49
2.7. Техника оперативного вмешательства с использованием устройства для локализации непальпируемых образований молочных желез 2.8. Техника оперативного вмешательства без предоперационной
маркировки 53
2.9. Гистологические методы исследования 53
2.10. Иммуногистохимические методы исследования 56
2.11. Методы статистической обработки 58
2.12. Документирование полученных данных 58
ГЛАВА 3. Прогнозирование риска развития доброкачественной патологии молочных желез у женщин различного возраста 60
3.1. Информативность факторов риска и прогностические модели вероятности развития доброкачественной патологии молочных желез 60
3.2. Совершенствование профилактики доброкачественных заболеваний молочных желез 70
3.3. Результаты проведения скрининга доброкачественных заболеваний молочных желез с использованием программы ЭВМ «Определение риска развития доброкачественной патологии молочных желез» 71
ГЛАВА 4. Результаты оперативных вмешательств при доброкачественных непальпируемых образованиях молочных желез 75
4.1. Результаты обследования пациентов с доброкачественными непальпируемыми опухолями молочных желез 75
4.2. Хирургическое лечение доброкачественных непальпируемых опухолей молочных желез с использованием топической локализации 78
ГЛАВА 5. Морфологическая характеристика доброкачественной непальпируемой патологии молочных желез и реактивныхизменений околоопухолевых тканей 93
5.1. Морфология околоопухолевых тканей молочной железы при доброкачественной непальпируемой патологии 93
5.2. Особенности иммуногистохимического показателя пролиферации Кі-67 в околоопухолевых тканях у женщин с доброкачественной непальпируемой патологией молочных желез 102
5.3. Оценка экспрессии гладкомышечного актина в параопухо левых тканях молочных желез 108
5.4. Иммуногистохимический анализ экспрессии рецепторов к эстрогену и прогестерону в параопухолевых тканях молочных желез 109
5.5. Оценка экспрессии цитокератина 7 при доброкачественной патологии молочных желез 122
5.6. Связь молекулярно - биологических особенностей тканей молочной железы и факторов, определяющих степень риска возникновения доброкачественных гиперпластических изменений 123
ГЛАВА 6. Оценка возможности оптимизации диагностики и лечения доброкачественных непальпируемых образований молочных желез (обсуждение результатов исследования) 126
Выводы 137
Практические рекомендации 139
Список литературы
- Современные представления о факторах риска доброкачественных заболеваний молочных желез
- Характристика обследованных пациентов с доброкачественными непальпируемыми образованиями молочных желез
- Результаты проведения скрининга доброкачественных заболеваний молочных желез с использованием программы ЭВМ «Определение риска развития доброкачественной патологии молочных желез»
- Особенности иммуногистохимического показателя пролиферации Кі-67 в околоопухолевых тканях у женщин с доброкачественной непальпируемой патологией молочных желез
Современные представления о факторах риска доброкачественных заболеваний молочных желез
Возникновение и развитие доброкачественных заболеваний молочных желез связано с воздействием эндогенных и экзогенных факторов. К ним относятся наследственность, состояние репродуктивной системы, эндокринно-метаболические заболевания, нервно-психический и социальный статусы, а также влияние внешней среды (Айламазян Э.К., 2006; Brecelmans СТ., 2003). Каждый из факторов способен влиять на риск возникновения и развития патологии молочных желез (Porter Р., 2008; Anderson W.F. et al., 2011; Kadiyala S., Strumpf E.C., 2011). Так наличие заболеваний данной локализации у родственников первой линии (мать, сестра) увеличивает риск возникновения фиброзно-кистозной болезни в 8,5 раз, у родственников второй линии (бабушка, тетя) в 3,8 раза (Тагиева Т.Т., 2007; Синкина Т.В., 2010).
Влияние наследственности на возникновение и развитие опухолей молочных желез не подвергается сомнениям (Ильин А.Б. и соавт, 2005; Eccles, D. М. et al, 2000; Howe H.L., 2001; Chan E., Nimnual A.S., 2010). Благодаря научным исследованиям в области генетики появились возможности выявлять гены, участвующие в процессе канцерогенеза и определяющие риск возникновения заболевания молочной железы (Семикопенко В.А. и соавт. 2004; Дашков А.В. и соавт., 2005; Aragona М. et al., 2000; Tyrer J. et al., 2004). Считается, что наследственные формы патологии молочных желез составляют 5-10% (Тагиева Т.Т., 2007).
В ряде исследований имеются противоречивые данные о зависимости возникновения патологических изменений в молочных железах от возраста. Friedenreich СМ. и соавт. (2000) определил наличие корреляционной связи между морфологическими изменениями в тканях молочных желез при мастопатии и возрастом женщины. Так, возраст пациенток с кистозной формой мастопатии, в среднем был равен 33 годам, а с фиброзной - 45 годам. Сидоренко Л.Н. (1991) выявлено, что у женщин в возрасте до 30 лет тяжесть фиброзно-кистозной мастопатии в среднем соответствует 4,13 баллам. С возрастом этот показатель увеличивается и к 55 годам достигает 5,5 баллов. Кроме этого, у женщин старше 45 лет чаще наблюдаются очаговые формы мастопатии.
Н. Vorher (1986) выделил возрастные периоды клинического течения фиброзно-кистозной мастопатии. Первый период чаще наблюдался у женщин до 30 лет, и характеризовался болезненностью молочных желез перед менструацией. Во втором периоде болевой синдром сохранялся на протяжении двух недель и более. При объективном исследовании в молочных железах определялись плотные участки. Такое состояние молочных желез чаще наблюдали у женщин 30-40 лет. На третьем этапе (у женщин старше 40 лет) боль принимала постоянный характер.
Доровских В.А. (2011) установлено, что фиброзно-кистозная болезнь с преобладанием железистого компонента чаще наблюдается у женщин раннего репродуктивного возраста. В структуре локализованных форм мастопатии у них превалируют фиброаденомы, а у женщин позднего репродуктивного возраста -узловая мастопатия. В ряде исследований показано, что среди факторов, способствующих возникновению доброкачественных заболеваний молочных желез, значительная роль принадлежит гинекологической патологии (Лапочкина Н.П., 2006; Байлюк Е.Н. и соавт., 2010; Синкина Т.В., 2010; Радзинский В.Е. и соавт., 2013). Вероятно, это связано с тем, что молочная железа является гормонально зависимым органом (Габуния М.С., 2001). Мастопатия чаще возникает при увеличении выработки эстрогенов (Волобуев А.И. и соавт., 2003; Синкина Т.В., 2010; Santen R.J., 2005). Гиперэстрогения, проявляющаяся ановуляторными циклами, приводит к стимуляции пролиферации эпителия протоков и гиперплазии не только в матке, но и в молочных железах. Поэтому мастопатия часто сочетается с миомой матки, эндометриозом, синдромом поликистозных яичников (Гилязутдинов И.А., 2004; Байлюк Е.Н. и соавт., 2006).
У женщин, страдающих эндометриозом и узловыми формами фиброзно-кистозной болезни риск возникновения пролиферативной формы гиперпластических изменений выше, чем у женщин страдающих мастопатией и не имеющих гинекологических заболеваний (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2005; АнтипановаН.А., 2007).
При оценке вероятности возникновения опухолевых заболеваний молочных желез большое значение придается возрасту начала менструации, первой беременности, количеству беременностей, наличию абортов в анамнезе, длительности лактации и другим. К наиболее неблагоприятным факторам относятся: раннее наступление менструации, поздняя менопауза, поздняя первая беременность, отсутствие грудного вскармливания, множественные аборты (Кулаков В.И., 2001; Фролова И.И., 2005; Beyrouti M.I. et al., 2006).
Риск возникновения доброкачественных опухолей при поздней менопаузе в 2,5 раза выше, чем при наступлении менопаузы в возрасте до 45 лет (Стариков В.И., 2002). Риск существенно снижается у женщин, которым в возрасте до 40 лет проведена овариоэктомия или у женщин с ранней естественной менопаузой (Габуния М.С., 1998). Указанные факты свидетельствуют о том, что укорочение репродуктивного возраста снижает шансы на возникновение гиперплазии в молочных железах (Фролова И.И., 2005).
Одним из ведущих факторов риска считается аборт (Белялова Н.С., Белялов Ф.И., 2005). При наличии большого количества искусственных и самопроизвольных абортов и отсутствии родов риск возрастает в 7,2 раза (Хурасев Б.Ф., Гуркин Ю.Ф., 2001; Баринов В.В. и соавт., 2007; Anisimov V.N., 2001; Chhieng, D.C. et.al, 2004; Colditz G.A. et al, 2004). Аборт прерывает физиологические пролиферативные процессы в тканях, в связи с чем, возникают регрессивные изменения, которые приобретают патологический характер и являются пусковым моментом для формирования диффузных и узловых мастопатии (Armstrong К., 2000).
Существенную роль отводят фактору деторождения. Отмечается защитный механизм родов, особенно ранних. Каждая последующая беременность снижает риск развития опухолей молочных желез в 2,4 раза (Харченко В.П., 2005). А.И. Волобуев и соавт. (2003) считают, что поздние первые роды (в возрасте старше 35 лет) или отсутствие родов увеличивают риск в 2 - 3 раза. Wohlfahrt J., Melbye М. (2001) утверждают, что поздняя первая беременность увеличивает риск развития гиперпластических процессов в молочных железах на 3,5%. Armstrong К. (2000) говорят о том, что беременность в возрасте до 35 лет снижает риск возникновения патологии молочных желез, тогда как каждая беременность позже этого возраста значительно увеличивает риск.
О влиянии применения гормональных контрацептивов и гормонзаместительной терапии на вероятность возникновения доброкачественных новообразований молочных желез в литературе представлены противоречивые данные (Загрекова Е.И., Мещеряков А.А., 2002; Семиглазов В.Ф., 2003). Длительный прием гормональных препаратов, особенно в молодом возрасте увеличивает частоту возникновения новообразований (Семиглазов В.Ф. и соавт., 2001; Fentiman I.S., 2002). Однако, доказано, что прием монофазных оральных контрацептивов снижает риск возникновения фиброзно-кистозной мастопатии на 50-75% (Li С. et al., 2003). IS. Fentiman (2002) приводит данные об увеличении риска возникновения заболевания в 9 раз у женщин регулярно и длительно использующих комбинированные оральные контрацептивы.
Характристика обследованных пациентов с доброкачественными непальпируемыми образованиями молочных желез
Для уточнения диагноза и определения показаний к оперативному лечению использовали «тройной подход»: - клиническое обследование (анамнез, физикальный осмотр и пальпация); - комплексное ультразвуковое исследование и маммография (у пациенток старше 39 лет); - тонкоигольная аспирационная биопсия по общепринятой методике (Харченко В.П., Рожкова Н.И., 2005).
Осмотр осуществляли сб-го по 10-й день менструального цикла, т.к. это время принято считать периодом «гормонального покоя» железы.
При госпитализации пациентам проводили клиническое обследование, включающее общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, определение группы крови и Rh - принадлежности, функции внешнего дыхания, электрокардиографическое исследование. При необходимости женщины были консультированы терапевтом.
Ультразвуковое картирование молочных желез выполнялось на аппарате SA - 6000 СМТ оснащенным датчиками с частотой 5,6 - 10 МГц. При ультразвуковом исследовании изучали ткани молочной железы в реальном масштабе времени в В-режиме, а также выполняли цветовое доплеровское картирование, для оценки наличия и характера кровотока в новообразовании.
Сканирование выполняли по стандартной схеме: в положении пациентки лежа на спине с поднятыми и отведенными руками после нанесения контактного геля последовательно изучали правую и левую молочные железы, подразделяя орган на квадранты и используя схему циферблата. Затем оценивали состояние регионарных лимфатических узлов. При выявлении новообразования описывали его локализацию, глубину залегания, форму, размеры, объем, структуру, эхогенность, наличие акустических эффектов, влияние дозированной компрессии на параметры опухоли. Полученные в ходе исследования данные заносили в стандартный протокол, дополненный снимками. Объем новообразования вычисляли по формуле: V=7rdl/2 (3) где 71 - 3,14, d - средний диаметр образования. После хирургического лечения выполнялось контрольное ультрасонографическое исследование.
Маммография выполнялась на аппарте «Mammodiagnost UC» компании Phillips в двух проекциях: прямой (кранио-каудальной) и косой (медио-латеральной). Маммограммы оценивали согласно скиалогическим критериям, включающим информацию о состоянии кожи, ареолы, ткани молочной железы, регионарных лимфоузлов, свойствах образования (плотность, размер, контуры, включения), изменении сосудов.
Тонкоигольную аспирационную биопсию опухоли осуществляли методом «свободной руки» с использованием игл с наружным диаметром 0,6 - 0,7 мм, шприцев 5,10 или 20 мл. Время проведения манипуляции 30 - 40 секунд, максимум до 1 минуты.
Цитологическое исследование полученного материала осуществляли с использованием окраски по Романовскому - Гимзе. Для исключения злокачественного процесса в молочной железе использовали общие критерии, описанные Краевским Н.А. (1993). При неинформативности пунктата пункцию повторяли.
В послеоперационном периоде длительность и характер болевого синдрома оценивали при помощи 5 - балльной вербальной шкалы оценки боли (Frank A.J.M. etal, 1982).
Для оценки косметического эффекта хирургического вмешательства женщинам предлагали заполнять анкеты, позволяющие оценить удовлетворенность своим телом после удаления образования (Cosmesis and Body Image Questionnaire - BIQ) и удовлетворенность послеоперационным рубцом (Cosmetic score) (Steinermann D.C. et al., 2011). Для получения достоверной информации из исследования были исключены пациенты пожилого возраста, для которых проблемы эстетики не имели значения, а также пациенты с местными раневыми послеоперационными осложнениями.
Анкета «Cosmesis and Body Image Questionnaire» состояла из 5 вопросов с 4 вариантами ответов на каждый. При этом в случае максимальной удовлетворенности своим телом после хирургического вмешательства пациент мог набрать 8 баллов, а при максимальной неудовлетворенности - 17 баллов, то есть, чем выше балл, тем ниже косметический результат.
Анкета «Cosmetic score» включала в себя 3 вопроса. При этом 1 и 2 вопросы имели 7 вариантов ответа, а 3 вопрос - 10 вариантов. Максимальный балл, по результатам анкетирования, оценивающий удовлетворенность послеоперационным рубцом равен 24, а минимальный - 3, т.е. чем выше балл, тем выше косметический результат операции. Представленные анкеты использовались после перевода на русский язык.
Для предоперационной маркировки непальпируемых опухолей молочных желез нами было предложено устройство для их локализации (рисунок 2.2), которое представляет собой совокупность элементов, находящихся в функционально-конструктивном единстве: пластина -направитель (8) длиной 12 см, шириной 2 см, высотой 1 см, изготовленная из текстолита (рисунок 2.3), в центре которой имеется порт с перпендикулярным пластине ходом (2). С одной стороны в одном сантиметре от последнего, а затем через каждые 0,5 см находятся 8 параллельных портов, высверленных и образующих с ним угол 27 градусов (3). С другой стороны, также находятся 8 портов, высверленных под углом 27 градусов к центральному порту, первый из которых находится на расстоянии 0,75 см от него, а последующие через каждые 0,5 см (4). Величина угла, под которым высверливались боковые порты выбрана с таким расчетом, чтобы расстояние от центрального порта до бокового составляло половину расстояния от верхней части пластины, где расположен вход в центральный порт, до центра опухоли. Для определения его величины был построен прямоугольный треугольник ABC с вершинами расположенными на местах вхождения в центральный и боковой порты и в центре опухоли. По теореме Пифагора тангенс угла С (5) равен отношению противолежащего катета АВ к прилежащему катету АС. Заданное соотношение катетов равнялось 1/2, а тангенс угла, равный 1/2, по таблице Брадиса соответствует 27 градусам. Каждый из портов предназначен для введения поисковой иглы (6) на определенную глубину. Через боковые порты, расположенные от центрального порта на расстоянии 1,0, 1,5, 2,0, 2,5, 3,0, 3,5, 4,0, 4,5 см вводится поисковая игла на глубину соответственно 2, 3 , 4, 5, 6, 7, 8, 9 см с учетом толщины пластины, т.е. достигается опухоль, расположенная на глубине 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 см соответственно. Через порты, расположенные с другой стороны на расстоянии 0,75, 1,25, 1,75, 2,25, 2,75, 3,25, 3,75, 4,25 см соответственно достигается опухоль, расположенная от поверхности кожи на глубине 0,5, 1,5, 2,5, 3,5, 4,5, 5,5, 6,5, 7,5 см; вспомогательная поисковая игла выполнена из твердой нержавеющей стали диаметром от 0,30 до 0,60 мм, длиной 14 - 15 см, вводимую через боковые порты (рисунок 2.4). Фиксирующий внутритканевой локализатор (7) представляет собой иглу из твердой нержавеющей стали диаметром 0,30 до 0,60 мм с концом (уменьшает травматизацию ткани), заточенным в виде «гарпуна», длиной 14-15 см, который устанавливают через центральный порт (рисунок 2.5).
Результаты проведения скрининга доброкачественных заболеваний молочных желез с использованием программы ЭВМ «Определение риска развития доброкачественной патологии молочных желез»
Полученные в ходе исследования данные о дифференциальной информативности факторов риска патологии молочных желез легли в основу написания программы ЭВМ «Определение риска развития доброкачественной патологии молочных желез» (Свидетельство государственной регистрации № 2017610888). Последняя предназначена для обработки данных анкетирования и представляет собой блоки вопросов, содержащих сведения об информативных факторах риска в различные возрастные периоды. Она позволяет автоматически обрабатывать результаты тестирования женщин и подсчитывать сумму баллов, тем самым определяя степень риска развития доброкачественной патологии молочных желез. Кроме этого, формируются указания по дальнейшим действиям пациента. Ее можно использовать в деятельности лечебно-профилактических учреждений, для скринингового обследования женского населения.
При запуске программы «Определение риска развития доброкачественной патологии молочных желез» (файл Arina.exe) открывается диалоговое окно для ввода первичных данных опрашиваемого пациента. В верхней части основного окна программы расположена строка заголовка, кнопки свертывания, восстановления и закрытия окна.
После заполнения соответствующих полей (Ф.И.О., возраст, домашний адрес, адрес электронной почты) и нажатия кнопки «Начать» открывается окно для ввода данных (положительные ответы на вопросы обозначаются галочкой в соответствующей вопросу ячейке). Список вопросов меняется в зависимости от возрастной группы пациента.
После того как даны ответы на все вопросы анкеты следует нажатие кнопки «Завершить», расположенной в правом нижнем углу окна. По окончании опроса и обработки введенных данных, программа выдает полученный результат (зависит от суммы набранных баллов): - риск возникновения заболевания низкий. Необходимы ежегодные плановые обследования; - результат сомнительный. Необходима консультация маммолога; - риск возникновения заболевания высокий. Необходима срочная консультация маммолога. В возрасте до 40 лет показано ультразвуковое исследование молочных желез, старше 40 - маммография.
Закрытие программы производится при нажатии кнопки закрытия окна в строке заголовка основного и дочернего окна программы, а также при вызове команды «Выход» пункта «Файл» строки меню.
Результаты проведения скрининга доброкачественных заболеваний молочных желез с использованием программы ЭВМ «Определение риска развития доброкачественной патологии молочных желез» Интерпретированы результаты анкетирования 100 женщин с использованием программы ЭВМ «Определение риска развития доброкачественной патологии молочных желез». Градации риска развития доброкачественной патологии молочных желез по возрастным группам представлены на рисунке 3.2. % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 О
В первой возрастной группе высокий риск развития заболевания определен у 42% опрошенных, сомнительный у 25%, низкий у 33%. При проведении инструментального обследования у женщин с высоким риском выявлены патологические изменения в ткани железы во всех наблюдениях. В 40% случаях поставлен диагноз фиброаденома, у 60% - диффузная фиброзно-кистозная мастопатия. У 67% пациенток с неопределенным результатом также при обследовании поставлен диагноз диффузная фиброзно-кистозная мастопатия; 33% оказались здоровыми. В группе с низким риском патологии молочных желез выявлено не было.
Во второй возрастной группе у 60% пациенток с высоким риском диагностирована фиброзно-кистозная мастопатия, 40% женщин оказались здоровыми. В категории низкого риска в 17% случаев поставлен диагноз фиброаденома. 10% женщин с сомнительным результатом отказались проходить клиническое обследование, остальные не имели патологии молочных желез.
Третий возрастной период характеризовался превалированием женщин с высоким риском (67%). Из них оказались здоровыми 26%. 38% выставлен диагноз фиброзно-кистозная мастопатия, у одной пациентки заподозрено злокачественное новообразование, в связи с чем она была направлена в онкологический диспансер. Еще у одной женщины при объективном осмотре выявлена патологическая секреция из соска. При дообследовании установлен диагноз внутрипротоковой папилломы, подтвержденный гистологически после секторальной резекции. Сомнительного результата в этой группе не было. И лишь у одной пациентки с низкой вероятностью развития патологии молочной железы выявлена киста и проведена склеротерапия.
75% женщин в возрасте от 51 до 65 лет по результатам опроса имели высокую вероятность появления доброкачественных изменений в молочных железах. Одна из них отказалась обследоваться. У 14% диагностирован рак. Все они были направлены в онкодиспансер. 36% обследуемых проводилось пункционное лечение кист, 21% оказались здоровыми, остальным (29%) выставлен диагноз мастопатии, рекомендовано лечение у маммолога.
50% женщин от 66 до 80 лет имели сомнительный риск возникновения заболевания. Из них 40% оказались здоровыми, а у остальных выявлены кисты молочных желез небольших размеров. Из 17% женщин, входящих в категорию высокого риска, у одной верифицирована цистаденокарцинома молочной железы. Все женщины (33%) группы низкого риска оказались здоровыми.
Всем женщинам с диагнозом фиброаденома проведено хирургическое лечение. Заключительный патогистологический диагноз в 27% случаев звучал как пролиферативная форма фиброзно-кистозной мастопатии, в 73% - фиброаденома. У одной женщины проходившей дополнительное обследование в онкологическом диспансере диагноз рака не подтвержден. Остальным выполнена радикальная мастэктомия.
Особенности иммуногистохимического показателя пролиферации Кі-67 в околоопухолевых тканях у женщин с доброкачественной непальпируемой патологией молочных желез
Увеличение числа больных с доброкачественной непальпируемой патологией молочных желез явилось основанием для поисков и оценки на первом этапе исследования факторов, тесно связанных с ее развитием, на которые можно ориентироваться при формировании групп высокого риска для внеочередного обследования. Исследование в этом направлении велись многими авторами по различным методикам. По обобщенным литературным данным, ведущими факторами, способствующими возникновению доброкачественной патологии молочных желез являются: наследственность, гинекологическая и эндокринная патологии, тяжелые нервные потрясения, курение, алкоголизм, травмы молочных желез, аборты, отсутствие лактации (Сидоренко Л.Н., 1991; Волобуев А.И. и соавт., 2003; Лапочкина Н.П., 2006; Доровских В.А., Сатыр Н.А., 2011; Tyrer J. et.al, 2004; Santen R J., Mansel R, 2005; Beyrouti M. I. et al, 2006). Однако, до сих пор в литературе не представлена информация о значимости отдельных факторов в различные возрастные периоды. Кроме того, описанные выше факторы не нашли должного клинического применения, в качестве метода скрининга, в то время как совпадение всех модифицирующих факторов у одного человека создает максимальный риск и должно быть расценено как состояние предболезни, предполагающее проведение всех организационных мероприятий диагностического и лечебного характера. Не существует программного обеспечения, позволяющего проводить анкетирование, для выявления женщин группы риска.
В нашем исследовании, с помощью последовательного диагностического анализа, разработанного А. Вальдом (Гублер Е.В., 1973), рассчитана ценность факторов риска развития доброкачественной онкопатологии молочных желез у женщин различных возрастов. Показатели дифференцирующей информативности позволили распределить последние по значимости. Так в возрасте от 18 до 30 лет наиболее важное значение имели следующие данные: позднее и раннее начало менструации (1(х)=16,5 и 1(х)=6,3 соответственно), перенесенный лактационный мастит (1(х)=10,4), нерегулярный прием оральных контрацептивов (1(х)=8,5), воспалительные заболевания органов малого таза (вульвовагинит, цервицит, эндометрит, аднексит) (1(х)=5,3), гиперпластические процессы в эндометрии (железистая, железисто-кистозная, атипическая гиперплазии, полипы) (1(х)=3,6), кисты яичников (1(х)=3,2), курение (1(х)=2,5), воздействие ультрафиолетового облучения (1(х)=2,1), поздняя первая беременность (1(х)=1,4), нарушение эндокринно-метаболического гомеостаза (І(х)=1,2). У женщин от 31 до 40 лет ведущими моментами, способствующими возникновению заболевания явились нерегулярный прием оральных контрацептивов (1(х)=12,3), лактационные маститы в анамнезе (1(х)=7,4), позднее начало менструации (1(х)=6,3), курение (1(х)=6,05), отсутствие грудного вскармливания (1(х)=5,6), воздействие ультрафиолетового излучения (1(х)=5,1), ожирение (1(х)=4,5), кисты яичников (1(х)=4), воспалительные заболевания органов малого таза (1(х)=3,5), раннее начало менструации (1(х)=3), многократные психические стрессовые ситуации (І(х)=3,25). У пациенток от 41 до 50 лет доброкачественные опухоли в молочных железах чаще возникали на фоне нерегулярного приема оральных контрацептивов (1(х)=5,2), перенесенного лактационного мастита (1(х)=4), абортов (1(х)=3), воспалительных заболеваний органов малого таза (1(х)=2,8), травм молочной железы (1(х)=2,8), кист яичников (І(х)=2). В возрастном периоде от 51 до 60 лет большие значения информативности определили при наличии абортов в анамнезе, в том числе и медикаментозных (1(х)=9), заболеваний щитовидной железы, сопровождающиеся ее гипофункцией (1(х)=6,6), поздней менопаузы (1(х)=2,7), эндокринно-метаболических расстройств (І(х)=1,7). У женщин от 66 до 80 лет на первый план выходили поздняя менопауза (1(х)=2,5), аборты (1(х)=2,1 - до трех абортов, 1(х)=1,7 - более трех абортов), эндокринно-метаболические заболевания (1(х)=1,8), поздняя первая беременность (1(х)=1,4), многократно перенесенные психические страдания (1(х)=1,2).
В литературе обсуждается много факторов риска развития доброкачественной патологии молочных желез, однако единой трактовки их значимости пока нет (Сметник В.П., Кулаков В.И., 2001).
Armstrong К. и соавт. (2000) выявил, что фиброзно-кистозная болезнь молочных желез, часто развивается на фоне гинекологической патологии, ожирения, сахарного диабета. Лапочкина Н.П. (2006) обнаружила прямую корреляцию между мастопатией и такими заболеваниями как гипотиреоз, сахарный диабет. Их распространенность у женщин с фиброзно-кистозной болезнью молочных желез превышает 40%. Fentiman I.S. (2002) считает, что гиперпластические заболевания являются единым генерализованным процессом в репродуктивной и эндокринной системе.
Результаты нашего исследования во многом аналогичны данным литературы. Однако мы изучили ценность факторов риска в различные возрастные периоды. На основании этого были созданы прогностические таблицы, которые легли в основу написания программы ЭВМ «Определение риска развития доброкачественной патологии молочных желез» (Свидетельство государственной регистрации № 2017610888), позволяющей проводить анкетирование женщин для выявления индивидуумов с высоким риском развития патологии молочных желез. При определении информативности методики получены достаточно высокие показатели чувствительности (89%), специфичности (76%), точности (83%). Разработанная модель является простым и недорогим методом скрининга, позволяющим выявить женщин нуждающихся во внеочередном срочном обследовании для исключения патологии молочных желез. Ее можно использовать в качестве дополнительного метода обследования в лечебно-профилактических учреждениях.