Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Видеолапароскопия в диагностике и лечении перитонита аппендикулярного происхождения (обзор литературы) 10
1.1. Современное состояние проблемы диагностики и хирургического лечения острого деструктивного аппендицита, осложненного перитонитом . 11
1.2.Вопросы микробиологического исследования экссудата брюшной полости при остром деструктивном аппендиците, осложненном перитонитом 19
1.3.Применение препарата «Декасан» в хирургической практике 23
Глава 2. Материал, методы исследования 26
2.1. Общая характеристика больных 26
2.2. Методы исследования 30
Глава 3. Комплексная диагностика острого деструктивного аппендицита, осложненного перитонитом 33
3.1.Клинические проявления острого аппендицита, осложненного перитонитом 33
3.2.Анализ результатов микробиологического и морфологического исследования экссудата брюшной полости, червеобразного отростка и эндотоксемии у больных с различными формами острого аппендицита, осложненного перитонитом 33
3.3.Диагностика аппендицита, осложненного перитонитом, с использованием ультразвукового исследования 39
3.4. Результаты диагностики и традиционного лечения острого аппендицита, осложненного перитонитом 41
3.5.Послеоперационные осложнения у больных, оперированных традиционным способом 49
3.6. Диагностика острого аппендицита, осложненного перитонитом, с использованием видеолапароскопии 52
Глава 4. Видеолапароскопическое лечение острого аппендицита, осложненного перитонитом 61
4.1. Разработка способа лапароскопической временной фиксации большого сальника для санации брюшной полости при перитоните 61
4.2.Разработка способа лапароскопической санации прорыва периаппендикулярного и аппендикулярного абсцесса в брюшную полость 69
4.3.Осложнения и трудности лапароскопической аппендэктомии 71
4.4. Анализ непосредственных результатов хирургического лечения больных с перитонитом аппендикулярного происхождения 72
Заключение 79
Выводы 90
Практические рекомендации 91
Перечень литературы 92
- Современное состояние проблемы диагностики и хирургического лечения острого деструктивного аппендицита, осложненного перитонитом
- Результаты диагностики и традиционного лечения острого аппендицита, осложненного перитонитом
- Разработка способа лапароскопической временной фиксации большого сальника для санации брюшной полости при перитоните
- Анализ непосредственных результатов хирургического лечения больных с перитонитом аппендикулярного происхождения
Введение к работе
Актуальность. Среди патологии органов брюшной полости, диагностика и лечение перитонита аппендикулярного происхождения до настоящего времени остается одной из наиболее актуальных проблем хирургии, что подтверждается частотой развития тяжелых послеоперационных осложнений от 10 до 20% и высокими показателями летальности [Абдулхакимов А.А. 2011; Кахидзе Л.А. 2010; Бебуришвили А.Г. и соавт. 2014; PeterS.D. etall. 2012].
Применение эндовидеохирургической технологии расширяет возможности качественного хирургического лечения острого аппендицита, осложненного перитонитом. В частности, лапароскопия позволяет в ранние сроки установить диагноз и провести лечение менее травматично. Несмотря на определенные достижения, связанные с внедрением новых технологий, количество послеоперационных осложнений в лечении острого аппендикулярного перитонита, остается в России достаточно высоким, в пределах 5-9% [Сажин В.П. и соавт. 2010; Шаповалов В.Ю. 2008]. Частота летальных исходов по поводу острого аппендицита сохраняется на уровне 0,05-0,7%, а при осложненных формах заболевания летальность достигает 4,3-5,8 % [Бараев Т.М. 2006; Бескровный Е.Г. и соавт. 2014; Ермолов А.С. 2007].
Проблема ведения больных с аппендикулярным перитонитом продолжает оставаться в центре внимания хирургов и требует поиска новых тактических подходов в лечении данной патологии [Гостищев В.К. и соавт. 2002; Ермолов А.С. и соавт. 2016].
Одним из главных компонентов комплексного лечения острого распространённого перитонита аппендикулярного происхождения остаётся санация брюшной полости, от качества выполнения которой во многом зависит динамика развития патологического процесса, а также необходимость проведения последующих обработок брюшной полости [Гостищев В.К. 2016;Grlich R.etall. 2014].
В настоящее время получили распространение методы санации брюшной полости с использованием антисептиков, озонотерапии, ультразвуковых технологий, лазерного облучения, электроимпульсного воздействия и др.(Семенов С.В. и соавт. 2003; ).
Актуальной остается задача поиска препаратов для санации брюшной полости при перитоните. В этом отношении привлекает внимание применение раствора «Декасан», оказывающего бактерицидное, противовоспалительное действие [Воронков Д.Е. и соавт. 2012].
Всё вышеизложенное определяет актуальность проблемы лечения острого аппендицита, осложненного перитонитом и необходимость разработки новых способов санации и детоксикации с использованием современных антисептиков, а также эндовидеохирургической технологии.
Цель исследования - улучшить непосредственные результаты диагностики и лечения деструктивных форм острого аппендицита, осложненного перитонитом, путем применения эндовидеохирургиче-ской технологии.
Задачи исследования.
-
Изучить результаты микробиологических исследований экссудата брюшной полости и червеобразного отростка в зависимости от морфологических форм острого деструктивного аппендицита, осложненного перитонитом.
-
Оценить роль ультразвуковой и видеолапароскопической диагностики, а также показателей эндотоксемии при различных морфологических формах острого деструктивного аппендицита, осложненного перитонитом.
-
Изучить влияние раствора «Декасан» на течение перитонита на основе клинических и микробиологических исследований экссудата брюшной полости.
-
Оценить непосредственные результаты лечения больных с деструктивными формами острого аппендицита, осложненного перитонитом, традиционным способами с использованием миниинвазивной хирургической технологии.
Научная новизна. Получены новые данные о микробиоценозе экссудата брюшной полости и червеобразного отростка при различных морфологических изменениях острого деструктивного аппендицита, осложненного перитонитом. Установлена прямая корреляционная связь между степенью выраженности микробного обсеменения экссудата брюшной полости и деструктивными процессами в червеобразном отростке. Определены клинико–сонографические формы острого деструктивного аппендицита. Доказано диагностическое значение показателей эндотоксемии в определении морфологических форм острого деструктивного аппендицита, осложненного перитонитом.
Разработан и обоснован метод лапароскопической санации брюшной полости с применением раствора «Декасан» при перитоните аппендикулярного генеза различной распространённости.
Изучено влияние раствора «Декасан» на уровень эндогенной интоксикации в организме и на течение перитонита на основе клинических, микробиологических и морфологических исследований.
На основании критериев эндогенной интоксикации доказано, что санация раствором «Декасан» способствует снижению эндогенной ин-токсикациии должна применяться в сочетании с экстракорпоральными методами с экстракорпоральными методами при комплексной интенсивной терапии в послеоперационном периоде.
Разработаны способы эндовидеохирургической санации и дренирования брюшной полости при различных формах перитонита, обу-
словленных деструктивным аппендицитом (Рац.пред. №3354/R569 от 28.10.2013).
Практическая ценность работы.
Полученные микробиологические данные позволяют осуществлять целенаправленный выбор антибиотикопрофилактики больных с деструктивными формами острого аппендицита осложненным перитонитом. Разработаны и выявлены ультразвуковые и лабораторные критерии острого деструктивного аппендицита осложненного перитонитом.
На основании установленных критериев распространенности перитонита у больных острым аппендицитом разработаны оптимальные показания и методика санации брюшной полости при эндовидеохирур-гических вмешательствах, определены принципы адекватного дренирования брюшной полости.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Микробная особенность экссудата брюшной полости нарастает прямо пропорционально выраженности патоморфологических изменений в червеобразном отростке при остром деструктивном аппендиците, осложненном перитонитом.
-
Показатели уровня эндотоксемии, ультразвукового и лапароскопического исследования позволяют своевременно установить морфологические формы острого деструктивного аппендицитаи распространенность перитонита.
-
Эффективность хирургического лечения распространенного перитонита аппендикулярной этиологии существенно возрастает при проведении адекватной санации брюшной полости с применением раствором «Декасан».
-
Результативность тактических и лечебных мероприятий с применением современных видеолапароскопичеких технологий, позволяющих в существенной степени улучшить результаты лечения больных с острым деструктивным аппендицитом, осложненным перитонитом.
Личный вклад автора.
Автором лично обследованы больные, заполнены индивидуальные карты обследования пациентов, проведены инструментальные и лабораторные исследования.Автор участвовал в разработке предложенных методов. Анализ и статистическая обработка полученных результатов проведены лично автором.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты проведенного исследования внедрение в клиническую практику и учебный процесс кафедры общей хирургии №1 ТГМУ имени Абуали ибни Сино и отделения общей хирургии ГУ НМЦ РТ.
Апробация работы. Основные разделы диссертационной работы доложены и обсуждены на годичной научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ «Актуальные вопросы и про-5
блемы медицинской науки» (Душанбе, 2013), на заседании межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ имени Абуа-ли ибни Сино (Душанбе, 2012) и на годичных научно-практических конференциях ГОУ «ИПО в СЗ РТ» (Душанбе, 2015 и 2017 гг.).
Публикации по материалам диссертации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 3 – в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ, и 1 удостоверение на рационализаторское предложение.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 110 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из186 источников, в том числе 118 на русском и 68 – на иностранном языке, содержит 15 таблиц и 6 рисунков.
Современное состояние проблемы диагностики и хирургического лечения острого деструктивного аппендицита, осложненного перитонитом
Современный этап развития неотложной хирургии органов брюшной полости характеризуется широким применением лапароскопических технологий, имеющих важные преимущества по сравнению с общепринятыми методами [10,18,91,139]. Мнения хирургов по этому вопросу неоднозначны, особенно относительно целесообразности и эффективности выполнения подобных операций по поводу ОА, а также показаний и противопоказаний к их выполнению. При установлении показаний к выполнению ЛАЭ некоторые авторы имеют в виду применение лапароскопии в диагностике ОА [7,42,161], другие – непосредственно оперативное вмешательство [100].
По мнению одних специалистов применение лапароскопических технологий позволяет выполнить аппендэктомию при всех формах ОА и, в случае необходимости, осуществить резекцию большого сальника, тщательную санацию и дренирование брюшной полости [17,36,70,71,168]. Другие хирурги при обнаружении перфорации вблизи основания ЧО отказывались от выполнения ЛАЭ, считая достаточно высокой опасность формирования внутрибрюшного абсцесса именно после ЛАЭ [171,174].
По данным литературы [85,144,180], имеются предпосылки, что возможности эндовидеохирургии определяются характером и распространенностью перитонита. По утверждениям некоторых специалистов [80,83], если при местном перитоните применение лапароскопических технологий способно обеспечить адекватный объем операции, при разлитом гнойном перитоните применение лапароскопической техники бесперспективно и противопоказано.
Более того, предпринимались попытки применения комбинированного способа удаления ЧО с использованием небольшого разреза, через который извлекали отросток с куполом слепой кишки с помощью зажима [79]. Но такие операции не нашли широкого применения, поскольку при деструктивных формах ОА, сопровождающихся перитонитом, требуется неукоснительное соблюдение принципов создания широкого доступа и тщательной санации брюшной полости [77,107].
Некоторые хирурги [32,44,102,128] доказали возможность и перспективность эндоскопического лечения аппендицита, в том числе осложненного перитонитом. В настоящее время среди хирургов нет единого мнения относительно показаний, противопоказаний, техники выполнения ЛАЭ по поводу ОА и его осложнений [25,43,46,47].
Итальянскими хирургами N. Ronatoetall. (2009) [156] проведен анализ результатов лечения 501 больного с острым аппендицитом. Среди них мужчин было 287, женщин – 214. Средний возраст составлял 27 лет. По стандартному протоколу клиники 429 (85,6%) пациентам проведена лапароскопическая и 72 (14,4%) - открытая аппендэктомия. В основной группе конверсия составила 4,2% (n=18), в том числе 0,98% при неосложненном остром аппендиците, 12,1% в группе осложненных форм заболевания. Послеоперационные осложнения отмечены в 9 (2,1%) наблюдениях. Результаты исследования авторов показали, что ЛАЭ, в том числе и при осложненных ее формах, является методом выбора с наименьшим количеством послеоперационных осложнений. Однако по мнению других авторов, лапароскопический подход к острому аппендициту связан с увеличением времени вмешательства и риском внутрибрюшных гнойных осложнений (прежде всего, при местном или распространенном перитоните). Более чем двадцатилетний опыт авторов подтверждает, что выбор лапароскопического способа наоборот снижает количество послеоперационных гнойных осложнений.
Ряд хирургов считает обоснованным выполнение диагностической лапароскопии всем больным при предположении о наличии ОА [37,53,61,108,134]. С клинической точки зрения обсуждаются следующие ситуации: диагноз ОА неясен, необходимо его подтверждение с помощью эндоскопических методов; имеются клинические признаки перитонита, необходимы ревизия и санация брюшной полости. Первая ситуация пояснений не требует, вторая – также, если исходить из общепринятой концепции, что только широкий хирургический доступ обеспечивает решение проблемы борьбы с перитонитом [138,155].
Но как раз в этом и поменялись взгляды, как детских, так и взрослых хирургов на эту проблему. Оказалось, что при применении лапароскопической технологии возможно осуществление тщательной субоперационной санации брюшной полости и ее неоднократная послеоперационная санация во время динамической лапароскопии [111,156,157], т.е. были реализованы разработки школ В.С. Савельева и В.М. Буянова 70-80-х годов, касавшихся эндоскопического контроля за динамикой острых воспалительных изменений в органах (острый холецистит, травма) при гнойном перитоните и его лечении [84].
Проведение видеолапароскопии одномоментно позволяет решить несколько вопросов: вывить наличие аппендицита, технические условия для выполнения аппендэктомии тем или иным способом, адекватность санации и дренирования брюшной полости.
Выделение общих противопоказаний к выполнению ЛАЭ по поводу ОА и его осложнений, к которым некоторые авторы [35,39] относят агональное состояние, наличие сердечно-сосудистых, легочных и других осложнений, вряд ли логично: в одних ситуациях выполнение операции просто нецелесообразно, в других – с применением лапароскопических технологий операцию можно произвести, применяя технические усовершенствования (безгазовую лапароскопию, интенсивную подготовку больных). Местные противопоказания, которые выделяют многие авторы [46,55], можно объединить в следующие группы -выраженные деструктивные изменения в брюшной полости, ЧО и слепой кишке (разлитой фибринозно–гнойный перитонит, перфорация основания ЧО, абсцесс брыжейки ЧО, аппендикулярный инфильтрат и абсцесс).
Doklesti SKetall. (2014) [174] проведен ретроспективный анализ 204 пациентов с подтвержденным вторичным перитонитом. Наиболее распространенной причиной перитонита оказалась перфорация язв желудка и 12перстной кишки, что составило 29,4%, перфоративный острый аппендицит отмечен в 22,1% наблюдений, а каловый перитонит вследствие перфорации толстого кишечника – в 20,5%. Во всех случаях тактика лечения была общепринятая, т.е. лапаротомия, санация брюшной полости, современная антибактериальная и интенсивная терапия. В послеоперационном периоде у 41 (40,2%) пациента отмечено наличие 2 и более осложнений. Общая летальность составила 8,8%. Анализ результатов исследований также показал, что клиническое проявление и исход вторичного перитонита зависят от продолжительности абдоминальной инфекции, уровня перфорации, возраста и общего состояния больного. Своевременная хирургическая коррекция и патогенетически обоснованная интенсивная терапия положительно влияют на снижение послеоперационных осложнений и летальности этого тяжелого контингента больных.
Различные патологические процессы при перитоните сопровождаются многогранным влиянием на весь организм, что требует комплексного подхода в лечении этой сложной категории больных [58,118,170]. Принципиальным и основным этапом лечения перитонита любого генеза является экстреннное оперативное вмешательство, которое позволяет своевременно устранить источник первичного очага с санацией брюшной полости и классическим ведением послеоперационного периода [52,57,173]. А.А. Абдулхакимовым [1] (2011) проведено видеолапароскопическое лечение 2213 больных с дигнозом острый аппендицит. У 82 пациентов во время лапароскопического оперативнрого вмешательства потребовалась конверсия в лапаротомный доступ.
Среди 2213 больных острым аппендицитом, подвергнутых видеолапароскопическим вмешательствам, на основании клинических, лапароскопических и микробиологических данных, перитонит констатиростирован у 1663 больных, из них местный перитонит - у 961 больного, диффузный – у 667 и разлитой – у 35 пациентов .
В послеоперационном периоде у больных с местным и диффузным аппендикулярным перитонитом отмечено: инфицирование троакарных ран - у 48 и инфильтрат брюшной полости - у 18 больных. А.А. Абдулхакимов с соавторами связывал возникновение осложнения в виде инфицирования троакарных ран с невозможностью, в некоторых случаях, строгого соблюдения операторами правил асептики при эвакуации патологически измененного червеобразного отростка из брюшной полости, исключения контакта отростка со стенками троакарной раны, профилактического санирования тканей троакарной раны различными антисептическими растворами перед ушиванием раны. Опыт авторов показывает, что специфическая профилактика гнойных осложнений в таких случаях приводит к полному их исключению или уменьшению инфицирования раны .
Результаты диагностики и традиционного лечения острого аппендицита, осложненного перитонитом
По мнению авторов [94-98], определить степень распространенности перитонита аппендикулярного генезана на основании только клинических данных бывает крайне затруднительно. Для сравнительной оценки лапароскопической и традиционной аппендэктомий нами проведен ретроспективный анализ историй болезни 110 больных. Традиционная аппендэктомия выполнена лапаротомным доступом (как из косого разреза по Волковичу-Дьяконову у 82 больных, так и срединной лапаротомией у 28 больных).
Анализ историй болезни основывался на основании соответствия адекватного выбора хирургического доступа при различной степени распространенности перитоните аппендикулярного генеза ( табл. 9).
У исследуемой группы больных из 82 в 14 (17,1%) случаях на основании клинических данных признаки распространенного перитонита не диагностировались до хирургического вмешательства, но они были выявлены в ходе оперативного вмешательства, что потребовало перехода из доступа Волковича-Дьяконова на срединную лапаротомию. А.Н. Пряхин с соавт. (2007) [81] также утверждают, что при распространенном перитоните решение вопроса доступа в пользу срединной лапаротомии считается вполне оправданным и в таких случаях можно выполнить адекватную ревизию брюшной полости и осуществить ее полноценную санацию.
В группе из 28 больных, которым при поступлении диагностирован диффузный перитонит, оперативное вмешательство начато с нижнесрединного доступа. У 11 больных указанной группы во время операции выявлено наличие местного перитонита, и выбранный нижнесрединный лапаротомный доступ оказался неадекватным, поскольку эта тактика не всегда оправдывает себя, особенно у пациентов пожилого возраста, и часто может иметь негативные последствия.
У 17 пациентов из 28, оперированных широким лапаротомным доступом, с клиническими признаками разлитого перитонита аппендикулярного генеза, во время операции степень распространения воспаления в брюшине оказалась меньше, чем ожидалось, и патологический выпот определялся лишь в нижних отделах брюшной полости. В этих случаях широкий лапаротомный доступ не оправдан и от его выполнения можно было воздержаться, применив лишь доступ по Волковичу-Дьяконову.
Проведенный анализ показал, что у 28 (25,14%) из 110 больных, прооперированных традиционным способом по поводу острого аппендицита осложннного перитонитом с учетом клинических данных, широкий и среднесрединный доступы были неоправданными, т.к. в одних случаях имела место гиподиагностика, а в других – гипердиагностика распространнености воспалительного процесса в брюшной полости.
Таким образом, дать конкретную клиническую оценку распространенности перитонита у больных с острым деструктивным аппендицитом до операции часто не представляется возможным, с чем согласны и другие авторы [1,17]. Для демонстрации вышеизложенного приводим клинический случай.
Пример. Больной М., 68 лет, и/б 1672, поступил в приемный покой 09.04.2012 г, на 2-е сутки с начала заболевания.
Жалобы при поступлении на острые боли в животе.
Общее состояние больного оценивалось как тяжелое, положение вынужденное, на правом боку.
Объективно: кожа и видимые слизистые бледные, язык сухой, обложен белым налетом, температура тела 38,6С. ЧД - 24 в мин, пульс – 112 уд/мин, АД 110/60 мм.рт.ст. Живот вздут, отстает в акте дыхания, резко болезненный при пальпации, определяется напряжение мышц брюшной стенки, больше в правой половине и в нижнем отделе живота. Симптомы раздражения брюшины резко положительны. Лабораторно: Лейкоциты - 16,1 109.
На основании клинических проявлений выставлен диагноз: острый аппендицит с разлитым перитонитом.
Под эндотрахеальным наркозом выполнена широкая срединная лапаротомия с учетом клинических проявлений. При осмотре брюшной полости обнаружен гангренозно-перфоративный аппендицит с местным гнойным перитонитом. Определялся гнойный экссудат объмом до 60,0 мл в правой подвздошной ямке и в малом тазу до 30,0 мл мутного экссудата, которые были удалены электроотсосом. Купол слепой кишки незначительно воспален, аппендикс длиной 10 см с участком перфорации в близи верхушки, расположен медиально, по направлению к малому тазу.
Проведена аппендэктомия с погружением культи червеобразного отростка кисетным и Z-образными швами. Далее выполнена санация области правой подвздошной ямки и малого таза раствором фурацилина. Операцию завершили дренированием малого таза силиконовым дренажом и правой подвздошной ямки полуперчаточным резиновым дренажом.
Выставлен послеоперационный диагноз: гангренозно-перфоративный аппендицит с местным гнойным перитонитом.
Морфологическое исследование № 53: гангренозно измененный червеобразный отросток с перфорацией.
В первые 4 суток после оперативного вмешательства больной находился в палате интенсивной терапии. 3 дня проводилась терапия для ликвидации дыхательной, сердечно-сосудистой и кишечной недостаточности.
Силиконовый дренаж удален на 2-е сутки, полуперчатка – на 5 сутки, когда отмечались восстановление нормальной перистальтики кишечника и нормализация стула.
На 6 сутки у больного отмечалось нагноение послеоперационной раны, после проведения консервативных мероприятий заживление раны произошло вторичным натяжением.
Послеоперационный период протекал без особенностей.
Больной выписан на 19 сутки в удовлетворительном состоянии.
Данный случай свидетельствует, что выполненный операционный доступ не соответствовал выявленной при оперативном вмешательстве распространенности перитонита. При этом можно было выбрать менее травматичный доступ по Волковичу-Дьяконову, что, вероятно, облегчила течение послеоперационного периода у больного пожилого возраста.
Учитывая, что при оперативном доступе по Волковичу-Дьяконову не представляется возможным оценить полную картину распространения воспалительного процесса в брюшной полости, скопления патологической жидкости, перитонит оказывается нераспознанным, что практически исключается при применении видеолапароскопических технологий.
Исходя из этого, по нашему мнению, все оперативные вмешательства при остром деструктивном аппендиците, осложненного перитонитом, должны предваряться диагностической видеолапароскопией, которая является последним этапом диагностики и первым этапом оперативного лечения. При этом, можно выбрать адекватный доступ при соответствующей визуальной картине заболевания или продолжить вмешательство как миниинвазивное.
Эта тактика будет оправданна при различных распространенных формах перитонита аппендикулярного генеза, способствовать ранней реабилитации больных, благодаря снижению тяжести хирургической агрессии и развитию послеоперационных осложнений по сравнению с традиционной аппендэктомией, что имеет важное значение у лиц пожилого возраста или с различными сопутствующими неинфекционными заболеваниями.
Но также существует определенная категория пациентов, которым проведение диагностической видеолапароскопии является противопоказанным. К ним относятся больные с абдоминальным сепсисом, терминальной стадией перитонита, с выраженным парезом кишечника, которые требуют особой тактики ведения оперативного вмешательства лапаротомным способом.
В наше исследование мы включили историй болезней 110 больных, оперированных традиционным способом по поводу острого деструктивного аппендицита, осложненного перитонитом различной распространенности, которые составили контрольную группу. При этом, местный неограниченный перитонит имел место у 55 (50%) пациентов, диффузный – у 31 (28,2%), разлитой – у 24 (21,8%) больных (табл.10).
Все больные были оперированы под общим наркозом с применением миорелаксантов. Профилактика гнойно-септических и тромбоэмболических осложнений не отличалась от таковой у больных в основной группе и проводилась стандартными методами.
Разработка способа лапароскопической временной фиксации большого сальника для санации брюшной полости при перитоните
Важным этапом оперативного лечения перитонита аппендикулярного генеза является тщательная санация брюшной полости, которая заключается в наиболее полном удалении экссудата из брюшной полости.
При перитоните в зависимости от фазы его течения применяются видеолапароскопические вмешательства с ликвидацией основного очага перитонита – аппендэктомия с последующей тщательной санацией брюшной полости и дренированием. Существующие стандартные способы лапароскопической санации брюшной полости занимают много времени и не всегда позволяют решить трудности технического характера, связанные с прикрытием петель кишечников большим сальником. В связи с этим нами разработан лапароскопический способ временной фиксации большого сальника в верхнем этаже брюшной полости для санации межкишечных петель в среднем этаже брюшной стенки при разлитом перитоните (Рац.пред.№3354/R569 от 28.10.2013). При видеолапароскопии, в зависимости от очага перитонита и фазы его течения, для проведения ликвидации первичного очага перитонита вставляются рабочие троакары в передней брюшной стенке, чаще в подвздошных областях. После этапа ликвидации первичного очага (аппендэктомии) производится санация брюшной полости и с этой целью менялось положение операционного стола и больного для санации труднодоступных отделов брюшной полости. Однако, межкишечное пространство ниже брыжейки поперечно-ободочной кишки все же остается малодоступным из-за прикрытия его большим сальником. В связи с этим необходимо поднятие большого сальника наверх с целью санации нижележащих отделов. В этих ситуациях мы накладываем дополнительный 5 мм троакар в эпигастральной области под мечевидным отростком и 5 мм зажимом фиксируем в центре большой сальник, поднимаем и перемещаем его на верхний этаж брюшной полости. При такой методике межкишечное пространство ниже поперечно-ободочной кишки полностью открывается и удается провести тщательную санацию этой области из подвздошных областей электроотсосом (Рис 5-6. (а,б). Приподнятый и временно фиксированный сальник не мешает проведению необходимых манипуляций в этой зоне. После санации брюшной полости фиксированный сальник отпускается на свое место и производится адекватное дренирование брюшной полости.
При рассмотрении технических аспектов видеолапароскопической аппендэктомии, необходимо обратить внимание на способы обработки культи аппендикса, что является важным техническим моментом операции.
Согласно авторам [186], существует несколько способов обработки культи червеобразного отростка: наложение одной или двух лигатур, погружение культи аппендикса в купол слепой кишки Z-образным швом, пересечение эндоскопическим сшивающим аппаратом. Мы использовали интракорпоральный способ обработки брыжейки и культи червеобразного отростка. У 60% больных извлечение аппендикса из брюшной полости осуществлено через троакар. В остальных случаях при выраженных патологических изменениях червеобразного отростка, а также при отечном, инфильтрированном и исходно большом диаметре аппендикса, который не вмещался в троакар, извлечение производили в контейнере.
При лапароскопическом вмешательстве у больных с острым деструктивным аппендицитом, осложненным местным перитонитом, мы проводили санацию путем многократного промывания брюшной полости 0,02% раствором «Декасан». Расчет количества антисептического раствора зависел от степени распространенности воспалительного процесса в брюшной полости.
При местном неограграниченном перитоните аппендикулярного генеза производили местную прицельную обработку зоны поражения с использованием физиологического раствора и антисептика «Декасан». Устанавливали дренажи в малый таз и правый боковой канал.
При разлитом перитоните производили удаление экссудата электроотсосом из брюшной полости также с тщательным промыванием заинтересованных областей раствором антисептика «Декасан» и фурациллином 1: 5000.
Для промывания нижних отделов брюшной полости больному придавали положение Фовлера, для санации средних и верхних больного переводили в положение Тренделенбурга, что способствовало лучшей аспирации промывных вод.
При диффузном перитоните, по нашему мнению и мнению других авторов [1], необходимо дренирование брюшной полости по следующим принципам: создание условий для оттока остаточных промывных вод и образующегося экссудата при продолжающемся воспалительном процессе с учетом анатомических особенностей; введение антисептиков, при необходимости, в послеоперационном периоде.
Большей части больных основной группы с диффузным перитонитом дренировали брюшную полость путем установки 3 трубчатых дренажей: один в малый таз, один - в правую подвздошную область, один в левую подвздошную область по направлению к полости малого таза. Если возникала необходимость, то еще дренировали правый латеральный канал.
При миниинвазаных вмешательствах, по сравнению с открытым доступом в правой подвздошной области, больше обзора дает, и возможность четко поставить дренаж в вовлеченную в патологический процесс область.
В послеоперационном периоде больным с перитонитом аппендикулярного генеза различной распространнности проводилась антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия и детоксикационная терапия для нивелирования симптомов интоксикации и восстановления обменных нарушений.
Интенсивная терапия проводится с целью устранения обменных нарушений (клеточная дегидратация, восстановление электролитных, коллоидно-осмотических и кислотно-основных отношений) путем введения низкомолекулярных и полиионных растворов в количестве 1500-2000,0 мл/сутки.
У 28 (28/32; 87,5%) больных с диффузным перитонитом нормализация моторики желудочно-кишечного тракта после миниинвазивной аппендэктомии отмечалась на 1-3 сутки после операции. Послеоперационный период сопровождался незначительной выраженностью болевого синдрома, который купировался применением ненаркотических анальгетиков. Активизация больных происходила в конце первых, начале вторых суток, чему способствовала меньшая травматизация тканей за счет низкой хирургической агрессии, сокращение сроков оперативного вмешательства и наркозной депрессии.
У 4 (12,5%) больных этой группы отмечались явления пареза кишечника. При применении медикаментозной терапии - прозерин по схеме до 4 мл/сут, церукал до 60 мг/сут. - парез нивелировался у 3 (9,4%) пациентов по истечении третьих суток. В одном случае, помимо медикаментозной терапии, нормализация моторной функции ЖКТ достигнута путем перидуральной блокады в течении 5 суток.
Анализ непосредственных результатов хирургического лечения больных с перитонитом аппендикулярного происхождения
Во время видеолапароскопической аппендэктомии имеющиеся и возникающие трудности и осложнения в ходе оперативного вмешательства или в послеоперационном периоде своевременно устранялись и не приводили к серьезным последствиям.
Во время видеолапароскопического вмешательства осложнения отмечено лишь у 5 пациентов:
в 4 наблюдениях в ходе операции отмечено кровотечение из a. appendicularis, которое возникло во время выделения брыжейки червеобразного отростка у больных с атипичным расположением (ретроцекальным и ретроперитонеальным). Оно не привело к серьезным последствиям и было вовремя устранено. Следует заметить, что незначительное кровотечение из аппендикулярной артерии во время лапароскопической аппендэктомии, благодаря хорошей визуализации брыжейки червеобразного отростка, кровоточащий сосуд легко удавалось захватить зажимом и коагулировать;
у одной больной в процессе мобилизации гангренозно-изменнного червеобразного отростка произошл отрыв дистальной его части. При этом в брюшную полость выпали каловые камни, которые удалили из традиционного доступа.
Осложнения, отмечающиеся во время операции, не усугубляли тяжесть состояния оперируемых, послеоперационный период протекал относильно гладко.
Анализ непосредственных результатов хирургического лечения больных с перитонитом аппендикулярного происхождения
Послеоперационные осложнения среди двух групп больных (240) острым деструктивным аппендицитом, осложненным перитонитом, возникли в общем у 39 (16,25%) пациентов. В группе больных, подвергнутых видеолапароскопическому вмешательству (п=130), послеоперационные осложнения отмечены у 11 (8,5%) пациентов: в виде инфицирования троакарных ран - у 8 (6,1%) больных, инфильтрата брюшной полости - у 3 (2,3%).
У больных контрольной группы, прооперированных традиционным способом (п=110), послеоперационные осложнения выявлены у 28 (25,4%) пациентов. При этом нагноение послеоперационных ран отмечалось в 17 (15,4%) случаях, в 6 (5,4%) наблюдениях отмечены послеоперационные воспалительные инфильтраты в брюшной полости, спаечная кишечная непроходимость - у 1 (0,9%) больного, подкожная эвентрация - в 2 (1,8%) случаях и у двух женщин (1,8%) выявлен абсцесс маточно-прямокишечного пространства. Частота развития осложнений представлена в таблице 14.
Как следует из таблицы 14, число послеоперационных осложнений основной и контрольной групп наблюдалось у 39 (16,3%) пациентов, при этом в группе оперированных традиционным способом осложнения наблюдались у 28 (25,4%) человек.
После видеолапароскопической аппендэктомии осложнения отмечены у 11 (8,5%) пациентов, в основном, это были осложнения со стороны троакарных ран, которые составили 6,2% и инфильтраты брюшной полости (2,3%).
Среди больных, прооперированных открытым способом, нагноение послеоперационных ран также было самым частым осложнением и составило 5,4% из общего числа больных.
При нагноении послеоперационной раны в пределах подкожной клетчатки больные длительно находились в стационаре и их выписывали через 10-20 дней (14,8±2,4), а при нагноении более глубоких слоев раны стационарное лечение продолжалось от 15 до 28 (20,5±5,3) дней.
Таким образом, среди больных острым деструктивным аппендицитом, осложненным перитонитом, подвергнутым эндовидеохирургическим операциям при различных формах воспаления червеобразного отростка и распростространнности воспалительного процесса в брюшной полости, по сравнению с группой больных, оперированных традиционным способом, отмечается снижение количество послеоперационных осложнений, более быстрое восстановление моторики кишечника, ранняя активацизация больных, уменьшения сроков нахождения больных в стационаре.
После лапароскопической аппендэктомии не было случаев развития тяжелых интроабдоминальных осложнений, требующих хирургической коррекции.
В то время как у больных, оперированных традиционным способом из доступа по Волковичу-Дьяконову, в двух случаях отмечено формирование абсцесса малого таза и ранняя спаечная кишечная непроходимость. По нашему мнению, эти осложнения возникли в условиях недостаточного обзора и невозможности проведения адекватной санации малого таза из небольшого разреза в правой подвздошной области.
Для изучения эффективности миниинвазивной технологии мы проводили сравнительный анализ результатов диагностики и хирургического лечения больных с острым деструктивным аппендицитом, осложненным перитонитом, оперированные эндовидеохирургическим и традиционным способом.
Видеолапароскопическое вмешательство, как окончательное хирургическое вмешательство, нами применено у 130 больных с острым аппендицитом, осложненным перитонитом. По мере накопления опыта и частоты использования данного способа техника проведения вмешательств и уровень манипуляций совершенствовался.
Непосредственный анализ результатов лечения больных с перитонитом аппендикулярного происхождения показал, что основными преимуществами эндовидеохирургического способа являются меньшая травматизация передней брюшной стенки и внутренних органов, снижение частоты послеоперационных осложнении, ранняя реабилитация больных благодаря существенному уменьшению тяжести хирургической агрессии.
В группе больных, прооперированных миниинвазивным и традиционным способами, для сравнительного анализа нами были выбраны следующие параметры:
время оперативного вмешательства
время нахождения больных в реанимации
длительность применение антибактериальной и инфузионной терапии
выраженность болевого синдрома
сроки нормализации функции кишечника
послеоперационные осложнения Длительность нахождения пациентов в реанимационном отделении для проведения интенсивной терапии является самым затратным этапом послеоперационного периода (табл. 15).
Параметрами нахождения больных в реанимационном отделении являлись: объем оперативного вмешательства и длительность анестезии, нарушения функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем после наркоза, выраженность развития воспалительного процесса в брюшной полости, выраженностью эдотоксемии и температурной реакцией.