Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Причины и современные аспекты диагностики моторно эвакуаторных нарушений желудка у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложнённой рубцово язвенным стенозом (обзор литературы) .18
1.1 Рубцово-язвенный стеноз, как причина нарушения моторно эвакуаторной функции желудка у больных с осложнённой язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки 18
1.2 Послеоперационные нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с рубцово-язвенным стенозом 23
1.3 Классификации рубцово-язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки 30
1.4 Электрофизиологические основы и современные электрофизиологические методы определения моторики желудочно кишечного тракта 38
1.5 Электрофизиологические показатели периферической электро гастроэнтерографии 44
1.6 Периферическая электрогастроэнтерография в клинической практике 48
Глава 2 Материалы и методы исследования 54
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 54
2.2 Рентгенологическое исследование 55
2.3 Эндоскопическое исследование 56
2.4. Исследование интрагастральной кислотности 56
2.5 Диагностика хеликобактерной инфекции 58
2.6 Морфологическое исследование слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки 59
2.7 Электрофизиологическая оценка моторики желудочно кишечнного тракта 59
2.8 Интраоперационная диагностика .63
2.9 Молекулярно-генетические исследования 65
2.10 Оценка результатов лечения 66
2.11 Статистический анализ данных 67
Глава 3 Особенности диагностики и лечения больных с изолированными рубцово-язвенными стенозами двенадцатиперстной кишки 69
3.1 Особенности клинической картины у больных с изолированным рубцово-язвенным стенозом двенадцатиперстной кишки 69
3.2 Показатели гомеостаза у больных с рубцово-язвенным стенозом двенадцатиперстной кишки 72
3.2.1 Показатели водного баланса 74
3.2.2 Показатели электролитного баланса 76
3.2.3 Показатели белкового баланса 79
3.3 Эндоскопическая оценка состояния пищевода и кардиоэзофагеального перехода 81
3.4 Эндоскопическая оценка состояния желудка 83
3.5 Эндоскопическая оценка пилородуоденальной зоны 85
3.6 Оценка эвакуаторной функции желудка 92
3.6.1 Результаты рентгенологического исследования 94
3.7 Показатели интрагастрального pH-мониторинга и влияние на них антисекреторной терапии 99
3.7.1 Показатели интрагастрального pH-мониторинга у больных с компенсированной эвакуаторной функцией желудка 101
3.7.2 Показатели интрагастрального pH-мониторинга у больных с нарушением эвакуаторной функцией желудка I степени 105
3.7.3 Показатели интрагастрального pH-мониторинга у больных с нарушением эвакуаторной функцией желудка II степени 106
3.7.4 Показатели интрагастрального pH-мониторинга у больных с нарушением эвакуаторной функцией желудка III степени 107
3.7.5 Влияние ингибиторов протонной помпы на показатели интрагастрального pH-мониторинга 109
3.7.6 Оценка взаимосвязи показателей pH-мониторинга и степени компенсации эвакуаторной функции желудка 112
3.8 Генетические особенности воспалительного ответа, предрасположенности к образованию фиброза и метаболизма ингибиторо протонной помпы 118
3.8.1 Анализ полиморфизма генов провоспалительных цитокинов 120
3.8.2 Анализ полиморфизма генов противовоспалительных цитокинов 122
3.8.3 Анализ полиморфизма генов коллагена 123
3.8.4 Генетические факторы метаболизма ингибиторов протонной помпы 124
Глава 4 Показатели моторики желудочно-кишечного тракта у больных с рубцово-язвенным стенозом двендцатиперстной кишки 127
4.1 Математическое моделирование нарушений моторики желудочно-кишечного тракта на основе показателей периферической электрогастроэнтерографии 129
4.1.1 Основные принципы построения математических моделей 129
4.2 Возрастные особенности показателей периферической электрогастроэнтерографии 131
4.3 Оценка моторики желудочно-кишечного тракта 133
4.3.1 Показатели моторики желудочно-кишечного тракта у больных с компенсированным рубцово-язвенным стенозом двенадцатиперстной кишки 134
4.3.2 Показатели моторики желудочно-кишечного тракта у больных с декомпенсированным рубцово-язвенным стенозом двенадцатиперстной кишки 137
4.3.3 Показатели моторики желудочно-кишечного тракта у больных с субкомпенсированным рубцово-язвенным стенозом двенадцатиперстной кишки 142
4.3.4 Показатели моторики желудочно-кишечного тракта у больных с субкомпенсированным рубцово-язвенным стенозом, с «компенсированным типом» моторики желудка 145
4.3.5 Показатели моторики желудочно-кишечного тракта у больных с субкомпенсированным рубцово-язвенным стенозом с «декомпенсированным типом» моторики желудка 149
4.3.6 Комплексный анализ показателей периферической электрогастроэнтерографии у больных с «декомпенсированным типом» моторики 156
4.4 Автоматизированная диагностика степени компенсации моторики желудка на основе показателей периферической электрогастроэнтерографии 164
4.4.1 Математическая модель нарушения моторики желудочно кишечного тракта у больных с рубцово-язвенным стенозом двенадцатиперстной кишки 165
Глава 5 Особенности предоперационной подготовки у больных с руб-цово-язвенным стенозом двенадцатиперстной кишки 170
5.1 Особенности предоперационной подготовки у больных с нарушением эвакуаторной функции желудка I степени 171
5.2 Особенности предоперационной подготовки у больных с нарушением эвакуаторной функции желудка II степени 173
5.3 Особенности предоперационной подготовки у больных с нарушением эвакуаторной функции желудка III степени 175
Глава 6 Анализ применения органосохраняющих оперативных вмешательств у больных с рубцово-язвенным стенозом двенадцатиперстной кишки 179
6.1 Общая характеристика больных 179
6.2 Особенности выполнения дуоденопластики 180
6.3 Особенности выполнения селективной проксимальной ваготомии 195
Глава 7 Результаты выполнения органосохраняющих операций у больных с рубцово-язвенным стенозом двенадцатиперстной кишки 203
7.1 Послеоперационные осложнения после изолированной дуоденопластики 203
7.2 Послеоперационные осложнения у больных после дуоденопла-стики в сочетании с селективной проксимальной ваготомией 204
7.3 Показатели секреторной функции желудка 205
7.4 Результаты эндоскопического исследования 207
7.5 Результаты рентгенологического исследования 211
7.6 Показатели моторики желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде 215
7.6.1 Показатели моторики у больных с компенсированной моторикой желудка после дуоденопластики в сочетании с селективной проксимальной ваготомией 217
7.6.2 Показатели моторики у больных с декомпенсированной моторикой желудка после дуоденопластики в сочетании с селективной проксимальной ваготомией 221
7.7 Факторы риска развития послеоперационного функционального гастростаза после дуоденопластики в сочетании с селективной проксимальной ваготомией .235
7.8 Отдаленные результаты дуоденопластики в сочетании с селективной проксимальной ваготомией 244
Глава 8 Результаты применения резекции желудка у больных с рубцово-язвенным стенозом двенадцатиперстной кишки 247
8.1 Общая характеристика больных 247
8.2 Особенности выполнения резекции желудка у больных с рубцово-язвенным стенозом двенадцатиперстной кишки 250
8.3 Показатели моторики после резекции желудка 258
8.4 Послеоперационные осложнения 262
8.5 Отдаленные результаты применения резекции желудка 264
Глава 9 Диагностика и лечение сочетанного рубцово-язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки у больных с язвенной болезнью, осложненной кровотечением 265
9.1 Общая характеристика больных 265
9.2 Результаты эндоскопического и рентгенологического обследования 266
9.3 Результаты хирургического лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением в сочетании с рубцово-язвенным стенозом 269
Глава 10 Диагностика и лечение сочетанного рубцово-язвенного стеноза у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией 274
10.1 Общая характеристика больных 274
10.2 Характеристика 1-й группы больных 275
10.3 Характеристика 2-й и 3-й групп больных 277
10.4 Диагностика и оперативное лечение сочетанного рубцово-язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки при осуществлении органосохраняющих операций 281
10.5 Показатели моторики у больных с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки после органосохраняющих операций 291
10.5.1 Показатели моторики после ушивания перфоративной язвы 291
10.5.2 Показатели моторики после изолированной дуоденопластики 296
10.6 Диагностика и оперативное лечение сочетанного рубцово-язвенного стеноза при резекции желудка 301
Глава 11 Стандартизация оценки степени тяжести и классификация рубцово-язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки 307
Заключение 315
Выводы 348
Практические рекомендации 351
Список сокращений 353
Список литературы 354
- Послеоперационные нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с рубцово-язвенным стенозом
- Оценка взаимосвязи показателей pH-мониторинга и степени компенсации эвакуаторной функции желудка
- Показатели моторики у больных с декомпенсированной моторикой желудка после дуоденопластики в сочетании с селективной проксимальной ваготомией
- Стандартизация оценки степени тяжести и классификация рубцово-язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки
Послеоперационные нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с рубцово-язвенным стенозом
Своевременная диагностика и профилактика расстройств МЭФ после оперативного лечения ЯБ ДПК, частота которых достигает 65 %, в настоящее время является актуальной проблемой [12, 88, 93, 110, 116, 146, 181].
Имеются многочисленные классификации осложнений и расстройств МЭФ желудка после операций на желудке и ДПК [5, 16, 104, 158]. Несмотря на то, что в них включены только постгастрорезекционные и постваготомические синдромы, что не отражает всего разнообразия оперативных вмешательств при ЯБ ДПК, они объективно разделяют все расстройства МЭФ на механические (органические) и функциональные [9, 26, 153, 223].
Характер и частота возникновения послеоперационных нарушений МЭФ желудка и ДПК находятся в непосредственной зависимости как от совокупности, характера и степени выраженности предшествующих патоморфологических изменений, так и от объёма оперативного вмешательства [9, 140].
Одной из наиболее частых причин возникновения и прогрессирования послеоперационных нарушений МЭФ желудка является ушивание ПЯ ДПК, выполняемое в 70–80 % случаев [31, 95, 110, 146, 181]. Большинство авторов [28, 95, 110, 146, 170, 181] отмечают негативное влияние ушивания ПЯ ДПК на МЭФ желудка и ДПК, которое они связывают с деформацией швами пилородуоденального канала, что у 5–55,3 % больных приводит к его стенозированию с клиническими проявлениями гастростаза в 44,7 % случаев.
В.И. Оноприев и соавт. [140, 141,], Н.А. Майстренко и соавт. [110], Г.И. Син-ченко и соавт. [181], С.А. Вавринчук [28], А.А. Рудик [170] одну из причин большого количества механических нарушений МЭФ желудка после ушивания ПЯ ДПК видят в отсутствии при данном виде вмешательства интрадуоденальной ревизии, что исключает точную диагностику локализации язвы, сочетанных язвенных осложнений и поражений. Это приводит к ушиванию ПЯ ДПК непосредственно в области уже имеющегося РЯС.
В национальных рекомендациях «Прободная язва у взрослых» [175] указано, что при ПЯ ДПК «операция должна быть максимально щадящей: ушивание или тампонада сальником прободного отверстия, эвакуация экссудата, лапаростомия… Ушивание в современных условиях выполняется у 94 % больных с прободной язвой» [31, 175, 180].
Таким образом, в подавляющем большинстве случаев фактор послеопераци-оного нарушения МЭФ желудка по-прежнему сохраняет своё важное значение.
Еще одной основной причиной нарушений МЭФ желудка в этой группе больных они называют неустранённые патологические перидуоденальные и перига-стральные изменения, рубцово-спаечные изменения в области дуодено-еюналь-ного перехода [41, 49, 140, 141,28].
Предпринятая ещё в 1893 году Н. Braun попытка устранения послеоперационных механических нарушений МЭФ желудка при язвенных поражениях и стенозах с помощью гастроентеростомии показала свою полную несостоятельность, приводя к развитию дисфункции ГЭА и пептическим язвам соустья [226].
При этом в национальных рекомендациях «Прободная язва у взрослых» [175] указано, что при ПЯ ДПК на фоне её стеноза рекомендуется …ушить прободное отверстие с наложением обходного гастроэнтероанастомоза на длинной петле с межкишечным анастомозом…», что также сохраняет вероятность развития этого послеоперационного осложнения. В настоящее время при ПЯ ДПК иссечение язвы выполняется у 2-11 % больных [175].
С целью устранения нарушений МЭФ после ушивания ПЯ ДПК и лечения кровоточащих язв вблизи привратника ряд хирургов стали иссекать язву ДПК и выполнять расширение пилорического канала путём его поперечного рассечения. Подобный метод операции, получивший название пилоропластики, стал использоваться и при РЯС ДПК [28]. С этой же целью M. Jaboulay [210] предложил в области РЯС выполнять обходной ГДА.
В 1965 году Weinberg представил неоспоримые преимущества чрездуоде-нального дренирования желудка, что способствовало широкому использованию различных видов пилоропластики в сочетании с ваготомией [346].
В национальных рекомендациях «Прободная язва у взрослых» также указано, что при ПЯ ДПК на фоне её стеноза рекомендуется «…иссечь язву с выполнением пилоропластики по Финнею и двухсторонней поддиафрагмальной стволовой ваго-томией …» [175].
Однако, еще в 1970 году Johnston [281] и Hedenstedt [268] доказали, что одной из причин неудовлетворительных результатов органосохраняющих операций при ЯБ ДПК является разрушение привратника.
G. Grassi [264], М.И. Кузин [88] и другие авторы [16, 48, 116, 212, 218, 220] также отмечали, что происхождение демпинг-синдрома и ДГР после СВ с пилоро-пластикой при ЯБ ДПК связано не с пересечением блуждающих нервов, а с нарушением запирательной функции пилорической мышцы и удалением привратнико-вого «механизма».
По данным С.Е. Кулешова [39], В.И. Оноприева [141], дренирующие желудок операции приводят к развитию демпинг-синдрома у 5–12 % и ДГР — у 35 % оперированных пациентов.
Критически оценивая данные литературы и собственные данные о диагностике РЯС при ПЯ ДПК считаем, что наиболее часто операции Джабулея и Финнея осуществляются при выявлении псевдопривратника с наличием одновременной дилятации истинного привратника, что не приводит к разрушению истиннного привратника и не сопровождается высокой частотой демпинг-синдрома и ДГР. А при осуществлении двусторонней поддиафрагмальной СВ малоопытными хирургами часто вместо заднего ствола вагуса пересекаются иные анатомические структуры, что с одной стороны снижает её антисекреторный эффект, а с другой – нивелирует отрицательное влияние СВ на послеоперационную моторику желудка и ЖКТ в целом.
По современным данным, наименьшее количество нарушений МЭФ желудка и ДПК отмечается при выполнении истинной ДП и пилоропластики, которые сочетают в себе радикализм оперативного лечения и пластическое восстановление структуры и функции поражённых органов, устраняют причины нарушений МЭФ желудка и ДПК [28, 141, 170].
Значительное уменьшение количества нарушений МЭФ желудка и ДПК после этих операций В.И. Оноприев [141] и другие авторы [13, 28, 170] связывают также с устранением сочетанных язвенных осложнений и поражений, параязвен-ных рубцово-спаечных перигастральных и перидуоденальных сращений.
Предложенная ещё в 1912 году E. Bircher с целью подавления кислотопро-дукции желудка ваготомия и до настоящего времени является основой функциональной хирургии ЯБ ДПК [169].
Однако, уже при первых изолированных СВ A. Exner и Е.Schwarzman [252], E. Bircher [234], M.A. Latarjet [293] наблюдали уменьшение тонуса стенки желудка, спазм привратника и развитие полного гастростаза.
До настоящего времени СВ вызывает наибольшее число нарушений МЭФ желудка. Отмечено до 40 % случаев развития ПФГ тяжелой степени у 0,6–26,7 % больных [12, 95, 146, 155].
В связи с этим вызывают сомнение современные рекомендации выполнения СВ у больных с ПЯ ДПК, осложнённой РЯС [175]. В литературе нет единого мнения об основных причинах развития ПФГ после ваготомии. Зарубежные авторы [288, 282] связывают его с потерей тонуса желудка. Отечественные ученые считают, что ваготомия приводит к ПФГ вследствие нарушения ритма перистальтики и дискоординации сокращений желудка [92].
Многочисленные авторы [95, 116, 148, 218, 220] убедительно доказали, что разработанная в 1948 году C. Franksson [254] двусторонняя СЖВ также не имеет преимуществ по сравнению со СВ и сопровождается выраженными нарушениями МЭФ антрального отдела желудка и привратника.
Развитие нарушений МЭФ желудка и всего ЖКТ после СВ и СЖВ привело к необходимости поиска методов их профилактики и послеоперационной коррекции, которыми, с одной стороны, стали различного вида дренирующие желудок операции, а с другой — разработка методов селективной и суперселективной ваго-томии с сохранением иннервации антрального и пилорического отделов желудка.
Оценка взаимосвязи показателей pH-мониторинга и степени компенсации эвакуаторной функции желудка
При анализе показателей интрагастрального pH у больных с РЯС ДПК нами было отмечено, что по мере нарастания эвакуаторных расстройств, происходило снижение pH в антральном отделе желудка, увеличение процента времени с pH 2 в антральном отделе, а также снижение числа ДГР (Таблица 1,2).
С целью подтверждения гипотезы о наличии взаимосвязи между показателями интрагастрального pH и степенью компенсации ЭФЖ, нами был проведен корреляционный анализ показателей интрагастрального pH и времени эвакуации содержимого из желудка, как комплексного показателя, отражающего степень тяжести эвакуаторных расстройств.
Нами было установлено, что имеется сильная, обратная связь (R=-0,76) между уровнем pH в антральном отделе и временем эвакуации содержимого из желудка, а также прямая сильная связь (R=0,83) между % времени с pH 2,0 в антральном отделе и временем эвакуации содержимого из желудка (Таблица 3.22).
Нами уставлено, что имеется сильная обратная связь (R=-0,83) между временем эвакуации содержимого из желудка и количеством ДГР, а также умеренной силы обратная связь связь (R=0,36) с количеством ГЭР (Таблица 3.22).
Таким образом, нами доказано наличие связи между показателями интрагастрального pH и степенью компенсации ЭФЖ
Ранее Воробьев М.В. [40] предложил способ оценки ЭФЖ, в основе которого лежит определение времени необходимого для восстановления кислой среды в желудке после приема щелочного раствора. Однако данный способ требует проведения щелочного теста, что делает исследование трудоемким.
С целью разработки более эффективного и простого способа оценки ЭФЖ по данным pH-мониторинга, нами была создана математическая модель прогнозирования степени нарушения ЭФЖ на основе данных интрагастрального pH у больных с РЯС ДПК. В созданную модель вошло 5 показателей суточного интрагастрального pH: число ДГР, % времени с pH 2 в антральном отделе, ИА в антральном отделе, разброс pH в антральном отделе и количество ГЭР (Таблица 3.23).
Наибольший вклад в дискриминацию между исследуемыми (по показателю частичной лямбды Уилкса) внесли показатели - количество ДГР и % времени с pH 2 в антральном отделе.
Использование полученных показателей для прогнозирования эвакуаторных нарушений показало высокую прогностическую эффективность (89,1 %) полученной модели (Рисунок 3.20).
На основании ДА показателей интрагастрального pH-мониторинга мы создали математическую модель позволяющую оценивать ЭФЖ без проведения дополнительных проб. При этом прогностическая точность полученной математической модели составила 89,1 %.
На основании выявленных закономерностей изменения интрагастрального pH у больных с РЯС ДПК, нами предложен способ диагностики нарушения эваку-аторной и кислото-нейтрализующей функции желудка у больных с РЯС ДПК.
В основе предлагаемого нами способа лежит факт наличия дифференциации значений интрагастрального рН по отделам желудка с повышением рН в дистальных отделах желудка, как проявление его кислото-нейтрализующей функции, а также выявленная нами на основе статистического анализа полученных данных прямая корреляционная связь изменений показателей интрагастрального рН-мониторинга отделов желудка от установленных рентгенологически 3-х степеней нарушения ЭФЖ у больных с РЯС ДПК [60].
Проведенный нами ДА распределения пациентов с РЯС ДПК в группы по степени нарушения ЭФЖ с вероятностью 100% на основе показателей интрага-стрального рН-мониторинга показал, что дискриминирующими эти группы показателями интрагастрального рН-мониторинга являются: % времени с рН 2; минимальное, среднее и максимальное значения рН в антральном и кардиальном отделах и теле желудка и разброс значений этих показателей; количество дуодено-гастральных рефлюксов (ДГР); отношения кардия/тело и тело/антрум; индексы агрессии (ИА) в антральном отделе и теле желудка, % времени с рН 2 в антраль-ном отделе (таблицы 3.24, 3.25).
Результат достигается следующим образом: больным проводят стандартный суточный интрагастральный pH-мониторинг, с этой целью в желудок устанавливают 3-х канальный рН-метрический зонд с расположением датчиков в кардиаль-ном отделе, теле желудка и антральном отделе желудка. Контроль правильности постановки рН-метрического зонда проводят под рентгенологическим контролем.
Применение 3-х канального рН-метрического зонда и расположение датчиков по отделам желудка обусловлено необходимостью одновременной регистрации значений рН всех отделов желудка и показателей ДГР.
Пациент во время исследования занимает произвольное положение.
После завершения исследования определяют значения интрагастрального рН мониторинга.
Расчет результатов исследования выполняют в два этапа.
При отсутствии полученных ранее данных об имеющемся у пациента нарушении ЭФЖ первым этапом выполняют расчет вероятности его наличия у обследуемого пациента.
При выявлении факта нарушения ЭФЖ по данным других методов исследования или получении этих сведений на первом этапе статистической обработки данных проведенного исследования вторым этапом уже рассчитывают вероятность распределения пациента в группу по степени тяжести нарушения ЭФЖ.
Результат исследования учитывают по наибольшему значению показателя «d», характеризующего вероятность отнесения пациента в отдельную группу по степени тяжести нарушения ЭФЖ, который рассчитывают по формуле: d = a +b1 X1 + ….. bn Xn, где, а — значение константы; X1-n — значения отобранных для расчета показателей интрагастрального рН-мониторинга; b1-n —коэффициенты этих показателей в каждой отдельной группе по степени тяжести ЭФЖ.
При расчете показателя «d» отбор показателей интрагастрального рН-мониторинга, дискриминирующих группы больных по степени тяжести нарушения ЭФЖ, мы осуществляли на основе ДА в зависимости от предполагаемой вероятности распределения пациента в группу по степени тяжести нарушения ЭФЖ в 91,4-92% (рекомендуется для клинического применения) и 100% (рекомендуется для научных исследований) (таблицы 1,2).
Значение константы «а» и соответствующего каждому показателю интрага-стрального рН-мониторинга коэффициента мы берём из уже рассчитанных нами ранее на основе ДА таблиц в зависимости от необходимой предполагаемой вероятности распределения пациента в группу по степени тяжести нарушения ЭФЖ в 91,4-92% или 100% (таблицы 3.24, 3,25).
Использование этого способа, позволило нам одновременно оценить и компенсацию кислото-нейтрализующей функции желудка.
Показатель ощелачивающей функции антрального отдела желудка равный 2,0 и более мы принимали за её компенсацию, менее 2,0 – за субкомпенсацию и 1,0 и менее – за декомпенсацию [158].
Определение степени компенсации ощелачивающей функции антрального отдела желудка необходимо для установления возможности осуществления эффективной антисекреторной терапии.
При её декомпенсации устанавливают показания к оперативному лечению.
У больных, с нарушением ЭФЖ 1 ст. по предложенному способу с высокой степенью достоверности отмечалась компенсация кислото-нейтрализующей функции желудка, 2 ст. – субкомпенсация и 3 ст. – декомпенсация.
В связи с чем этот показатель при использовании предложенного способа определения степени нарушения ЭФЖ можно дополнительно не рассчитывать.
Показатели моторики у больных с декомпенсированной моторикой желудка после дуоденопластики в сочетании с селективной проксимальной ваготомией
Оценка послеоперационной моторики ЖКТ у больных с РЯС ДПК после ДП в сочетании с СПВ представляет сложную задачу, поскольку на нее влияет множество факторов, наиболее значимыми из которых являются устранение зоны РЯС ДПК, как основного фактора развития нарушения МЭФ желудка, «абсолютная» дооперационная декомпенсация моторики желудка и СПВ.
В литературе указывается на общую закономерность тяжести послеоперационных моторно-эвакуаторных нарушений от дооперационного состояния моторики ЖКТ у больных с РЯС ДПК [89, 93, 94, 135, 225], однако, данных о показателях моторики желудка у пациентов с «декомпенсированным типом» моторики после ДП в изолированном варианте и в сочетании с СПВ нами не найдено.
Известны общие данные об отрицательном влиянии ваготомии на моторику желудка [4, 7, 93, 57, 60, 146]. Однако, данные литературы о влиянии СПВ на моторику желудка у больных с декомпенсированным РЯС ДПК также носят противоречивый характер, поскольку в сообщениях различных авторов отсутствует стандартизация оценки степени тяжести дооперационного и послеоперационного нарушения моторики желудка.
На послеоперационную моторику желудка у больных с РЯС ДПК оказывают влияние и другие факторы, роль которых нами будет рассмотрена в разделе диагностики ПФГ.
Таким образом, на показатели послеоперационной моторики желудка будут влиять как факторы, обуславливающие восстановление желудочной эвакуации, так и факторы, снижающие моторику желудка и его эвакуаторную функцию. Эти же факторы влияют на пищевую и нейро-рефлекторную стимуляцию и регуляцию моторики кишечника.
Выявить влияние каждого из этих факторов на показатели послеоперационной моторики желудка при её дооперационной декомпенсации достоверно не представляется возможным.
У больных с РЯС ДПК с «декомпенсированным типом» моторики ЖКТ до операции нами были выявлены 3 степени её декомпенсации (Таблица 4.11).
С целью установления соответствия между дооперационными и послеоперационными нарушениями моторики ЖКТ после ДП в сочетании с СПВ, нами был проведен кластерный анализ, который показал, что в послеоперационном периоде эти больные разделились как и до операции, на три группы в точном соответствии с установленными ранее дооперационными изменениями моторики ЖКТ (рисунок 7.5).
Для более точной характеристики послеоперационной моторики ЖКТ по показателям ПЭГЭГ нами была создана её математическая модель на основе ДА.
В результате ДА в созданную модель вошли 8 показателей ПЭГЭГ, из которых статистически значимыми оказались 7 показателей (Таблица 7.9).
Наибольший вклад в дискриминацию между исследуемыми группами по показателю частичной лямбды Уилкса внесли базальные показатели Pi/Ps ДПК и Pi желудка (Таблица 7.9).
Таким образом, определяющими показателями в этих группах являлись показатели ЭА желудка и ДПК. При этом изменения ЭА желудка были аналогичными таковым дооперационным изменениям в соответствующих группах.
Так, характерной особенностью послеоперационной ЭА желудка по степени тяжести нарушения её моторики являлось снижение значений её базальной ЭА с нивелированием различий между значениями базальной и стимулированной ЭА с возрастанием «показателя компенсации ЭА желудка» от 0,6 до 1 при снижении в 2 раза значения Критм. Как мы установили ранее, это является качественным признаком развития атонии желудка.
Прогностическая точность созданной математической модели составила 100 % (Рисунок 7.6), что подтверждает полученные нами данные о принципиальных различиях моторики ЖКТ в исследуемых группах.
В связи с этим послеоперационные показатели моторики ЖКТ будут рассмотрены нами в каждой группе по степени тяжести её нарушения.
Показатели ПЭГЭГ пациентов с декомпенсированной моторикой ЖКТ после ДП в сочетании с СПВ отражены в таблице 7.10.
После ДП в сочетании с СПВ у больных I группы было отмечено снижение общей ЭА до 22,32±15,74 мВ, базальных значений Pi и Критм желудка до - 10,14±4,23 мВ и 9,21±1,34 соответственно по сравнению с дооперационными значениями, что было в 2 раза выше контрольных значений. При этом базальные значения ЭА желудка в 2 раза превышали стимулированные, что указывало на сохранение «декомпенсированного типа» послеоперационной моторики желудка (Таблица 7.11).
Снижение уровня ЭА желудка и ЖКТ, как и ритмической активности желудка, по-нашему мнению, было связано как с влиянием ваготомии, так и с устранением зоны РЯС ДПК.
Устранение зоны РЯС ДПК и восстановление эвакуации из желудка привело к нормализации времени поступления пищевого стимулятора в ДПК, достоверному возрастанию в 1,5 раза базального и стимулированного значения показателя Pi/Ps желудка в сравнении с дооперационными и восстановлению антро-дуоденальной координации с возрастанием Pi/P(i+1) желудок/ДПК до 27,43±15,35 (Таблица 7.11).
В противоположность дооперационным изменениям моторики ЖКТ показатель Pi/Ps желудка имел наибольшее значение у пациентов I группы и наименьшее – у больных III группы, что мы связываем с фактом устранения РЯС ДПК как механического препятствия эвакуации содержимого из желудка и функциональным характером послеоперационного нарушения моторики желудка.
В связи с этим сохранение повышенных показателей базальной и стимулированной ЭА желудка у пациентов I группы обуславливает её преобладание над суммарной ЭА кишечника. При более тяжелых послеоперационных функциональных нарушениях моторики желудка у больных III группы со снижением как базальной, так и стимулированной ЭА желудка при устранённом РЯС ДПК суммарная ЭА кишечника преобладала над ЭА желудка.
В этой группе больных сохранялись рентгенологические признаки ПФГ без выраженных клинических проявлений с восстановлением размеров и ЭФЖ через 6–7 месяцев после операции.
У пациентов этой группы отмечено достоверное (р 0,05) значительное снижение ЭА тонкого и толстого кишечника в сравнении с дооперационными значениями до нормальных значений.
Ритмическая активность (Критм) также достоверно (р 0,05) снизилась, оставаясь повышенной в области подвздошной кишки.
В целом моторика желудка и нижележащих отделов ЖКТ после операции имела «декомпенсированный тип».
У пациентов II группы отмечено значимое (р 0,05), по сравнению с I группой, снижение базальных и стимулированных значений показателей суммарной ЭА ЖКТ как за счет снижения значений ЭА желудка, ДПК, так и нижележащих отделов кишечника (Таблица 7.12).
В этой группе больных отмечалось повышение «показателя компенсации ЭА» желудка при дальнейшем снижении значения его Критм, особенно стимулированного (р 0,05), снижение показателя Pi/Ps желудка с повышением значений ЭА кишечника, что указывало на более тяжелое нарушение моторики желудка функционального характера.
В этой группе больных также были отмечены рентгенологические признаки ПФГ с восстановлением размеров и МЭФ желудка только через 8–9 месяцев после операции. Клинические проявления ПФГ были минимальными и проявлялись периодическими кратковременными болями и чувством переполнения желудка в течение первых 7–8 суток после операции.
У пациентов III группы показатели ПЭГЭГ имели еще более низкие базальные и стимулированные значения общей ЭА с фактическим нивелированием изменений базальной и стимулированной ЭА, что является неблагоприятным фактом, указывающим на более значительную степень нарушения моторики (Таблица 7.13).
В этой группе больных отмечалось дальнейшее повышение значения «показателя компенсации ЭА» желудка с нивелированием различия между базальным и стимулированным значением его ЭА при дальнейшем снижении значения его Критм, наибольшее снижение показателя Pi/Ps желудка с повышением значений ЭА кишечника, что указывало на ещё более тяжелое нарушение моторики желудка функционального характера.
В связи с выявленной закономерностью предлагаем использовать новый относительный показатель ПЭГЭГ, характеризующий эту закономерность и риск развития атонии желудка у пациентов с РЯС ДПК с декомпенсированным характером моторики, который мы обозначили как «показатель степени компенсации ЭА». Он рассчитывается как отношение «показателя компенсации ЭА желудка» к стимулированному Критм желудка.
Стандартизация оценки степени тяжести и классификация рубцово-язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки
Существующие критерии оценки степени тяжести РЯС ДПК были сформулированы ещё в 70-х годах прошлого века на основе комплексной оценки нарушений гомеостаза, эвакуаторной и моторной функций желудка [4, 88, 87, 94, 145, 146, 154, 219].
Наиболее известной и широко используемой классификацией степени тяжести РЯС ДПК является классификация Ю.М. Панцирева и А.А. Гринберга (1979) [146].
Однако, если клинические, рентгенологические и эндоскопические критерии диагностики РЯС ДПК были широко доступны в клинической практике, то высоко-технологичные методы электрофизиологической оценки моторики желудка являлись сложными как для осуществления, так и клинической оценки (интерпритации полученных данных), что делало их применение в широкой клинической практике недоступными. Несовершенными были и сами эти методы. Результатом этого является широко распространённая косвенная диагностика и оценка степени тяжести нарушения моторной функции желудка у больных с РЯС ДПК, основанная на результатах рентгенологической (радиоизотопной) оценки нарушения ЭФЖ и степени тяжести нарушения гомеостаза [56].
До настоящего времени остаётся неопределённым и само понятие компенсации РЯС ДПК, что допускает наличие таких оценок её нарушения как «субкомпенсированный» РЯС ДПК, отсутствует четкость в определении компенсации ЭФЖ и моторики желудка [94, 142, 145, 152, 216, ]. Встречается в используемых классификациях и простое описание клинической картины РЯС ДПК, нарушений гомеостаза, не имеющее принципиального значения к объективной оценке степени его тяжести.
Отсутствие чётких критериев компенсации РЯС ДПК на основе современных методов исследования моторики ЖКТ приводит к существенным разногласиям в определении показаний к осуществлению антацидных операций (РЖ и ваготомии), отсутствию единых критериев оценки результатов хирургического лечения.
Это также обуславливает значительные несоответствия в данных различных авторов о результатах оперативного лечения РЯС ДПК [28, 40, 57, 59, 63, 87, 171, 211].
Появление новых неинвазивных интегральных электрофизиологических методов исследования моторики всех отделов ЖКТ, таких как ПЭГЭГ, доступных для широкого клинического применения, подробное описание нарушений моторики желудка и ЖКТ с указанием степеней декомпенсации и их критериев решают наиболее сложную проблему классификации РЯС ДПК.
Данные нашего исследования показали невозможность использования для определения нарушения моторики желудка понятие «субкомпенсация», поскольку они имеют только компенсированный или декомпенсированный характер.
Это делает невозможным отражение, как прежде, в одном определении степени тяжести РЯС ДПК, нарушения гомеостаза, ЭФЖ и моторики ЖКТ и требует их четкого раздельного указания.
Необходимость такой детализация диагностических критериев уже привела к созданию таких международных классификаций заболеваний как TNM, СЕАР и др.
В настоящее время установлены и другие факторы, существенно влияющие на течение осложнённой ЯБ ДПК и возможность её эффективного лечения, такие как контаминация Helicobacter pylory, полиморфизм CYP2C19, особенно при осуществлении органосохраняющих функциональных операций [28, 130, 172, ].
Таким образом, для эффективного планирования и осуществления лечения пациентов с РЯС ДПК, а также для сравнения его результатов необходима стандартизация исходных данных путём отражения параметров РЯС, критериев оценки степени тяжести нарушения (декомпенсациии) ЭФЖ, гомеостаза, моторики желудка и основных факторов, оказывающих влияние на тяжесть течения осложнённой ЯБ ДПК в виде современной классификации РЯС ДПК.
Считаем, что для осуществления указанных принципов стандартизации такая классификации должна включать элементы, отражающие лечебную тактику, обоснование объема и характера оперативного вмешательства на ДПК, показания и противопоказания к СПВ и РЖ, а также стандартизацию показателей моторики желудка с возможностью сравнения функциональных результатов. В неё, по-нашему мнению, должны также входить современные сведения, влияющие на эффективность проводимой АСТ.
Выделение нами указанных критериев предлагаемой классификации обусловлено следующими обстоятельствами.
Точное указание локализации РЯС позволяет определить характер и объем оперативного вмешательства на ДПК.
Определение стадии стеноза влияет на тактику лечения в аспекте назначения АСТ и возможности уменьшения стенотических проявлений на фоне её проведения.
Эндоскопическое определение степени РЯС предлагаем осуществлять по предложенной нами модифицированной классификации.
Сочетание РЯС с другими осложнениями ЯБ ДПК определяет характер и объем оперативного вмешательства, а также предоперационной подготовки и послеоперационного лечения. Сочетание РЯС ДПК с ЯБ желудка определяет необходимость осуществления РЖ. Сочетание РЯС ДПК с грыжей ПОД определяет необходимость восстановления арефлюксной функции кардии путем выполнения СПВ.
Указание на ранее выполненные операции на ДПК важно для решения вопроса о необходимости осуществления и для выбора объёма предстоящего оперативного лечения.
Определение клинической компенсации РЯС ДПК основано на 3-х основных клинических критериях, которые и являются определяющими для осуществления оперативного лечения – ограничение приёма пищи по характеру (жидкая, твердая), объёму и частоте приёма. Дополнительными клиническими симптомами являются рвота, боли в эпигастрии и клинические проявления нарушения гомеостаза, которые могут изменяться на фоне изменения характера и объема питания, создавая ложное представление о «компенсации» РЯС ДПК, что приводит в дальнейшем к декомпенсации гомеостаза. При изменении этих параметров, комплексно рассматривается вопрос о необходимости лечения пациентов – медикаментозном (у пациентов с воспалительной стадией стеноза) или оперативном (при рубцовой и рубцово-язвенной стадии).
Определение ЭФЖ является обязательным для пациентов с РЯС ДПК и осуществляется на основании общепринятых рентгенологических критериев предложенных М.И. Кузиным и соавт. (1985) [172]. Возможно изменение этих критериев при использовании современных методов определения ЭФЖ, таких как гастросцинтиграфия.
Оценка основных показателей гомеостаза определяет продолжительность, объем и характер предоперационной подготовки пациентов. Нарушение гомеостаза является как ФР осуществления операции, так и развития ПФГ [212]. Пациент перед оперативным вмешательством должен быть компенсирован (или в максимальной степени компенсирован) по этим основным критериям.
Оценка компенсации дооперационной моторики желудка и ЖКТ, определяет степень её тяжести после СПВ, вероятность развития и тяжесть ПФГ. Ранее нами уже было указано на возникновение ПФГ только у пациентов с «декомпенсированным типом» дооперационной моторики желудка и ЖКТ. III степень декомпенсации дооперационной моторики желудка мы считаем «группой риска» развития тяжелого ПФГ и атонии желудка. Такое разделение пациентов по степени нарушения моторики желудка и ЖКТ позволяет стандартизировать сравнение результатов выполнения СПВ у пациентов с РЯС ДПК.
Полиморфизм CYP2C19 является определяющим фактором метаболизма ИПП, что важно как для планирования осуществления как АСТ, так и определения объема хирургического лечения, поскольку при невозможности осуществления эффективной АСТ необходимо обеспечивать антацидный эффект путём оперативного снижения кислото-продуцирующей функции желудка.
Контаминация Helicobacter pylori также является общепризнанным фактором язвообразования в желудке и ДПК и обуславливает необходимость проведения эрадикационной терапии с целью снижения риска возможного рецидива ЯБ, что важно для осуществления органосохраняющих оперативных вмешательств на ДПК.