Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Современные представления об особенностях
1.1 Фолликулярные опухоли щитовидной железы: определение частота встречаемости гистологические характеристики современные подходы к оценке
1.2 Дооперационная диагностика узловых образований щитовидной железы 12-24
1.3 Особенности диагностики узловой трансформации щитовидной железы на фоне аутоиммунного тиреоидита
1.4 Интраоперационная диагностика узловых образований щитовидной железы
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования
2.1 Организация (дизайн) исследования
2.2 Методы лечения больных с узловыми образованиями щитовидной железы
2.3 Методы исследовании
2.4 Статистическая обработка результатов
ГЛАВА 3 Результаты собственных исследовании 44-64
3.1 Характеристики пациентов поступивших с диагнозом «фолликулярная опухоль»
3.2 Хирургическое лечение пациентов с фолликулярной опухолью щитовидной железы
3.3 Характеристика пациентов с диагнозом «папиллярный рак» по данным ТАБ
3.4 Сравнительная оценка результатов ультразвукового исследования у больных с диагнозом фолликулярная опухоль и раком щитовидной железы
3.5 Отдаленные результаты хирургического лечения больных с фолликулярной опухолью щитовидной железы
Заключение
Список литератур
- Дооперационная диагностика узловых образований щитовидной железы
- Методы лечения больных с узловыми образованиями щитовидной железы
- Характеристика пациентов с диагнозом «папиллярный рак» по данным ТАБ
- Отдаленные результаты хирургического лечения больных с фолликулярной опухолью щитовидной железы
Дооперационная диагностика узловых образований щитовидной железы
Задачами дооперационной дифференциальной диагностики рака щитовидной железы являются выявление узлов щитовидной железы, требующих оперативного лечения, проведение предоперационной подготовки и определение объема предполагаемой операции [Валдина Е.А., 2006; Гринева Е.Н. и др., 2005]. Дифференцировать доброкачественные и злокачественные узловые образования ЩЖ на основании только данных анамнеза и физикального обследования в большинстве случаев невозможно. Клиническая картина рака щитовидной железы на начальных этапах развития не выражена, пальпаторно злокачественная опухоль щитовидной железы может иметь все характеристики доброкачественного узла [Бубнов А.Н., 2004; Фомин Д.К., Тарарухин О.Б., 2010; Черников Р.А. и др., 2009]. С другой стороны, каменистую плотность может иметь не только злокачественное новообразование, но и доброкачественный узел, содержащий кальцификаты [Пинский СБ., Белобородов В.А., 2010].
Современные аппараты ультразвукового исследования позволяют визуализировать в паренхиме щитовидной железы образования размерами 1-2 мм. Большая часть специалистов в качестве наиболее характерных признаков рака ЩЖ рассматривают: - гипоэхогенность узла; - неровные границы; - нечеткие контуры образования; - отсутствие «хало»; - хаотичный интранодулярный кровоток; - наличие микрокальцинатов [Полоз Т.Л. и др., 2009; Тимофеева Н.И. и др., 2006; 2012; Хамидуллина З.Р., 2009].
Однако многие авторы признают, что в ультразвуковой картине нет специфичных статистически достоверных патогномоничных для рака ЩЖ признаков, а метод УЗИ применим только для выявления непальпируемых, в том числе и злокачественных, опухолей [Полоз Т.Л. и др., 2009; Тимофеева Н.И. и др., 2006; 2012].
Диагностическая точность УЗИ при зависит от размера опухоли, характера изменений ткани железы, опыта исследователя, разрешающей способности аппарата. О сложности диагностики рака на фоне аденомы, многоузлового зоба и аутоиммунного тиреоидита пишут многие исследователи [Полоз Т.Л. и др., 2009; Рябченко Е.В., Шипкова И.Н., 2012; Тимофеева Н.И. и др., 2006; 2012; Хамидуллина З.Р., 2009; Харченко В.П. и др., 2007].
В настоящее время полагают, что комплексное ультразвуковое исследование щитовидной железы, включающее в себя режим серой шкалы, цветовое и энергетическое доплеровское картирование, с высокой степенью достоверности позволяет выявить узловую патологию щитовидной же лезы, оценить распространенность процесса и судить о злокачественности узла (специфичность метода составила 92,6%, точность 94%, чувствительность 96%) [Заболотская Н.В., Кондратова Г.М., 2006]. В дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных узлов ЩЖ комплексное УЗИ по показателям диагностической точности (94%) сравнимо с МРТ (91%). Комплексное ультразвуковое исследование и МРТ превосходят по показателям диагностической точности КТ (89%) [Полоз Т.Л. и др., 2009; Тимофеева Н.И. и др., 2006; 2012].
Несмотря на то, что большинство карцином щитовидной железы при УЗИ выглядит как гипоэхогенные солидные образования, многие доброкачественные узлы имеют идентичные характеристики [МихееваН.В., 2007]. С другой стороны, некоторые варианты рака могут иметь смешанную или кистозную ультразвуковую картину, традиционно считавшуюся признаком доброкачественности [Афанасьева З.А., Танеева А.В., 2009; Полоз Т.Л. и др., 2009].
Определённое диагностическое значение имеют кальцификаты, обнаруживаемые при УЗИ щитовидной железы. Периферическая кальцификация свидетельствует о доброкачественности узла, в то время как выявление микрокальцинатов в его центре подозрительно на злокачественные изменения [Белобородов В.А. и др., 2002].
Ультразвуковая ангиография позволяет более дифференцировано подойти к диагностике образований и получить более точную информацию о характере, степени васкуляризации и пространственном взаимоотношении сосудистых структур в узлах щитовидной железы различного генеза и всего органа в целом. Показано, что для злокачественных новообразований характерно наличие интранодулярного кровотока, при этом присутствуют извитой ход сосудов, неравномерность их просвета, «аляйзинг»-эффект. При аденомах наблюдают смешанную васкуляризацию, как за счёт огибающих сосудов, так и за счёт внутриузловых [Зубарев А.В. и др., 2000]. Показано, что применение тканевой гармоники позволило лучше дифференцировать все виды узловых образований от окружающей тканей, особенно изоэхогенные узлы и образования с эхогенностью, незначительно отличающейся от окружающих тканей. Однако в гиперфункционирующих узлах кровоток тоже увеличен, следовательно, этот признак не может служить в качестве дифференциально-диагностического [Александров Ю.К., Урывчиков А.В., 2002].
Таким образом, ультразвуковое исследование имеет ряд преимуществ в выявлении непальпируемых образований щитовидной железы, однако эффективность этого метода в диагностике рака щитовидной железы и его метастазов, даже с учетом использования допплерографии, пока остается невысокой и требует совершенствования диагностических подходов [Зубеев П.С. и др., 2004].
Существенно повысить надёжность цитологического исследования помогает комплексное использование УЗИ с цветным допплеровским картированием в сочетании с полипозиционной ПТАБ [Губина Е.В. и др., 2004; Пеганов И.Ю. и др., 2009]. Совершенствование методики ПТАБ, использование УЗИ аппаратов с допплеровским картированием существенно повышают достоверность исследований, при этом УЗИ ЩЖ помогает оценивать в динамике изменение размеров и структуры, происходящее в узлах ЩЖ, а динамическое проведение ПТАБ при необходимости позволяет изучать морфолого-цитологические процессы, происходящие после малоинвазивных вмешательств [Блюм М., 2006; Коновалов В.А., 2005].
Наиболее информативным методом в дифференциальной диагностике УО щитовидной железы является тонкоигольная аспирационная биопсия с цитологическим исследованием пунктата. Колебания показателей диагностической точности ТАБ, по данным различных авторов, объясняются не только разным опытом цитологов, но и включением в группу исследования «недиагностируемых» аспиратов [Липская Е.В. и др., 2004]. Невозможность исключить рак ЩЖ при цитологическом исследовании материала, получаемого при тонкоигольной аспирационной биопсии, рассматривается в качестве показания к операции как последнему диагностическому этапу [Двинских Н.Ю., Абросимов А.Ю., 2009; Клинические рекомендации, 2006; Zhang Q. et al., 2012]. Результаты послеоперационного гистологического исследования показывают, что РЩЖ выявляется при этом в 10-20 % случаев [Гринева Е.Н. и др., 2005; ТимофееваН.И., 2007].
Методы лечения больных с узловыми образованиями щитовидной железы
Все больные с диагнозом ФО по результатам ТАБ были прооперированы. Во время операции осуществлялась визуальная макроскопическая оценка узла в удалённом препарате. Для доброкачественных образований характерно наличие узла в четкой капсуле, что в большинстве случаев соответствовало данным морфологического исследования. Макроскопически папиллярный рак выглядел в виде плотного белесоватого рубца с неровными контурами, что во всех случаях было подтверждено гистологическим заключением. Значительные трудности представляла макроскопическая оценка при фолликулярном раке, так как в этом случае имеется достаточно чётко выраженная капсула узла. Единственно, что в таких ситуациях позволяет заподозрить злокачественную природу узла является выбухание ткани его на разрезе.
Распределение пациентов по видам оперативных вмешательств представлено в таблице 3.13. Как видно, чаще всего выполнялось удаление доли ЩЖ - 68,5 %. 25,0 % пациентам была произведена субтотальная резекция ЩЖ, а 8 пациентам (6,5 %) была выполнена тиреоидэктомия. Выполнение субтотальной резекции ЩЖ и тиреоидэктомии было связано с расположением узлов, их большими размерами (когда они занимали практически всю долю железы), а также при выявлении узлов в противоположных долях при интраоперационной ревизии.
Распределение больных с диагнозом «Фолликулярная опухоль» по видам хирургического вмешательства (п=124) Удаление доли 68, Тиреодэктомия 6, Субтотальная резекция ЩЖ 25,0 Во всех случаях операцию начинали с удаления доли ЩЖ, где при ПАЕ была выявлена ФО и направляли удаленный препарат на срочное гистологическое исследование, результаты которого представлены в таблице 3.14.
При подтверждении доброкачественного характера узла оперативное вмешательство было ограничено этим объёмом, либо при наличии доброкачественных узлов в другой доле выполняли ее резекцию. Если по данным срочного гистологического исследования диагностировали рак, объем оперативного вмешательства расширяли до тиреодэктомии с центральной лимфодиссекцией. Таблица 3.14
Группа пациентов, у которых по данным ТАБ был выявлен папиллярный рак, состояла из 13 человек. Анализ возрастного состава выборки показал, что среди остальных преобладают больные в возрастной категории 51 -60 лет (таблица 3.15). На их долю пришлось 30,8%. Больные в возрасте 41-50 лет составили 23% от группы. На долю возрастных групп 20-30 лет и 31-40 лет пришлось по 7,7%, 61-70 лет и старше 70 лет - по 15,4%. Таблица 3.15 Возрастной состав исследуемой группы пациентов (п=13)
Наиболее часто, в 53,9% случаев, пациенты предъявляли жалобы на наличие образования на шее (таблица 3.16). Тахикардия наблюдалась у 15,4% больных. 38,5% пациентов жалоб не предъявляли.
Анализ данных семейного анамнеза показал, что 30,8% пациентов имели отягощенную наследственность по своему заболеванию (таблица 3.17). В 69,2% случаев указаний на наличие у родственников заболеваний щитовидной железы не было.
Более чем в половине случаев в исследуемой выборке узлы были в обеих долях щитовидной железы (таблица 3.18). На долю таких пациентов пришлось 61,5%. Локализация образования только в правой доле встречалась в 23,1% случаев, в левой доле - в 15,4%.
По данным УЗИ у пациентов исследуемой группы объем щитовидной железы был увеличен незначительно (таблица 3.20). У 46,1% больных размеры органа не превышали 15 см3. На долю случаев умеренного увеличения объема органа в диапазоне 15-45 см пришлось 53,9%.
При оценке количества очагов поражения ткани щитовидной железы были получены следующие данные: в 76,9% случаев узел представлял собой единичное образование, у 15,4% пациентов обнаруживалось 2 очага (таблица 3.21). Реже наблюдались случаи множественного поражения: на долю пациентов, у которых было обнаружено 3 узла, пришлось 7,7%.
Характеристика пациентов с диагнозом «папиллярный рак» по данным ТАБ
В 44 случаях при проведении оперативного вмешательства выполнялось срочное гистологическое исследование образца ткани. У половины обследованных была обнаружена микрофолликулярная аденома, еще у 13,6% данное новообразование наблюдалось на фоне аутоиммунного тиреоидита. Признаки коллоидного зоба были обнаружены в 15,9% случаев. Морфологическую картину папиллярного рака наблюдали в 11,4% образцов, фолликулярного рака - в 9,1%.
По мнению многих авторов, ультразвуковое исследование на первом этапе инструментального обследования больных ценно как неинвазивный, доступный, простой, высокоинформативный, не оказывающий нежелательного воздействия на организм метод [Усовик О.А. и др., 2011; Nakamura Н. et al., 2015]. Это позволяет проводить неоднократные обследования больного без ограничения временного интервала между ними даже в амбулаторных условиях [Трофимова Е.Ю. и др., 2000]. С момента первого сообщения о применении УЗИ с целью диагностики не было опубликовано ни одного исследования о каких-либо вредных его воздействиях на организм больного. Более того, технология УЗИ в настоящее время дает возможность получать трехмерное изображение ЩЖ с высоким разрешением, гораздо более точное, чем позволяют другие методы визуализации или клиническое обследование [Tan G.H. et al., 1995]. В то же время метод имеет свои ограничения, с его помощью сложно определить специфические патогномоничные критерии, характерные для РЩЖ, тем не менее его применение позволяет описывать косвенные признаки злокачественности, которые необходимы для определения дальнейшей тактики ведения пациента. К ним относят: нечеткие и/или неровные контуры узла, солидную или гетерогенную структуру узла, пониженную эхогенность, отсутствие капсулы, содержание жидкостных включений [Kim G.Y. et al., 2014].
В рамках нашего исследования выполненное УЗИ показало, что наиболее часто объем щитовидной железы у пациентов исследуемой группы колебался в пределах 15-45 см3, доля таковых случаев составила 46,8 %. Меньшие размеры органа (до 15 см3) наблюдали также в 46,8 % случаях. У 4,3 % больных размеры щитовидной железы лежали в пределах 45-75 см3. Значительное увеличение объема органа (75-110 см3) отмечали в 2,1 % случаев. Наиболее часто, в 44,7 % случаев, в ткани железы наблюдали единичные узлы. У 23,4 % пациентов обнаруживали 2 образования, у 19,1 % - 3 узла. Более 3 узлов в структуре органа обнаруживали в 13 % случаев.
Распределение пациентов по величине максимального диаметра узла схоже с таковым в основной группе. Наиболее часто, в 38,3 % случаев, отмечались средние размеры образования в диапазоне 2-3 см. На долю случаев, когда размеры узла были 2-3 см или 3-4 см, пришлось по 19,2 %. Также с равной частотой у 10,6 % больных были выявлены образования с диаметром 0-1 см и более 4 см.
Гипоэхогенные образования были обнаружены у 70,3 % пациентов. В 19,1 % случаев отмечалась изоэхогенность узла, в 10,6 % - средняя эхогенность. Гиперэхогенных структур по данным УЗИ в данной группе пациентов выявлено не было.
Оценка контуров образований щитовидной железы дала следующие результаты: в 53,3 % случаев наблюдали неровные границы узла. Ровный контур выявлялся у 26,4 % пациентов, ровный и четкий - также в 26,2% случаях.
В 55,3 % случаев структура узла была однородной, без кальцинатов. Кальцинированные образования встречались значительно реже: на их долю пришлось 14,9 %. Кистозная дегенерация образования отмечалась у 23,9% пациентов, фиброзные включения - у 6,4 % больных.
Оценка типа васкуляризации узлов ЩЖ показала, что преобладал смешанный, интраперинодулярный тип васкуляризации узла, встречавшийся в 50% случаев. Перинодулярный тип обнаруживался у 35,7% обследованных, интранодулярный - у 14,3%. Но следует отметить, что данный признак определялся не у всех больных: группа обследованных состояла из 14 пациентов.
Сравнительная оценка результатов ультразвукового исследования у больных с диагнозом фолликулярная опухоль и раком щитовидной железы показала, что показала, что у 30 пациентов было выявлено по 1 узлу в ЩЖ - у 77,4 % случаях при окончательном диагнозе фолликулярная аденома и у 66,7 % пациентов с окончательным диагнозом рак ЩЖ (папиллярный, фолликурярный, онкоцитома). Значительно реже выявлялось по 2 узла - в 4 случаях (12,8 %) при ФА и у 2 больных (11,1 %) с раком ЩЖ. 3 и более узла по данным УЗИ определялись в единичных случаях в обеих группах больных.
Сравнение данных УЗИ в зависимости от эхогенности узлов показало сопоставимые данные в обеих группах. Так, у 30 пациентов были выявлены гипоэхогенные узлы в ЩЖ - соответственно в 74,2 и 77,8 % случаях при окончательном диагнозе фолликулярная аденома и рак ЩЖ. Изохогенность узлов была отмечена в 19,2 % случаях у пациентов с фолликулярной аденомой и у 22,2 % случаях при раке ЩЖ. В группе больных с ФА выявлено по 1 случаю (3,3 %) повышенной и средней эхогенности лимфоузлов.
Анализ данных о структуре узлов, оцененной с помощью УЗИ, показал, что кальцинаты были выявлены у 16,1 % пациентов с ФА и несколько чаще - в 22,2 % случаях у больных с раком щитовидной железы. В то же время у больных с фолликулярной опухолью чаще выявлялась кистозная дегенерация - в 25,8 % случаях, тогда как в группе с раком ЩЖ значения этого показателя было на уровне 11,1 %. Не были выявлены кальцинаты у 54,9 % больных с диагнозом ФА, несколько чаще - при раке ЩЖ - у 66,7 % пациентов.
Мы согласны с мнением большинства авторов о том, что применение УЗИ у пациентов с УО ЩЖ дает важную информацию о состоянии железы, оказывает помощь в диагностике и выборе тактики лечения пациента, что обусловливает необходимость использования УЗИ как скринингового метода обследования ЩЖ [Румянцев И.О. и др., 2009; Шестериков А.С., 2006; Gabalec F. et al., 2014]. При обнаружении узла в ЩЖ, наличии в нем косвенных признаков малигнизации возникает необходимость определения характера узлового образования и верификации диагноза.
Отдаленные результаты хирургического лечения больных с фолликулярной опухолью щитовидной железы
В случае верификации рака в непальпируемом узле ЩЖ тактика лечения таких больных до конца не определена. Как правило, в большинстве непальпируемых узлов верифицируются доброкачественные опухоли и в течение длительного времени такие пациенты динамически наблюдаются. Факторами, заставляющими прибегать к более агрессивной тактике, являются наличие в анамнезе РЩЖ у родственников, облучение области шеи или головы в детстве [Тимофеева Л.А. и др., 2012; Хмелевская В.А., 2008; Guan Н. et al., 2013].
Полагают, что если в биоптатах определяется злокачественный процесс, то лечение должно быть хирургическим, в случае же наличия признаков доброкачественного процесса необходимо динамическое наблюдение с УЗ-контролем через 6 мес и далее ежегодно. Таким образом, ряд авторов придерживаются тактики консервативного ведения пациентов с выявленными непальпируемыми опухолями ЩЖ, хотя большинство специалистов считают, что с этим нельзя согласиться, поскольку отсутствуют четкие критериев, по которым с помощью УЗИ можно выявить злокачественность процесса в ЩЖ. В этой связи необходимо продолжать дальнейший поиск более точных критериев диагностики и тактики лечения непальпируемых опухолей ЩЖ.
Все больные с диагнозом ФО по результатам ТАБ были прооперированы. Во время операции осуществлялась визуальная макроскопическая оценка узла в удалённом препарате. Сравнение распределения пациентов по видам оперативных вмешательств показало, что чаще всего им выполнялось удаление доли ЩЖ - 66,7 %. 28,9 % пациентам была произведена субтотальная резекция ЩЖ, а 2 пациентам (4,4 %) была выполнена тиреоидэктомия. Выполнение субтотальной резекции ЩЖ и тиреоидэктомии было связано с расположением узлов, их большими размерами (когда они занимали практически всю долю железы), а также при выявлении узлов в противоположных долях при интраоперационной ревизии.
Во всех случаях операцию начинали с удаления доли ЩЖ, где при ПАБ была выявлена ФО и направляли удаленный препарат на срочное гистологическое исследование. При подтверждении доброкачественного характера узла оперативное вмешательство было ограничено этим объёмом, либо при наличии доброкачественных узлов в другой доле выполняли ее резекцию.
Всё большее число пациентов с ФО ЩЖ обращаются к хирургу на ранних стадиях заболевания, когда новообразование занимает незначительную часть доли железы. По мнению Алубаева А.С. и др. (2009), с целью исключения из числа пациентов с фолликулярными опухолями больных медуллярным РЩЖ и опухолями околощитовидных желез целесообразно в дооперационном периоде всем пациентам исследовать уровень кальцитонина, паратгормона, ионизированного кальция крови. Срочное интраоперационное исследование позволяет значительно (на 20%) уменьшить число неопределенных цитологических заключений «фолликулярная неоплазия». После проведения срочного гистологического исследования реальный риск выявления РЩЖ при окончательном исследовании у больных ФН не превышает 5%. В ряде случаев, по мнению авторов, при ФО ЩЖ возможно выполнять операции в объеме меньшем, чем гемитиреоидэктомия, что позволяет избежать необходимости в заместительной терапии. Мы согласны с этими авторами в то, что решение о проведении экономных резекций (расширенной биопсии) должно приниматься на основании характеристик новообразования (размеры, локализация, объем), данных о функциональной активности и структурном состоянии фоновой тиреоидной паренхимы, с согласия пациента, хорошо информированного о современных возможностях диагностики и результатах лечения опухолей ЩЖ.
Следует отметить, что малоизученными остаются аспекты клинической эффективности хирургического лечения ФО ЩЖ по результатам оценки отдаленного периода. Для выбора рационального подхода к ведению данной категории больных ФО ЩЖ представляется целесообразным использование оценки качества жизни больных в отдаленном периоде после операции. Наше исследование показало, что уровень качества жизни больных с ФО ЩЖ через 5 лет после хирургического лечения существенно не отличается от качества жизни здоровых людей, о чем свидетельствовало отсутствие значимых различий показателей шкал опросника SF-36. В доступной литературе имеются отдельные сообщения о том, что уровень качества жизни больных после хирургического лечения диффузного токсического зоба значимо не отличается от такового у здоровых лиц [Романчишен А.Ф., Яковлев П.Н., 2009; Харнас С.С, Мамаева С.К., 2008]. Эти авторы показали, что адекватная заместительная гормональная терапия не предупреждает ухудшение качества жизни пациентов в отдаленном периоде.
Результаты нашего исследования также свидетельствовали об отсутствии отдаленных осложнений у большинства пациентов, прооперированных по поводу ФОЩЖ.
Таким образом, проведенное исследование не выявило случаев летальных исходов, осложнений и повторных операций в отдаленном периоде после хирургического лечения больных с фолликулярными опухолями щитовидной железы. Установлено, что несмотря на проведенное оперативное лечение качество жизни больных значимо не отличается от такового у практически здоровых лиц аналогичной возрастной группы. Очевидно, что отсутствие существенного снижения качества жизни пациентов данной категории пациентов в значительной мере обусловлено проведением адекватной заместительной консервативной терапии в течение 5 лет после тиреоидэктомии.
В целом результаты проведённого исследования подтверждают необходимость дифференцированного подхода для определения показаний к оперативному вмешательству при ФО щитовидной железы. Однако, поскольку дифференциальная диагностика фолликулярных опухолей затруднена по данным цитологического исследования, а специфические маркёры злокачественности отсутствуют, представляется актуальным дальнейший поиск дооперационных и интраоперационных критериев диагностики у данной категории больных.