Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Функциональные осложнения после гастрэктомии: состояние и развитие проблемы (обзор литературы) 10
ГЛАВА 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования
2.1. Характеристика клинических наблюдений 27
2.2. Характеристика методов исследования 36
ГЛАВА 3. Реконструкция эзофаго-энтеральной области после гастрэктомии
3.1. Выбор метода формирования пищеводно-кишечного анастомоза 40
3.1.1. Формирование пищеводно-кишечного анастомоза по М.И. Давыдову 41
3.1.2. Формирование пищеводно-кишечного анастомоза по Бондарю-Патютко 48
3.2. Анализ послеоперационных осложнений и летальности 50
ГЛАВА 4. Качество жизни больных с пищеводно- кишечными анастомозами в свете отдаленных функциональных результатов
4.1. Оперативно-техническая профилактика рефлюкс-эзофагита 58
4.1.1. Способ кишечной заглушки по методу А.А. Шалимова 59
4.1.2. Способ кишечной заглушки по разработанной методике 60
4.2. Оценка функциональной эффективности антирефлюксных технических методов 63
4.2.1. Клинико-эндоскопическая оценка функционального состояния пищеводно-кишечных анастомозов 66
Заключение 75
Выводы 88
Практические рекомендации 89
Список использованных источников 90
Приложения 108
- Характеристика клинических наблюдений
- Характеристика методов исследования
- Выбор метода формирования пищеводно-кишечного анастомоза
- Оперативно-техническая профилактика рефлюкс-эзофагита
Введение к работе
Актуальность темы
Гастрэктомия считается одной из трудных методов операций при доброкачественных и злокачественных заболеваниях желудка. Развитие хирургии способствовало снижению послеоперационной летальности за счет уменьшения или полной ликвидации ряда осложнений. Однако, несмотря на успехи, на сегодняшний день пока еще нет кардинальных оснований признать результаты гастрэктомии удовлетворительными. Об этом говорят достаточно высокие цифры послеоперационных осложнений (19,1-46%) и летальности (15-20%), низкие показатели операбельности и резектабельности больных. [1, 5, 8, 16, 44, 47, 56, 69-71, 80, 85, 91, 94, 106].
Современный этап развития желудочной хирургии характеризуется критической оценкой отдаленных результатов гастрэктомии и поисками новых, физиологичных технических аспектов операции [11, 19, 21-23, 114, 133, 149]. Проводимое многими авторами изучение отдаленных последствий гастрэктомии показывает, что у значительного числа оперированных больных, в различные сроки после вмешательства, возникает ряд функциональных и органических расстройств [37-41, 54, 75, 86-88, 143]. Важность данной проблемы обусловлена еще и тем, что у больных после гастрэктомии как с сохранением трансдуоденального пассажа пищи, так и с выключением дуоденального звена пищеварения, нарушается физиологическая функция гепатопанкреатодуоденальной системы, развиваются расстройства пищеварения, приводящие почти в 25% случаев к стойкой инвалидизации пациентов [3, 6, 12-15, 26-31, 55, 62-68].
Создание эзофагоэнтеральных анастомозов всегда ставит вопрос о предупреждении рефлюкса кишечного содержимого в пищевод. Воздействие на слизистую пищевода не свойственного ему кишечного содержимого, что
5 возможно при гастрэктомии и экстирпациях желудка в различных модификациях, неизбежно способствует возникновению рефлюкс-эзофагита [34, 49, 84, 108, 122, 131, 145]. Это осложнение расценивается как тяжелая функциональная патология оперированного желудка и встречается, по данным разных авторов, от 19,2 до 95,4% случаев [10, 33, 45, 51, 102, 109, 129, 146]. Предлагаемые оперативные методы направлены на восстановление пассажа кишечного содержимого по желудочно-кишечному тракту и предупреждение его рефлюкса в пищевод. Большинство методик формирования пищеводно-кишечного анастомоза направлены на повышение их надежности и не предусматривают создания антирефлюксного механизма, обеспечивающего физиологичную, порционную эвакуацию пищи [2, 9, 15, 18, 32, 53, 60, 73, 90]. Имеющиеся способы первичной еюногастропластики показывают лучшие функциональные результаты, но техническая сложность метода сопровождается высокой послеоперационной летальностью (20-50%) и требует необходимости отбора больных для подобных вмешательств [19, 28,36,42,72].
Таким образом, в настоящее время перед хирургами решается проблема создания надежного и технически не сложного способа пищеводно-кишечного анастомоза, обладающего антирефлюксными эффектами за счет разработки и проецирования в методологию пищеводно-кишечного анастомоза новых оперативно-технических разработок, у пациентов после гастрэктомии [22, 35, 43, 74, 79, 83, 107, 123]. Эти вопросы требуют своего дальнейшего изучения, особое внимание при этом уделяется антирефлюксным технологиям [76, 103, 105, 148]. Учитывая вышеизложенное, мы целенаправленно уделили внимание именно функциональным нарушениям после гастрэктомии как важный параметр оценки качества жизни больных, перенесших и без того сложное хирургическое вмешательство. Настоящее исследование направлено на разработку оперативно-технических мер, направленных в конечном итоге на улучшение качества жизни оперированных больных.
Цель исследования: улучшить функциональных результатов гастрэктомии на основе разработки оперативно-технической профилактики постгастрэктомического рефлюкс-эзофагита.
Задачи исследования:
Разработать способ формирования антирефлюксной кишечной заглушки после наложения термино-латерального пищеводно-кишечного анастомоза.
Изучить влияние разработанного способа кишечной заглушки на функциональные результаты гастрэктомии с наложением термино-латерального пищеводно-кишечного анастомоза.
Оценить в сравнительном аспекте функциональную эффективность разработанного способа кишечной заглушки в профилактике постгастрэктомического рефлюкс-эзофагита.
Научная новизна
Впервые разработан способ кишечной заглушки после эзофагоеюностомии за счет создания клапана в приводящей петле термино-латерального пищеводно-кишечного анастомоза.
На основе клинико-эндоскопического исследования доказано, что использование разработанного способа кишечной заглушки в методологии формирования пищеводно-кишечного анастомоза значительно улучшает функциональные результаты гастрэктомии.
Изученная в сравнительном аспекте клинико-эндоскопическая динамика морфологических изменений слизистой пищевода, зоны пищеводно-кишечного анастомоза и инвагинационного клапана в сроки от 3 месяцев до 3 лет после гастрэктомии с формированием термино-латерального эзофагоеюноанастомоза свидетельствует о благоприятном
7 течении послеоперационного периода и улучшении качества жизни оперированных больных при использовании разработанного способа кишечной заглушки.
Научная новизна исследования подтверждена патентом Кыргызской Республики от 26.09.2007 г. № 1102 «Способ профилактики рефлюкс-эзофагита после гастрэктомии».
Практическая значимость
Для практического здравоохранения предложена и может быть применена новая впервые разработанная методика кишечной заглушки после гастрэктомии с улучшением функциональных возможностей пищеводно-кишечного анастомоза.
В результате научного исследования был получен положительный функциональный результат пищеводно-кишечного анастомоза по нашему способу после гастрэктомии, которой может быть использован в практической медицине.
При сравнительной оценке функциональных результатов пищеводно-кокишечного анастомоза после гастрэктомии применением новой и традиционной методики показало преимущество нового способа, что может быть рекомендовано хирургом гастроэнтерологом.
Экономическая значимость полученных результатов исследования заключается в значительной минимизации постгастрэктомических функциональных осложнений (рефлюкс-эзофагит), что влечет за собой снижение затрат на медикаментозное лечение, сокращение кратности госпитализации и числа больных, страдающих тяжелыми формами функциональных постгастрэктомических нарушений.
8 Основные положения, выносимые на защиту
Формирование кишечной заглушки по разработанному способу позволяет надежно и эффективно предупредить рефлюкс кишечного содержимого в пищевод, уменьшить число воспалительных расстройств в эзофаго-энтеральной зоне, как в ближайшие, так и отдаленные сроки после операции, тем самым, предупреждая развитие тяжелых форм постгастрэктомического рефлюкс-эзофагита и значительно уменьшая количество его легких форм.
Разработанный способ кишечной заглушки в приводящей петле термино-латерального пищеводно-кишечного анастомоза характеризуется технической простотой, не требует специального инструментария и не вызывает специфических послеоперационных осложнений у больных после гастрэктомии.
Внедрение результатов исследования
Основные результаты диссертационной работы применяются в клинической практике отделения хирургии №1 Ошской межобластной объединенной клинической больницы, отражены в учебном процессе на кафедре хирургии Центра последипломного медицинского образования г. Ош и кафедре хирургических болезней медицинского факультета Ошского Государственного Университета.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертационной работы были доложены на: Международной научной конференции молодых ученых и специалистов (Бишкек, 2006); заседании Ученого совета Центра последипломного медицинского образования г. Ош (Ош, 2007); I Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» молодых ученых Центра последипломного медицинского образования г. Ош и медицинского факультета Ошского
9 Государственного Университета (Ош, 2008); хирургическом обществе г. Ош и Ошской области (Ош, 2008); межкафедральной апробации (г. Ош, 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 работ. Получен патент Кыргызской Республики «Способ профилактики рефлюкс-эзофагита после гастрэктомии», от 26.09.2007 г. № 1102 выданный ГПС КР «Кыргызпатент».
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа содержит введение, обзор литературы, три главы результатов исследования и их обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации и список цитированной литературы. Текст диссертации изложен на 113 страницах компьютерного набора шрифтом Times New Roman, Кириллица (размер шрифта 14, интервал 1,5). Работа иллюстрирована 20 рисунками, цифровой материал исследования представлен 9 таблицами. Список использованной литературы включает 151 источника, из них 123 из стран СНГ и 28 - дальнего зарубежья.
Характеристика клинических наблюдений
В основу работы положен анализ опыта хирургического лечения 109 больных, перенесших ГЭ (109) в отделении общей хирургии №1 ОМОКБ с 1998 по 2009 года. Лица мужского пола составили 86 (78,9%), женского - 23 (21,1%) человек. Возраст больных колебался от 29 до 76 лет, средний возраст составил 52,1±1,6 лет. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.
Как видно из представленного, сравнительно большой контингент больных составляли лица старших возрастных групп (56,8% или 62 больных), большинство которых страдали различного рода клинически значимыми сопутствующими заболеваниями.
В наших наблюдениях лица мужского пола составили преобладающее большинство (78,9%) по сравнению с женщинами (21,1%) во всех возрастных группах, что представлено на рисунке 1.
Экстренность госпитализации была обусловлена наличием следующих осложнений РЖ: кровотечение из опухоли (23 больных), стеноз выходного отдела желудка (13 больных). У 2 экстренно госпитализированных больных » наблюдавшаяся клиническая симптоматика РЖ протекала по типу острого холецистита (1 больной) и прикрытой перфоративной язвы (1 больной).
При обследовании у 72 (66%) больных были диагностированы 134 сопутствующих патологий (таблица 2). Из них у 28 (38,8%) больных установлены два, а у 15 (20,8%) - три и более сопутствующих патологий.
Изначально следует отметить, что из 109 больных, включенных в исследование, 106 перенесли ГЭ, а 3 - экстирпацию культи желудка. 106 больным ГЭ была проведена по поводу РЖ. Экстирпация культи желудка в 3 наблюдениях осуществлена у 2 из них по поводу рака культи желудка, а у 1 — синдрома Золлингера-Эллисона. Известно, что симптоматика как одна из характеристик возможностей любой патологии, входит в число ведущих признаков при формировании эффективного диагностического алгоритма выявления патологического процесса. Применительно к современной роли распознавания РЖ вопросы клинической симптоматики являлись одним из основополагающих показателей.
Первые клинические проявления РЖ были очень разнообразными и зависели от многих факторов, главными из которых являлись локализация опухоли в каком то из отделов желудка, характер ее роста, морфологическое строение, вовлечение соседних анатомических структур, нарушение функции органов и систем.
На рисунке 3 представлено распределение 106 больных в зависимости от локализации злокачественной опухоли. Как видно из рисунка, рак кардиального отдела желудка установлен у 45 больных, тела желудка - у 34, антрального отдела желудка — у 12 и тотальное раковое поражение - у 15.
В 15 наблюдениях отмечено распространение опухоли одновременно на несколько органов и тканей. Следует отметить, что в 23 (21,7%) наблюдениях рвота «кофейной гущей» была обусловлена кровотечением из опухоли. Эти больные госпитализировались в экстренном порядке. У 49 (46,2%) больных с локализацией опухоли в области тела желудка, большой кривизне и тотальным поражением желудка течение заболевания долгое время было бессимптомным, они не предъявляли никаких жалоб, связанных с желудочными расстройствами.
Анализ степени распространения опухолевой ткани в наших наблюдениях показал, что I-IIB стадия констатирована лишь у 33 больных из 106 (31,1%). Подавляющее большинство пациентов (68,9%) имели запущенную стадию заболевания. Распределение больных в зависимости от распространенности опухолевого процесса представлено в таблице 4 и было основано на 5 редакции системы TNM UICC (2002).
Изучение макроскопического роста раковой ткани желудка у 106 больных установило, что экзофитная форма наблюдается в 21 (19,8%) случаях, эндофитная - в 38 (35,8%), смешанная - в 47 (44,3%).
Все пациенты оперированы в плановом порядке после проведения адекватной комплексной предоперационной подготовки. Кровотечение из распадающейся опухоли, некупируемое инфузионной гемостатической терапией, привело к выполнению ГЭ у 3 больных в сравнительно более ранние сроки после госпитализации (на 2-3-й день).
Все операции выполнялись под эндотрахеальным, комбинированным наркозом. Существенным моментом, облегчающим в основном все кардинальные этапы расширенной и комбинированной операции с соблюдением принципов абластики, является оптимальный оперативный доступ, который должен быть достаточно широким, обеспечивающим работу хирурга без лишней травматизации тканей. В наших наблюдениях мы использовали расширенную верхнесрединную лапаротомию у 107 (98,1%)
Характеристика методов исследования
Инструментальная диагностика РЖ базировалась на данных лабораторных, рентгенологических, эндоскопических и ультразвуковых методов исследования. Также всем больным выполняли ЭКГ, обзорную рентгенографию грудной клетки, клинические исследования крови и мочи. Все методы исследования проводились в диагностических отделениях (отделение эндоскопии, отделение рентгенологии, отделение ультразвуковой диагностики, клиническая лаборатория) ОМОКБ. При сомнительных ситуациях эндоскопическое исследование пациентов дополнительно проводилось в условиях ОМОЦО.
Во всех наблюдениях помимо общеклинических лабораторных исследований (общий анализ крови и мочи) проводилось определение биохимических показателей крови: общего белка и белковых фракций, билирубина, аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, протромбинового индекса, остаточного азота, мочевины, креатинина, уровня гликемии.
При этом установлено, что 29 (26,6%) больных (23 с кровотечением из опухоли) страдали анемией различной степени (см. таблицу 2): уровень НЬ равный 90-110 г/л установлен у 12, уровень НЬ равный 70-90 г/л - у 13, уровень НЬ равный 70 г/л и ниже - у 4 пациентов. Лейкоцитоз в пределах 8,2-17,4-109/л обнаружен у 22 (21,1%) больных, ускоренное СОЭ в пределах 25-68 мм/ч - у 44 (40,3%). Кроме того, у 23 (21,2%) пациентов с III и IV стадией заболевания имело место гипопротеинемия от 41,6 до 59 г-л. Эти данные позволяют нам судить о том, что РЖ в сочетании с общими проявлениями раковой болезни предопределяют развитие сложного комплекса обменных нарушений: возникают стойкие расстройства белкового обмена - гипо- и диспротеинемия, развивается дефицит массы тела с последующей кахексией, анемия.
В таблице 5 представлены основные клинические проявления и характерные лабораторные изменения у больных РЖ.
Ведущая роль в выявлении РЖ отводилась эндоскопическому исследованию с последующей биопсией патологически измененных участков слизистой оболочки желудка с дальнейшим гистологическим изучением биоптатов. Использование этого метода исследования позволило у всех больных установить локализацию опухоли, протяженность опухолевого процесса, макроскопическую форму роста опухоли, изучить состояние слизистой оболочки желудка и осуществить биопсию для морфологической верификации диагноза.
Общеизвестно, что УЗИ считается одним из нерадиационных, неинвазивных и широко распространенных методов диагностики, причем большая часть населения позитивно настроена по отношению к данной методике. Ранее считалось, что УЗИ органов, содержащих газ, нельзя, поскольку они полностью отражают ультразвуковые волны. Однако в последнее время наблюдается значительный прогресс УЗИ заболеваний полых органов, в том числе и желудка. В нашей работе использовались ультразвуковые томографы SSD — 725 A/S фирмы «Aloka», 530 D фирмы «Voluson» и SD 100 LG фирмы «Philips».
В 44 (40,3%) наблюдениях при УЗИ обнаружено образование с ярко выраженным центром. Утолщение стенки и изменение рельефа слизистой оболочки желудка на поперечном скане более 6-8 мм расценивалось как признак патологии. Следует отметить, что ультразвуковую визуализацию самой опухолевой ткани осуществляет специалист по ультразвуковой диагностике высокой профессиональной компетенции. Помимо этого УЗИ выявило наличие отдаленных метастазов в печени и забрюшинных лимфатических узлах, что изменяло тактику лечения. Этих больных направляли в онкологические учреждения (ОМОЦО, НЦО МЗ КР) для проведения химиотерапии и проводили паллиативные оперативные вмешательства (гастростомия, паллиативная гастрэктомия). Соответственно этот контингент больных не был включен в настоящее исследование.
Выбор метода формирования пищеводно-кишечного анастомоза
В сложной технике операции ГЭ наиболее ответственным этапом является восстановление непрерывности пищеварительного тракта после удаления всего желудка. Все предшествующие сложные этапы ГЭ, такие как мобилизация желудка и окружающих органов при комбинированных вмешательствах, не могут идти в сравнение по своему значению и последствиям с крайне ответственной задачей воссоединения нарушенной в процессе операции непрерывности пищеварительного тракта. От качества выполнения этого этапа зависит исход оперативного вмешательства [81, 113, 119, 132, 148]. В настоящее время имеется множество способов и модификаций формирования ПКА, разработка которых обусловлена неудовлетворенностью существующими методами в связи с ненадежностью и плохими функциональными результатами [106, 109, 115, 118, 143, 149]. Усилия хирургов были направлены на то, чтобы выработать методику операции, которая бы исключала возможность возникновения таких осложнений, как несостоятельность швов ПКА и функциональные нарушения после ГЭ. Общими требованиями, предъявляемыми к ПКА, являются: 1. максимальная безопасность (высокая физическая и биологическая надежность при условии технически правильного выполнения); 2. функциональность (противорефлюксные и антистриктурные свойства); 3. возможность универсального применения независимо от уровня пересечения пищевода при наличии супрастенического расширения его стенки с гипертрофией слоев; 4. техническая простота и быстрота исполнения. Предпочтение мы отдаем погружному ПКА, разработанному М.И. Давыдовым. Применив этот вариант ПКА более чем у 100 больных, мы убедились в его надежности и технической простоте.
ЭЕА по М.И. Давыдову формируется по типу «конец пищевода в бок тощей кишки» минимальным количеством узловых швов (14-15), что способствует надежному заживлению анастомоза и служит профилактикой развития рубцовых стриктур. Для этого перед резекцией мышечную оболочку пищевода пересекают ножницами до подслизистого слоя (рисунок 4). Проксимальные линии пересеченной мышечной оболочки на 1,5 см пищевод фиксируют зажимом Федорова, защелкнув на одну кремальеру. Слизистую пересекают, отступя на 0,5 см дистальнее края мышечной оболочки.
На переднюю стенку тонкокишечного колена, подготовленного предварительно путем наложения 2-3 серозно-мышечных швов, на расстоянии 2-3 см от апикального края на боковые и заднюю стенки пищевода накладывают 3 отдельных серозно-мышечных узловых шва, формируя задний ряд полуокружности анастомоза. При этом вкол и выкол иглы через мышечный слой задней стенки пищевода выполняют в косом направлении по отношению к оси пищевода на 0,5 см выше браншей зажима Федорова. Эти этапы операции представлены на рисунках 5-7.
После прошивания тонкой кишки и пищевода 3 отдельными нитями последние умеренно натягивают и подводят переднюю стенку тонкокишечного колена к задней стенке пищевода. Затем поочередно завязывают каждую нить, концы которых отсекают. Следует помнить, что излишнее натяжение лигатур может привести к прорезыванию мышечной оболочки пищевода. С помощью электрокоагулятора на передней стенке тонкой кишки вдоль края пищевода в поперечном направлении проводят коагуляционную борозду глубиной до подслизистой оболочки. Затем ножницами в зоне коагуляционной борозды рассекают слизистую тонкой кишки на ширину диаметра пищевода. После этого приступаем к формированию внутреннего ряда швов по задней полуокружности ПКА. Для этого, не снимая зажима Федорова, отдельными нитями через все слои на расстоянии 0,5 см от краев прокалывают стенку тонкой кишки на заднюю стенку пищевода. Всего между тонкой кишкой и пищеводом накладывают 5 швов. Затем нити умеренно натягивают и снимают зажим с пищевода. Нити поочередно завязывают, концы их отсекают. Задняя губа анастомоза сформирована. Изложенные этапы операции представлены на рисунках 8-10.
Оперативно-техническая профилактика рефлюкс-эзофагита
Как было подчеркнуто в главе 1, ГЭ является одной из основных операций в арсенале хирургического лечения РЖ, составляя до 70% всех радикальных операций. В то же время она сопровождается худшими функциональными результатами по сравнению с другими типами операций на желудке, в отдаленном послеоперационном периоде состояние больных усугубляется развитием Р-Э. Это, в свою очередь, приводит к значительному снижению качества жизни пациентов [39, 45, 64, 138, 145, 146]. Основным звеном в профилактике Р-Э и улучшении качества жизни больных является разработка дополнительных технических приемов, характеризующихся антирефлюксными эффектами. Известные способы еюногастропластики не лишены недостатков и тяжелых послеоперационных осложнений, а трудность их технического исполнения требует необходимости отбора больных для подобных вмешательств и сопровождается высокой послеоперационной летальностью (20-50%) [12-14, 26, 28, 36-45, 55-58, 62, 78, 103, 129]. К тому же нередки случаи, когда формирование еюногастропластики не представляется возможным. Анализируя методологию всех технологий формирования «искусственного желудка», можно констатировать в первую очередь их методическую сложность, что и послужило основанием для ограниченного распространения и применения таких методов в хирургической профилактике и коррекции постгастрэктомического Р-Э.
Один из возможных путей решения данной проблемы - это применение простых и надежных приемов при наложении пищеводно-кишечного соустья при ГЭ.
В клинической практике используются различные технические способы профилактики постгастрэктомического Р-Э, из которых наиболее распространен метод, предложенный А.А. Шалимовым [118]. Первые функциональные результаты проведенных в нашей клинике ГЭ с формированием термино-латерального ПКА у 50 больных неразрывно связаны с данной методикой. Сущность способа заключается в перевязке приводящей петли ПКА лигатурой выше брауновского соустья с последующим погружением этого участка в серо-серозные швы (рисунок 17, а, б). Отсюда мы видим, что метод отличается технической простотой, быстротой, общедоступностью и кажется достаточно надежным. Однако, как показали наши наблюдения, методика А.А. Шалимова также имеет существенные недостатки. Развившиеся тяжелые формы Р-Э заставили нас более серьезно отнестись к актуальности проблемы Р-Э, и побудили изыскать пути хирургической профилактики этого тяжелого функционального нарушения.
Кардинальной целью нашей исследовательской работы явилась именно разработка технического способа, предупреждающего рефлюкс тонкокишечного содержимого в пищевод, в методологии формирования термино-латерального ЭЕА после ГЭ и оценка его качественной эффективности. Нами в клинике впервые разработана, апробирована и внедрена в практику методика «кишечной заглушки», отличающаяся рядом существенных качеств и преимуществ, спектр которых мы изложим в последующих разделах работы. Далее мы приводим собственно методику разработанного технического способа профилактики постгастрэктомического синдрома (патент № 1102 от 26.09.2007 г. «Способ профилактики рефлюкс-эзофагита после гастрэктомии», выданный ГПС КР «Кыргызпатент»). После выполнения ГЭ и формирования термино-латерального ЭЕА выше брауновского соустья на 4-5 см накладываем 2 серозно-мышечных шва с двойным захватом стенки тонкой кишки в поперечном направлении. Расстояние между швами - 1,5-2 см. При завязывании этих 2 серозно мышечных швов происходит инвагинация стенки тонкой кишки внутрь, в сторону просвета, формируя тем самым надежный клапан из самой же стенки тонкой кишки, что предотвращает в свою очередь порционный заброс тонкокишечного содержимого в пищевод. Ни в одном из наблюдаемых больных не отмечено интраоперационных осложнений, связанных с методикой описанного способа. Этапы разработанного метода заглушки приводящей петли ПКА показаны на рисунке 18-20 и в приложении 5.