Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Хирургическая помощь раненым в военных конфликтах XX–XXI веков (обзор литературы) 25
1.1 Краткий исторический очерк оказания хирургической помощи раненым в военных конфликтах 25
1.1.1 Эволюция хирургической помощи раненым в прошлые века и в эпоху крупномасштабных войн 25
1.1.2 Развитие принципов оказания хирургической помощи в военных конфликтах последних десятилетий 30
1.1.2.1 Хирургические аспекты медицинского обеспечения боевых действий в Афганистане (1979–1989гг.) 30
1.1.2.2 Хирургическая помощь в военном конфликте на Северном Кавказе (1994–1996 гг.) 32
1.1.2.3 Хирургическая помощь в военном конфликте на Северном Кавказе (1999–2002 гг.) 35
1.1.2.4 Особенности оказания хирургической помощи в миротворческой операции по принуждению Грузии к миру (2008г.) 37
1.2. Современные военные конфликты (войны «нового типа»). Подходы к оказанию хирургической помощи раненым в армиях стран коалиции НАТО 41
1.2.1 Военные конфликты ХХI века 41
1.2.2. Принципы оказания хирургической помощи раненым в Ираке и Афганистане (2001–2014 гг.) 43
1.3. Современные подходы к подсчету потерь личного состава войск в военных конфликтах 48
1.3.1 Определения и классификация общих потерь в ВС СССР и РФ 48
1.3.1.1 Проблемы анализа безвозвратных потерь 49
1.3.1.2 Санитарные потери в ВС СССР и РФ 51
1.3.2 Определения и показатели потерь личного состава в странах НАТО 54
1.4. Хирургическая составляющая лечебно-эвакуационного обеспечения ВС РФ по оказанию медицинской помощи раненым в тылу страны в военное время 58
1.4.1 Эволюция оказания медицинской помощи раненым в тылу в условиях локальной или региональной войны 59
1.4.2 Медицинские организации, перспективные для использования в качестве специальных формирований здравоохранения 62
1.4.3 Оказание хирургической помощи в специальных формированиях здравоохранения 64
1.5 Подготовка военных хирургов к оказанию помощи раненым в военных конфликтах 66
1.5.1 Проблемы подготовки отечественных военных хирургов по опыту современных военных конфликтов 67
1.5.2. Подготовка военных хирургов в странах НАТО 70
1.5.3 Внедрение новых методов повышения качества усвоения информации и практических навыков 74
1.5.4 Практические курсы подготовки хирургов 77
1.6. Резюме 81
Глава 2. Материалы и методы исследования 86
2.1 Материалы исследования 86
2.1.1 Характеристика массива историй болезни раненых в военных конфликтах – массив № 1 86
2.1.1.1 Характеристика раненых в военном конфликте № 1 – в Афганистане (1979–1989 гг.) 88
2.1.1.2 Характеристика раненых в военном конфликте № 2 – на Северном Кавказе (1994-1996 гг.) 89
2.1.1.3 Характеристика раненых в военном конфликте № 3 – на Северном Кавказе (1999–2002 гг.) 91
2.1.1.4 Характеристика раненых в военном конфликте № 4 – в Южной Осетии и Абхазии (2008 г.) 92
2.1.2. Протоколы вскрытий погибших в военном конфликте на Северном Кавказе (1994-1996 гг.) – массив № 2 97
2.1.3. Характеристика пострадавших, переведенных в травмоцентр 1-го уровня – массив № 3 98
2.1.4 Характеристика пострадавших, первично поступивших в травмоцентр 1-го уровня – массив № 4 100
2.1.5 Характеристика участников практических курсов хирургии повреждений и военно-полевой хирургии СМАРТ – массив № 5 102
2.2 Методы исследования 104
2.2.1 Методы оценки тяжести травм 104
2.2.2. Организация проведения практических курсов хирургии повреждений и военно-полевой хирургии СМАРТ 105
2.3 Методы статистической обработки материала 106
Глава 3. Санитарные потери хирургического профиля в военных конфликтах 1979–2008 гг 108
3.1 Характеристика тяжелораненых с ведущим повреждением головы 109
3.2 Характеристика тяжелораненых с ведущим повреждением шеи. 113
3.3 Характеристика тяжелораненых с ведущим повреждением груди 115
3.4 Характеристика тяжелораненых с ведущим повреждением живота 119
3.5 Характеристика тяжелораненых с ведущим повреждением таза. 122
3.6 Характеристика тяжелораненых с ведущим повреждением позвоночника 126
3.7 Характеристика тяжелораненых с ведущим повреждением конечностей 129
3.8 Резюме 134
Глава 4. Перспективы оказания хирургической помощи раненым в передовом войсковом районе 139
4.1. Танатологический профиль поля боя 139
4.2. Догоспитальная помощь в военных конфликтах 144
4.2.1 Первая и доврачебная помощь в военных конфликтах (уровень 0) 144
4.2.2 Первая врачебная помощь в военных конфликтах 146
4.2.3 Особенности оказания первой врачебной помощи в медицинских подразделениях 1–2 уровней 155
4.2.4 Перспективы оказания догоспитальной помощи в военных конфликтах 161
4.2.5 Резюме 164
4.3 Оказание хирургической помощи в медицинских подразделениях войскового звена и частях 2-го уровня. Передовые хирургические группы 168
4.3.1 Особенности применения медицинских подразделений войскового звена 2(базового) уровня 168
4.3.2 Возможности оказания хирургической помощи раненым в военно-медицинских подразделениях 2(усиленного) уровня 170
4.3.3 Хирургические возможности лечения раненых в медицинских частях 2(максимального) уровня 178
4.3.4 Резюме 187
Глава 5. Пути улучшения оказания специализированной хирургической помощи раненым. хирургические аспекты работы многопрофильного военного госпиталя (3-го уровня) 191
5.1 Задачи и особенности оказания специализированной хирургической помощи в современных военных конфликтах 191
5.2 Содержание специализированной хирургической помощи тяжелораненым в военно-медицинских организациях 3-го уровня в военных конфликтах 193
5.3 Оказание специализированной хирургической помощи тяжелораненым вне военно-медицинских организаций МО РФ в период военного конфликта в Южной Осетии и Абхазии (2008 г.) 208
5.3.1 Оказание специализированной хирургической помощи раненым в Республиканской больнице г. Цхинвала 208
5.3.2 Оказание специализированной хирургической помощи раненым в Сухумской республиканской клинической больнице 209
5.3.3 Оказание специализированной хирургической помощи раненым в госпитале МЧС РФ 211
5.4 Особенности оказания специализированной хирургической помощи в военно-медицинских организациях 3-го уровня в современных военных конфликтах 213
5.4.1 Проблемы оказания специализированной хирургической помощи тяжелораненым в военно-медицинских организациях 3-го уровня во внутреннем и пограничном военных конфликтах 214
5.4.2 Перспективы оказания специализированной хирургической помощи раненым в военно-медицинских организациях 3-го уровня во внешнем военном конфликте 220
5.5 Резюме 222
Глава 6. Возможности оказания хирургической помощи пострадавшим в травмоцентрах 2–3-го уровней и перспективы их использования в системе лечебно-эвакуационных мероприятий в военных конфликтах 227
6.1 Оказание хирургической помощи пострадавшим с травмой головы в травмоцентрах 2–3 уровней 230
Оказание хирургической помощи пострадавшим с травмой позвоночника в травмоцентрах 2–3 уровней 238
6.3 Оказание хирургической помощи пострадавшим с травмой груди в травмоцентрах 2–3 уровней 242
6.4 Оказание хирургической помощи пострадавшим с травмой живота в травмоцентрах 2–3 уровней 246
6.5 Оказание хирургической помощи пострадавшим с травмой таза в травмоцентрах 2–3 уровней 256
6.6 Оказание хирургической помощи пострадавшим с травмой конечностей в травмоцентрах 2–3 уровней 260
6.7 Анализ осложнений и исходов лечения пострадавших, переведенных из травмоцентров 2–3 уровней 267
6.8. Резюме 271
Глава 7. Подготовка хирургов к лечению тяжелых ранений и травм 276
7.1 Определение достаточности клинической базы травмоцентра 1-го уровня для подготовки военно-полевых хирургов 278
7.2 Методология проведения практических курсов 285
7.3 Оценка хирургического опыта и пожеланий участников курса СМАРТ 289
7.4 Оценка эффективности проведения учебно-практического курса СМАРТ 294
7.5 Резюме 295
Заключение 299
Выводы 308
Практические рекомендации 312
Список сокращений 316
Список литературы 318
Приложение № 1 352
Приложение № 2 354
Приложение № 3 356
- Эволюция хирургической помощи раненым в прошлые века и в эпоху крупномасштабных войн
- Характеристика тяжелораненых с ведущим повреждением груди
- Проблемы оказания специализированной хирургической помощи тяжелораненым в военно-медицинских организациях 3-го уровня во внутреннем и пограничном военных конфликтах
- Оценка хирургического опыта и пожеланий участников курса СМАРТ
Эволюция хирургической помощи раненым в прошлые века и в эпоху крупномасштабных войн
Изначально вопросам организации оказания медицинской помощи раненым не уделялось серьезного внимания в связи с относительно небольшим масштабом сражений. Раненые получали медицинскую помощь уже по окончании битвы, эвакуации раненых не было [58].
Однако уже в Древнем Египте впервые в непосредственной близости от места сражения появились перевязочные пункты. В Древнем Риме были сформированы военные полевые лазареты, а для выноса раненых создавались специальные команды [55]. Имеются данные, что воины Древней Руси имели жгуты-закрутки для остановки кровотечения и платки для перевязки ран в качестве индивидуального медицинского оснащения. В этот период впервые появляются и военные врачи со специальным имуществом для выполнения хирургических пособий [82].
В средние века появление огнестрельного оружия качественно изменило характер боевой травмы и число санитарных потерь. Однако отсутствие методов обезболивания мешало внедрению активной хирургической тактики лечения огнестрельных ран [55].
В XIX веке длительность военных действий значительно увеличилась, в битвах стали участвовать многотысячные армии, что способствовало росту числа раненых. Задачей военно-полевой хирургии стала разработка принципов оказания им медицинской помощи. В Первую мировую войну широкое распространение при лечении огнестрельных ран получила операция первичной хирургической обработки (ПХО). Однако организовать хирургическую работу во всех российских передовых военных лечебных учреждениях не удалось. Показатель оперируемости раненых в дивизионных перевязочных отрядах составил около 1%, а на передовых перевязочных пунктах хирургические операции не выполнялись вовсе. Плохое качество дорог, отсутствие специального транспорта, большие расстояния приводили к тому, что раненые доставлялись в госпитали в поздние сроки и зачастую уже с гнойными осложнениями [91].
В 1915 году В.А. Оппель предложил систему этапного лечения (Рисунок 1.1), сущность которой заключалась в объединении процессов лечения раненых и их дальнейшей эвакуации. Им была предложена и внедрена «большая хирургия в передовом лечебном поясе действующей армии». Для каждого этапа медицинской эвакуации был определен объем хирургической помощи, а также порядок эвакуации [58]. Впервые система этапного лечения раненых была декларирована в 1929 г. в «Руководстве по санитарной эвакуации в РККА», а затем в 1932 г. – в «Уставе военно-санитарной службы РККА». Она легла в основу полевой медицинской доктрины [49]. Полученный опыт гражданской войны в Испании, далее – ВК в Манчьжурии, советско-финляндской войны подтвердил обоснованность приближения квалифицированной хирургической помощи (КХП) к передовому району боевых действий, а также необходимость организации полноценной специализированной хирургической помощи (СХП) раненым [82]. Были созданы отдельные медико-санитарные батальоны дивизий. В армейском звене медицинской службы появились армейские полевые госпитали, автохирургические отряды, группы медицинского усиления, автосанитарные взводы и роты, отряды и эскадрильи санитарной авиации. С учетом этих организационно-штатных изменений в 1940 г. был принят «Устав полевой санитарной службы РККА».
Всю Великую Отечественную войну (ВОВ) «главной операционной войскового района» был дивизионный медицинский пункт (ДМП). Показатель общей оперируемости в нем равнялся 19,2% [41]. Большинство операций представляли собой ПХО огнестрельных ран, однако временами на отдельных направлениях оперативная активность превышала 50,0 % с увеличением доли неотложных и срочных операций [49]. Был наработан и проанализирован огромный фактический материал по лечению огнестрельных ран различных анатомических областей, что позволило значительно улучшить исходы лечения ранений головы, груди, живота и таза, а повсеместное внедрение транспортной иммобилизации улучшило результаты лечения огнестрельных переломов костей конечностей. Огромное внимание было уделено проблеме травматического шока у раненых. При соблюдении принципа преемственности система этапного лечения была значительно дополнена, разработаны и внедрены отдельные виды СХП раненым, эвакуация по назначению (Рисунок 1.2).
В последующий период «эпохи холодной войны» на фоне беспрецедентной гонки вооружений, система этапного лечения раненых развивалась уже с учетом возможного применения оружия массового поражения [233].
Характеристика тяжелораненых с ведущим повреждением груди
Частота повреждений груди (Рисунок 3.3) в 1-м ВК составила 21,6 % (765 раненых) в общей структуре санитарных потерь, частота этой патологии в виде ведущей локализации ранений у тяжелораненых равнялась 10,8 % (211 раненых). В ВК № 2 и № 3 на ранения груди в структуре санитарных потерь пришлось 24,2 % (249 раненых) и 31,0 % (315 раненых), из них к тяжелораненым были отнесены 130 (14,6 %, n=892) и 128 раненых (20,2 %, n=633) соответственно. В 4-м ВК повреждения груди диагностировались у 11,5 % раненых (36 пациентов), тяжелоранеными с ведущим повреждением груди из них были 9 пациентов (14,3 %, n=63).
Во всех ВК частота изолированных и сочетанных ранений была сопоставимой. В 1-м ВК ранения груди чаще всего сочетались с ранениями живота (13,3 %) и головы (11,8 %), в следующих ВК на первое место вышли повреждения конечностей, составлявшие 38,5–46,9 % всех сочетанных повреждений, ранения живота (10,0–18,0 %) и головы (7,7–14,8 %).
Среди повреждений органов груди (Таблица 3.4) чаще всего повреждалось одно легкое (74,9–83,1 %), частота ранений сердца у этих тяжелораненых достигала 2,4 %. Достаточно много, до 15,7 % раненых повреждений органов груди не имели. У большей части раненых (72,1– 83,1 %) ранения сопровождались развитием гемопневмоторакса, еще у 2,3– 6,3 % он носил двусторонний характер.
Частота ЖУП ранений возрастала от 39,3 % в ВК № 1 до 60,2 % в 3-м ВК, из 9 раненых 4-го ВК ЖУП развились у 5 раненых. В структуре ЖУП ранений во всех ВК преобладало внутреннее кровотечение, имевшее место у 20,0–33,7 % раненых. Частота развития ОДН вследствие открытого и напряженного пневмоторакса в 1-м и 3-м ВК составила 7,1% и 11,7 %, во 2-м ВК она увеличилась до 20,0 %, а в 4-м – имела место у 3-х из 9 раненых.
Тяжесть повреждений груди в различных ВК составляла от 3,0±0,6 до 5,5±0,2 баллов. Частота осложнений в 1-м ВК составила 52,6 %, во 2-м ВК -46,9 %, в 3-м снизилась до 29,7 %. Летальность также была максимальной в ВК №1 (18,0 %), и в 52,2 % была обусловлена ЖУП ранений. Во 2-м ВК умерло 5 раненых (3,8 %), 3 из которых вследствие отека легких. Летальность в 3-м ВК составила 9,4 %, причем острая кровопотеря была причиной 75 % летальных исходов.
Таким образом, частота ведущих повреждений груди у тяжелораненых составляла 2,9–12,6 %. У большинства раненых имелось одностороннее повреждение лёгкого (74,9–83,1 %), сопровождавшееся развитием гемопневмоторакса. Частота ранений сердца составила 0,8–2,4 %. ЖУП ранений развились у 39,8–60,7 % раненых, наиболее частыми из них были внутреннее кровотечение, имевшее место у 20,0–33,7 % раненых, и острая дыхательная недостаточность на фоне открытого и напряженного пневмоторакса, частота которой варьировала от 7,1 % до 27,7 %. Летальность во 2-м и 3-м ВК составила 3,8 % и 9,4 % соответственно. Наибольшая летальность отмечалась в 1-м ВК – 18,0 %.
Проблемы оказания специализированной хирургической помощи тяжелораненым в военно-медицинских организациях 3-го уровня во внутреннем и пограничном военных конфликтах
В современных ВК для оказания эффективной хирургической помощи тяжелораненым, доставляемым в ВМО 3-го уровня практически с поля боя, необходима многопрофильная медицинская организация, по своему составу и возможностям аналогичная травмоцентру второго уровня мирного времени по принятой классификации. Не менее жесткие требования должны предъявляться и к работающему там медицинскому персоналу, начиная от хирургов, анестезиологов и заканчивая младшим медицинским персоналом. Такие требования объясняются реальной нагрузкой ВМО 3-го уровня. Интенсивность их работы иллюстрируется данными, согласно которым, например, в 1458 ВГ (г. Моздок) в период 3-го ВК была оказана СХП 3793 раненым, которым в общей сложности было выполнено 1859 операций [14]. Нуждаемость раненых в оказании СХП в ВГ 1-го эшелона во 2-м и 3-м ВК составила соответственно 62,7 % и 70,2 % [14, 61].
К сожалению, в повседневной деятельности гарнизонные ВГ, на базе которых в ходе ВК на Северном Кавказе происходило формирование ВГ 1-го эшелона (теперь ВМО 3-го уровня), не соответствовали необходимым требованиям ни по оснащению, ни по штатным возможностям, ни по уровню профессиональной подготовки хирургических кадров. В ВК № 2–4 две последние из названных проблем удавалось решать за счет усиления этих госпиталей ГМУ(СХП) из центральных ВМО МО РФ. Для обеспечения полноценной работы групп и обучения местных медицинских кадров, в состав ГМУ(СХП) в начале каждого ВК включали не только врачебный состав, но и средний медицинский персонал – 3 операционных сестер, 3 сестер-анестезистов. Основной задачей этих ВГ стало выполнение операций по устранению ЖУП ранений и профилактике жизнеопасных осложнений, проведение интенсивной терапии, стабилизация состояния раненых, подготовка и осуществление стратегической эвакуации в ВГ 2–3-го эшелонов (ВМО 4–5 уровней). Доля неотложных и срочных оперативных вмешательств, выполненных тяжелораненым в ВМО 3-го уровня в ВК на Северном Кавказе, достигала 51,4% от всех операций при ранениях и травмах.
Профиль и объем оказываемой СХП тяжелораненым в ВМО 3-го уровня представлен в таблице 5.7:
- нейрохирургический (8,7 % во 2-м ВК, 11,3 % в ВК № 3) – декомпрессивная краниотомия, ПХО огнестрельных ран ГМ, ретрепанации по поводу осложнений операций, выполненных в медицинских частях 2-го уровня, декомпрессивная ламинэктомия, невролиз и шов нервов;
- узкоспециализированные операции (по 5,7 % в ВК № 2 и 3) – при ранениях средней и нижней зон лица (офтальмологические операции, операции на ЛОР-органах и челюстно-лицевой области);
- торакоабдоминальный (10,3 % во 2-м ВК, 27,6 % в 3-м ВК и 24,2 % – в 4-м) – лапаротомия, торакотомия, ушивание открытого пневмоторакса, торакоцентез, операции при внебрюшинных ранениях тазовых органов;
- ангиохирургический (0,9 % во 2-м ВК, 9,9 % в 3-м ВК) – реконструктивно-восстановительные операции на сосудах при наружном кровотечении и некомпенсированной ишемии конечности;
- травматологический (12,8–36,7 %) – ПХО костно-мышечных ран, остеосинтез переломов длинных костей и костей таза в АВФ;
- общехирургический (14,2% во 2-м ВК, 34,9% в 3-м ВК и 75,8% в 4-м ВК) – остановка наружного кровотечения без сосудистого шва; ампутация при разрушениях и необратимой ишемии конечностей; ПХО ран мягких тканей.
Основной объем оказываемой СХП тяжелораненым в ВГ 1-го эшелона (3-го уровня), лег на плечи опытных специалистов ГМУ. На основании анализа проводимой работы был уточнен рациональный состав многопрофильной ГМУ(СХП) (Таблица 5.8).
Задачей ГМУ(СХП) является оказание СХП тяжелораненым, поступающим в МВГ 3-го уровня. Для максимально эффективной организации лечебного процесса в непосредственной близости от МВГ оборудуется вертолетная площадка. Всем процессом оказания СХП раненым, начиная от сортировки в приемном отделении госпиталя, руководит командир ГМУ(СХП). Тяжелораненые, нуждающиеся в хирургическом лечении и проведении интенсивной терапии, поступают в операционно-реанимационный блок МВГ. Состав ГМУ(СХП) позволяет организовать круглосуточную работу операционной на 3–4 операционных стола. В качестве ассистентов в операциях участвуют специалисты ГМУ(СХП), чья профильная патология на момент выполнения операций не определяет тяжесть состояния и приоритет в хирургическом лечении у конкретных поступивших раненых. Очередность подачи раненых и больных в операционную определяет руководитель ГМУ(СХП).
К работе в операционной для тяжелораненых штатный врачебный состав госпиталя, как правило, не привлекается. В его обязанности входит лечение легкораненых и больных хирургического профиля, поступающих в экстренном и плановом порядке, обеспечение повседневной деятельности ВГ. Длительность нахождения тяжелораненых в ОРИТ, возможность их дальнейшей стратегической санитарно-авиационной эвакуации определяются руководителем ГМУ(СХП). Отчетную документацию по раненым, сводки, посадочные листы готовит штатный персонал и руководство ВГ.
Одним из главных недостатков, затруднявших работу ГМУ(СХП), являлось отсутствие во всех ВГ 1-го эшелона компьютерных томографов. Эта проблема в силу конструктивных особенностей ВГ (отсутствие технической возможности размещения отделений КТ в зданиях исторической постройки) не была решена и в ходе ВК в Южной Осетии (2008 г). Если применение КТ облегчает и дает дополнительные сведения при оказании специализированной торакоабдоминальной помощи, то оказывать нейрохирургическую, травматологическую при переломах костей таза, узкоспециализированную (ЛОР, ЧЛХ, офтальмологическую) помощь без КТ на современном уровне просто невозможно. Это может приводить как к техническим ошибкам ее оказания, так и к тактическим заблуждениям. Например, ошибочная диагностика сотрясения головного мозга у раненого, находящегося в «светлом промежутке», и эвакуация его из ВГ 1-го эшелона (3-го уровня) в ВГ 2-го эшелона (4-го уровня), предназначенный для лечения легкораненых, может послужить причиной задержки срочной операции по поводу внутричерепной гематомы и развития летального исхода.
Отсутствие точной диагностики (КТ) тяжелых переломов костей таза в ВК в Южной Осетии приводило к тому, что выявление и фиксация этих переломов выполнялась только в 1602 ВКГ (ВМО 4-го уровня). При этом раненые с неостановленным внутритазовым кровотечением эвакуировались из 236 ВГ (г. Владикавказ) в тяжелом состоянии с признаками прогрессирования тяжелой кровопотери.
Все более широкое применение эндоваскулярных технологий в лечении ранений сосудов, внедрение в практику спасения жизни раненых с продолжающимся поддиафрагмальным кровотечением РЭБОА, требуют оснащения операционной ВГ 3-го уровня С-дугой.
Еще одним недостатком работы 236 ВГ являлось его расположение в центре города Владикавказа на значительном удалении от аэродрома в г. Беслане и с отсутствием возможности развертывания поблизости даже временной вертолетной площадки, что существенно снижало эффективность как тактической, так и стратегической санитарно-авиационной эвакуации.
Доказанные необходимость и эффективность оказания СХП в ВГ 1-го эшелона (3-го уровня) и объективные, практически не устранимые технически недостатки в организации работы имеющихся гарнизонных ВГ, а также невозможность использования этих ВМО во внешних ВК заставляют задуматься о создании мобильных многопрофильных ВГ 3-го уровня.
Оценка хирургического опыта и пожеланий участников курса СМАРТ
В ходе анализа анкет 50 участников курсов (массив № 5) был оценен хирургический опыт слушателей, выявлены наиболее проблемные анатомические области и вопросы хирургии повреждений, которые они самостоятельно указали.
Анализируя хирургический опыт участников курса СМАРТ (Рисунок 7.4), было установлено, что такие типичные операции, применяемые для реализации тактики МХЛ, как тампонада печени, цистостомия, нефрэктомия, фиксация переломов костей таза и конечностей в АВФ, а также временное протезирование сосудов большинство хирургов (82 – 98 %) в повседневной практике либо никогда не выполняло, либо выполняло 1–2 операции в год. Большая часть хирургов уверенно владела навыками пункции и дренирования плевральной полости, лапаротомии и ревизии брюшной полости, ушивания ран желудка, кишки. При этом достоверной разницы между хирургической активностью военных и гражданских хирургов не выявлено, но гражданские хирурги несколько чаще военных коллег выполняли лапаротомии при травме, спленэктомии, ушивание ран полых органов, трахеостомии, дренирования плевральной полости. Это указывает на то, что гражданские хирурги в мирное время чаще имеют дело с лечением пострадавших, поскольку гражданские медицинские организации включены в региональные травмосистемы в рамках программы обязательного медицинского страхования. С другой стороны, даже в этих стационарах поток пострадавших недостаточен для поддержания высокого уровня мануальных навыков.
По мнению самих участников курса (Рисунок 7.5), лидерами среди наиболее проблемных областей хирургии повреждений стали ранения шеи (66,0 %), магистральных сосудов (52,0 %) и груди (44,0 %). В то же время, наиболее изученной для себя анатомической областью 88,0% слушателей считали конечности.
К числу пяти наиболее востребованных оперативных вмешательств (Рисунок 7.6), техникой которых слушатели хотели бы овладеть в ходе предстоящего курса, относились ревизия внутренних структур шеи – 74,0%, перевязка и временное протезирование сосудов – 68,0%, внебрюшинная тампонада таза – 64,0%, реанимационная эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты (РЭБОА) и наложение зажима на грудную аорту – по 58% слушателей.
У военнослужащих, обучаемых на курсе, наибольший интерес вызывали остановка кровотечения из ран паренхиматозных органов – 61,1%, ревизия внутренних структур шеи – 55,6%, перевязка и временное протезирование сосудов – 55,6%, в то время как гражданских хирургов чаще интересовали ревизия внутренних структур шеи – 84,4%, наложение зажима на аорту – 78,1%, перевязка и временное протезирование сосудов и внебрюшинная тампонада таза – по 75%, перевязка и временное протезирование сосудов – 71,9% слушателей.
Наименьший интерес проявлялся к таким операциям и приемам, как лапароцентез и диагностический перитонеальный лаваж – 10%, цистостомия – 14%, исследование раны инструментом и дренирование плевральной полости – по 16%, уретеростомия – 22% слушателей. Если недостаток интереса к этим операциям можно было частично объяснить наличием личного опыта выполнения их слушателями, то низкая изначальная заинтересованность курсантов в овладении такими операциями, как торакотомия clamshell (чрездвухплевральная), атипичная резекция легкого, шов сердца, временное закрытие брюшной полости, маневры Кэтл-Браша, Мэттокса, Прингля, Кохера, скорее объяснялась неосведомленностью участников курса.
Таким образом, большинство участников курса (82–98 %) такие базовые операции тактики МХЛ, как тампонада печени, цистостомия, нефрэктомия, фиксация переломов костей таза и конечностей в АВФ, а также временное протезирование сосудов в повседневной практике либо никогда не выполняло, либо выполняло 1–2 операции в год. Наиболее проблемными областями хирургии повреждений, по мнению участников курсов СМАРТ, являлись ранения шеи (66,0 %), магистральных сосудов (52,0 %) и груди (44,0 %). К числу самых востребованных оперативных вмешательств, которыми хотели бы овладеть обучаемые, являлись: ревизия внутренних структур шеи – 74,0 %, перевязка и временное протезирование сосудов – 68,0 %, внебрюшинная тампонада таза – 64,0 %. Данные этого анкетирования были учтены при формировании программы практического курса и позволили обратить пристальное внимание на отработку наиболее сложных вопросов хирургии повреждений и востребованных оперативных вмешательств.
Специально для участников курсов СМАРТ его инициаторами было подготовлено «Практическое руководство по Damage Control» под редакцией И.М. Самохвалова, А.В. Гончарова, В.А. Ревы, выдержавшее уже два издания (2018, 2020) (Рисунок 7.7).
В этом руководстве автором диссертации написано 2 главы, посвященных общему описанию идеологии хирургической тактики Damage Control (многоэтапному хирургическому лечению тяжелых травм), ее принципам, показаниям к ее применению, а также правилам формулировки корректного диагноза при травмах и ранениях, отредактированы главы, посвященные ранениям груди, живота, термическим поражениям, травмам у беременных и др.