Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Характеристика современных огнестрельных ранений живота (Обзор литературы) 16
1.1. Огнестрельные ранения живота и их лечение на этапах медицинской эвакуации 16
1.2. Особенности хирургической тактики при боевых повреждениях органов живота 23
1.3. Патофизиологические изменения в организме у раненых 36
1.4. Лечение раненых с огнестрельными ранениями живота в послеоперационном периоде 49
1.5. Прогнозирование исходов ранений живота 52
Глава 2. Материалы и методы исследования 57
2.1. Материалы и методы исследования 57
2.2. Методы и общий дизайн исследования 61
2.3. Методы статистической обработки материала 65
2.4. Личное участие автора в проведении исследования 65
Глава 3. Особенности клиники и диагностики боевой травмы живота 67
3.1. Клинические признаки боевых повреждений живота 67
3.2. Дополнительные методы диагностики. Значение лапароцентеза в диагностике боевых повреждений живота 74
3.3. Характеристика диагностических ошибок и пути их устранения
Глава 4. Организация оказания хирургической помощи при боевой травме живота в афганистане и на северном Кавказе 86
4.1. Организация оказания, сроки и содержание медицинской помощи при ранениях живота 86
4.2. Общие особенности боевой травмы живота в современных военных конфликтах 97
Глава 5. Характер современной боевой травмы органов живота. особенности хирургической тактики и лечения 111
5.1. Ранения желудка 111
5.2. Ранения двенадцатиперстной кишки 116
5.3. Ранения тонкой кишки 119
5.4. Ранения толстой кишки 124
5.5. Ранения прямой кишки 132
5.6. Ранения печени, желчного пузыря и желчных протоков 135
5.7. Ранения селезенки 140
5.8. Ранения поджелудочной железы 142
5.9. Ранения почек и мочевыводящих путей
5.10. Ранения крупных сосудов живота 149
5.11. Торакоабдоминальные ранения 152
5.12. Прочие сочетанные ранения живота 154
5.13. Особенности минно-взрывных повреждений живота 156
5.14. Непроникающие ранения живота 161
Глава 6. Характеристика расстройств гомеостаза и основных проявлений травматической болезни при ранениях живота 164
6.1. Изменения центральной гемодинамики и системы крови 164
6.2. Нарушения системы внешнего дыхания и газообмена 169
6.3. Изменения в системе перекисное окисление липидов антиоксиданти 172
6.4. Расстройства гормональной регуляции 177
6.5. Нарушения белкового обмена 181
6.6. Изменения водно-электролитного обмена 185
6.7. Нарушения иммунной системы и неспецифической резистентности организма 187
Глава 7. Послеоперационные осложнения и непосредственные исходы этапного лечения ранений живота 199
7.1. Сроки развития и клинические признаки функциональной несостоятельности органов и систем организма 200
7.2. Характеристика послеоперационных неинфекционных осложнений 202
7.3. Гнойно-инфекционные осложнения ранений живота 206
7.4. Анализ основных направлений интенсивной терапии при огнестрельных ранениях живота 216
7.5. Особенности длительной внутриаортальной регионарной терапии у раненных в живот 224
7.6. Исходы лечения раненных в живот 236
Глава 8. Направления улучшения результатов лечения боевой травмы живота 239
8.1. Организация хирургической помощи при боевой травме живота в условиях современной военно-медицинской доктрины.. 239
8.2. Разработка метода объективной оценки тяжести повреждения органов живота 247
8.3. Прогнозирование исходов лечения при огнестрельных ранениях живота 258
Заключение 266
Выводы 279
Практические рекомендации 282
Литература 284
- Патофизиологические изменения в организме у раненых
- Дополнительные методы диагностики. Значение лапароцентеза в диагностике боевых повреждений живота
- Общие особенности боевой травмы живота в современных военных конфликтах
- Ранения печени, желчного пузыря и желчных протоков
Введение к работе
Актуальность исследования. Огнестрельные ранения живота на протяжении многих десятилетий остаются актуальной проблемой военно-полевой хирургии. На войне удельный вес ранений живота в общей структуре ранений относительно невелик (4-7%) (Зуев В.К. и др., 1999; Жиану К. и др., 2013; Hardaway R.M., 1978; Jackson D.S., et al., 1983; Rhee P., et al, 2013 ; Rich N.M., 1968; Schoenfeld A.J., et al, 2011). Однако тесная зависимость исходов ранений живота от сроков начала и качества оперативного лечения создает большие организационные трудности, одинаковые для мирного и военного времени, особенно при массовом поступлении раненых. До сегодняшнего дня при ранениях живота сохраняется высокая послеоперационная летальность (12-31%) и большая частота осложнений (54-81%) (Бисенков Л.Н., Зубарев П.Н., 1997;Курицын А.Н.,Ревской А.К.,2007; Murray С.К., et al, 2011).
Опыт локальных войн показал, что обычное оружие, совершенствуясь, вызывает ранения особой тяжести. Соответственно, требуются и новые подходы к лечению. Это относится полностью и к наиболее тяжелой категории боевой травмы - огнестрельным ранениям живота (Зубарев П.Н., Анденко С.А., 1990; Ефименко Н.А. и др., 2000, Самохвалов И.М., 2012; Morris D.S., Sugrue W.J., 1991; Sharrock А.Е., et al, 2013; Smith I.M., et al, 2014). Специфические черты огнестрельных ранений обусловливают относительно большую тяжесть функциональных расстройств, более частое развитие осложнений и как следствие - более высокий уровень летальности.
Как правило, значительная часть раненных в живот военнослужащих признается военно-врачебными комиссиями негодными или ограниченно годными к дальнейшей службе в Вооруженных Силах. Неблагоприятные исходы обусловлены нарушениями функций жизненно важных органов и систем у раненных в живот. Прогноз в значительной степени определяется клиникой раннего послеоперационного периода, которая во многом зависит от характера ранения и исходного состояния организма пострадавшего в момент получения ранения (Булавин В.В. и др., 2013;Полушин Ю.С., Широков Д.М., 1992; Champion H.R, et al, 2010).
Нахождение человека в неблагоприятных климато-географических условиях, характерных для Афганистана (горно-пустынная местность с жарким климатом) приводило к весьма существенным функционально-адаптационным сдвигам в организме, усугублявшим тяжесть течения раневого процесса (Алексанин С.С, 1990; Новицкий А.А., 1992). Однако до настоящего времени отклонения от нормального функционирования жизненно важных органов и систем у раненных в живот в раннем послеоперационном периоде остаются малоизученными.
Степень разработанности темы. Актуальность и практическая значимость настоящего исследования обусловлены необходимостью обобщения
и научного анализа организации оказания хирургической помощи раненным в живот в Афганистане и на Северном Кавказе в сопоставлении с данными опыта Великой Отечественной войны и других военных конфликтов.
До сих пор недостаточно полно проведена оценка оперативных вмешательств при ранениях живота с точки зрения их адекватности в зависимости от объема и характера повреждения внутренних органов. Отсутствует четкое представление о возможной связи характера оперативных вмешательств с особенностями возникающих послеоперационных осложнений. Не проведен анализ эффективности использования современных методов лечения раненых в послеоперационном периоде. Не определены доступные для хирурга на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи факторы прогноза течения и исхода послеоперационного периода.
Цель исследования. На основе изучения опыта оказания хирургической помощи раненным в живот во время войны в Афганистане и Чечне, углубленного изучения патофизиологических изменений в организме раненых разработать рекомендации по совершенствованию оказания медицинской помощи раненым с огнестрельными ранениями живота. Задачи исследования:
-
Изучить частоту и характер боевых повреждений живота, полученных в условиях военных конфликтов при использовании современных средств боевого поражения.
-
Определить особенности организации этапного лечения раненных в живот во время войны в Афганистане в сравнении с хирургическим опытом военных конфликтов на Северном Кавказе.
-
Исследовать результаты диагностики проникающих ранений живота и повреждений внутренних органов при непроникающих ранениях живота на основании клинико-лабораторных данных и применения инвазивных методов (лапароцентез, диагностическая лапаротомия).
-
Изучить частоту и характер повреждений внутренних органов при современной боевой травме живота, а также методов устранения повреждений на этапах медицинской эвакуации.
-
Исследовать нарушения гомеостаза у раненных в живот во время войны в Афганистане в динамике травматической болезни.
-
Проанализировать частоту, характер и причины послеоперационных осложнений при огнестрельных ранениях живота и методов их коррекции.
7. Разработать методы объективной оценки тяжести повреждения
внутренних органов и прогнозирования исходов лечения при огнестрельных
ранениях живота.
Научная новизна. Проведено комплексное многоплановое изучение современных боевых повреждений живота, полученных при использовании новых средств боевого поражения на значительном материале (2687 раненых за весь период войны в Афганистане и 1294 раненых в Чечне).
Установлено, что все огнестрельные ранения живота являются тяжелыми ранениями по масштабу и количеству повреждений органов брюшной
полости. Пулевые ранения оказались более тяжелыми, по сравнению с осколочными.
Изучены результаты лечения раненых на этапах медицинской эвакуации с применением достижений современной клинической хирургии. Установлено, что диагностика повреждений органов брюшной полости на этапах медицинской эвакуации особые затруднения представляет при непроникающих ранениях живота и минно-взрывных травмах. Изучена роль и разработаны показания к применению лапароцентеза и других методов объективной диагностики боевых повреждений живота.
Предложены методы оценки тяжести повреждения органов брюшной полости и шкала прогнозирования течения травматической болезни у раненных в живот.
Произведено детальное исследование расстройств гомеостаза у раненных в живот, что позволяет изучить патогенез развития осложнений. Изучены структура и сроки развития послеоперационных осложнений у раненных в живот, особенности их течения.
Теоретическая значимость работы:
- изучены частота, структура и особенности огнестрельных ранений живота в Афганистане и контртеррористических операциях на Северном Кавказе;
определены характер и особенности оказания хирургической помощи раненным в живот на этапах медицинской эвакуации, особенно, связанные с авиамедицинской эвакуацией;
выявлены особенности диагностических мероприятий при обследовании данной категории раненых, установлено, что особые затруднения представляет диагностика повреждения внутренних органов при непроникающих ранениях живота и минно-взрывной травме;
установлено, что негативное течение раневого процесса обусловлено множественным и сочетанным характером ранения;
- выявленные множественность и тяжесть характера повреждений
внутренних органов, определяют многовариантность оперативных вмеша
тельств;
определены факторы, влияющие на характер течения послеоперационного периода у раненых, характер послеоперационных осложнений и исходы;
изучена «местная норма » физиологических и лабораторных показателей, которая является основой для определения таких же показателей у раненых;
изучены патофизиологические изменения в организме раненых в динамике течения травматической болезни;
определена структура и сроки возникновения послеоперационных осложнений;
изучены основные мероприятия послеоперационной терапии, определены показания, содержание и особенности длительной внутриаортальной терапии;
- выявлены основные пути улучшения исходов лечения пострадавших с
ранениями живота на этапах медицинскойэвакуации;
Практическая значимость работы:
дана оценка частоте, структуре и характеру огнестрельных ранений живота в современных локальных конфликтах и проведен анализ частоты развития, структуры осложнений и причин летальности у данной группы раненых;
установлено, что тяжесть состояния раненных в живот, наличие у многих из них множественных и сочетанных повреждений повышает значение объективных методов диагностики на этапах медицинской эвакуации;
показано, что при массовом поступлении раненых необходимо выделение из них группы раненных в живот, требующих выжидательной тактики;
определено, что при расчете возможностей оказания квалифицированной хирургической помощи раненым в современной войне продолжительность лапаротомии следует оценивать ориентировочно в 3 часа;
установлено, что в связи с утяжелением внутрибрюшных повреждений при современной боевой травме живота увеличивается доля раненых, требующих сложных оперативных вмешательств, что необходимо учитывать при подготовке хирургов, направляемых в зону боевых действий;
сформулированы показания к раннему использованию длительной аортальной регионарной терапии. Установлено, что ее целесообразно начинать не позднее первых трех суток после ранения, с продолжительностью до 4-5 суток, с введением в аорту до 50% объема инфузий;
выявлено, что при динамическом наблюдении в ближайшем послеоперационном периоде за раненными в живот особую значимость для прогноза и раннего выявления осложнений имеют значения следующих показателей: уровни мочевины и креатинина, содержание миоглобина, активность тестостерона и содержание средне-молекулярных полипептидов.
Положения выносимые на защиту.
-
Огнестрельные ранения живота составляют 4-7% в структуре боевой хирургической травмы. Проникающие ранения живота, полученные при использовании современного оружия, относятся к тяжелым ранениям из-за обширности повреждений внутренних органов и сочетанного их характера.
-
Ввиду утяжеления внутрибрюшных повреждений сложность хирургических вмешательств при боевой травме живота значительно возрастает, что увеличивает требования к подготовке военно-полевых хирургов.
-
Тяжесть повреждений внутренних органов при боевых повреждениях живота и глубокие нарушения метаболизма в организме раненых обусловливают возрастание частоты послеоперационных осложнений.
-
Использование при массовом поступлении раненых прогностической модели исхода ранения живота и балльной оценки тяжести повреждения внутренних органов позволяет улучшить сортировку и выработку хирургической тактики.
-
Оптимизация оказания хирургической помощи раненным в живот осуществляется с учетом условий военного конфликта, сроков эвакуации,
потенциала медицинских частей и лечебных учреждений по оказанию хирургической помощи, возможностей выдвижения групп медицинского усиления. Методология и методы исследования. Структура и организации работы были определены ее целью, заключающейся в решении проблемы улучшения результатов лечения у раненых с огнестрельными ранениями путем изучения особенностей этих ранений, обобщения опыта лечения и разработки системы мероприятий по совершенствованию оказания хирургической помощи на этапах медицинской эвакуации.
Объект исследования - система оказания помощи раненным в живот на этапах медицинской эвакуации в Афганистане и на Северном Кавказе. Предмет исследования - раненые с огнестрельными ранениями живота. В работе использованы системный и научный подходы, предполагающие учет клинико-лабораторных, инструментальных, структурно-морфологических и хирургических аспектов проблемы в их взаимосвязи с выделением главных и существенных положений (основ), постановку и решение взаимодополняющих задач исследования с применением научного аппарата в его проведении. Для установления причинно-следственных связей были использованы формально-логические, общенаучные и специфические (статистические, биохимические, иммунологические, структурно-морфологические и клинические) средства и методы исследования.
Степень достоверности результатов исследования. В ходе выполнения исследования был использован комплекс современных и оригинальных методов и способов сбора и обработки первичной информации, формирования репрезентативных выборок с подбором объектов наблюдения. Достоверность научных положений, выводов и практических рекомендаций обеспечены структурно-системным подходом, обширностью и разнообразием проанализированного материала за длительный период и применением адекватных методов математико-статистической обработки данных. На достаточно большом фактическом материале со статистических, структурно-морфологических, патогенетических и хирургических позиций рассмотрены вопросы лечения огнестрельных ранений живота, что позволило обосновать, разработать и внедрить основополагающие методы лечения в динамике развития травматической болезни у этой категории раненых.
Апробация и реализация результатов работы. Материалы исследования обсуждались на Всесоюзной юбилейной научной конференции, посвященной 180-летию со дня рождения Н.И.Пирогова и 150-летию начала его научной и педагогической деятельности в Me дико-хирургической академии России (Ленинград, 1991 г.), на конференции "Актуальные проблемы множественных и сочетанных травм" (СПб, 1992 г.), Всеармейской научно-практической конференции "Актуальные проблемы оказания медицинской помощи легкораненым, легкобольным и легкопораженным, их лечения и медицинской реабилитации" (СПб, 1993 г.), научной конференции "Актуальные проблемы клинической диагностики" (СПб, 1993 г.), на юбилейной научно-практической конференции 32-го Центрального военно-морского госпиталя "Проблемы клинической и военно-морской медицины" (Москва, 1993 г.), на
35-м (Вашингтон, США, 2004 г.) и 36-м (СПб, 2005 г.) Международных конгрессах по военной медицине, на Международном Конгрессе по раневой и взрывной баллистике (Претория, ЮАР, 2006 г.), Всероссийской научной конференции с международным участием «Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений», посвященной 80-летию кафедры военно-полевой хирургии имени СМ. Кирова (СПб, 2011 г.), Всероссийской научной конференции «Скорая медицинская помощь» - 2013 (СПб, 2013 г.), Всероссийской научной конференции с международным участием «Скорая медицинская помощь»- 2014 (СПб, 2014 г.).
Результаты исследований внедрены и используются в научной, педагогической и лечебной работе на кафедрах военно-полевой, военно-морской хирургии, хирургии №2 для усовершенствования врачей (с курсом неотложной хирургии) Военно-медицинской академии, в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе, в 442 окружном военном клиническом госпитале им. З.П. Соловьева, а также применялись в лечебной практике центрального госпиталя 40 армии (г. Кабул) и омедб (г. Баграм) во время войны в Афганистане, в 236-м и 1458-м военных госпиталях СКВО, 66-м МОСН во время контртеррористических операций в Чечне.
Материалы исследования использованы при написании: разделов учебника по военно-полевой хирургии (2008 г.), Национального руководства по военно-полевой хирургии (2009 г.), руководства «Военно-полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов» (2011 г.), руководства «Ранения нелетальным кинетическим оружием» (2013 г.), «Указаний по военно-полевой хирургии МО РФ (2013 г.), «Опыт медицинского обеспечения войск во внутреннем вооруженном конфликте на территории Северо-Кавказского региона Российской Федерации в 1994-1996 гг. и 1999-2002 гг.», том 2 «Организация оказания хирургической помощи» (2015 г.).
Материалы диссертации использованы при выполнении научно-исследовательских работ по темам НИР VMA.02.05.01.1011/0206 Шифр «Травматика-1» «Исследование повреждающего действия, особенностей диагностики и хирургического лечения при ранениях нелетальным кинетическим оружием»; НИР по теме № 35-89-в5. «Патогенез гемодинамических расстройств при поражении высокоскоростными снарядами»; НИР по теме № 16-91-nl. «Травматическая болезнь у раненых»; НИР по теме № 22-93-п5.. «Огнестрельные ранения живота, особенности течения и лечения, прогнозирование исходов».
Получено авторское свидетельство № 1806640 «Способ наложения кишечного шва». Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений 10.10.1992.
Организация и проведение диссертационного исследования одобрены Комитетом по вопросам этики при ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ (протокол № 156 от 23.12.14г.)
По теме диссертации опубликована 71 печатная работа, в том числе 11 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получено 1 авторское свидетельство.
Личное участие автора в исследовании. Автором лично были определены цель и задачи, разработаны методология и этапы комплексного научного исследования решения проблемы улучшения результатов лечения у раненых в живот. Выполнены сбор, систематизация, логическое построение работы и анализ полученных результатов с их последующей математико-статистической обработкой, сформулированы научные положения, выводы и практические рекомендации. Автор диссертации непосредственно принимал участие в хирургическом лечении раненных в живот в Афганистане и на Северном Кавказе и осуществлял планирование, организацию и проведение научных исследований в военно-полевых условиях, лично произвел разработку историй болезни раненых, формирование базы данных и статистическую обработку полученных результатов.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 389 страницах машинописи и состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В работе использовано 293 отечественных и 287 иностранных источника. Диссертация содержит 83 рисунка и 74 таблиц.
Патофизиологические изменения в организме у раненых
Рассматривая становление принципов организации этапного лечения раненных в живот, следует отметить, что они были первоначально оформлены уже к концу первой мировой войны. При оказании первой помощи на поле боя раненому накладывалась марлевая повязка, на полковом перевязочном пункте вводились морфин, солевые растворы, а дальше он отправлялся в лазарет дивизии или госпиталь Красного Креста, где ему и выполнялась лапаротомия [169, 173]. Такая тактика была одобрена XIV Всероссийским съездом хирургов (декабрь 1916 г.), и после него оперативное лечение раненных в брюшную полость получило почти всеобщее признание. Хирурги стали стараться создавать обстановку, допускающую оперативное лечение таких раненых.
Эти принципы получили подтверждение во время боев на озере Хасан, реке Халхин-Гол (1938 г.) и войне с Финляндией (1939-1940 г.г.); а окончательно оформились в период Великой Отечественной войны 1941-1945 г.г. Помощь раненым на поле боя заключалась в наложении повязки из индивидуального пакета и немедленном последующем выносе их. Первая помощь, как правило, оказывалась в течение первого часа, а вынос осуществлялся на руках, носилках и в лодочках-волокушах. На БМП, кроме контроля, смены и исправления ранее наложенных повязок, наиболее тяжелой группе раненных в живот вводились сердечные препараты и морфин. Из БМП раненные в живот немедленно эвакуировались на ПМП. Эвакуация раненых на ПМП, по преимуществу, осуществлялась на носилках, в лодочках-волокушах, повозках или санях, автомашинах, транспортерах и боевых машинах. Врачебная помощь ограничивалась мероприятиями по борьбе с шоком и введением противостолбнячной сыворотки. Эти мероприятия сводились к инъекциям морфина, наложению сухой асептической повязки и запрещению принятия пищи и воды. При выпадении внутренних органов они закрывались жировой повязкой. Только в отдельных случаях проводилось переливание крови (0,3%) и противошоковых жидкостей (0,3%). При торакоабдоминальных ранениях применялась шейная вагосимпатическая блокада. Раненные в живот с ПМП в подавляющем большинстве случаев эвакуировались автотранспортом, а также гужевым транспортом на ДМП (МСБ) и в ХППГ первой линии, где им и выполнялось оперативное вмешательство - лапаротомия. Дальнейшее лечение осуществлялось в госпиталях для раненных в грудь и живот фронтового тыла [12, 24, 41, 158].
Эти принципы получили свое воплощение и в "Указаниях по военно-полевой хирургии 2013 г." [251]. При оказании первой помощи (поле боя) на рану накладывают асептическую повязку. Выпавшие внутренности не вправляют, а покрывают повязкой и прибинтовывают. Раненому вводят аналгетики, быстро выносят из-под огня [13, 49]. Такие же мероприятия производят и на этапе оказания доврачебной помощи. При оказании первой врачебной помощи на МПп исправляют повязки, вводят столбнячный анатоксин, аналгетики, антибиотики [453, 557], по показаниям сердечные средства. На догоспитальном этапе возможно использование внутриполостного гемостаза [186]. В холодное время осуществляют обогревание раненых: обкладывание грелками, завертывание в одеяло или в спальный мешок. Большое внимание на догоспитальном этапе уделяется использованию инфузионной терапии [216, 226, 287, 315, 345, 348, 419, 523]. Раненные в живот всегда подлежат экстренной эвакуации, на МПп задерживают только агонирующих. Квалифицированная помощь оказывается в омедб (омедо), где раненных в живот распределяют на следующие группы: раненных с симптомами внутреннего кровотечения немедленно направляют в операционную; раненых в состоянии шока II и III степени (но без признаков кровотечения) направляют в противошоковые палаты; агонирующих - в палаты госпитального отделения; всех остальных раненых с проникающими ранениями живота направляют в операционную в первую очередь. На этапе специализированной помощи - в госпитале для раненных в грудь, живот и таз - осуществляют дальнейшее лечение, в т.ч. осложнений, проводят реабилитацию раненых.
Данные об особенностях организации помощи раненным в живот в Афганистане приведены в работах П.Н.Зубарева [97], Э.В.Чернова [272], итоговом отчете по организации оказания медицинской помощи в Афганистане [162] и других исследованиях [27, 138, 154]. Особенности организации медицинской помощи во время войны в Чечне (1994 - 1996 гг.) и КТО на Северном Кавказе (1999 - 2002 гг.) представлены в многочисленных работах [15, 61, 217, 220, 227, 292]. Однако полной характеристики оказания медицинской помощи раненным в живот на этапах медицинской эвакуации в условиях войны в Афганистане и контртеррористических операциях на Северном Кавказе, к сожалению, в этих работах не представлено.
Детальная характеристика огнестрельных ранений живота приведена в 12-м томе "Опыта советской медицины в Великой Отечественной войне" [12, 41, 158, 208]. В этом обстоятельном коллективном труде подробно рассмотрены классификация огнестрельных ранений живота, распределение по характеру ранящих снарядов, их симптоматика, оказание помощи раненым на этапах медицинской эвакуации, повреждения отдельных органов брюшной полости и выполняемые оперативные вмешательства, проведенное послеоперационное лечение и возникшие послеоперационные осложнения, исходы лечения. Описание материалов о лечении огнестрельных ранений живота по опыту Великой Отечественной войны представлено также в работах А.А.Бочарова [24], А.И.Ермоленко [76], И.К.Клецкого [ПО], Г.С.Сурелло [240], Г.М.Фраткина [257], С.С.Юдина [291].
Общая картина огнестрельных ранений живота и их лечения в армиях наших союзников в годы II мировой войны показана в работах Imes P.R. [399], Welch СЕ. [574]. Огнестрельные ранения живота привлекали к себе внимание в войне в Корее [294, 300], во Вьетнаме - [361, 387, 411]; арабо-израильских войнах [353, 504], и в других локальных военных конфликтах [338, 343, 406]. Оказанию помощи раненным в живот посвящен ряд монографий последних десятилетий [1, 62, 89, 91, 93, 166, 198, 267]. Однако в этих работах отсутствует глубокая характеристика этапного лечения и исходов огнестрельных ранений живота.
Дополнительные методы диагностики. Значение лапароцентеза в диагностике боевых повреждений живота
В группе торакоабдоминальных ранений почти половина от общего числа всех раненых (42,2%) кроме живота и груди имели повреждение еще одной анатомической области. У 57 (58,8%) из 97 раненых с минно-взрывными ранениями и травмами с повреждением живота помимо неотложной лапаротомии на втором этапе хирургического лечения производилась также неотложная ампутация конечности или её сегмента по первичным показаниям (отрыв, тотальное разрушение).
Для сравнительного анализа оказания хирургической помощи при огнестрельных ранениях живота в вооруженных конфликтах в Афганистане и на Северном Кавказе использовался Банк данных архива Военно-медицинского музея МО РФ - по результатам изучения 1294 историй болезни раненных в живот, в том числе 575 - в первом (1994-1996), отобранных из 30997 историй болезни - и 719 историй болезни во втором (1999-2002), отобранных из 37537 историй болезни, вооруженных конфликтах на территории Чеченской республики и республики Дагестан.
Методы и общий дизайн исследования Основой работы стали ретроспективные клинико-статистические исследования характеристики массива раненных в живот (2687 раненых по материалам войны в Афганистане) и сравнительное ретроспективное исследование результатов этапного лечения раненных в живот (массив 2687 раненых в Афганистане и массив 494 раненых на Северном Кавказе) - таблица 2.4.
Кроме того для изучения влияния огнестрельного ранения живота на степень и характер изменений в функциональных системах организма раненого у 88 раненных в живот в Афганистане было выполнено углубленное обследование параметров гомеостаза. По характеру ранения, частоте и характеру повреждения органов брюшной полости, наличию сочетанных ранений, тяжести состояния, частоте шока, течению послеоперационного периода они соответствовали группе раненных в живот, проанализированной по историям болезни.
Учитывая климато-географические особенности Афганистана: высокие летние температуры и перепады температур в горах в течение суток, повышенная солнечная радиация, низкая влажность, пониженное атмосферное давление в ус 62 ловиях среднегорья, а, следовательно, и сниженное парциальное давление кислорода воздуха, а также особенности профессиональной деятельности военнослужащих, находящихся в непривычной для них среде обитания (чрезмерные психоэмоциональные и физические нагрузки), для определения "местной нормы" предварительно было обследовано 98 здоровых военнослужащих, прослуживших в условиях Афганистана один год.
Исследование клинико-лабораторных показателей осуществляли по единой схеме в динамике на 1-, 3-, 5-, 7-, 10- и 15-е сутки после ранения.
Проводилось физикальное обследование раненого. Выполнялись анализы крови, включающие определение содержания гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, гематокрита, СОЭ, и исследования мочи, включающие определение суточного диуреза, удельного веса мочи, наличие в ней белка и клеточных элементов[127]. Объем циркулирующей крови и его составляющие изучали плазменно-гематокритным методом с разведением синего Эванса (Т-1824)1.
Исследование показателей центральной гемодинамики: частоты сердечных сокращений (ЧСС), ударного объема, ударного индекса (УИ), минутного объема кровообращения, сердечного индекса (СИ), коэффициента резерва проводили методом интегральной реографии тела по М.И.Тищенко [247]. Состояние системного артериального тонуса для оценки степени централизации кровообращения определяли по коэффициенту интегральной тоничности, получаемому этим же методом.
Оценку состояния системы дыхания проводили на основании прямого исследования газов артериальной и венозной крови (ра02, раС02) микрометодом Аструпа (газоанализатор АВС-2 фирмы Radiometer). Одновременно для оценки
Общеклинические анализы выполнялись в клинических лабораториях в/ч пп 94777 и 93982. Биохимические исследования проводили совместно со старшими научными сотрудниками НИЛ-3 Н.Н.Зыбиной и И.П.Николаевой, младшим научным сотрудником Е.В.Семенцовой и в ЦКДЛ ВМедА. Иммунологические показатели определяли совместно со старшим научным сотрудником НИЛ-10 К.Д.Жоголевым и младшими научными сотрудниками НИЛ-3 В.И.Венедиктовым и А.Ю.Малышевым. Показатели кинин-калликреиновой системы изучены совместно со старшим научным сотрудником НИЛ-4 Т.Ю.Супрун. Определение уровня гормонов выполняли со старшим лаборантом НИЛ-3 Т.В.Поповой. состояния дыхательной функции легких исследовали частоту дыхания, показатель напряженности дыхания и коэффициент дыхательных изменений ударного объема по методу М.И.Тищенко [247]. Для характеристики водного баланса определяли объем внеклеточной жидкости и показатель баланса этим же методом.
Насыщение гемоглобина артериальной и венозной крови кислородом исследовали на гемоксиметре OSM-2 (фирма Radiometer).
Состояние метаболизма оценивали по показателям кислотно-основного состояния крови, содержанию в сыворотке крови пировиноградной и молочной кислот; состоянию системы "перекисное окисление липидов - антиоксиданты"; содержанию ферментов, отражающих функциональное состояние отдельных органов, систем и организма в целом. С этой же целью изучали белковый и электролитный обмен.
Содержание в сыворотке крови ионов калия, натрия, хлора, общего белка, мочевины, креатинина, билирубина, глюкозы: активность аланинаминотрансфе-разы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ), щелочной фосфотазы (ЩФ) определяли на анализаторе фирмы "Technicon" (США). Уровень ионов калия и натрия в эритроцитах и моче исследовали методом пламенной фотометрии на аппарате ПФМ У4.2, а уровни мочевины и креатинина мочи - с помощью наборов фирмы "Lachema" для последующего расчета их клиренсов.
Белковые фракции определяли методом электрофореза на ацетат-целлюлозных пленках, а активные белки плазмы (преальбумин, осг-макроглобулин, трансферрин, церуллоплазмин, антитрипсин, орозомукоид) - методом радиальной иммунодиффузии по G.Mancini [438].
Содержание молочной и пировиноградной кислот исследовали с помощью наборов фирмы "Boehringer" ферментативным методом. Осмоляльность плазмы и мочи определяли на осмометре ОМКА-Щ-01.
Состояние системы "перекисное окисление липидов-антиоксиданты" оценивали по уровню нескольких параметров. Содержание общих липидов изучали с помощью наборов фирмы "Lachema", а свободных (неэстерифицированных) жир 64 ных кислот - по методу И.С.Балаховского [9]. Об уровне гидроперекисей судили по концентрации диеновых конъюгатов (ДК) [340]. Уровень вторичных продуктов перекисного окисления липидов определяли по реакции с тиобарбитуровой кислотой [471]. Так как в эту реакцию вступает кроме малонового диальдегида, ряд других продуктов ПОЛ, а также вещества, подобные эндоперекисям простаглан-динов, их объединяют общим названием ТБК-активные продукты. Антирадикальную активность водорастворимых антиоксидантов определяли по методу J.Glavinct [379]. Об активности фермента супероксиддисмутазы судили по инги-бированию генерации супероксидного радикала в присутствии феназинметан-сульфата НАДН2 и нитротетразолиевого синего (НСТ-тест) [32, 147].
Важное место в оценке тяжести состояния раненого отводилось степени интоксикации, определяемой как по клиническим показателям, так и по лабораторным данным: уровням мочевины, креатинина, молекул средней массы [137], миоглобина (исследовался радиоиммунным способом с помощью реактивов фирмы "Радиопрепарат"), лейкоцитарному индексу интоксикации [106].
Общие особенности боевой травмы живота в современных военных конфликтах
При сквозном характере ранений мысленное восстановление траектории полета ранящего снаряда нередко оказывалось несостоятельным из-за частого отклонения ранящих снарядов от прямой линии (рикошетирование от костей таза, ребер, позвоночника, неустойчивость полета современных пуль) - первичной девиации раневого канала, так и из-за сокращения мышц - вторичной девиации раневого канала.
Величина площади входных и выходных ран варьировала от 0,1 см при пулевых и мелкоосколочных ранениях до 87,5 см при ранениях крупными осколками.
Диагностика проникающих ранений живота не вызывает сложностей при наличии абсолютных признаков - выпадения наружу внутренних органов (10,8%) - пряди большого сальника (6,9%), петли тонкой кишки (3,9%), толстой кишки (1,3%), печени (1,0%), в отдельных случаях селезенки, желудка, а также при истечении содержимого желудка и кишечника, желчи, мочи. Истечение в рану содер 69 жимого органов живота обнаруживалось нечасто: кишечное содержимое - в 24 случаях, желудочное содержимое - в 4, моча - в 4 случаях и желчь - в 2 (всего 3,3%). Поступление крови из раны обнаружено у 63,3% раненых. Только в 10 случаях кровь вытекала обильно, а в одном случае даже струей. В 15 наблюдениях торакоабдоминальных ранений кровь поступала в смеси с воздухом.
Интересно, что у раненных в живот в годы Великой Отечественной войны эвентрация внутренних органов встречалась почти с такой же частотой (12,2%), при таком же соотношении выпавших органов брюшной полости [158].
На этап оказания квалифицированной помощи в 87,2% случаев раненые с проникающими ранениями живота были доставлены в тяжелом и крайне тяжелом состоянии (в годы Великой Отечественной войны - в 70-80%). В 82,2% наблюдений раненые поступили в состоянии шока (в годы Великой Отечественной войны - в 72%) [20,369]. Возрастание частоты шока и тяжести состояния раненых связано как с большим повреждающим действием современного оружия, так и с более быстрой доставкой раненых на этап квалифицированной помощи.
Как следует из данных, представленных в таблице, тяжелый шок был зарегистрирован у 31% раненных в живот, а в 22% случаев при поступлении отмеча 70 лось терминальное состояние. Без сознания доставлено 8,2% раненых; заторможенных, со спутанным сознанием - 3,2%, в единичных случаях отмечено общее возбуждение. Жалобы на слабость, сонливость предъявляли 31,6%, на головокружение - 5,4%. Сухость во рту, жажда, беспокоили 14,2% раненных в живот. Как правило, регистрировались тахикардия и снижение систолического артериального давления, причем в группе умерших учащение пульса и снижение давления встречались в два раза чаще (77%), чем среди выздоровевших (43%). Следовательно, налицо была клиническая картина внутрибрюшного кровотечения.
Типичная картина "острого живота" соответствовала проникающему характеру ранений не всегда: разлитые боли регистрировались в 77,0%, положительный симптом Щеткина-Блюмберга в 87,1% (и еще в 3,9% он был слабоположителен), различная степень болезненности - в 78,6%, напряжение передней брюшной стенки разной выраженности - в 88,1%, тошнота и рвота - 7,9%. Притупление перкуторного звука в отлогих местах живота обнаружено у 27,9%, исчезновение печеночной тупости - у 0,1%, вздутие живота - у 17,4%. Исчезновение шумов кишечной перистальтики было у 80,6%, еще у 9.8% перистальтика кишечника была вялой, ослабленной. Таким образом, ни один из известных перечисленных симптомов не обладал стопроцентной информативностью.
По сравнению с частотой перитонеальных признаков, встречавшихся у раненных в живот в годы Великой Отечественной войны, значительно реже наблюдались тошнота или рвота: частота их уменьшилась с 75,3% до 7,9%; а также вздутие живота: 82,3% и 17,4% соответственно. Задержки стула и газов, мочеиспускания не отмечалось. Такое изменение перитонеальной симптоматики связано с тем, что в Афганистане к моменту поступления на этап квалифицированной медицинской помощи в связи с быстротой эвакуации (92,1% раненых в живот поступили в течение 3 часов от момента ранения), тяжелый распространенный перитонит не успевал развиться.
При проникающих ранениях живота одышка была зарегистрирована в 1,5% всех наблюдений, при торакоабдоминальных ранениях - у 32,1%, они же предъяв 71 ляли жалобы на затрудненное дыхание, чувство нехватки воздуха. Перкуторно определялось притупление легочного звука, выслушивалось ослабленное дыхание.
В случаях ранения ректосигмоидного отдела ободочной кишки и прямой кишки кровь при ректальном исследовании либо в кале обнаруживали в 37,3%, а макрогематурию при повреждениях органов мочевыделительной системы - в 33,5%. При лабораторном исследовании в момент поступления анемия определялась более чем у половины из числа всех раненых (73,4%). Следует отметить, что сопутствующие повреждения других анатомических областей, например, травмы и разрушения конечностей сильно усложняли диагностику и в наибольшей степени способствовали ошибочным тактическим решениям.
Непростой была диагностика повреждения органов брюшной полости за счет воздействия временной пульсирующей полости и бокового удара при ранениях соседних анатомических областей, что наглядно демонстрирует следующий клинический пример.
Рядовой К-н А.Г., 20 лет, и. б. № 4413 (арх № 357386), в 10.10 17.06.1988 г. получил осколочное ранение левой половины груди. Через 10 минут доставлен в омедб.
При поступлении предъявлял жалобы на боли и наличие раны на задней поверхности левой половины груди, слабость, жажду. Объективно: В сознании, заторможен, на вопросы отвечает тихо, вяло. Покровы тела и видимые слизистые бледные. Покрыт капельками пота. Пульс 106-110 в 1 минуту, малого наполнения. АД=110/70 мм рт.ст. В легких - справа везикулярное дыхание, слева - резко ослабленное, хрипов нет. Частота дыханий - 30 в 1 минуту. Язык суховат, покрыт белым налетом. Живот не вздут, при пальпации напряжен и болезненный в левом подреберье и левой боковой области. Выслушиваются редкие единичные перистальтические шумы. Симптомы раздражения брюшины сомнительны. Моча выведена катетером, 350 мл, соломенно-желтого цвета, прозрачная.
Ранения печени, желчного пузыря и желчных протоков
Параллельно исследовали компоненты антиоксидантной системы сыворотки крови и эритроцитов. Наиболее резкие изменения выявлены в ферментативном звене защиты от свободных форм кислорода. Активность супероксиддисмутазы эритроцитов (таблица 5 Приложения) была снижена у всех раненых на 10-50%. Наибольшим это снижение было в группе раненых, не имевших осложнений, затем у них до 15 суток регистрировалось постоянное увеличение активности супероксиддисмутазы. В группах с осложненным течением и умерших, наоборот, к 15 суткам активность этого фермента стала даже ниже.
Антирадикальная активность сыворотки крови раненых с неосложненным течением не изменялась (рисунок 33 Приложения), при осложненном течении было отмечено кратковременное возрастание этого показателя в первые сутки, с последующей быстрой нормализацией. В противоположность этому в группе умерших антирадикальная активность сыворотки неуклонно возрастала в динамике наблюдения. Начиная с 5-х суток, антирадикальная активность у раненых, впоследствии умерших была в 1,5 - 2 раза выше, чем у раненых других групп. Таким образом, в посттравматическом периоде показатель антирадикальной активности в большей степени характеризовал уровень интоксикации, чем антиоксидантный потенциал, т.к. известно, что многие метаболиты, характерные для интоксикации (например, среднемолекулярные полипептиды) обладают антирадикальной активностью. Наряду с продуктами перекисного окисления липидов выраженным мем-бранотоксическим действием обладают свободные жирные кислоты, содержание которых в первые сутки после ранения (рисунок 34 Приложения) превышало контрольный уровень в 3 - 4 раза у всех раненых. Однако, у раненых с неосложнен-ным течением содержание свободных жирных кислот быстро падало в динамике раневого процесса, достигая нормальных величин уже к 7-м суткам. При осложненном течении эта динамика была менее выражена. В группе пострадавших, впоследствии умерших, несмотря на значительное уменьшение уровня свободных жирных кислот в крови на 3 сутки (вероятно в связи с более интенсивными лечебными мероприятиями) в дальнейшем их содержание оставалось в 1,5 - 2 раза выше нормы.
Таким образом, при огнестрельных ранениях живота вследствие разрушения тканей и резкого нарушения кровообращения развивается тканевая гипоксия с возникновением энергодефицита, активизируется процесс перекисного окисления липидов, продукты которого оказывают системное повреждающее действие на клетку, и создаются условия для развития резких сдвигов клеточного и тканевого метаболизма. Считается доказанным участие продуктов ПОЛ в процессах свертывания крови, образовании кининов, синтезе простагландинов и некоторых гормонов, в осуществлении взаимодействия макромолекул с рецепторами при реализации клеточного иммунитета. Свободные радикалы замедляют заживление ран. Продукты окислительной деструкции липидов рассматриваются как один из факторов, обуславливающих синдром интоксикации при травмах.
Продукты ПОЛ наряду с жирными кислотами и L-изоформами фосфолипи-дов образуют так называемую "липидную триаду", которая является основным фактором, оказывающим повреждающее и модифицирующее действие на клеточные мембраны и макромолекулы. Интенсификация ПОЛ у раненых сопровожда 176 ется выходом ферментов из клеток, что свидетельствует о повышении проницаемости как цитоплазматических, так и митохондриальных мембран. В зависимости от характера течения послеоперационного периода в сыворотке крови возрастало содержание АлАТ (митохондриальный фермент), АсАТ (цитоплазматический фермент), и щелочной фосфатазы (табл.6 Приложения). Активность щелочной фосфатазы в первые сутки после ранения не отличалась от значений контрольной серии во всех группах, на 3 сутки она в 2 раза (р 0,05) возросла в группе умерших с последующим резким падением. Такая динамика была характерна именно для тяжелопострадавших. Постепенное нарастание активности щелочной фосфатазы отмечено к 7 суткам в группе с осложненным течением. Так как гиперферменте-мия в первую очередь является следствием нарушения проницаемости цитоплазматических и митохондриальных мембран, она может служить показателем нарушения энергообразования.
Структурные изменения мембран эритроцитов проявлялись в увеличении времени кислотного гемолиза (таблица 6.1.), более выраженном во все сроки (за исключением 10 суток) в группе выживших. Трактовка полученных данных может быть различной. Время гемолиза может быть увеличено как вследствие повышения ригидности оболочки эритроцита, так и из-за изменения качественного состава популяции эритроцитов, увеличения числа клеток с временем полужизни
Очевидно, этот показатель может приобретать значение при его сопоставлении с данными об инфузионно-трансфузионной терапии и клиническом течении травматической болезни у конкретных раненых.
Быстро развивающийся глубокий энергодефицит, токсическое действие продуктов ПОЛ и гидролиза фосфолипидов являются основой для развития серьезных расстройств клеточного метаболизма, сопровождающих травматическую болезнь у раненых.
Кроме уже перечисленных механизмов, влияющих на гомеостаз, при ранениях живота ключевую роль в регуляции метаболических процессов играет ней-роэндокринная система. С одной стороны, метаболическая реакция на травму имеет нейрогуморальное происхождение, а с другой - функционирование различных звеньев нейроэндокринной регуляции подвергается существенным изменениям вследствие патохимических сдвигов, характерных для посттравматического состояния.
Уровень адренокортикотропного гормона (АКТГ) в первые сутки был повышен в группе выживших (62,8+12,4 пг/мл), а у умерших почти не изменялся (50,0+11,0 пг/мл при норме 48,4+9,1 пг/мл), однако, начиная с 3 суток, наблюдалось снижение уровня АКТГ у выживших до 31,6+4,1 пг/мл и его повышение до
178 87,5+13,5 пг/мл в группе умерших. При исследовании содержания кортизола в сыворотке крови раненых существенное повышение его уровня во всех группах (рис.35 Приложения) наблюдалось только в первые сутки, затем происходило его достоверное снижение как в группе раненых с неосложненным течением, так и с осложненным течением, и в дальнейшем уровень кортизола не отличался от его уровня у здоровых лиц. На 5-7 сутки наблюдалось повышение уровня кортизола у умерших с резким падением на 10 сутки, что объясняется состоянием декомпенсации в эти сроки.
Важные регуляторные функции в организме выполняет соматотропный гормон (СТГ), который способен усиливать анаболические процессы и ослаблять катаболизм белков, стимулировать синтетические процессы. Так же как и при механической травме, уровень СТГ в первые сутки после ранения был повышен в группах (рисунок 36 Приложения) с неосложненным и осложненным течением и падал до почти нормального уровня уже на 3 сутки. В группе умерших в первые сутки уровень СТГ был в пределах нормы, затем постепенно увеличивался и на 7 сутки достигал уровня, в 4 раза превышающего первоначальный, с резким падением на 10 сутки. Важную роль в регуляции метаболизма и приспособительных реакций организма выполняют и другие железы внутренней секреции, в деятельности которых при ранениях живота наблюдались значительные нарушения.
Несмотря на 3-4 кратное повышение уровня тиреотропного гормона во всех группах раненных в живот (у выживших он был повышен в 4 раза, у умерших в 3 раза), уже с первых суток после ранения угнеталась функция щитовидной железы. Так содержание трийодтиронина было снижено во всех группах (рисунок 37 Приложения), но к 10 суткам в группах выживших наблюдалось его некоторое повышение, а у умерших - дальнейшее снижение. Уровень тироксина был также снижен в первые сутки с последующим подъемом до нормальных цифр при неослож-ненном течении на 5 сутки и при осложненном на 7 сутки. У умерших тироксин продолжал постепенно снижаться.