Введение к работе
Актуальность проблемы. Огнестрельные ранения ободочной кишки / ОРОК /, встречающиеся у 31-41% пострадавших с ранением в живот, отличаются особой тяжестью клинического течения, так-как в 55,5-82% случаев ранения носят множественный и оочетанный характер /Г.Н.Шорох, К.Н.Тарун, 1987; Н.Н.Гурин с соавт., 1991; С.Н.Наврузов с соаат., 1S94; A.Arando et al. 197 H.Thadepaffin, 1979/.
Несмотря на широкое применение дополнительных инструментальных методов исследования, все еще высокой ociagiCH частота диагностических ошибок у лиц с огнестрельным ранением живота с повреждением ободочной кишки /Д.Ф.Скрмпниченко с соавт., 1962; СВЛохвицкий с соавт., 1992; S.Risfcerg, 1976; F.Panner, 1986/.
Многообразие аидоз ранений ободочной кишки, отсутствие единой классификации лечебно-тактической направленности препятствуят выбору единых рекомендаций по объему оперативных вмешательств /К.Н.Тарун, 1985; В.В.Дарвин, 1990/.
По сей день клиницистами не выработана рациональная хирургическая тактика при ОРОК, существуют полярные суждения о показаниях к ушивание, ушиванию с проксимальной холостомией, резекции с анастомозом, резекции с колостомией, выведению поврежденного участка кишки /Ю.Г.Шзпошкикоа с соавт., 1986; Н.Н.Гурин с сс=:г., 1989; П.Н.Зубарев, 1990; СВЛохвицкий с соавт., 1992; СН.Наврузов с соавт., 1994; А.Н.(Сахаров, 1995; EQuararrfflto, 1973; LMaoiin, 1967; T.G.Parks. 1981/.
Состав населяющей тоястуо кишку микрофлоры приводит к быстрому и агрессивному распространению воспалительного процесса а брюшной полости, большому числу гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде /В.П.Пвтров, 1984; С.ВЛохвицкий с соавт., 1992; ЕЕ-Мооге, 1980; M.N.Na«achambo, 1987/.
Отсутствие единой лечебной тактики, связанное с недостатком опыта лечения ранений ободочной кишки, сказывается на том, что многие вопросы тактики, профилактики осложнений, исходы и причины летальности изучены недостаточно. Все это служит причиной высокой гкхрлосперацйонной" ле'.'аланссій,.достигающей''6г,4% /Л.Ь*.Овчинн;ікоз, 1955; Ю.Г.Шапошников с соавт., 1986; D.Bergqulst, ,JS80; T.G.Parks. 1981/ и инвалидизации пострадавших с ОРОК /Н.НГурин с соавт;, 1991; СВЛохвицкий с соавт., 1992/.
Нерешенные вопросы диагностики, лечебной тактики и реабилитации пострадавших свидетельствуют об актуальности поисков по улучшени» непосредственных и отдаленных результатов хирургического, лечения больных о ОРОК.
Цель исследования: Поиск путей улучшения диагностики и. результатов хирургического лечения пострадавших с ОРОК.
Задачм исследований.
-
Изучить особенности клинической семиотики и диагностики ОРОК.
-
Разработать рациональную тактику хирургического лечения при ОРОК.
3. Оценить эффективность комплексных мер профилактики
послеоперационных осложнений и несостоятельности швов ободочной
кишки.
4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического
лечения пострадавших с ОРОК.
Научная новизна. На достаточном количестве клинических наблюдений изучены особенности клинических проявлений, причины осложнений и летальных исходов при ОРОК.
Разработана классификация, рациональная хирургическая тактика и принципы восстановительных опараций на ободочной кишке при ОРОК.
Убедительно доказана высокая эффективность экстраперитониза-цяи зоны ушитых ран, трамсанальной декомпрессии и проксимальной кслостомии в предотвращении несостоятельности шзсэ ободочной кишки.
Изучением ближайших и отдаленных результатов обосиоаана эффективность разработанных реабилитационных мэр у пострадавших с ОРОК.
Практическая ценность работы.
Выработан диагностический алгоритм исследований сводящий до минимума диагностические ошибки при проникающих огнестрельных ранениях живота с повреждением сбсдочкай кишки.
Предложенная рабочая классификация ОРОК и дифференцированная тактика хирургического лечения унифицируют действия трургоа и способствует правильному решений» тактических задач.
Разработанные комплексные меры профилактики несостоятельности швов ободочной кишки П035ОЛЯЮТ существенно улучшить ближайшие результаты лечения. Предложенные меры реаС"-глитации больных с времіенньіМіл коясстоі\иг«и способствуют восстановлению трудоспособности у 96,4% больных.
Оснозныа положения выносимые на защиту.
1. В диагностический алгоритм исследований у якц с огнестрель
ным ранением живота сяед/ет включить обзорную рентгенографи»
. брашной полости, ауяьнерографию, лапароцентез и лапароскопию.
-
У пострадавших с ОРОК следует придерживаться дифференцированной хирургической тактики при условии адекватного реанимацион-мо-акестезиояогического обеспечения.
-
Проксимальная колостомиа и траксанальнад декомпрессия ободочной кишки являются наиболее эффективными методами
-*-
профилактики несостоятельности швов при, ОРОК.
4. Предложенная методика эмслграперитониаацю*. ушиты» ран-/анастомоза/ мобильных отделов ободочной кишки является- надежным-способом профилактики послеоперационного калового перитонита обусловленного несостоятельностъо шаоа и может служить альтернативой выведению дефекта кишки в виде стомы.
Реализация результатов работы. Результаты работы, научные выводы и практические рекомендации используются в практической работе отделений неотложной хирургии ГКБ СМП г Душанбе и областной больницы г.Курган-Тюбе и могут быть использованы в других хирургических стационарах и госпиталях
Получено удостоверение на рационализаторское предложение 'Способ оперативного лечения ранений ободочной кишки* №1493, выданное Таджикским Гссмедуниверситетом 4.03.1994 г.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Республиканских конференциях хирургов Таджикистана: "Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения осложненного холецистита и огнестрельных ранений" Дурсунзаде, 1994/; "Диагностика и организация неотложной хирургической помощи при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости* /Душанбе, 1995/; 43-й годичной научной конференции Таджикского Госмедуниперситета /Душанбе, 1995/; на 598-ом заседании Ассоциации хирургов республики Таджикистан /Душанбе, 19Э6/.
Диссертация апробирована на заседании Объединенной проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам Таджикского Госмедуниверситета /Душанбе, 20 марта, 1996/.
Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 6 научных работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 144 стр. машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 215 источников, в том числе 98 иностранных авторов.
Работа иллюстрирована 23 таблицами и 4 рисунками.
' , - ' " ' * ~ > . ї ,. і "~ - -,*":. и