Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы краниоорбитальной травмы (обзор литературы) 10
1.1. Механизмы, частота распространения и клинические признаки краниоорбиталыюй травмы 10
1.2. Классификации краниоорбитальных повреждений 11
1.3. Структура и частота офтальмологической симптоматики при краниоорбитальной травме 13
1.4. Значение нейровизуализационных методов исследования в диагностике краниоорбиталыюй травмы 16
1.5. Показания к проведению и результаты реконструктивных операций на структурах орбиты 16
ГЛАВА 2. Общая характеристика пострадавших и методы исследования 19
2.1. Общая характеристика пострадавших, принципы формирования исследуемых групп 19
2.2. Методы исследования пострадавших с краниоорбитальной травмой 24
2.3.Характер и структура хирургических вмешательств, выполненных пострадавшим в различные сроки после краниоорбитальной травмы 27
ГЛАВА 3. Офтальмологическая симптоматика раннего периода краниоорбитальной травмы 29
3.1. Офтальмологическая симптоматика перелома одной стенки орбиты (I группа) 31
3.2. Офтальмологическая симптоматика перелома двух стенок орбиты (11 группа) 36
3.3. Офтальмологическая симптоматика перелома трех стенок орбиты (III группа) 41
3.4. Офтальмологическая симптоматика перелома четырех стенок орбиты (IV группа) 46
3.5. Офтальмологическая симптоматика орбитокраниального /краниоорбитального ранения (V группа) 52
3.6. Сравнительная оценка офтальмологической симптоматики раннего периода травмы в зависимости от её характера, распространения и локализации перелома 56
ГЛАВА 4. Офтальмологическая симптоматика отдаленного периода краниоорбитальнои травмы 62
4.1. Офтальмологическая симптоматика перелома одной стенки орбиты (I группа) 64
4.2. Офтальмологическая симптоматика перелома двух стенок орбиты (11 группа) 70
4.3. Офтальмологическая симптоматика перелома трех стенок орбиты (III группа) 74
4.4. Офтальмологическая симптоматика перелома четырех стенок орбиты (IV группа) 79
4.5. Офтальмологическая симптоматика орбитокраниального /краниоорбитального ранения (V группа) 83
4.6. Сравнительная оценка офтальмологической симптоматики отдаленного периода травмы в зависимости от её характера, от распространения и локализации перелома 87
4.7. Сравнительная оценка офтальмологической симптоматики раннего и отдаленного периода краниоорбитальной травмы при ударном механизме 93
ГЛАВА 5. Динамика офтальмологической симптоматики после реконструктивных операций на структурах орбит 97
Заключение 113
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Библиографический указатель 124
Приложение 138
- Структура и частота офтальмологической симптоматики при краниоорбитальной травме
- Общая характеристика пострадавших, принципы формирования исследуемых групп
- Офтальмологическая симптоматика перелома трех стенок орбиты (III группа)
- Сравнительная оценка офтальмологической симптоматики отдаленного периода травмы в зависимости от её характера, от распространения и локализации перелома
Введение к работе
Актуальность темы
Краниоорбитальная травма - сочетанное повреждение костей свода и основания черепа, структур головного мозга, костных структур и содержимого орбиты. Она является значимой медико-социальной проблемой, так как в большинстве наблюдений приводит к инвалидизации детей и лиц трудоспособного возраста (Груша Я.О., 1997; Гундорова Р.А. с соавт., 2000; Лимберг Ал. А. с соавт., 2002; Haug R.H. et al, 2002; Hwang К. et al., 2010).
Наиболее часто краниоорбитальная травма возникает в результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП), межличностных конфликтов, несчастных случаев на производстве, огнестрельных ранений (Egbert I.E. et al., 2000; Cohen S.M. et al, 2003; Yoon K.-C. et al, 2003; Joseph J.M., 2011).
По данным различных исследований, до 93% пострадавших с краниоорбитальной травмой имеют повреждение глазного яблока и его придаточного аппарата, приводящее к утрате зрительных функций или глазного яблока как органа в 36,6% - 80% наблюдений (Cook Т., 2002; Kreidl К.О. et al, 2003; Shere J.L. et al, 2004; Ansari M.H., 2005; Gonul E. et al, 2005). Повреждение зрительного нерва выявляется от 0,5% до 23,3% наблюдений, становясь причиной слепоты у 9% пострадавших (Еолчиян С.А., Серова Н.К., 2002; Amrith S. et al, 2000; Mackinnon C.A. et al, 2002; Ugboko V.I. et al, 2005).
Диплопия отмечается у 39% - 43% пострадавших с краниоорбитальным переломом, у 70% из них за счет смещения / ущемления экстраокулярных мышц (ЭОМ) в зоне перелома нижней стенки орбиты (Копылова Н.Е., Решетов И.В., 2005; Sargent L.A., et al, 1999; Iatrou I. et al., 2001).
При большом количестве публикаций, посвященных анализу офтальмологических проявлений краниоорбитальной травмы, недостаточно изученными остаются до сих пор особенности офтальмологической симптоматики раннего и отдаленного периода краниоорбитальной травмы в зависимости от её характера, локализации и распространения перелома.
4 Представлено мало сведений о методах исследования и оценке степени
диплопии у пострадавших с краниоорбитальной травмой.
Краниоорбитальная травма требует особого подхода в тактике лечения
пострадавших (Еолчиян С.А. с соавт., 2002, 2011; S.Amrith et al., 2000).
Реконструктивные операции на структурах орбиты выполняются различными специалистами: нейрохирургами - на лобноорбитальной области [Antonelli V. et al., 2002; Левченко О.В., 2012]; офтальмологами - на нижней стенке орбиты [Груша Я.О., 1997; Кугоева Е.Э., 1997]; челюстно-лицевыми хирургами - на средней зоне лицевого скелета [Азарченко К. Я., 1998; Бельченко В.А. с соавт. 1996; Стучилов В.А., 1988]. Во многом это объясняет отсутствие единых критериев оценки офтальмологической симптоматики и динамики её в послеоперационном периоде.
По мнению большинства авторов, достижение оптимальных результатов реконструктивных вмешательств возможно при выполнении их до формирования в ретробульбарном пространстве фиброзно-рубцовых изменений и неправильного срастания костных фрагментов.
В НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН накоплен большой опыт реконструктивных операций на различных структурах орбит, выполненных в раннем и отдаленном периоде краниоорбитальной травмы [Еолчиян С.А. с соавт., 2002,2011].
В связи с вышесказанным большой практический интерес представляет анализ динамики офтальмологической симптоматики краниоорбитальной травмы и оценка функциональных и косметических результатов после выполнения реконструктивных вмешательств.
Цель исследования
Совершенствование диагностики офтальмологической симптоматики краниоорбитальной травмы и критериев оценки результатов реконструктивных операций на краниоорбитальных структурах.
5 Задачи исследования
-
определить оптимальный объем офтальмологического обследования у пострадавших с краниоорбитальной травмой;
-
оценить офтальмологическую симптоматику в раннем и отдаленном периоде краниоорбитальной травмы в зависимости от её характера, локализации и распространения перелома;
-
сопоставить данные офтальмологического обследования и нейровизуализационных методов исследования (КТ/СКТ/МРТ);
-
изучить динамику офтальмологической симптоматики после проведения реконструктивных операций на структурах орбит.
Научная новизна
Впервые выявлены особенности офтальмологической симптоматики краниоорбитальной травмы в зависимости от её характера, локализации и распространения перелома в раннем и отдаленном периоде.
Показана необходимость сопоставления данных офтальмологического обследования и методов нейровизуализации для выработки показаний к реконструктивным операциям на структурах орбиты и оценки их функциональных и косметических результатов.
Выработан алгоритм диагностики офтальмологической симптоматики краниоорбитальной травмы и определена роль исследования поля диплопии для оценки функциональных нарушений, при выработке показаний к реконструктивным операциям на структурах орбиты и оценке их функциональных результатов.
Практическая значимость
Изучение динамики офтальмологической симптоматики у пострадавших в раннем и отдаленном периоде краниоорбитальной травмы, позволило определить факторы риска развития позднего энофтальма / гипофтальма, стойких глазодвигательных расстройств и диплопии.
Внедрение в практику модифицированного метода исследования и разработка функциональных зон поля бинокулярного зрения у пострадавших с краниоорбитальной травмой привело к возможности количественно оценить степень тяжести диплопии и определить критерии её динамики.
Анализ результатов реконструктивных вмешательств на различных структурах орбиты проведен на основании критериев динамики глазодвигательных расстройств, дистопии глазных яблок и диплопии.
Внедрение в практику
Результаты работы используются в практической деятельности в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на VII Европейском конгрессе нейроофтальмологов (EUNOS-2005, Москва), IV Съезде нейрохирургов России (Москва, 2006), IX, X, XII и XIII научно-практических конференциях «Актуальные вопросы нейроофтальмологии» (Москва 2007, 2008, 2011, 2012), научно-практической конференции «Новые технологии в пластической хирургии придаточного аппарата при травмах глаза и орбиты в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф» (Москва, 2007), Юбилейной научно-практической конференции Федоровские чтения - 2007 (Москва, 2007), научно-практической конференции Федоровские чтения - 2008, (Москва, 2008), IX съезде офтальмологов России (Москва, 2010), на расширенном заседании проблемной комиссии «Нейротравма» НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН 23 мая 2012.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 16 научных работ: 1 - статья в журнале, рецензируемом ВАК для кандидатских диссертаций; 15 - в виде статей в сборниках и тезисов на отечественных и зарубежных конференциях.
7 Основные положения, выносимые на защиту
1. Офтальмологическую симптоматику раннего и отдаленного периода
краниоорбитальной травмы определяет её характер, локализация и
распространение перелома.
2. Сопоставление данных офтальмологического обследования и
нейровизуализационных методов исследования позволяет:
уточнить локализацию и распространение краниоорбитальных повреждений; выявить факторы риска стойких глазодвигательных нарушений и диплопии, позднего энофтальма / гипофтальма, и, соответственно,
выработать показания к проведению реконструктивной операции на краниоорбитальных структурах.
3. Динамика офтальмологической симптоматики (регресс глазодвигательных
расстройств и диплопии, обусловленных смещением / ущемлением ЭОМ, и /
или репозиция глазных яблок) является одним из основных параметров оценки
функционального и косметического результата реконструктивного
вмешательства на краниоорбитальных структурах.
4. Выполнение реконструктивных операций на структурах орбиты позволяет:
в раннем периоде травмы - избежать развития энофтальма и гипофтальма, стойкой диплопии;
в поздние сроки травмы - достичь полной или частичной репозиции глазных яблок, устранить смещение / ущемление ЭОМ и диплопию.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 143 станицах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Диссертационная работа иллюстрирована 45 рисунками и содержит 31 таблицу. В указателе литературы приведено 145 источников, из которых 39 отечественных и 106 иностранных.
Структура и частота офтальмологической симптоматики при краниоорбитальной травме
В диагностике переломов костных структур краниоорбитальной области Е.Р. Holmgren с соавт. (2005) доказана важность оценки повреждений периорбитальиых мягких тканей, субконъюпктивального кровоизлияния. По мнению многих авторов, небольшая рана кожи век и или конъюнктивы может указать на наличие инородных тел глазного яблока, орбиты, полости черепа (Серова Ы.К. с соавт., 2003; Rubin P.A. et al., 2000). При этом инородные тела чаще выявляются при ранениях, промышленных травмах или ДТП (Finkelstein М. et al., 1997; Robaei D. et al, 2004; Huber K.K. et al., 2006; de Santos S. T. et al., 2010).
Инородные тела могут вызывать гнойно-воспалительные осложнения внутриорбитальные (Серова Н.К. с соавт., 2004; Tuppurainen К. et al., 1997; Fulcher Т.Р. et al., 2002) и внутримозговые (Civelek Е. et al., 2006).
При краниоорбитальной травме частота повреждения глазного яблока и его придаточного аппарата варьирует от 2% до 93 % (Al-Qurainy LA. et al., 1991; Cook Т., 2002; Kreidl K.O. et al., 2003; Shere J.L. et al., 2004).
К повреждению глазных яблок наиболее часто, по данным одних авторов, приводит взрывной (blow-out) перелом (Marin J.M. et al., 1998; Shere J.L. et al., 2004), по данным других, - множественные переломы стенок орбит (Jayamanne D.G. et al., 1994; Kreidl K.O. et al., 2003; Mazock J.B.et al, 2004).
При ударном механизме краниоорбитальной травмы тяжелый ушиб или проникающее ранение глаз вызывает слепоту в 36,6% наблюдений (Ansari М.Н., 2005), при ранении - в 80% (Gonul Е. et al., 2005). Малый процент повреждений глазных яблок в некоторых исследованиях может объясняться отсутствием офтальмологического осмотра пострадавших (Jabaley М.Е. et al., 1975; Luce Е.А. et al., 1979; Стучилов В.A., 1988), а в других - включением только тяжелых повреждений глаз, таких как отслойка сетчатки, гифема, проникающее ранение или разрыв оболочек глазного яблока (Amrith S. et al., 2000). Одностороннее повреждение зрительного нерва, значительно чаще при лобноорбитальном переломе, отмечается от 0,5% до 23,1% пострадавших (Груша Я.О., 1997; Мошетова Л.К. с соавт., 2009; Anderson R.L. et al., 1982; Amrith S. et al., 2000; Ugboko V.I. et al, 2006), и выявляется причиной слепоты в 0,32% - 9% наблюдений (Zachariades N., et al, 1996; Girotto J.A. et al, 2002). Вдавленный (blow-in) перелом, т.е. смещение костного фрагмента, как правило, верхней / латеральной её стенки, внутрь орбиты, встречается нечасто. Клинически blow-in перелом проявляется экзофтальмом, птозом, ретробульбарной гематомой, признаками нарушения венозного оттока из орбиты (в частности, хемозом), возможно повреждение зрительного нерва и / или перфорация глазного яблока костным фрагментом.
При деформации верхней глазничной щели, сдавлении её структур, возникает синдром верхней глазничной щели (Фрегатов И.Д. с соавт., 1995; Rohrich R.J. et al, 1995; Giaoui L. et al., 2001; Madhusudan G.R. et al., 2004). Сочетание повреждения структур верхней глазничной щели и зрительного нерва, с развитием практической слепоты / слепоты, называют синдромом вершины орбиты (Linnau K.F. et al., 2003; Yeh S., Foroozan R., 2004).
По данным К. Yab с соавт. (1997), наибольший вклад в развитие энофтальма вносит перелом медиальной стенки орбиты, на что указывает корреляция между степенью энофтальма и смещением глазного яблока. H.R. Jin с соавт. (2000) и О. Ploder с соавт. (2002) выявили корреляцию между степенью энофтальма, площадью перелома нижней стенки и объемом грыжевого выпячивания содержимого орбиты. Позднее О. Ploder с соавт. (2005) доказали отсутствие связи диплопии и ограничения движений глазных яблок с площадью перелома нижней стенки орбиты.
При краниоорбитальной травме ущемление медиальной / нижней прямой мышцы в зоне перелома становится причиной глазодвигательных нарушений в 69%, а диплопии в 39 - 43%о наблюдений (Копылова Н.Е., Решетов И.В., 2005; de Visscher J.G. et al., 1988; Sargent L.A., et al., 1999; latrou I. et al., 2001). Диагностику ущемления экстраокулярных мышц в зоне перелома облегчает пассивный тракционный тест.
У детей при наличии грубых ограничениях движения глазных яблок повреждения периорбитальных мягких тканей могут быть минимальными, и даже КТ - признаки перелома едва уловимыми (Jordan D.R. et al., 1998).
G.A. Boush и B.N. Lemke (1994) указывают на важность исследования чувствительности в зоне иннервации нижнеглазничного нерва, так как парестезии и гипестезии в этой области свидетельствуют о наличие перелома нижней стенки / края орбиты.
Ретробульбарная гематома не является частым (0,3% - 0,6%) клиническим симптомом краниоорбитальной травмы и до 75% наблюдений сопровождает линейные переломы верхней стенки орбиты (Gerbino G. et al., 2005; Kim U.R. et al., 2011). При переломе нижней стенки орбиты кровь частично эвакуируется в верхнечелюстную пазуху, что объясняет, по мнению авторов, меньшую частоту встречаемости ретробульбарной гематомы.
Опубликованы исследования, свидетельствующие о возможности непосредственного воздействия ретробульбарной гематомы на зрительный нерв (Bayley W.K. et al., 1993; Korinth M.C. et al., 2002; Popat H. et al, 2005). Основным механизмом ухудшения зрительных функций авторы называют резкое повышение давления в орбите, так называемый «compartment» синдром (Rootman J. et al., 1995; Cirotto J.A. et al., 1998). При локальной ретробульбарной гематоме происходит смещение экстраокулярных мышц, что вызывает только ограничение движений глаз без снижения зрительных функций (Korinth M.C. et al., 2002).
По данным О. Giraud с соавт. (2004), у 0,2% пострадавших с краниоорбитальной травмой имеется каротидно-кавернозного соустья (ККС) в результате, как правило, прямого повреждения стенки внутренней сонной артерии в области кавернозного синуса.
Общая характеристика пострадавших, принципы формирования исследуемых групп
Проводилось ультразвуковое исследование глазных яблок на аппарате «UltraScan imaging systems» в режиме Б-сканирования (general, orbit). Измерение внутриглазного давление осуществлялось на пневмотонометре Reichert AT 555 ««Hamphrey».
Фотосъемка пострадавших проводилась для документальной регистрации повреждений мягких тканей лица, дистопии глазных яблок, объема их движений, деформации костных структур, для более объективной оценки результатов реконструктивных операций на структурах орбиты.
Материал исследования был статистически обработан с использованием программного обеспечения Microsoft Exel ТМ 2003. Для анализа материала использовался метод непараметрической статистики: хи-квадрат, подсчет через определение тетрахорического коэффициента корреляции (Плохинский Н.А. Алгоритмы биометрии. М. МГУ. 1980).
До поступления в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко в стационарах первичной госпитализации у 69 пострадавших выполнено 73 хирургических вмешательства. Первичная хирургическая обработка (ПХО) с удалением костных фрагментов проведена 35 пострадавшим, 4 из них - пластика костного дефекта (протакрил, деминерализироваппая кость, БАК 1000); ПХО ран век и глаз - 4 (5 глаз); энуклеация - 10 (10 глаз); реконструкция нижней стенки орбиты - 2; эндоскопическая пластика ликворных фистул - 2; репозиция костей носа - 2; дренирование ретробульбарных гематом - 2 (3 орбиты); санация слезного мешка - 1 (4 операции); удаление инородного тела орбиты / полости черепа - 4 (пуля - 3, деревянная щепка - 1); остеосиитез и фиксация скуловой кости / верхней челюсти - 5; резекция остеомиелитически измененной скуловой кости-1. В НИИ нейрохирургии им. акад. Ы.Ы. Бурденко выполнено 200 операций у 169 (83,3%) из 203 пострадавших. В зависимости от локализации и распространенности переломов нейрохирургами или челюстно-лицевыми хирургами из других медицинских учреждений г. Москвы выполнены 157 реконструктивных вмешательства на структурах орбиты у 130 пострадавших (у 34 из них - в раннем периоде травмы, у 96 - в отдаленном периоде травмы). Результаты реконструктивных вмешательств на краниоорбитальных структурах оценены у 102 пострадавших, прооперированных одним хирургом (к.м.н. Еолчиян С.А.). Катамнез составил от 3 месяцев до 6 лет. Критериями положительной оценки динамики явилось увеличение объема движения глазных яблок на 2 балла в каждом направлении; уменьшение дистопии глазных яблок не менее чем на 2 балла в каждом плоскости; исчезновение диплопии в центральной зоне или уменьшение границ диплопии не менее чем на 10 градусов в основных направлениях с переходом диплопии из одной функциональной зоны в другую. У 39 пострадавших выполнены 43 различных оперативных вмешательства: пластика ликворных фистул - 15; пластика костных дефектов свода черепа - 7; эндоскопическое удаление инородного тела околоносовых пазух - 5; удаление внутричерепной гематомы - 3; санация околоносовых пазух - 3; удаление инородных тел - 3 (из орбиты - 2, из затылочной области - 1); энуклеация субатрофичного глаза - 1; эндоваскулярные вмешательства по поводу ККС и ложных аневризм внутренней сонной артерии в кавернозном синусе - 4; протезирование орбиты с пластикой культи / век - 2. Медикаментозная терапия проводилась у 34 (16,8%) из 203 пострадавших, у 6 из них - наряду с курсами чрескожной электростимуляции зрительных нервов. В раннем периоде травмы обследованы 88 пострадавших (с ударным механизмом - 75, с ранением - 13). При ударном механизме травмы подкожные гематомы и отек век отмечены у 69 (92%) из 75 пострадавших, у 25 из них были раны / ссадины мягких тканей лица, в том числе век (5). При пальпации век у 5 пострадавших на 3 - 5 сутки после травмы выявлена крепитация, свидетельствующая о наличие воздуха и указывающая на перелом медиальной стенки орбиты (подтверждено данными КТ). При аускультации выявлен сосудистый шум над глазными яблоками, в лобных и височных областях у 4 пострадавших, сопровождающийся застойной инъекцией глазных яблок у 2 из них. Каротидная ангиография подтвердила функционирующее ККС во всех 4 наблюдениях. Контузия / ушиб глаз выявлен у 72 (96%) пострадавших, что проявлялось: субконъюнктивальными кровоизлияниями (72); надрывами зрачкового края радужки (6), преретинальными / субретинальными кровоизлияниями (4). Дистопия глаз была у 66 (88%) из 75 пострадавших. Степень и направление смещения глазных яблок определялось характером костных повреждений и наличием отека / гематомы мягких тканей орбиты. Гипофтальм имелся в большинстве (44 из 75) наблюдений и сочетался с экзофтальмом (18) или энофтальмом (26). Экзофтальм (28) был следствием отека мягких тканей орбиты / ретробульбарной гематомы при blow-out (20) и blow-in переломе (8). Энофтальм выявлен в 33 наблюдениях. Глазодвигательные нарушения выявлены у 51 (68%) пострадавших. Данные КТ/МРТ и динамическая оценка глазодвигательной функции позволили дифференцировать повреждение экстраокулярных мышц (ЭОМ) и глазодвигательных нервов (III / VI ЧМН). Ограничения движений глазных яблок были вследствие изолированного повреждения ЭОМ (27); сочетанного повреждения ЭОМ и III / VI ЧМН (19); поражения стволовых структур (5). Нами определена симптоматика поражения III и VI ЧМН у 10 пострадавших, III ЧМН - у 1 (1 глаз), VI ЧМН - у 8. Регресс глазодвигательных нарушений (9) в раннем периоде травмы свидетельствовал об отеке / кровоизлиянии в экстраокулярные мышцы. Сохраняющиеся до отдаленного периода ограничения движений глаз были обусловлены смещением / ущемлением ЭОМ (18), парезом III / VI ЧМН (19), поражением стволовых структур (5). Повреждение зрительного нерва выявлено у 13 (17,3%) пострадавших, у 4 из них - с вовлечением хиазмы / зрительного тракта (зрительного пути на основании мозга). Симптоматика повреждения зрительного нерва сочеталась с признаками тяжелого ушиба глазного яблока у 5 пострадавших. Диплопия имелась у 35 пострадавших, имеющих ограничение движений глазных яблок и их дистопию. Не отмечено диплопии у 25 пострадавших, у которых не выявлено глазодвигательных нарушений, а смещение глазных яблок в вертикальной или сагиттальной плоскости было не более 2 мм. У 15 пострадавших выявлен монокулярный характер зрения или слепота обоих глаз.
Офтальмологическая симптоматика перелома трех стенок орбиты (III группа)
Диплопию отмечали 6 пострадавших с ограничением движений глазных яблок и их дистопией. У 5 пострадавших с нормальным бинокулярным зрением не выявлено глазодвигательных нарушений, при этом у них была дистопия глазных яблок (3-5 баллов). У 8 остальных был монокулярный характер зрения или слепота на оба глаза.
Таким образом, при переломе всех четырех стенок орбиты экзофтальм (8 из 19), как правило, сопутствовал клинической картине ретробульбарной гематомы / выраженному отеку мягких тканей орбиты. К концу раннего периода травмы экзофтальм сохранился при blow-in переломе (2). В остальных наблюдениях отмечен энофтальм, как правило, с гипофтальмом.
Наиболее выраженный (6-9 баллов) энофтальм с гипофтальмом был при переломе скулоорбитального комплекса.
Ухудшение зрительных функций в одинаковой степени происходило, как за счет одностороннего повреждения зрительного нерва (3), так и обоих зрительных нервов с вовлечением хиазмы / зрительного тракта (3). По направлению хода канала ранение было: слепое проникающее орбитокраниальное (6) или краниоорбитальное (2); орбитофациальное (5). Локализация повреждений (по данным КТ) Переломы костных структур одной (11) или обеих орбит (2) были в области: верхней (6) или медиальной стенки (3); верхнемедиального (2) или верхнелатерального отдела (2). На момент поступления в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко у 11 из 13 пострадавших выявлены инородные тела (пуля - 7; деревянное - 2; дюбель - 2), которые локализовались: в вершине орбиты с частичным проникновением в полость черепа (3); в полости черепа (3); в околоносовых пазухах (4); в орбите (1). Жалобы на слепоту или снижение зрения были у 9 из 13 пострадавших. Внешний осмотр и данные биомикроскопии выявили у пострадавших: субконъюнктивалыюе кровоизлияние (4); сквозное ранение глаза (2); односторонний анофтальм (2). Исследование положения глазных яблок и экзофтальмометрия Дистопия глазных яблок исследована у 8 пострадавших: экзофтальм выявлен у 6 из них (с гипофтальмом - у 4; осевой - у 2); энофтальм - у 2. Экзофтальм был на фоне клинической картины ретробульбарной гематомы и отека мягких тканей (6); энофтальм - увеличения объема орбиты за счет смещения медиальной её стенки в решетчатую пазуху. Зрительные функции и данные офтальмоскопии Снижение остроты зрения выявлено у 9 пострадавших (11 глаз), из них: 0,8 - у 1; 0,1 - 0,3 - у 2; слепота / практическая слепота на один глаз - у 4; слепота на оба глаза - у 2. Дефекты в поле зрения (4 пострадавших) в виде: сужения границ в носовой (Vis=0,8) или верхней половине (Vis=0,3); сохранения ограниченного участка в нижненосовом квадранте (Vis= счет пальцев у лица); сужения границ в височной половине поля зрения на единственно видящем глазу (Vis=l,0). При офтальмоскопии выявлено: побледнеиие дисков зрительных нервов с участками ишемии сетчатки, преретинальными и субретинальными кровоизлияниями в центральной области или на периферии (3 пострадавших, 4 глаза); гиперемия диска зрительного нерва и нечеткость его рисунка и границ на 4 сутки после ранения (1 глаз); обесцвечивание диска зрительного нерва (1 глаз); застойные диски зрительных нервов (1 пострадавший). Глазное дно не просматривалось из-за грубых корнеосклеральных рубцов (1); посттравматической катаракты (1); бельма роговицы (1). У пострадавших диагностировано повреждение: зрительного нерва (5), в сочетании с ушибом глаза - у 3 из них (рис. 15, стр. 54); зрительного пути на основании мозга (2), в сочетании (у 1 из 2) со сквозным ранением глаза (рис. 16, стр. 54); центрального зрительного неврона (1) с разрушением глаза (рис. 17, стр. 55); тяжелого ушиба глаза (2), с исходом в субатрофию - у 1 из них и с низким зрением (Vis=0,l) из-за грубого рубца роговицы - у другого. Глазодвигательная функция Ограничение движений глазных яблок было у 6 пострадавших: выраженное (17 - 20 баллов) из-за ретробульбарной гематомой - у 3 из них; умеренно выраженное (6-9 баллов), за счет сочетанного повреждения глазодвигательных нервов и экстраокулярных мышц - у 1 (2 глаза); незначительное (2 балла) вследствие повреждения экстраокулярных мышц - у 2. Регресс глазодвигательных нарушений отмечен у 3 пострадавших после рассасывания ретробульбарной гематомы. У 3 других ограничение движений глаз сохранилось (повреждение III / VIЧМЫ и/или волокон ЭОМ). Диплопию не отмечал ни один пострадавший. Скорее всего, это объяснялось наличием монокулярного зрения или слепоты у 11 из 13 пострадавших. У 2 других пострадавших дистопия глаз была не более 3 баллов, и отсутствовали грубые глазодвигательные расстройства.
Сравнительная оценка офтальмологической симптоматики отдаленного периода травмы в зависимости от её характера, от распространения и локализации перелома
В отдаленном периоде после ранения обследованы 17 пострадавших. Локализация повреждений (по данным КТ) а) Повреждение верхнего отдела орбиты - у 13 пострадавших (в составе лобноорбитального перелома - у 9; лобноскулоорбиталыюго - у 4). б) Входное отверстие в скулоорбитальной области выявлено у 2 пострадавших: слепое ранение (пуля находилась на основании мозга) - у 1 из них; сквозное (через структуры лицевого скелета) - у 1. в) Повреждение медиальной стенки орбиты (металлическое инородное тело) - у 1 пострадавшего (ход раневого канала: через конъюнктиву медиального угла глаза и до решетчатой пазухи). г) Повреждение нижней стенки орбиты (деревянным инородным телом) отмечено у 1 пострадавшего. Повреждение краниоорбитальных структур было высокоскоростными объектами (пуля, металлические осколки) у 14 пострадавших; деревянным объектом - у 2, лезвием ножа - у 1 пострадавшего. При поступлении в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко у 4 пострадавших выявлено инородное тело: в орбите (деревянное или металлическое) без ранения глаза - у 2 из них; в стекловидном теле глаза и орбите (стекло) -у 1; в основной пазухе (пуля) - у 1. Ухудшение зрительных функций беспокоило 11 пострадавших, Косметический дефект отмечали 16 из 17 пострадавших, при этом у 5 из них -за счет проблем с протезированием конъюнктивалыюй полости. Внешний осмотр и биомикроскопня у пострадавших выявили последствия проникающего ранения глаз - у 5 (6 глаз) в виде: грубых корнеальных рубцов — у 2 (3 глаза); корнеосклеральных рубцов, аниридии и афакии - у 3 (3 глаза); последствия ушиба глазного яблока (разрыв зрачкового края радужки) - у 2 (2 глаза); односторонний анофтальм - у 5; абсцесс орбиты - у 1 (с деревянным инородным телом). При аускультации над областью орбит у 1 из 5 пострадавших с анофтальмом (рис. 32) выявлен сосудистый шум. При проведении ангиографии на стороне анофтальма диагностировано ККС (IV типа). и содержимого правой орбиты, анофтальм справа (наблюдение № 30). Исследование положения глазных яблок и экзофтальмометрия Дистопия глазных яблок отмечена у 7 пострадавших: экзофтальм - у 2 из них; энофтальм, в том числе с гипофтальмом - у 5. При сопоставлении с данными КТ выявлено, что экзофтальм (менее 3 мм) был за счет: смещения верхней стенки орбиты (1); увеличения объема мягких тканей вследствие абсцесса орбиты (1). Энофтальм с гипофтальмом был вследствие увеличения объема орбиты за счет перелома нижней её стенки (3); передней трети её верхней стенки (2). Зрительные функции и данные офтальмоскопии Слепота или практическая слепота выявлена у 6 пострадавших (7 глаз), одностороннее снижение остроты зрения до 0,03 - у 1, до 0,3 - у 2. У 5 пострадавших на единственном глазу острота зрения была 1,0. Дефекты в поле зрения выявлены у 4 пострадавших в виде: сужения в височной половине и центральной скотомы (Vis=0,3); центральной абсолютной скотомы (Vis=0,03); сужения височной половины на единственно зрячем глазу (Vis = 1,0); сужения верхней половины (Vis =0,3). При офтальмоскопии у 4 пострадавших (6 глаз) была выявлена первичная нисходящая атрофия зрительных нервов, которая сочеталась с: грубыми хориоретинальными очагами в центральной области и на периферии сетчатки (1 глаз); плоской отслойкой сетчатки в центральной области (1 глаз); пигментированным хориоретинальным очагом на периферии (1 глаз); ямкой диска зрительного нерва (1 глаз). При сопоставлении зрительных функций и офтальмоскопических данных у 10 пострадавших диагностировано: одностороннее повреждение зрительного нерва - у 2, в сочетании с постконтузионньтми хориоретинальными очагами у 1 из них; сочетанное повреждение зрительных нервов и хиазмы - у 2; последствие контузии глазного яблока в виде хориоретинальных очагов в нижненосовом секторе - у 1 (проявлялись дефектами в поле зрения); последствия проникающего ранения глаза с исходом в субатрофию - у 4; врожденная аномалия (ямка) диска зрительного нерва - у 1. Глазодвигательная функция Ограничение движения глазных яблок (2-17 баллов) выявлено у 8 пострадавших (9 глаз), вследствие повреждения ЭОМ - у 6 из них; сочетанного повреждения ЭОМ и III / VI ЧМН - у 2 (3 глаза). Диплопия отмечена у 4 из 17 пострадавших. Во всех 4 наблюдениях имелась дистопия глазных яблок и ограничение их движений (4 - 10 баллов) за счет повреждения ЭОМ (рис. 33, стр. 86). У 2 из 4 пострадавших выявлялось сужение границ поля зрения одного или обоих глаз (Vis= 0,3).