Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Малоинвазивные технологии в хирургическом лечении пациентов с желчнокаменной болезнью (анализ современного состояния проблемы) 11
1.1. Лапароскопическая холецистэктомия 11
1.2. Транслюминальная эндоскопическая хирургия через естественные отверстия 15
1.3. Однопортовая лапароскопическая холецистэктомия 17
1.4. Сравнительная оценка однопортовой и многопортовой лапароскопической холецистэктомии 19
1.5. Системная реакция на воспаление после операции 28
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Клиническая характеристика больных 32
2.2. Методы исследования 34
2.3. Статистический анализ 47
ГЛАВА 3. Течение послеоперационного периода у больных, перенесших однопортовую лапароскопическую холецистэктомию 51
3.1. Ближайший послеоперационный период 51
3.2. Отдаленный послеоперационный период 64
ГЛАВА 4. Особенности системной реакции на воспаление после однопортовой лапароскопической холецистэкомии у больных пожилого и старческого возраста 72
Заключение 85
Выводы 93
Практические рекомендации .94
Список сокращений .95
Список литературы
- Транслюминальная эндоскопическая хирургия через естественные отверстия
- Сравнительная оценка однопортовой и многопортовой лапароскопической холецистэктомии
- Методы исследования
- Отдаленный послеоперационный период
Введение к работе
Актуальность темы исследования. С конца 1990-х годов стала внедряться в практику т.н. однопортовая лапароскопическая хирургия и однопортовая лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) [G. Navarra et al., 1997; F. Bresadola et al., 1999; G. Piskun et al., 1999]. В настоящее время эти способы стали применяться в практике и российских хирургов [В. Н. Егиев с соавт., 2011; К. В. Лядов с соавт., 2011; Ю. Г. Старков, 2011; К. В. Пучков с соавт., 2013; О. Ю. Гербали с соавт., 2015].
Анализ литературы показал, что с 2010 г. по сей день было опубликовано несколько исследований, обзоров литературы и мета-анализов, сравнивающих и обобщающих результаты однопортовой и многопортовой ЛХЭ [А. И. Шевела с соавт., 2012; Шумкина Л. В., 2014; S. A. Antoniou et al., 2011; G. Aprea et al., 2011; M. Asakuma et al., 2011; G. Z. Cao et al., 2011; E. C. Lai et al., 2011; J. Ma et al., 2011; S. R. Markar et al., 2012; H. Sinan et al., 2012; M. Zheng et al., 2012; L. Evers et al., 2016]. Однако большинство из проведенных исследований отличались достаточно простым дизайном, ограничивались небольшим количеством клинических наблюдений и выполнялись лишь в отдельных медицинских учреждениях.
В литературе имелись единичные сообщения о том, что при выполнении ЛХЭ использование локального анестетика ропивакаина способствовало снижению интенсивности боли, а также уменьшению в послеоперационном периоде потребности в анальгетиках [P. Papagiannopoulou et al., 2003; C. Kucuk et al., 2007; G. Pappas-Gogos et al., 2008]. Однако некоторые исследования не подтвердили это мнение [B. A. Elfberg et al., 2000], следовательно, эффективность ропивакаина остается не до конца выясненной и спорной.
В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению количества больных пожилого и старческого возраста, нуждающихся в хирургическом лечении. Вместе с тем известно, что функциональность иммунной системы человеческого организма ослабевает вместе с его старением [S. Vasto et al., 2004].
Процесс старения изменяет и ответную реакцию организма на стресс, в том числе на хирургический и анестезиологический, повышая риск послеоперационных осложнений [M. K. Angele et al., 2002]. Однако физиологические механизмы, ответственные за увеличение риска послеоперационных осложнений, до сегодняшнего дня остаются неизученными.
В хирургии системная реакция на воспаление считается последствием травмы тканей [E. Lin et al., 2002], которая, в свою очередь, может влиять на результаты хирургического лечения [W. L. Biffl et al., 1996]. Применение лапароскопических способов хирургических вмешательств направлено также на уменьшение воспалительной реакции по сравнению с открытой операцией [F. Glaser et al., 1995; F. J. Jr. Vittimberga et al., 1998; D. M. Bruce et al., 1999].
Известно, что особенности системной реакции на воспаление играют одну из решающих ролей в течение послеоперационного периода, в том числе у больных пожилого и старческого возраста. Однако в анализируемой литературе отсутствуют исследования, сравнивающие течение системной реакции на воспаление у больных пожилого и старческого возраста, перенесших однопортовую ЛХЭ. Следовательно, установление ключевых изменений показателей иммунного статуса могло бы помочь разработке и внедрению в практику способов профилактики и лечения послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений после однопортовой ЛХЭ.
Таким образом, проведение исследования, оценивающего преимущества и недостатки однопортовой ЛХЭ по сравнению с многопортовой, а также анализирующего особенности течения системной реакции на воспаление у прооперированных таким образом больных пожилого и старческого возраста, представляется весьма актуальным.
Целью исследования является оценка преимуществ и недостатков однопортовой ЛХЭ по сравнению с четырехпортовой ЛХЭ и выявление особенностей течения системной реакции на воспаление у больных пожилого и старческого возраста после однопортовой ЛХЭ.
В соответствии с целью исследования были поставлены и решены следующие задачи:
-
Оценить течение ближайшего и отдаленного периода после однопортовой ЛХЭ по сравнению с четырехпортовой;
-
Сравнить степень выраженности послеоперационной боли у больных, перенесших однопортовую и четырехпортовую ЛХЭ;
-
Изучить влияние ропивакаина на выраженность боли после однопортовой ЛХЭ;
-
Определить особенности течения системной реакции на воспаление у больных пожилого и старческого возраста после однопортовой ЛХЭ.
Научная новизна исследования. В ходе выполнения исследования следующие задачи решены впервые:
-
Констатировано, что однопортовая ЛХЭ по сравнению с четырехпортовой имеет такие преимущества, как более легкое течение послеоперационного периода, быстрое восстановление привычной ежедневной активности и трудоспособности, высокая степень удовлетворенности больных результатами операции и ее эстетическим эффектом. Вместе с тем однопортовой ЛХЭ присущи такие недостатки, как более длительное время, необходимое для выполнения хирургического вмешательства, а также частое развитие послеоперационной пупочной грыжи в период освоения хирургической техники.
-
Определено, что у больных, перенесших однопортовую ЛХЭ, выраженность боли в животе и в правой надключичной области статистически значимо меньше по сравнению с четырехпортовой, а через 24 ч после однопортовой ЛХЭ боль почти полностью отсутствует.
-
Установлено, что если в начале операции произвести преинцизионное локальное инфильтрационное обезболивание ропивакаином (2 мг/мл) в сочетании с инфузией 40 мл его раствора в правое поддиафрагмальное пространство, а в конце операции ввести в правое поддиафрагмальное пространство 30 мл/кг 37С физиологического раствора с последующей его аспирацией, то эти меры
эффективно снижают выраженность послеоперационной боли после
однопортовой ЛХЭ.
4. Выявлено, что течение системной реакции на воспаление после
однопортовой ЛХЭ у больных пожилого и старческого возраста отличается от лиц молодого возраста, проявляясь гиперреактивностью и отсроченным завершением.
Теоретическая и практическая значимость исследования. Результаты исследования могут применяться в практической работе хирургических учреждений.
Использование однопортовой ЛХЭ в лечении больных хроническим
калькулезным холециститом способствовало более легкому течению
послеоперационного периода, быстрому восстановлению привычной ежедневной активности и трудоспособности, высокой степени удовлетворенности больных результатами операции и ее эстетическим эффектом.
Использование при однопортовой ЛХЭ локального анестетика ропивакаина
как дополнение к общей анестезии способствовало значительному снижению
выраженности послеоперационной боли и уменьшению объема
послеоперационных обезболивающих средств, что повлекло сокращение финансовых расходов.
Быстрое восстановление привычной ежедневной активности и
трудоспособности, уменьшение финансовых затрат на устранение
послеоперационной боли обеспечило социально-экономическую выгоду.
Выявленные особенности послеоперационного течения системной реакции на воспаление у больных пожилого и старческого возраста после однопортовой ЛХЭ могут служить определенным базисом для проведения дальнейших исследований, направленных на объективное прогнозирование, патогенетически обоснованное предупреждение и лечение послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений.
Результаты работы могут использоваться в учебном процессе и при составлении учебных и учебно-методических пособий.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Однопортовая ЛХЭ имеет больше преимуществ, чем недостатков. Преимущества заключаются в более легком течении послеоперационного периода, быстром восстановлении привычной ежедневной активности и трудоспособности, высокой удовлетворенности больных результатами операции и эстетичности последствий. Недостатками же являются необходимость более длительного времени для выполнения хирургического вмешательства, а также частые осложнения в виде послеоперационной пупочной грыжи, наблюдающиеся, в основном, в период освоения техники операции.
-
После однопортовой ЛХЭ выраженность боли в животе и в правой надключичной области статистически значимо меньше по сравнению с таковой после четырехпортовой, а через 24 ч послеоперационная боль полностью отсутствует.
-
Преинцизионная локальная инфильтрационная анестезия пупка ропивакаином (2 мг/мл) в сочетании с инфузией его раствора (40 мл) в правое поддиафрагмальное пространство в начале операции и введение физиологического раствора (30 мл/кг 37С) в то же пространство с последующей его аспирацией в конце операции значительно уменьшают выраженность послеоперационной боли.
-
Течение системной реакции на воспаление после однопортовой ЛХЭ отличается у больных пожилого и старческого возраста от лиц молодого возраста, характеризуясь гиперреактивностью и отсроченным завершением.
Методология и методы исследования. Научно-исследовательская работа
выполнена на высоком научно-методическом уровне с применением
высокотехнологических методов обследования и современного
сертифицированного оборудования, результаты исследования основаны на достаточном количестве клинического материала.
Сбор, обработка и анализ исходных данных проведен с использованием современных статистических методов и соответствующих компьютерных
программ.
Степень достоверности и апробация диссертации. Результаты научно-
исследовательской работы доложены и обсуждены на 14-м Съезде Научного
общества гастроэнтерологов России (Санкт-Петербург, 2014), на Всероссийской
конференции с международным участием «Ошибки и осложнения в
хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 2014), е на XXII Конгрессе Ассоциации
гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ «Актуальные проблемы
гепатопанкреатобилиарной хирургии» (Ташкент, 2015), ХХ Международной
научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва,
2015) и Ежегодном научном совещании Американского колледжа
гастроэнтерологов (Гавайи, Гонолулу, 2015).
Диссертация апробирована на совместной научно-практической
конференции сотрудников кафедры хирургии медико-профилактического факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова (Сеченовский Университет) и сотрудников хирургических отделений Госпиталя для ветеранов войн №3 Департамента здравоохранения г. Москвы.
Личный вклад автора. Автор непосредственно участвовал в обследовании и лечении больных, входящих в исследование, ассистировал на представленных в диссертации хирургических вмешательствах, составил обзор литературы, проанализировав отечественную и зарубежную литературу по теме диссертации, осуществил анализ медицинской документации и провел статистический анализ результатов исследований. Диссертант участвовал в качестве автора и соавтора в докладах, посвященных результатам исследования на конгрессах, конференциях, съездах и форумах.
Реализация и внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу кафедры хирургии медико-профилактического факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, Госпиталя для ветеранов войны № 3 Департамента здравоохранения г. Москвы и Раменской ЦРБ МУЗ.
Основные положения диссертации используются при чтении лекций, проведении практических занятий и научно-практических конференций со студентами, ординаторами, аспирантами и хирургами на кафедре хирургии медико-профилактического факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Задачи и
положения, выносимые на защиту диссертации, соответствуют формуле
специальности – «хирургия». Результаты проведенного исследования
соответствуют области исследования специальности 14.01.17, конкретно – пункту 4 паспорта специальности «хирургия».
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 109 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав (3, 4) с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Транслюминальная эндоскопическая хирургия через естественные отверстия
Поиск публикаций, резюмированных в базах РИНЦ, Embase, Medline, Cochrane и PubMed с 2010 г. по сей день, показал, что существуетограниченное количество проспективных рандомизированных клинических исследований, сравнивающих однопортовую и многопортовую ЛХЭ [33, 34,43, 44, 80, 81, 84, 87, 89, 101, 115, 127, 130].
Кроме публикаций, содержащих проспективные рандомизированные клинические исследования, на сегодня имеются лишь несколько обзоров и мета-анализов, в которых сравниваются и обобщаются результаты однопортовой и многопортовой ЛХЭ [32, 46, 62, 88]. Однако большинство из этих исследований отличается простым дизайном иограничивается небольшим количеством клинических наблюдений в отдельных медицинских учреждениях. Хотя идея выполнения холецистэктомии через единый разрез кажется весьма привлекательной, потенциальные преимущества и недостатки ее до сих пор остаются окончательно недоказанными. Отсутствуют рандомизированные проспективные исследования с достаточным количеством клинических наблюдений, позволяющих сделать достоверные и научно обоснованные выводы о преимуществах и недостатках однопортовой ЛХЭ по сравнению с мультипортовой.
Однимиз недостатков однопортовой ЛХЭ указывается то, что требуется больше времени для выполнения этой операции по сравнению с многопортовой ЛХЭ. Одной из причин этого недостатка являются интраоперационные технические трудности, которые могут привести к увеличению продолжительности операции. Также обсуждается ИМТ как причина затягивания продолжительности операции. D. Solomonetal. [116], выполнив однопортовую ЛХЭ у 54 пациентов, пришли к выводу, что продолжительность операции больше у пациентов с ожирением (ИМТ 30 кг/м2), чем у больных без такового, однако различия оказались статистически незначимыми (p=0,07). Исследование H. Sinanetal. [115] также не показало статистически значимого различия по продолжительности операции между однопортовой и многопортовой ЛХЭ в зависимости от ИМТ, но при этом продолжительность операции была почти в два раза дольше при выполнении однопортовой ЛХЭ по сравнению с многопортовой.
Если первые операции хирурга, использующего однопортовой доступ, могут занять больше времени, то после выполнения 10 операций накапливается достаточный опыт, позволяющий сократить продолжительность операции [48, 63, 116].
Можно предположить, что после однопортовой ЛХЭ выраженность боли должна быть меньше по сравнению с многопортовой, поскольку в первом случае используется только один кожный разрез, в последнем производятся 3–4 разреза.Однако исследования показали, что это предположение спорно. Одни исследователи выявили статистически значимо меньшую выраженность боли после однопортовой ЛХЭ по сравнению с многопортовой, другие, наоборот, не обнаружили такого различия [33, 47, 100, 104, 114,127].
E. C. Tsimoyiannis et al.[127], наблюдая 20 больных, перенесшиходнопортовуюЛХЭ,констатировали, что после однопортовой ЛХЭ по сравнению с четырехпортовой степень выраженности боли была значительно меньше. В частности, выраженность абдоминальной боли в баллах через 12 ч после однопортовой ЛХЭ, а также боли в правой надключичной области через 6 ч после операции статистически значимо меньше. Через 6 ч после однопортовой ЛХЭ как абдоминальная боль, так и боль в правой надключичной области были настолько незначительными, что большинство больных даже просились домой. То есть у этих пациентов общие баллы абдоминальной боли и боли в правой надключичной области приближались к нулю, а общее состояние было настолько удовлетворительным, что некоторые больные считали себя вполне способными вернуться к прежнему образу жизни.
В литературе отмечаются сложности обезболивания после однопортовой ЛХЭ [67]. H. Sinanetal. [115] удалоськупировать боль после однопортовой ЛХЭ стандартным обезболивающим – парацетамолом, без использования наркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов.
В исследованиях E. C. Tsimoyiannisetal. [127]меры по снижению послеоперационной абдоминальной боли и боли в правой надключичной области были одинаковыми в обеих группах больных. Отличия заключались только в объеме общей инцизионной травмы и в локализации разреза в пупке. При классической четырехпортовой ЛХЭ, кроме трехсубкостальных маленьких разрезов, еще один разрез производится в области пупка – чуть выше или ниже него (субумбиликально). При однопортовой ЛХЭ единственный разрез выполняется трансумбиликально (локализуется интраумбиликально). Несмотря на применение в обеих группах для инфильтрации пупка одинакового объема анестетика, послеоперационная боль оказалась менее выраженной у больных, перенесших однопортовую ЛХЭ. Видимо, причиной разницыв степени выраженности боли в раннем послеоперационном периоде являются особенности иннервации субумбиликальной и интраумбиликальной областей. Очевидно, что отсутствиетрех ран, имеющих место при четырехпортовой ЛХЭ, обусловливает отсутствие боли, вызванной этими разрезами, так как доступ при однопортовой ЛХЭ осуществляется из единого разреза.Значительно меньшая выраженность боли в надключичной области при однопортовой ЛХЭ по сравнению с многопортовой в первые 6 ч послеоперационного периода остается труднообъяснимым фактом, поскольку вид и количество вводимого в брюшную полость газа для пневмоперитонеума, а также меры по устранению послеоперационной боли одинаковы. Возможно, что субкостально расположенные троакарные раны, которые локализованы в близости правой поддиафрагмальной брюшины, повышают раздражение брюшины и вызывают боли в правой надключичной области, но это только гипотеза [127].
ПомнениюW. Jietal. [69], отсутствие различий в выраженности послеоперационной боли между однопортовойи многопортовой ЛХЭпозволяет успешновыполнятьоднопортовую ЛХЭ в амбулаторных условиях.
В литературе предлагаются некоторые интраоперационные мероприятия, направленные на снижение выраженности послеоперационной боли. Одним из них является преинцизионная локальная анестезия с интраперитонеальной инфузией ропивакаина в начале ЛХЭ в комбинации с инфузией физиологического раствора в конце операции [97, 125, 126]. Также предполагают[79], что инстилляция в правое поддиафрагмальное пространство 150 мг ропивакаина в начале операции способствует снижению как абдоминальной боли, так и боли в правой надключичной области, а также уменьшению потребности в анальгетиках в послеоперационном периоде, при этом не оказываетна организм никакого токсического влияния. Высказано мнение[96, 97], что преинцизионная инфильтрация раны локальным анестетиком определенно снижает послеоперационную боль, однако некоторые исследователи [59]не поддерживают это мнение. Дискутируются также эффективность и механизмы влияния вышеперечисленных способов на интенсивность послеоперационной боли.
Отмечают[37, 126],что интраперитонеальная инфузия физиологического раствора в конце операции – единственный путь удаления углекислого газа из поддиафрагмального пространства, поскольку углекислый газ, скапливаясь между печенью и диафрагмой, увеличивая пространство между ними и повышая давление в нем, вызывает механическое раздражение брюшины и правого диафрагмального нерва, то есть способствуетвозникновению боли в правой надключичной области. Авторы [73, 125] считают,что теплый физиологический раствор (37С) устраняет гипотермию, вызванную углекислым газом, использованным для пневмоперитонеума. Согревание брюшины снижает раздражение ее холодом и, таким образом, приводит к уменьшению боли в животе и в правой надключичной области.
Сравнительная оценка однопортовой и многопортовой лапароскопической холецистэктомии
Желчный пузырь отделяли от печени, отслаивая его марлевым тупфером или лопаточкой, захватывая и пережимая соединительнотканные тяжи, содержащие сосуды, электрохирургическим крючком, препарируя пограничную зону между пузырем и печенью инструментом типа лопаточки с подачей тока высокой частоты. В ходе отделения желчного пузыря от печени его шейку и тело постепенно все более запрокидывали кверху, чтобы переходная зона между задней стенкой желчного пузыря и ложем печени все время была доступна визуальному контролю.
При выделении желчного пузыря из ткани печени, несмотря на применение электрокоагуляции, иногда возникало разной интенсивности кровотечение из ложа, для остановки которого проводили дополнительную коагуляцию.
Как известно, извлечение желчного пузыря может осуществляться через пупочный или эпигастральный разрез. Для извлечения желчного пузыря из брюшной полости мы предпочитали умбиликальный (чрезпупочный) доступ, имеющий определенные преимущества. Так, в эпигастральной области брюшная стенка толще, чем в области пупка. Кроме этого, троакар в эпигастральной области вводится в косом направлении – через прямую мышцу живота, таким образом, раневой канал оказывается еще длиннее. Если возникает необходимость в расширении раны, находящейся в эпигастральной области, то приходится рассекать как передний, так и задний листок влагалища прямой мышцы живота, что, в свою очередь, требует значительного расширения и кожного разреза. Послойное ушивание раны брюшной стенки в эпигастральной области технически сложнее, чем в области пупка. В связи со вскрытием влагалища прямой мышцы живота нельзя исключить инфицирование не только предбрюшинной и подкожной клетчатки, но и мышечной ткани. По сравнению с вышеперечисленными недостатками эпигастрального доступа,пупочный разрез
- 44 имеет очевидные преимуществадля извлечения желчного пузыря из брюшной полости: троакар проводится, как правило, непосредственно над пупком – через среднюю линию, прямые мышцы живота не повреждаются, формируется прямой и короткийраневой канал, в связи с чем облегчается и последующее его зашивание. При необходимости расширения кожной раны (как правило, разрез окаймляет пупок сверху) последующий рубец оказывается менее заметен, так как обычно он втягивается в пупочное углубление.
Особую осторожность соблюдали при вытягивании желчного пузыря, так как при применении чрезмерного усилия через микроперфорации в его дне, возникающие от наложенного ранее зажима, может происходить подтекание остатков желчи в брюшную полость. При грубой манипуляции нельзя исключить даже разрыв стенки желчного пузыря с последующим выпадением в брюшную полость конкрементов, поиск и извлечение которых представляется технически достаточно сложным. С целью предотвращения таких осложнений, а также для извлечения из брюшной полости желчного пузыря с уже имеющейся микроперфорацией стенки, произошедшей при выделении его из сращений или из ложа печени, желчный пузырь предварительно помешали в специальный контейнер.
Извлечение желчного пузыря из брюшной полости происходило гораздо легче при достаточной фармакологической миорелаксации, а также при удалении из брюшной полости большей части газа, инсуффлированного с целью создания пневмоперитонеума.
После извлечения желчного пузыря из брюшной полости аспирировали сгустки крови и наконечник аспиратора устанавливали в правое поддиафрагмальное пространство, под визуальным контролем проводили инфузию физиологического раствора (30 мл/кг) 37С и аспирировали его перед снятием пневмоперитонеума.
Дефект апоневроза зашивали одним–тремя швами, на кожные раны накладывали внутридермальный шов рассасывающейся ниткой на атравматической игле (лактисорб или викрил№ 3/0 или 4/0).
Послеоперационное ведение.Ведение больных после ЛХЭ проводилось в соответствии со стандартными протоколами. Необходимые коррективы в ведении больных в послеоперационном периоде зависели от возраста больных, наличия и характера сопутствующих заболеваний, особенностей хирургического вмешательства, возникновения того или иного осложнения.
Послеоперационный болевой синдромснимали с помощью ректальных свечей (диклофенак или вольтарен по 100 мг), а в ряде случаях дополнительно инъецировали кеторолак (30 мг/1мл,внутримышечно).
Предупреждение послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений проводили с помощью профилактической антибиотикотерапии до операции, по показаниям – во время операции и после нее. С этой целью за 30–60 мин до выполнения кожного разреза внутривенно болюсно вводили один из антибиотиков цефалоспоринового ряда (цефазолин или цефтриаксон, 2,0 г), затем внутримышечно инъецировали тот же антибиотик (по 1,0 г 2 раза в сутки) в первые двое суток после хирургического вмешательства.При попадании инфицированного содержимого желчного пузыря в брюшную полость в ходе операции послеоперационную антибиотикотерапию продолжали не менее 3–5 суток.
При подозрении на инфильтративно-воспалительные раневые осложнения в послеоперационном периоде выполняли УЗИ области послеоперационных ран.
С целью профилактики послеоперационных тромбоэмболических осложнений использовали клексан или фраксипарин по стандартной схеме.
У частибольных,по показаниям, завершали ЛХЭ установлением тонкой дренажной трубки в подпеченочное пространство. Следует отметить, что даже тщательная аспирация не позволяет полностью удалить жидкость, скопившуюся в брюшной полости во время операции. У таких больных в первые 2–3 ч после хирургического вмешательства отмечалось поступление из дренажной трубки около 100–200 мл серозно-геморрагической жидкости. К концу первых суток, если не наблюдали внутрибрюшного кровотечения и желчеистечения, дренаж удаляли. Держать дренаж в брюшной полости более продолжительное время считаем нецелесообразным, поскольку, выполнив свою функцию, через сутки он может стать источником инфицирования и препятствовать ранней физической активности оперированного.
При общем хорошем самочувствии через 6–8 ч после хирургического вмешательства больным разрешали поворачиваться и садиться в постели. Вставание с постели и самостоятельное передвижение разрешали к концу первых суток.
Методы исследования
Желчеистечениена 3–5-е сутки после операции наблюдалось у 10 (4,17%) оперированных: в 4 (3,33%) случаях – после однопортовой ЛХЭ и в 6 (5,0%) – после четырехпортовой ЛХЭ (р = 0,74). Истечение желчи по дренажу после операции у этих больных было следствием технических сложностей, возникших при выделении желчного пузыря из ложа. Проведенные исследования исключили повреждение желчевыводящих протоков. Желчеистечение полностью разрешилось консервативными мерами, после чего дренаж в подпеченочном пространстве удаляли.
Кожно-подкожное кровоизлияние наблюдалось у 9 (3,75%) оперированных, в том числе у 5 (4,17%) – после однопортовой, у 4 (3,33%) – после четырехпортовой ЛХЭ (р = 1,0). Оно проявлялось наличием видимого кровоизлияния на коже в области троакарных ран. Выполняя УЗИ, исключали гематому. Это осложнение не требовало специального лечения и проходило самостоятельно в течение 1–2-х недель.
У 8 (33,33%) оперированных на 1–3-и сутки после хирургического вмешательства развился воспалительный инфильтрат троакарных ран: у 3 (2,5%) – после однопортовой и у 5 (4,17%) – после четырехпортовой ЛХЭ (р = 0,719). Это осложнение проявлялось гиперемией в области троакарных ран, где при пальпации определялось уплотнение и умеренная болезненность. Своевременная диагностика и проведение кратковременного курса антибиотикотерапии способствовали абортивному течению процесса – рассасыванию инфекционно-воспалительного инфильтрата.
Средний срок пребывания в стационаре в сравниваемых группах статистически значимо не различался, составляя 3,67±1,43 койко-дней(95% ДИ: 3,41–3,93) после однопортовой и 3,71 ± 1,52 койко-дней(95% ДИ: 3,44–3,98) после четырехпортовой ЛХЭ (р = 0,834). Аналогичные результаты были продемонстрированы и другими исследователями [80, 115].
Из 240 больных, входящих в исследование, систематически наблюдать в течение двух лет удалось 159 (66,3%) оперированных. Наблюдаемая группа состояла из 86 (54,1%) оперированных, перенесших однопортовую ЛХЭ, и 73 (45,9%) – перенесших четырехпортовую ЛХЭ.
За время наблюдения обращали внимание на наличие послеоперационных осложнений, срок восстановления привычной ежедневной активности и трудоспособности, удовлетворенность больных результатами операции и ее эстетическим эффектом.
Анализ частоты осложнений в отдаленном послеоперационном периоде в сравниваемых группах выявил следующее (табл. 9).
Из общего числа оперированных у 18 пациентов (11,32%) развились осложнения. Так, они были выявлены у 9 (10,47%) оперированных после однопортовой и у такого же количества (9 оперированных; 12,33%) – после четырехпортовой ЛХЭ. Различия частоты осложнений в зависимости от способа ЛХЭ были статистически незначимыми (p 0,05 как при сравнении общего числа, так и для отдельных видов осложнений). Сопоставление частоты отдельных осложнений отдаленного послеоперационного периода представлено на рисунке 8.
У 3 (1,89%) оперированных развилось нагноение пупочной раны: в 2 (2,33%) случаях– послеоднопортовой ЛХЭ и в1 (1,37%) – после четырехпортовой ЛХЭ (р = 0,886). Клинические признаки заключались в появленииболевых ощущений, гиперемии и припухлости в области раны, которые нередко сопровождались повышением локальной температуры. Причиной такого осложнения являлось позднее обращение за медицинской помощью – после перехода инфильтративного воспаления в гнойное. Этим больным потребовалось хирургическое вмешательство – вскрытие, ревизия и санация нагноившейся раны под местной инфильтрационной анестезией с последующей антибиотикотерапией и перевязками до полного заживления раны.
Одним из потенциальных осложнений однопортовой ЛХЭ считается развитие послеоперационной грыжи. H. Sinanetal. [115] из 17 больных, перенесших однопортовую ЛХЭ, у 1-го наблюдали послеоперационную грыжу. В нашем исследовании за период наблюдения у 8 (5,03%) оперированных развилась пупочная грыжа: у 5 (5,81%) – после однопортовой и у 3(4,11%) – после четырехпортовой ЛХЭ (р = 0,9). Важно отметить, что в целях предотвращения троакарной и пупочной грыжи брюшина должна быть тщательно зашита.
У 7 (4,4%) оперированных образовались гипертрофические или келоидные рубцы: у 2 (2,33%) – после однопортовой и у 5 (6,85%) – после четырехпортовой ЛХЭ (р = 0,318). Они выявлялись в местах троакарных ран и были более выраженными в области пупочной раны.
В опубликованных работах общая частота осложнений в среднем составляла 5,4%, из них от 2% до 10% приходилось на долю раневых осложнений в области пупка [30].В наших наблюдениях по частоте осложнений как в ближайшем, так и отдаленном послеоперационном периоде между сравниваемыми группами статистически значимых различий выявлено не было. Такие же результаты приводятся и в другом исследовании [115].
Результаты сравнения среднихсроков восстановления привычной ежедневной активности и трудоспособностив зависимости от способа ЛХЭ представлены в таблице 10.
При сопоставлении среднегосрока восстановления привычной ежедневной активности и трудоспособности статистически значимых различий между сравниваемыми группами выявлено не было (p 0,05). Так, срок восстановления привычной ежедневной активности после однопортовой ЛХЭ составлял от 7 до - 68 сут (в среднем 13,7±5,8 сут), а после четырехпортовой ЛХЭ - от 8 до 25 сут (в среднем 14,9 ± 6,2 сут) (р=0,210). Срок возвращения к физическому труду в группе больных, перенесших однопортовую ЛХЭ, составлял от 22 до 39 сут (в среднем 28,9±7,3 сут), а после четырехпортовой - от 21 до 37 сут (в среднем 29,2±7,7 сут (р=0,602).
Следует отметить, что согласно полученным нами данным, средний срок восстановления трудоспособности как после однопортовой, так и после четырехпортовой ЛХЭ оказался статистически значимо дольше по сравнению со сроком восстановления привычной ежедневной активности (р 0,001).
Отдаленный послеоперационный период
В настоящее время опубликовано лишь несколько проспективных рандомизированных клинических исследований, обзоров литературы и мета-анализов, обобщающих и сравнивающих результаты однопортовой и многопортовой ЛХЭ.
Анализ существующей литературы подтвердил актуальность проведения исследования, оценивающего преимущества и недостатки однопортовой ЛХЭ по сравнению с многопортовой, и анализирующего особенности течения системной реакции на воспаление у больных пожилого и старческого возраста после однопортовой ЛХЭ.
Исследование показало, что средняя продолжительность хирургического вмешательства была статистически значимо больше при выполнении однопортовой ЛХЭ по сравнению с четырехпортовой. Интраоперационных осложнений не наблюдалось.
Одной из причин увеличения продолжительности операции являются возникающие в ходе однопортовой ЛХЭ технические трудности. Высокий ИМТ также обсуждается как вероятная причина продления времени операции. Даже если первые операции хирурга, использующего однопортовый доступ, могут занять больше времени, то после выполнения десяти операций накапливается достаточный опыт, позволяющий сократить продолжительность операции. С накоплением опыта нам удалось значительно сократить продолжительность однопортовой ЛХЭ.
Сравнение балльных оценок послеоперационной боли выявило, что выраженность как абдоминальной боли, так и боли в правой надключичной области была меньше после однопортовой ЛХЭ по сравнению с четырехпортовой. Суммарные баллы абдоминальной боли после однопортовой ЛХЭ были статистически значимо меньше через 12, 24, 48 и 72 ч, а суммарные баллы боли в правой надключичной области – через 6, 12, 24, 48 и 72 ч. Через 12 ч после однопортовой ЛХЭ выраженность абдоминальной боли, а через 6 ч – боли в правой надключичной области стала существенно меньше или боль почти отсутствовала.
Вероятно, особенности иннервации субумбиликальной и интраумбиликальной областей являются одной из причин такой разницы в степени выраженности боли в послеоперационном периоде. Возможно, что субкостальныетроакарные раны, локализованные в непосредственной близости от правой поддиафрагмальной области, могут повышать раздражение брюшины и вызывать боль в правой надключичной области, хотя это только гипотеза.
Следует подчеркнуть, что при четырехпортовой ЛХЭ, кроме трех субкостальных маленьких разрезов, один разрез производится в области пупка – чуть выше или ниже него (субумбиликально). При однопортовой ЛХЭ единственный разрез выполняется трансумбиликально (локализуется интраумбиликально). Можно предположить, что после однопортовой ЛХЭ выраженность боли должна быть меньше, чем после многопортовой, поскольку в первом случае используется один кожный разрез, в последнем – 3–4 разреза. Очевидно, что отсутствие трех троакарных ран при однопортовой ЛХЭ может считаться еще одной причиной меньшей выраженности боли.
Сравнение потребности в анальгетиках после хирургического вмешательства показало, что доля пациентов, получавших обезболивающие ректальные свечи, была ниже после однопортовой ЛХЭ, чем после четырехпортовой. Через 2 ч после операции показатели были сопоставимы, однако через 4 ч различия становились статистически значимыми и при дальнейшем наблюдении эта тенденция сохранялась. Максимальное число пациентов, получавших анальгетики ректально, было зафиксировано через 24 ч после операции. Через 4, 6, 12, 24, 48 и 72 ч после однопортовой ЛХЭ количество пациентов, как получавших обезболивающие ректальные свечи, так и нуждавшихся в дополнительной анальгезии – инъекции обезболивающих, было статистически значимо меньше. Через 48 и 72 ч пациенты обеих групп не нуждались в дополнительном обезболивании. Через 2 и 3 сутокпосле хирургического вмешательства у всех больных, перенесших однопортовую ЛХЭ, обезболивающие были отменены.
Наблюдение выявило, что у небольшого количества больных как после однопортовой, так и после четырехпортовой ЛХЭ появились тошнота и рвота. Частота тошноты и рвоты была максимальной через 2 ч после операции и постепенно снижалась на протяжении всего периода наблюдения, а через 48 и 72 ч после однопортовой ЛХЭ ни тошноты, ни рвоты не наблюдалось. Рвоты на этих сроках, как и при однопортовой ЛХЭ, не было ни у одного пациента. При сравнении частоты тошноты и рвоты статистически значимые различия между исследуемыми группами отсутствовали.
Исследование показало, что по частоте осложнений как в ближайшем, так и отдаленном послеоперационном периоде между сравниваемыми группами статистически значимых различий не было.
В ближайшем послеоперационном периоде наблюдались такие осложнения, как желчеистечение, кожно-подкожное кровоизлияние и воспалительный инфильтрат троакарных ран. Желчеистечение было следствием технических сложностей, возникших при выделении желчного пузыря из ложа. Проведенные исследования исключили повреждение желчевыводящих протоков. Желчеистечение было полностью устранено консервативными мерами у всех оперированных, после чего дренаж из подпеченочного пространства удален. Кожно-подкожное кровоизлияние проявлялось наличием видимого кровоподтека на коже в области троакарных ран. Оно не требовало специального лечения, проходило самостоятельно, как правило, в течение 1–2 недель. Воспалительный инфильтрат троакарных ран сопровождался гиперемией, пальпаторно определяемым уплотнением и умеренной болезненностью. Своевременная диагностика и проведение кратковременного курса антибиотикотерапии способствовали рассасыванию инфильтрата.