Очаговые поражения печени, диагностика и лечение Рудаков, Василий Александрович

Введение к работе

Актуальность проблемы. Хирургия печени является одним гз самых сложных разделов современной хирургии. Выявленные в эксперименте и подтвержденные в клинических наблюдениях многими исследователями мощные функциональные резервы печени, позволяющие резецировать до 75 - 80 ее. массы, а также анатомические исследования трубчатых систем органа в рамках концепция о ее сегментарном строении, совершенствование до виртуозности хирургической техники - позволило отдельным авторам выполнять в анатомическом варианте предельно большие резекции и многоэтапные операции на печени при воглечении в паразитарный или с^ухолевый ' процесс глиссоновых элементов портальных ворот органа с синдромом механической желтухи ( В. А. Куразлев; 1986. 1994).

Очаговые образования печени как доброкачественного так и злокачественного характера, с момента своего возникновения и до первых клинических проявлений развиваются довольно скрытно и бессимптомно. Появление первых и скудных признаков болезни таких как: гепатомегалия, желтуха, асцит - свидетельствует о запущенности заболевания, констатируя тем самым беспомощность общеклинической диагностики в выявлении данных больных на этапах возможного их радикального хирургического лечения.

Массовое внедрение в повседневную практику таких высокоинформативных методов диагностики, как ультразвуковое (УЗИ) й компьютерно-томографическое (КТ) исследования резко увеличило количество выявляемых у населения России поражений печени очаговыми образованиями, что значительно повысило его обращаемость за хирургической помощью. Возникла и стала актуальной проблема тактики и методов лечения больных с доброкачественными опухолевыми « жидкостными очаговыми поражениями печени мелких и средних размеров. 'В.А.Вишневский и со-авг.. 1994; . э. И. Гальперин и соавт., 1994).

В тоже время, большие и предельно большие резекции печет у больных с обширным поражением органа до настоящего Бремени не имеют широкого практического применения из-за тяжести их состояния, обусловленного различными осложнениями со значительными нарушениями функции печени. Операбапьность не превышает 5 - 20% и лишь у отдельных авторов она достигает 34,4%. Операция становится технически крайне сложной и не-

редко ограничивается паллиативным вмешательством при вовлечении в процесс крупных магистральных сосудов портальных и кавальных ворот печени, а также нижней полой вены (В. С.Шап-кин. 1977; Г.И.Веронский. 1983; Б. И. Альперович, 1985; В.А.Журавлев, 1986).

Основными показателями успешного хирургического лечения, кистозных образований печени и эхинококкоза являются ближайшие и отдаленные результаты. Несмотря на имеющиеся достижения в лечении этих заболеваний, частота их рецидивов составляет от 3, 3 до 54%. Поэтому проблематичен выбор методов радикального оперативного вмешательства при данной патологии, а оценка .отдаленных результатов лечения не совсем удовлетворяют хирургов (Б.В.Петровский и соавт., 1985; М.Ю.Гилевич и соавт., 1990). '

Последние достижения науки и техники в области сверхнизких температур, применительно к .медицине, значительно расширяют возможности активного хирургического вмешательства при обширных очаговых поражениях печени. Низкотемпературные Воздействия на опухолевые и кистозные образования печени изучались в эксперименте и клинике многими исследователями, что позволило несколько улучшить результаты.лечения (Э.И.Кан-дель, 1974; А. С.Долецкий, 1975; О.Б.Милонов и соавт.. 1977; Б. И. Альперович, 1985; Л. В. Полуэктов и соавт., 1990).

Метод перспективен в повышении радикальности оперативных вмешательств при.обширных поражениях печени. Но он пока не получил широкого распространения из-за отсутствия, достаточно мощной, удобной и безопасной серийной криогенной медицинской аппаратуры, а также глубоких исследований воздействия сверхнизких температур на патологические образования и анатомические структуры печени (Б. И. Альперович, 1985; Л. В.. Полуэктов и соавт., 1990).

Цель исследования. Разработка-и внедрение наиболее рациональных методов диагностики и хирургического лечения очаговых поражений печени с использованием современных технических средств.

Задачи исследования:

1. Оценить возможности ультразвукового (УЗИ), компьютерно- томографического (КТ) и алгиографическогс исследований в выявлении нозологии и сегментарной.локализации очаговых об-

- 5 -разований печени.

2. Разработать алгоритм комплексной диагностики очаговых поражений печени, основанный на использовании УЗИ. КТ, ЧЧХ (чрескожной чреспеченочной холангиографин). ЭРХГ (эндоскопической ретроградной холангиографии) и ангиографии.

.3. На лабораторных животных разработать модель альвео-коккоза печени для исследования на ней теплофизических характеристик патологии'и оптимальных режимов криовоздействия.

4. Изучить возможное использование результатов исследований теплофизических характеристик анатомических структур и патологических тканей, а также параметры оптимальных режимов криовоздействия для разработки математической модели и программы управления локальным криовоздействием на очагоЕыэ образования печени-для персональных компьютеров с использованием ее в клинической практике.

5.. Разработать необходимую криоаппаратуру и крионаконеч-ник для внедрения криохирургических методов в клиническую практику. "

1. Усовершенствовать виды оперативных вмешательств и раз-работать технику криометода для выполнения предельно больших резеций органа и этапных операций у больных с обиир- а ными; поражениями печени и гшпосными опухолями:

2. Разработать и внедрить в клиническую практику новый способ криохирургического лечения жидкостных объемных патологических образований печени.

3. Изучить непосредственные и отдаленные розультаты опе-ра-тивных вмешательств с использованием различных криомето-дов у больных с объемными опухолевыми, кистозными и паразитарными заболеваниями печени.

Научная новизна работы. На основании оценки УЗИ, КТ, ЧЧХ, ЭРХГ и ангиографии разработан и успешно внедрен в практику алгоритм комплекной диагностики очаговых поражений печени.

Разработана органо-локализованная модель альвеококкоза печени у экспериментальных животных (Авт.св. СССР N 1280430). на которой исследованы оптимальные режимы криовоздействия и теплофизнческие характеристики патологии, а также динамика температурных полей замораживания.

Разработана и внедрена необходимая криоаппаратура

(Авт.св. СССР N 1258395) и крионаконечник (Авт. св. СССР N 1303151) для оперативных вмешательств с использованием криометода при объемных поражениях печени.

Разработана техника и усовершенствованы виды оперативных вмешательств у больных с обширными поражениями печени, включая многоэтапные операции, с использованием криом.:тода (Патент РФ N 2029510 по заявке N 4804948 /14).

Разработан и внедрен в клиническую практику новый эффективный спссоб лечения эхинскоккоо^ и непаразитарных кист пе--чени (Авт. св. СССР :»' 1398841).

Практическая значимость работы. Разработанный комплексный метод диагностики в видеалгоритма с применением УЗИ, КТ, ЧЧХ, ЭРХГ и ангиографии позволяет распознавать характер и локализацию объемного образования печени и ьэжет быть рекомендован для внедрения в общеклиническую практику.

Разработанные способы лечения очаговых поражений печени с использованием криометода эффективны и рекомедуются для использования в специализированных гепатологических отделениях. Они значительно повышают операбельность и радикальность лечения, сникают летальность при этой тяжелой хирургической патологии печени.

Разработанные портативный аппарат и криоустановка КХУ-1 с крионаконечником получили промобгазец и могут быть использованы в абдоминальной хирургии для криовоздействия на патологическую ткань органов брюшной полости.

Модель альвеококкоза печени у экспериментальных животных предлагается для широкого использования в научных работах и уже внедрена в научно-исследовательском институте Медицинской паразитологии и тропической медицины для изучения на ней различных аспектов медицинских наук.

Практ. ческое использование результатов научной работы в центре печеночной хирургии МСЧ-Ю города Омска позволило по-, высить операбельность и радикальность/ а также снизить летальность при оперативных вмешательствах у больных'с опухолевым характером поражения печени.

Опрации при жидкостных образованиях (эхинококкоз, кисты печени) выполнялись по принципиально новой, разработанной нами технолої їй, которая впервые применена в Омском гепато-логическом центре.

Внедрение результатов' работы в практику здравоохранение Результаты разработок и научных исследований широхо внедрены и применяются в центре печеночной хирургии МСЧ-10 И ОМСКОМ дигностнческоы центре.

Апробация работы. Основные положения Д-іссертации доложены на республиканской конференции "Физиология и хирургия печени", г.Томск, 1982: на науной конференции "Некоторые особенности заболеваний среди коренного и пришлого населения Чукотки", г. Анадырь, 1984; на 2 итоговой научной сессии сф АНН СССР "Актуальнії вопросы реконструктивной и'восстановительной хирургии", г.Иркутск, 1984; на IV итоговой научной сессии СФ АМН СССР "Актуальные вопросы рекострукгивной и восстановительной хирургии", г.Иркутск. 1986; :іа Всесоюзной конференции "Измерение в медицине и их метрологическое обеспечение", г.Москва. 1989; на VI итоговой научной сессии СФ АМН СССР "Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии", г.Иркутск, 1990; на симпозиуме с участием иностранных специалистов '-'Хирургия печени". г.Москва, 1990; на мевдународной научно-практической конференции Кїз. НИН клинической и' экспериментальной хирургии им. А. Н. Сызганова, г. Алматы. 1993; на второй конференции хирургов-гепатологов "Очаговые поражения печени и гилюсные опухоли печеночных протоков", Г.Киров, 1991;. на заседаниях Омского филиала Всероссийского научно-медицинского общества хирургов, г.Омск, 1991, 1992, 1993, 1994.

Публикации. По теие диссертации опубликовано 38 научных раиот, из них 28 в центральной печати. Получено 4 авторских свидетельства и 1 патент на изобретение.

Обьем и структура работы. Работа изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, ше.сти глав, заключения и выводов. Работа иллюстрирована 39 таблицами и 157.рисунками. Указатель литературы вкючает 422 наименования, из них 290 отечественных и 132 работы иностранных авто-рбв.

Положения, выносимые на защиту.

1. Применение алгоритма комплексной диагностики с ис-поль-зованием УЗИ, КТ, ЧЧХ, ЭРХГ и ангиографии - позволяет определить .характер заболевания, сегментарную локализацию очаговых образований печени и их связь с сосудисто-секреторными элементами портальных ворот органа.

2. Исследование теплофизических характеристик анатомических структур, патологических тканей и динамику температурных полей замораживания на модели альвеококкоза печени позволило создать математическую модель и программу локального криовоздействия на очаговые образования печени.

3. Разработанная криоаппаратура с крионаконечником позволяет эфСективно использовать многие виды криовоздействия при оперативных вмешательствах у больных с различными очаговыми поражениями печени. "

4. Использование криометода по разработанным нами технологиям для криодеструкции оставленных "пластинок" Патологических тканей - при обширных резекциях органа, а также сте-. нок кистозных образований и эхинококка - позволяет расширить выполнение радикальных операгчй при очаговых поражениях, не¹ чени.