Введение к работе
Актуальность проблеми.,
Эмпиема плевры является одним из сшлнх опасных осложке-ний у больных,оперированных на легких.Несмотря ка строки й выбор средств профилактики этого осложнения,частота его развития после удаления легкого составляет в среднем 12% и не имеет устойчивой тенденции к снижению /Лыпога Г,!.И.,1987, Полежаев А-.А;,1988-, Харченко ВЛ;-,1988-, Кургузов 0.П.,1990, Броь-ская Л;К;,1992, Motta 6. ;I989, Sarsam MDK; 1989 /.
Дальнейшее уменьшение частоты возникновения послеоперационных эмпием плевры следует связывать не только,с разработкой нозыг средств и способов её профилактики,но и с пояском возможностей более рационального я своевременного прахекекдя уже известных профилактических мероприятий.Одним из путей решения этой проб"омы является разработка элективных кетодов прогнозирования точения послеоперационного периода,позволяющих сконцентрировать вникание на наиболее опасных в отношении развития эмпиемы плевры категориях больных.
Проблема создания эффективных систем опенки степени ряска развития дагаюго осложнения является малоизученной.Представляется целесообразной разработка системы определения вероятности развития эмпиемы плевры после пневмонэктогаи,ч8ще всего приводящей к её воаникновенив'.Одним из требований к этой системе должна быть возмоаность выявления основных причин развития осложнения у конкретного больного и,следовательно",возможность патогенетически обоснованного подхода к выбору профилактических мероприятий.
Использование компьютерных технологий в медицине позволяло разработать прогиостическуг :истему на высоком качественном
_ 4 -
уровне,сделать её эффективной к доступной для врачебного персонала.
Таким образом исследования,посвященные рассматриваемой проблеме.являются актуальными и должны способствовать совершенствованию тактг.га и улучшению результатов лечения больных раком легкого.
Цель исследования.
Разработка методов оценки степени риска развития эмпиемы плевры у больных раком легкого,перенесших пневмонэктомию.
Задачи исследования.
-
Изучить факторы риска развития послеоперационной эмпиемы плевры на дооперационном.интраоперационном и раннем послеоперационном этапах лечения.
-
Разработать систему индивидуального определения вероятности развития послеояерационной эмпиемы плевры на основе методов многовариантного математического анализа и возможностей персональных ЭВМ.
-
Оценить возможность выделения на кооперационном и интраоперационном этапах лечения больных с повышенным риском возникновения бронхиального свища ігосле пневмонэктомии.
Научная новизна исследования.
Выделены основные,в том числа ранее неизученные.факторы риска развития эмпиемы плевры после пневмонэктомии по поводу рака легкого5впервые дана оценка их прогностической значимости Разработана компьютеризированная система индивидуального
определения вероятности развития послеоперационной эмттир.мн
плевры,позволяющая проводить мониторинг состояния больного, давать заключение о степени риска развития осложнения по до-операционным Оинтраоперационным и послеоперационным сведениям
о больном,оценить роль каждого этапа лечения в развитии осложнения. Виявлена условная связь меаду показателями гемодинамики малого круга кровообращения и ходом репаративяых процессов в культо главного бронха.
Практическая значимость исследования.
Высокая оффективпость разработанной системы определения вероятности развития эмпиемы плевры позволяет рекомендовать её для использования в клинической практике у больных раком легкого,который планируется выполнить пневмонэктомига.Она позволяет на основаїши мониторинга состояния больных и оценки степени риска развития эмпиемы выявлять возможные причины развития осложнения у кавдого больного.Особув важность имеет возможность дооперационной оценки степени риска развития эмпиемы плевры. Это позволяет не только улучшить предоперационную подготовку, своевременно начав проведение патогенетически обоснованных профилактических мероприятий,но и.при необходимости,пересмотреть объём предполагаемого вметательства;Реализашш системы на 1Ш-совместимом компьютере позволяет использовать её не только для прогнозирования исхода лечения,но н для учета пролеченных больных, анализа полученных результатов.
Апробация работы.
Апробация работы проведена на объединенной научной конференция отделений торакальной хирургии,реанимации я интенсивной терапия НЦХ РЖН; кафедры хирургических болезней й 2 1-го лечебного факультета ШЛ. иіі. И.М-.Сеченова 02.04.93; Основные положения работы долононы на заседании пульмонологической секция Московского хирургического общества 13.04.93.
Внедрение в практику f
Результаты исследований внедрены в повседневну» практику
отделения торакальной хирургии НЦХ РАМН.
Объём и сггггатура работы.
Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста,состоит из введения, 4 глав,заключения,выводов,практических рекомендаций,библиографического указателя и приложения. Работа иллюстрирована 18 рисунками и 16 таблицами'.Еи-блиграфический указатель содержит 69 работ отечественных и 27 работ зарубежных авторов;
МАТЕР/АЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование проводилось на оснований ретроспективного изучения историй болезни больных,которым в I979-I99I годах в ЕЦХ РАЖ произведена пневмонэктомия по поводу рака легкого,За эти годы выполнено 565 пневмонэктомий без учета повторных операций по типу пневмонэктомий и комбинированных вмешательств с резекцией трахеи.Эмпиема плевры развилась у 114/20,2$/ больных, включая 74/13,1$/ большх с бронхиальным свищем.
Анализировались историк болезни SO больных без эмпиемы плевры,т,е. каждого 5-го больного с неосложненнш послеоперационным периодоы.и 114 больных с развившейся эмпиемой.В процессе формирования групп сравнения из исследования исключены: 1/больные без эмпиеш плевры,умершие в раннем послеоперационном периоде; 2/больные,переведенные для долечивания в другие лечебные учреждения; 3/больные,которым в первые 3 суток после операции произведена реторакотоыия по поводу внутриплеврального кровотечения или свернувшегося гемоторакса; 4/бо."г&ные с острой рв,впянимпяй в первые 3 суток после операции; 5/больные.которым проводилась предоперационная лучевая терапия /всего 9 больных с неосложненным послеоперационным периодом и 32 больных с эмпиемой плевры/.
_ 7 -
Таким образом.в исследование вопли 163 больных,в том числе 81 больной без эмпиемы плевры и 82 больных с послеоперационной эмпиемой,из которых у 57 больных имелся бронхиальные СБИИГ.
Все больные методом случайного отбора были распределены в основную и контрольную группы.На материале основной группы, состоящей из 60 больных с неослогненккм послеоперационным периодом и 46 больных с эмпиемой,выделялись факторы риска развития осложнения и разрабатывался алгоритм индивидуального определения вероятности его возникновения.
Контрольная группа создавалась для проверки эффективности разработанного алгоритма и состояла из 57 больных,в том числа из 36 больных с эмпиемой.
Дяя выделения факторов риска развития эмпиемы плевры на катдого больного по материалам историй болезни былазаполнена разработанная нами формализованная карта.включающая 100 признаков .характеризующих состояние больного на дооперацконном, интраоперадионнсм л раннем послеоперационном этапах лечения и,предположительно,имеющих значение для развития осложнения в послеоперационном периоде.
У больных с неосложненным послеоперационным периодом и у больных с эмпиемой для качественных признаков вычисляли частоту встречаемости признака в ,для количественных - среднее значение прпзншса.Достоверпость различий полученных частот и средних значений оценивали о помощью метода Фишера.Прн их достоверности донный признак считали фактором риска развитая змш-еш плевры.Кроме того;ддя количественных признг(гов,являвдихия факторами риска,определяли то значение признака,больше которого вероятность развития эмпиемы превышала вероятность не-
_ 8 -
осложненного послеоперационного периода.Это значение считали пороговым.
Оценка прогностической значимости выделенных факторов рпска проводилась по коэффициенту корреляции.Чем ближе его значение к 1,тем больше роль фактора в развитии осложнения;
Для объективной оценки вероятности развития змпиемы плевры после пнавмонэктомии нами использован метод шюговариантно-го математического анализа Байеса.На его основе разработана компьютеризированная система оценки вероятности развития осложнения по выявленным у больного факторам риска.Она предусматривает возможность вести картотеку пролеченных больных, фиксировать информацию о доопсрашюнном состоянии больного, ос бенностях операции и послеоперационного периода,давать заключение о степени риска развития послеоперационной аыпиемы на любом этапе лечения.
Поскольку полностью исключить возможность ошибочных прогнозов невозможно,наш проведен анализ частоты ошибок при различных расчетных вероятностях развития ампиемы.Это позволило выделить интервалы расчетных вероятностеи.в которых доля ошибочных прогнозов минимальна,а значит точность прогаоза наибольшая. Эффективность системы оценивалась по количеству правильных прогнозов в упомянутых интервалах расчетных вероятностей.
Частой причиной развития вмпиемы плевры после пневмонэкто-нии является свищ культи главного бронха.Факторами риска возникновения бронхиального свища являются признаки.достоверно от-личяпітй болт.тлс со гтштями от больных с ампиемой плевры без бронхиального свища и больных с неослолшеншш послеоперационным периодом.Для их выделения из включенных в исследование 163 больных были сформированы три группы: 57 Вольных с эмпиемой пдевры
и бронхиальным свишєм,25 больных с эмпиемой плевры без свища и 81 больной с неослсашенным послеоперационным периодом.
Сравнение групп проводилось по всем включенным в формализованные картн признакам.Методика сравнения полностью повторяла таковую при выделении факторов риска развития эмпиемы плевры: