Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современное состояние хирургического лечения больных с хроническим калькулезным холециститом (обзор литературы) 10
1.1.Показания к лапароскопической холецистэктомии с использованием ультразвуковых и видеолапароскопических методов диагностики 10
1.2. Видеолапароскопическая холецистэктомия, применение минидоступа, особенности, перспективы, недостатки 16
1.3. Холецистэктомия из единого лапароскопического доступа .25
1.4.Результаты лечения хронического калькулезного холецистита с применением различных методик 29
Глава 2.Материал и методы исследования 32
2.1. Материалы исследования 32
2.2. Методы исследования 36
Глава 3. Клинико, лабараторно, инстументальные методы исследования 40
3.1.Результаты клинического исследования 40
3.2.Лабараторные методы исследования 42
3.3. Результаты УЗ метода исследования 44
3.4.Результаты эндоскопического и функциональных исследований в плане предоперационной подготовки 52
Глава 4. Выбор метода операции при хроническом калькулезным холецистите и результаты хирургического лечения 59
4.1. Предоперационная подготовка и показания к миниинвазивным вмешательствам при ХКХ 59
4.2.Лапароскопическая холецистэктомия при хроническом калькулёзным холецистите 65
4.3. Лапароскопическая холецистэктомия с помощью трех лапаропортов ... 71
4.4.Холецистэктомия из единого лапароскопического доступа 77
4.5. Холецистэктомия из минидоступа 86
4.5. Непосредственные результаты хирургического лечения больных с хроническим калькулёзным холециститом 87
Заключение 93
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Список литературы
- Видеолапароскопическая холецистэктомия, применение минидоступа, особенности, перспективы, недостатки
- Методы исследования
- Результаты УЗ метода исследования
- Лапароскопическая холецистэктомия с помощью трех лапаропортов
Видеолапароскопическая холецистэктомия, применение минидоступа, особенности, перспективы, недостатки
Одной из особенностей применения ЛХЭ - является его модификация с использованием трех троакаров. Наиболее крупным опубликованным опытом использования трехтроакарных доступов является работа Г.И. Орехова (2009) [66]. Методика выполнения косметической модификации ЛХЭ из 3 троакарных точек. Во время операции производили разрез кожи выше пупочного кольца на 1,5 см, в который вводили иглу Вереша. После наложения карбоксиперитонеума устанавливали первый (умбиликальный) троакар. Затем после обзорной ревизии брюшной полости вводили второй (эпигастральный) троакар под контролем оптики. После постановки эпигастрального троакара визуально выбирали место постановки третьего лапаропорта. Ввиду анатомо-конституциональных различий пациентов место введения третьего лапаропорта выбирали индивидуально, оно приходилось на точку между средней ключичной и передней подмышечной линиями ниже правой реберной дуги на 2 см. Необходимо отметить правильность постановки эпигастрального троакара строго по срединной линии с косым стремлением оси инструмента в проекцию гепатодуоденальной связки. Третий лапаропорт также необходимо вводить с косым направлением оси инструмента, стремящейся в зону гепатодуоденальной связки, чтобы при пересечении двух осей инструментов угол пересечения максимально приближался к 90. При выполнении ЛХЭ рабочий 5 мм троакар, располагающийся в левой руке оперирующего хирурга, захватывает желчный пузырь в области кармана Гартмана, приподнимает его вверх и частично каудально освобождает зону печеночнодвенадцатиперстной связки. При манипуляциях электрокрючком необходимо помнить, что в случае плоскостных сращений кармана Гартмана с двенадцатиперстной кишкой возможно подтягивание стенки кишки к электроинструменту. Перемещением фиксированного инструмента на кармане Гартмана вправо и влево вокруг него достигают адекватную визуализацию печеночно-двенадцатиперстной связки для выделения пузырного протока и пузырной артерии, а затем и желчного пузыря. Таким образом, выполнение косметической модификации
2 ЛХЭ из 3 точек при хроническом калькулезном холецистите целесообразно и позволяет добиться хорошего косметического эффекта. При накоплении опыта работы во время эндовидеохирургических вмешательств косметическую модификацию ЛХЭ из 3 троакарных точек целесообразно применять и в более сложных клинических случаях при соблюдении четкого визуального контроля. Все это повышает эстетичность ЛХЭ при сохранении преимуществ традиционной лапароскопической операции.
Как отмечает Ю.Г. Старков и соавт (2012) [34], после того как лапароскопические технологии достигли уровня, при котором возможно выполнение наиболее сложных вмешательств, на первый план вышло стремление совершенствовать технику в направлении еще большего снижения травматичности.
Значительным прорывом использования лапароскопической техники в лечении ЖКБ, является единого лапароскопического доступа с использование SILS - порта и применение ультратонких эндоскопических инструментов, функционально аналогичных стандартным эндовидиохирургическим. К настоящему времени в русскоязычной литературе имеются лишь единичные публикации констатирующие использование минилапароскопии, значительное число публикаций приводится лишь зарубежными авторами [47, 71, 87, 125, 136, 148].
Не смотря на преимущества ЛХЭ, данная методика имеет и ряд существенных недостатков, интра и послеоперационных осложнений. Основными тяжелыми осложнениями ЛХЭ являются ятрогенные повреждения внутренних органов, крупных сосудов, развития газовой эмболии при их повреждении, повреждение внепеченочных желчных протоков. Как отмечает Д.Н. Панченков и соавт. (2004) [72], из всех осложнений лапароскопической холецистэктомии наиболее трагичными как для хирурга, так и больного являются ятрогенные повреждения ВЖП. Их частота по данным ряда авторов достигает 5% от общего числа таких операций, что в 2 раза больше чем при открытых операциях. Особо 2 необходимо отметить, что внедрение в клиническую практику эндохирургических операций повлекло за собой появление нового механизма повреждения желчных протоков - выжигание стенки протока при электрокоагуляции тканей в зоне вмешательства, а так же клипирование магистрального желчного протока при попытке наложить клипсу на пузырный проток, вместе с тем в литературе часто появляются сообщения и о других редких осложнениях - таких как формирование послеоперационной грыжи, кровотечения [31, 35, 40, 49].Кроме того большую полемику вызывают споры о рациональной тактике у больных пожилого возраста и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями [42, 52, 53, 54, 61, 69].
Если стандартная холецистэктомия и техника ее проведения все же являются отработанными в техническом своем исполнении [82], то именно способы применение одного SILS - порта являются дискуссионными, имеют несколько вариантов [109, 111, 131]. Кроме того, по данным Tacchino R. и соавт. (2009) [139], частота тяжелых осложнений при применении данной методики достигает 16%.
Как справедливо замечает Ю.Г. Старков и соавт. (2012)[34], - к потенциальным преимуществам хирургии единого доступа относятся лучший эстетический эффект, а так же возможно, более короткий период реабилитации, однако до сих пор эти параметры не имеют основательной доказательной базы
При изучении различных аспектов хирургического лечения ЖКБ, в свете применения эндо-вдиохирургических технологий, нельзя обойти внимание применение мини доступа для ХЭ, как конкурирующего метода со схожими послеоперационными результатами [22,55].
Методы исследования
По интенсивности его окрашивание судят о концентрации билирубина, вступающего в прямую реакцию. Несвязанный билирубин переходит в растворимое, диссоциированное состояние при добавлении к сыворотке крови кофеинового реактива, благодаря чему он также дает розово-фиолетовое окрашивание со смесью диазореактивов. По интенсивности последнего фотокалориметрически определяют концентрацию общего билирубина. Нормальные показатели: последней составляют от 8,5 до 20,5мкмоль/л.Общий белок сыворотки крови определяли по биуретовой реакции. Принцип заключается в том, что белки реагируют в щелочной среде с сернокислой медью с образованием соединений, окрашенных в фиолетовый цвет. Пробу калориметруют в кювете шириной 10мм при зеленом светофильтре, сравнивая с контролем. Нормальные показатели: 65-85 г/л. Активность аминотрасфераз определяли калориметрическим методом (Райтман, Френкель, 1957). Нормальные показатели: Асат 0,1-0,45 ммоль/гл., Алат 0,1-0,68 ммоль / г/л.Методом Каравея (Шевченко И.А., 1986) определяли активность амилазы. Метод основан на гидролизе амилазой крахмала с образованием конечных продуктов, не дающих цветной реакции с йодом. Об активности амилазы судили по уменьшению концентрации крахмала. Концентрацию креатинина определяли методом, основанным на реакции Яффе с депротеинизацией. Нормальные показатели: мужчины 61-115 мкмоль / л, женщины 53-97мкмоль /л в условиях лаборатории лечебно-диагностического центра ТГМУ им. Абуали ибни Сино (зав.отд. Бегиджонова З.С.) и Медико-санитарной части ГУП ТАЛКО (зав.отд. Эрматов Х.А.)
Рентгенологическое исследование проведено всем пациентам для выявления патологических изменении со стороны органов грудной клетки на аппарате «Frezipus» по стандартной методике, совместно с врачом ренгенологом Х.А Эрматовым.
Ультразвуковое исследование проводили на УЗ аппаратах Aloka 1100 (Япония) и Combizon (Австрия) применением высокоразрешающих датчиков 3 7-10 Мгц и ZOOM – режимом для изучения скорости кровотока в цветном режиме совместно с врачами отделения УЗИ диагностики (зав. отд. Б.Джононов).Эндоскопическое обследование ЖКТ проводили на аппарате «Olympus» совместно с врачом эндоскопистом Абдуллаевым А.М. Функции внешнего дыхания определялис помощью аппаратаспирометр-спирограф Спирос –100 Альтоника (Россия).Морфологические исследования биоптатов желчного пузыря и печени проводили в ГУ «Институт гастроэнтерологии» МЗ и СЗН РТ (совместно к.м.н. Одинаевым Р.И.).
При подборе больных для проведения ЛХЭ особое внимание уделяли четырем показателям предложенных B. Dureuil (1990):ФЖЕЛ 70-75%;ОВФ 1 70%;ОВФ 1/ ЖЕЛ 65%;СОС 25- 75 50%. Перед операцией всем больным проведено исследование функции внешнего дыхания совместно с врачом Норовым Ф.А. Исследование проводили в сидячем положении пациента, с автоматическим проведением измерения и расчета наиболее информативных показателей функции внешнего дыхания, включая ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ПОС, МОС 25%, МОС 50%, МОС 75%, СОС 25-75% , СОС 75-85% , ОФВ1 , ИТ , МВЛ, МДО, ЧД, ДО, РОвд, РОвыд. Прибор позволяет легко ввести данные пациента, условия проведения исследования и получить распечатку результатов пробы в виде графиков и таблиц измерений на встроенном термопринтере. Спирографические показатели: число дыханий в 1 минуту (частота дыхания – ЧД); объем воздуха поступающего в легкие в течение одного вдоха (дыхательный объем – ДО); объем воздуха, поступающего в легкие за 1 минуту (минутный объем дыхания – МОД); объем кислорода, потребляемого организмом в течение 1 минуты (потребление кислорода – ПО2); объем кислорода, потребляемого организмом из 1 л поступающего в легкие воздуха (коэффициент использования кислорода – КИО2); максимальный объем воздуха, выдыхаемого из легких при спокойном выдохе после максимального глубокого вдоха (жизненная емкость легких - ЖЕЛ); максимальный объем воздуха, выдыхаемого из легких при форсированном выдохе после 3 максимально глубокого вдоха (форсированная жизненная емкость легких -ФЖЕЛ); максимальный объем воздуха, поступающего в легкие при спокойном вдохе после максимально глубокого выдоха (жизненная емкость легких на вдохе - ЖЕЛвд); максимальный объем газа, выдыхаемого из легких за 1 сек при форсированном выдохе после максимального глубокого вдоха (объем форсированного выдоха за 1 сек. - ОФВ1); отношение объема форсированного выдоха за 1 сек к жизненной емкости легких, выраженное в процентах (индекс Тиффно - ИТ); максимальный объем воздуха, поступающего в легкие в течение 1 мин при форсированном дыхании с максимальной частотой и глубиной (максимальная вентиляция легких -МВЛ); отношение максимальной вентиляции легких к жизненной емкости легких, выраженное в процентах должных величин (показатель скорости движения воздуха - ПСДВ).Исследование функции сердца проводили на аппарате КардиоВизор (Биосс, Россия), 2002 года выпускасовместно с врачом кардиологом А.Х. Меликовым.
Лапароскопическое исследование проводили перед проведением операции для выбора адекватного метода хирургического лечения с помощью видеолапароскопических стоек производство НПО «Азимут» (Санкт-Петербург, Россия) и «Карль Шторц» (Германия).
Мы в своей работе для холецистэктомии из ЕЛД используем «Sils» порт (AutoSuture, Covidien (Швейцария)). Порт представляет собой резиновую трубку в виде песочных часов с четырьмя рабочими каналами: Для подачи газа, рабочих инструментов и оптической системы. Гибкость порта обеспечивает оперирующим хирургам достаточную свободу для проведения необходимых манипуляций во время выполнения холецистэктомии (рис.2). Мы вовремя операции из ЕЛД использовали обычные инструменты для традиционной лапароскопической холецистэктомии (Рис.3)
Результаты УЗ метода исследования
Такая ситуация может наблюдаться при наличии конкремента в холедохе, при сдавлении холедоха извне – головкой поджелудочной железа или опухолем головки поджелудочной железы, воспалительным инфильтратом в области шейки желчного пузыря или в гепатодуоденальной связке, крупным конкрементом, ущемленным камнем в Гартмановском кармане.
Следует отметить, что немаловажную роль при проведении ультразвукового исследования играет определение критериев, позволяющих прогнозировать возможности возникновения технических затруднений и интраоперационных осложнений при выполнении предстоящей операции, признаками которых является наличие инфильтрации в воротах печени, глубокое расположении желчного пузыря, внутрипеченочное её расположении, отсутствие просвета желчного пузыря, увеличении его размера (увеличение продольного размера более 12 см).
Как видно из представленной таблицы у большинство обследованных больных у (n=120) были выявлены множественные конкременты среднего размера, множество мелких конкрементов было обнаружено у 36 (19,1%), крупные конкременты у 28 (14,8%) больных. В плане прогнозирования оперативного вмешательства наибольшие сложности представляли пациенты с мелкими множественными конкрементами и крупными конкрементами в области кармана Гартмана. Опасения были связаны с тем, что мелкие конкременты могли мигрировать в холедох во время операции, вклинившийся же крупный конкремент в области Гартмановского кармана создаёт технические трудности при выполнения ЛХЭ.
Примером сопоставлении результатов УЗИ проведенного до операции и возникшими техническим сложностями иллюстрируется следующим клиническим примером:
Больная О. 1960 г/р, история болезни №1129/690 поступила в МСЧ ГУП ТАЛКО, 20.07.2012г. с жалобами на наличие тупых болейчувство тяжести в правом подреберье,дискомфорт, снижение аппетита.
Из анамнеза болеет в течение 9 лет, за последний 1 год отмечала учащениеболевых приступов в правом подреберье,неоднократно лечилась амбулаторно, без эффекта. Общее состояние при поступлении удовлетворительное, долихоморфный тип телосложения, видимые слизистые и кожные покровы чистые, обычного цвета. Грудная клетка симметричная, одинаково участвует в акте дыхания, при аускультации,с обеих сторонвыслушивается везикулярное дыхание, сердечные-тоны ясные, ритмичные, шумовая симптоматика отсутствуют, А/Д 140/85 мм. рт. ст., пульс 82 уд в мин. Язык влажный, чистый, живот не вздут, обычной формы,
4 равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, при глубокой пальпации умеренно болезненно в правом подреберье. Желчный пузырь не пальпируются. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Со стороны клинико-лабораторных анализов патологии не выявлено. По данным УЗИ отмечено наличие одного крупного конкремента в области кармана Гартмана. Внутрипечоночные желчные ходы и внепечоночные желчевыводящие протоки не расширены.
Учитывая длительность заболевания, тип телосложения, результаты лабораторных и ультразвуковых методов предполагалось что ЛХЭ будет сопровождаться техническими трудностями, предпосылками которых явились наличие крупного конкремента в области кармана Хартмана, а так же возможное наличие перипроцесса в области шейки желчного пузыря.
21.07.2012г. под внутривенным наркозом с искусственной вентиляцией легких произведено ЛХЭ: Лапароцентез, наложен карбоксиперитонеум, внутрибрюшое давление 12 мм.рт.ст. Установлен лапоропорт.
При обзорной лапароскопии органов брюшной полости - без особенностей. Печень обычного размера и цвета, желчный пузырь размерами около 10х3,5х4,5 см, в области кармана Гартмана обнаружен крупный конкремент, над ним стенка желчного пузыря ригидная, плотная,
В традиционных точках установлены торокопорты для рабочих инструментов. Произведена тракция за дно и кармана Гартмана в каудальном направлении, перипроцесс вокруг желчного пузыря разъединён тупым и острым путем, с техническими трудностями с использованием техники «Хобота слона». После идентификации пузырного протока и 5 артерии выделена шейка желчного пузыря и клиппированы по схеме 2+1. При ревизии холедох не расширен, в диаметре до 07 см. Экстракция макропрепарата через рану в эпигастрии. Дренирование ложа желчного пузыря силиконовой трубкой через торокопорт в правом подреберье. Эксфузия СО2. Швы на раны. Асептическая повязка.
Течение послеоперационного периода без осложнений. Больная выписана на 3-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
При УЗ исследований особого отношения требуют пациенты, имевшие в анамнезе операции на органах брюшной полости, особенно на органах верхнего этажа. У данной категории больных трансакутанное УЗИ производили для определения наличия и/или отсутствия припаянных петель кишечника к передней брюшной стенке на месте предполагаемой точки прокола иглы Вереша и первого троакара, что является профилактикой повреждения полых органов. При наличий припаянных петел кишечника к передней брюшной стенки торокопорт устанавливаем открытой методикой или карбоксиперитонеума иглой Вереша устанавливает на свободном участке передней брюшной стенки от послеоперационных рубцов. Чаще всего на среднем расстоянии между пупком и мечевидного отростком.
Среди обследованных, 15(7,1%) пациента ранее были оперированы в связи с различной патологией органов брюшной полости, из них у 6(3,1%) больных операция было произведено на органах верхнего этажа брюшной полости, что требовало коррекции места установки иглы Вереша и первого троакара.
Необходимо отметить, что во всех случаях частота развития интраоперационных осложнений при удалении желчного пузыря была сопоставима с прогнозом операции по данным ультразвукового исследования.
Лапароскопическая холецистэктомия с помощью трех лапаропортов
Комплекс предоперационной консервативной терапии проводилась всем больным кроме пациентов с латентной формой ХКХ. При этом учитывались индивидуальные особенности клинического течения ХКХ и предусматривала соблюдения следующих принципов: 1.Максимальное снятие болевого синдрома и билиарной гипертензии. 2.Дезинтоксикационная терапия, адекватная своевременная коррекция кислотно-щелочного состояния, белкового баланса и гидроионных нарушений, сопутствующих патологий. 3.Нормализация функции жизненно важных органов. 4.Борьба с инфекцией, профилактика и лечение воспалительных изменений. Cущественный принцип консервативной терапии ХКХ, заключалась, в устранении болевого синдрома, путем применения спазмолитиков, анальгетиков и новокаиновых блокад. Наиболее эффективным оказалось внутривенное введение спазмолитиков и анальгетиков. Именно этот путь введения максимально быстро устранял приступ болей, возникающих вследствие спазма и закупорки биллиарных протоков. Наибольший эффект отмечалось после внутривенной инъекции раствора баралгина (5мл) в чистом виде или на 20,0 мл-0,5 % раствора новокаина. Одновременно 5 внутримышечно вводили 1мл 0,1% раствора атропина в сочетании с антигистаминными препаратами. Атропин оказывает спазмолитическое действие на сфинктеры биллиарной системы. Приемлемо также введение раствора атропина в сочетании с 2 мл 2 % раствора папаверина, платифиллина, но-шпы и метацина.
Весьма эффективным средством консервативной терапии у больных с проявлением печеночной колики и рецидивирующей формой ХКХ, является применение новокаиновых блокад, с соблюдением всех правил асептики. Достаточно эффективным оказалось у 12 (7,8 %) больных закрытая блокада круглой связки печени (по Благовидову и Чорбинской), последняя является наиболее простым, безопасным методом, также использовались паранефральной новокаиновой блокадой применяемая у 10 (6,5 %) больных. На наш взгляд, сочетание этих процедур у больных с ХКХ является более простым лечебным методом.В 120 случаях применяли местную гипотермию путем закладывания пузыря со льдом в правое подреберье и фракционным промыванием желудка холодной водой через назогастральный зонд. При этом через каждые 2-3 часа производили промывание желудка холодной водой (3-5л).Для коррекции нарушенных параметров гомеостаза производилась инфузионная терапия в объеме 2-3 литров в зависимости от тяжести состояния больных, которая предусматривала введение 5-10% раствора глюкозы -1000 мл; 0,9 % раствора натрия хлорида-1000 мл; 3% раствора натрия гидрокарбоната-500 мл, с добавлением коргликона –1,0 мл, 7,5% раствора калия хлорида-50 мл, панангина-20 мл, кокарбоксилазы-0,1гр. В дальнейшем при введении этих препаратов обязательно добавляли 5 % раствор аскорбиновой кислоты-10 мл, витамины группы В и К-2,0 мл.
Для улучшения микроциркуляторных и реологических свойств крови, особенно у пожилых пациентов, обязательным условием является проведение гепаринотерапии от 5000-до 7500 ЕД (п/к вокруг пупка или в/в капельно) в сочетании с никотиновой кислотой.Использовав 1,5 % раствор 6 реамберина в/в капельным способом у 20 (13,0 %) больных, установили, что реамберин (фирмой НТФФ «Полисан» С-Пб.) обладает антиагрегантными свойствами и должен часто применяться в качестве реокорректора в программе инфузионной терапии гемоциркуляторных и реологических нарушений крови больных гериатрического возраста, при этом сохранили свертываемость крови на уровне 5-7 мин. Применение реамберина, доказало, что можно добиться более быстрой нормализации реологических свойств крови без дополнительного назначения других антиагрегантных препаратов, поскольку он обладает и детоксикационным свойством, то можно избежать назначения нескольких препаратов и тем самым снизить стоимость лечения пациентов. Учитывая высокую степень интоксикации и потерю больным белков крови, производили парентеральное питание препаратами, содержащими аминокислоты (альвезин, липофунгин 10-20 %).
Немаловажное значение в лечении и снятии воспалительных процессов имеет борьба с развивающейся инфекцией, для подавления которой применяли антибиотики резерва, которое назначали эмперически, а после получения микробограммы - антибиотики целенаправленного действия. В последующем учитывая, что высеваемая из желчи оперированных больных микрофлора высокочувствительна к ципрофлоксацину (82,8 %), канамицину (68,5 %), амоксациллину (77,3 %) и метронидазолу (метрогилу) (66,1 %), применяли эти препараты. Анализируя эти явления, многие авторы указывают, что применяемые в консервативном лечении ХКХ мощные антибиотики (преимущественно цефалоспоринового ряда) создали условия для появления атипично протекающих форм заболевания, характеризующихся бессимптомным формированием гнойных экстрапузырных осложнений.